BỆNH ÁN
CƢỜNG CHỨC NĂNG
TUYẾN GIÁP
Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LÊ THỊ THANH
 Tuổi: 53
Giới: Nữ
 Nghề nghiệp: Làm ruộng
Dân tộc: kinh
 Địa chỉ: Tịnh Sơn - Sơn Tịnh – Quảng Ngãi
 Ngày vào viện: 7h00 ngày 5/5/2019



1.S. THÔNG TIN
CHỦ QUAN


II. LÝ DO VÀO VIỆN
Mệt mỏi, gầy nhiều, lồi mắt, cổ to ra

III. HỎI BỆNH
Cách 3 tháng vào viện:
 Nóng trong người, hay ra
mồ hôi, tắm 2-3 lần/ngày,

uống nhiều nước, run tay.
 Khó ngủ vào ban đêm,
thỉnh thoảng có hồi hộp
đánh trống ngực.
 Phát hiện cổ mình hơi to
ra nghĩ là khơng sao nên
cũng khơng đi khám.

Q trình bệnh lý
Cách 2 tuần vào viện:
 Cổ to lên rõ rệt, sờ thấy
cục.
 Hai mắt lồi ra, có cảm
giác chói mắt, cộm.
 Gầy đi nhiều, giảm 4kg
trong 2 tháng nhưng ăn
uống vẫn bình thường.
 Tinh thần mệt mỏi.

Nhập viện


Tiền sử
Bản thân







Mãn kinh cách đây 3 năm.
Thường xuyên bị stress
chuyện gia đình.
Chưa phát hiện mắc bệnh
lý tự miễn trước đây.
Gãy 1/3 dưới cẳng tay trái,
cách đây 15 năm.

Gia đình


Chưa phát hiện ai mắc
các bệnh lý tuyến giáp,
tự miễn.


2.O. BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN


IV. KHÁM BỆNH
Toàn thân
Mạch

80 lần/phút

Nhiệt độ

37 C


Huyết áp

120/80 mmHg

Nhịp thở

20 lần/ phút

Chiều cao

158 cm

Cân nặng

40 kg

BMI

16

0

 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.
 Cảm giác nóng trong người, vã nhiều
mồ hơi, tắm nhiều lần trong ngày.
 Bướu giáp lan tỏa, mật độ chắc, sờ
thấy được, di động khi nuốt, nhìn thấy
ở tư thế bình thường và ở gần, nhìn ở
xa khơng thấy, bướu giáp không làm
biến dạng cổ.

 Không xuất huyết.
 Hạch ngoại biên không sờ thấy.


Các cơ quan
Tuần hồn






Hồi hộp đánh trống ngực, khơng
đau ngực.
Mỏm tim đập ở khoảng gian
sườn V trên đường trung đòn
trái.
Nhịp tim đều, mạch quay trùng
nhịp tim, mạch tứ chi bắt rõ.
T1, T2 nghe rõ, mạnh, tần số 80
lần/ phút.

Hô hấp



Không ho, khơng khó thở.
Lồng ngực cân xứng, di động
đều theo nhịp thở.
Rì rào phế nang nghe rõ.




Chưa nghe âm bất thường.





Các cơ quan
Thận - tiết niệu

Tiêu hóa


Ăn uống thường.





Hiện tại không nôn, không buồn
nôn, không đau bụng.
Đi cầu phân vàng, 1 lần/ ngày.




Ấn các điểm niệu quản trên và
giữa không đau.


Bụng mềm, gan lách trong giới
hạn bình thường.



Chạm thận (-).



Bập bềnh thận (-).




Khơng tiểu buốt, tiểu rắt.
Thể tích nước tiểu 24h = 1500ml.


Các cơ quan
Thần kinh – Cơ xƣơng khớp


Bệnh nhân nhìn mệt mỏi, mất
ngủ, bất an. Khơng đau đầu.



Run đầu ngón tay, tần số cao
biên độ thấp đều.




Không yếu liệt cơ chi, mặt.



Trương lực cơ , phản xạ gân
xương bình thường.



Dấu ghế đẩu (-).

Mắt





Mắt nhìn lồi.
Mi mắt phải hơi sụp, khơng có
dị vật, khơng chảy nước mắt,
khơng sợ ánh sáng, mắt nhìn rõ.
Dấu Von Graefe (+).

Cơ quan khác


Chưa phát hiện gì bất thường.



Đề nghị CLS
 Cơng thức máu
 Sinh hóa máu
 Siêu âm tuyến giáp
 Siêu âm tim
 Điện tâm đồ


Tóm tắt bệnh án
BN nữ 53 tuổi, vào viện vì mệt mỏi, gầy nhiều, lồi mắt, có bướu cổ:
 Thể trạng gầy, mệt mỏi, mất ngủ.
 Hồi hộp, đánh trống ngực, run tay.
 Nóng trong người,tắm nhiều lần trong ngày, uống nhiều.
 Mắt lồi, mi mắt hơi sụp, không chảy nước mắt, dấu Von Graefe (+).
 Bướu giáp lan tỏa, sờ thấy được, di động khi nuốt.


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ
1. Chẩn đốn sơ bộ: Basedow.
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Phân biệt với Hashimoto giai đoạn đầu.
- U tuyến độc tuyến giáp.
- Bướu giáp độc đa nhân.


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức thức máu
Tên XN


Kết quả XN

GT bình thƣờng

WBC
NEU%
LYM %
NEU #
LYM #

5,5 G/L
63,6%
45,7%
3,5 G/L
1,6 G/L

4-10 G/L
40-80%
10-50%
2,0-7,5 G/L
1,5-4 G/L

RBC

4,02 T/L

Nam: 4,0-5,8 T/L

Nữ: 3,9-5,4 T/L


HGB

13,5 g/dL

Nam: 14-16 g/dL

Nữ: 12,5-14,5 g/dL

HCT

35,8%

Nam: 38-50%

Nữ: 35-47%

PLT

188 G/L

150-400 G/L


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

2.
Hóa
sinh
máu


Tên XN

Kết quả XN

GT bình thƣờng

Ure

5,7 mmol/L

2,8-8,0 mmol/L

Creatinin

65 µmol/L

Billirubin TP

13,0 µmol/L

<17 µmol/L

Billirubin TT

2,8 µmol/L

<4,3 µmol/L

Billirubin GT


7,5 µmol/L

<12,7 µmol/L

AST

22 U/L

0-37 U/L

ALT

33 U/L

0-40 U/L

Cholesterol

4,4 mmol/L

3,9-5,2 mmol/L

Triglycerid

1,02 mmol/L

0,46-1,88 mmol/L

HDL Cholesterol


1,34 mmol/L

>0,9 mmol/L

LDL Cholesterol

1,15 mmol/L

<3,4 mmol/L

CRP

0,5 mg/L

0-8 mg/L

Nam: 62-120 µmol/L

Nữ : 53-100 µmol/L


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
2. Hóa sinh máu
Tên XN

Kết quả XN

GT bình thƣờng


TSH

0,005 mU/L

0,4-4 mU/L

FT4

69,38 pmol/L

10-26 pmol/L

FT3

18,24 nmol/L

3,5-7,8 pmol/L

Anti TPO IgG
(ARC)

294.01 U/ ml

<34 U/ml

HBsAg

(-)



VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
3. Siêu âm tuyến giáp: • Thùy trái, thùy phải phì đại
4. Siêu âm tim
•
•
•
•
•
•

Các buồng tim không giãn
Các van tim mềm im=1/4
Không thấy shunt
It = ¼ PAPS = 45 mmHg
Khơng có dịch màng ngồi tim
Chức năng VG tốt FE = 63%

5. Điện tâm đồ


VII. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH:

Basedow thể điển hình

VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
 Kiểm soát triệu chứng nhiễm độc giáp.
 Đưa tình trạng bệnh về bình giáp.
 Phịng ngừa cơn bão giáp trạng.
 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do điều trị (nếu có).

=> Hƣớng điều trị: Bình giáp (dùng thuốc kháng giáp tổng
hợp kết hợp ức chế beta giao cảm).


VIII. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị cụ thể
1. Propylthiouracil (PTU) 50mg
Ngày uống 3 viên/ lần x 3 lần/ ngày, uống trước ăn 30 phút.
2. Propranolol 40mg
Ngày 1viên/ lần x 3 lần/ ngày, uống trước ăn 30 phút.
3. Diazepam (Seduxen) 5mg
Ngày uống 1 viên 21h.


IX. TIÊN LƢỢNG: Dè dặt
X. DỰ PHÒNG
1. Cơn bão giáp: Tuân thủ điều trị, tránh stress, tránh
sang chấn tinh thần, hạn chế tổn thương tuyến giáp.
2. Nhiễm trùng: ăn uống nghỉ ngơi điều độ, vệ sinh
cá nhân, môi trường xung quanh.
3. Tái khám theo hẹn


3.A. ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG BỆNH NHÂN


I. PHÂN TÍCH BỆNH
1. Yếu tố nguy cơ


BN có những yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh Basedow như:
 BN nữ, 53 tuổi.
 Mãn kinh 3 năm.
 Thường xuyên bị stress chuyện gia đình.


I. PHÂN TÍCH BỆNH

2. Triệu
chứng
lâm sàng

 BN có triệu chứng nhiễm độc giáp gồm:
• Tim mạch: Hồi hộp, đánh trống ngực, có nhiều lúc mạch nhanh.
• Thần kinh, cơ : Run tay, hay mệt mỏi mất ngủ.
• Rối loạn vận mạch ngoại biên: tăng tiết mồ hôi tứ chi, đầu và mặt.
• Tăng chuyển hóa cơ bản: tăng thân nhiệt, thấy nóng trong người,
tắm ngày 2-3 lần, uống nước nhiều.
• Rối loạn tiêu hóa: Gầy nhiều giảm 4 kg trong 2 tháng (dù vẫn ăn
uống bình thường).
 Cận lâm sàng: FT3, FT4 tăng, TSH giảm.
 Bướu giáp: Bướu giáp lan tỏa, mật độ chắc, sờ thấy được, di động
khi nuốt.
 Mắt lồi, mi mắt hơi sụp, không chảy nước mắt, dấu Von Graefe (+).
=> Chẩn đoán: BN mắc bệnh Basedow.



Theo thang điểm Warstofsky, BN có yếu tố thúc đẩy là stress
=> 10 điểm < 25 điểm => ít có nguy cơ bị cơn bão giáp

=> Điều trị nội khoa
=> Chẩn đoán của Bác sĩ hợp lý