Bài giảng Bệnh não do gan: Chẩn đoán - điều trị
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (456.91 KB, 19 trang )
BỆNH NÃO DO GAN:
CHẨN ĐỐN – ĐIỀU TRỊ
PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG
ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM
BỆNH NÃO DO GAN: ĐỊNH NGHĨA
Porto-systemic encephalopathy (PSE) hay Hepatic
encephalopathy (HE) là Bệnh não do gan (BNG):
là rối loạn chuyển hố có thể hồi phục, ảnh hưởng
trên chức năng của hệ TKTW,
xảy ra do tình trạng suy gan nặng hoặc có sự thơng
nối cửa-chủ,
sau khi đã loại trừ các bệnh khác ảnh hưởng đến
não
Tần số BNG ở BN xơ gan mất bù là 16-21%; nếu kể cả
BNG thể tiềm ẩn, 20-80% BN xơ gan có BNG
Khi đã bị 1 lần BNG, nguy cơ tái phát trong 1 năm là
40%; khoảng 30% BN tử vong trong bệnh cảnh hôn
AASLD/EASL Practice Guideline 2014 mê gan
BỆNH NÃO DO GAN: ĐỊNH NGHĨA
Porto-systemic encephalopathy (PSE) hay Hepatic
encephalopathy (HE) là Bệnh não do gan (BNG):
– là rối loạn chuyển hố có thể hồi phục, ảnh hưởng
trên chức năng của hệ TKTW,
– xảy ra do tình trạng suy gan nặng hoặc có sự
thơng nối cửa-chủ,
– sau khi đã loại trừ các bệnh khác ảnh hưởng đến
não
Tần số BNG ở BN xơ gan mất bù là 16-21%; nếu kể cả
BNG thể tiềm ẩn, 20-80% BN xơ gan có BNG
Khi đã bị 1 lần BNG, nguy cơ tái phát trong 1 năm là
40%; khoảng 30% BN tử vong trong bệnh cảnh hôn
AASLD/EASL Practice Guideline 2014 mê gan
Phân loại Bệnh não do gan
Underlying disease:
Type A: HE associated with Acute liver failure
Type B: HE associated with portal-systemic Bypass
with no intrinsic hepatocellular disease
Type C: HE associated with Cirrhosis and portal
hypertension or portal-systemic shunts.
Severity of manifestation:
Covert HE (Minimal HE, Grade 1)
Overt HE (Grade 2, 3, 4)
Time course:
Episodic HE
Recurrent HE (< 6 months)
Persistent HE
Precipitating factors: spontaneous or precipitated
The patient has HE, type C, grade 3, recurrent, precipitated by
pneumonia
AASLD/EASL Practice Guideline 2014 -
BỆNH NÃO DO GAN:
CHẨN ĐOÁN
Bệnh não gan tối thiểu
(Minimal HE)
Khơng có triệu chứng lâm sàng
Chỉ có các Test lượng giá
tâm thần hoặc tâm-thần kinh
có thể phát hiện một vài
thay đổi sớm về:
- Chức năng tâm thần
- Các kỹ năng vận động tinh tế
Covert HE
(Dưới lâm
sàng,
Tiềm ẩn)
NUMBER CONNECTION TEST
DIGIT SYMBOL TEST
SERIAL DOTTING
LINE TRACING
PSYCHOMETRIC HEPATIC ENCEPHALOPATHY SCORE (PHES)
Bệnh não do gan: Grade 1
Thay đổi nhân cách nhẹ
(hưng phấn hoặc lo âu)
Đãng trí
Giảm tập trung và chú ý
Làm tính cộng và trừ
chậm
Rối loạn giấc ngủ
Covert HE
(Dưới lâm
sàng,
Tiềm ẩn)
Bệnh não gan: Grade 2
Lừ đừ, ngủ gà
Thờ ơ, vô cảm
Mất định hướng thời gian
Thay đổi rõ về nhân cách,
hành vi khơng thích hợp
Nói líu nhíu, nói lắp
Dấu run vẫy (+)
Overt HE
(Bệnh não gan
lộ rõ )
Flapping Tremor: dấu run vẫy
(asterixis: không giữ yên)
Yêu cầu BN đưa 2 tay ra
trước và cố gắng giữ yên ở
tư thế:
- duỗi khớp cổ tay
- dạng, duỗi các ngón
Xuất hiện rối loạn trương lực
tư thế không đối xứng và
không theo nhịp độ nhất
định (run giống kiểu vỗ cánh)
Do TKTW mất sự phối hợp
giữa các Dấu
nhóm
cơnày
gấp-duỗi
hiệu
cịn gặp trong tăng urê huyết,
suy hô hấp, ngộ độc barbiturate
Bệnh não gan: Grade 3
Hay ngủ (nhưng có thể đánh
thức được)
Lú lẫn (mất định hướng
thời gian và khơng gian)
Nói líu nhíu nặng hơn và có
thể nói lảm nhảm
Ảo giác, hung hăn, kích động
Dấu run vẫy rõ
Co rút cơ, cứng cơ, run
giống Parkinson, Babinski
(+)
Tăng phản xạ, clonus (+),
nystagmus (+),
Overt HE
Giai đoạn đặc
trưng của Bệnh
não gan: Hôn mê
không yên lặng
Bệnh não gan: Grade 4
Hơn mê, khơng đáp ứng với
kích thích đau
Thở nhanh sâu (rối loạn
chuyển hóa)
Hơi thở mùi gan (Fetor
hepaticus)
Mất phản xạ
Áp lực máu não tăng
Overt HE
(Bệnh não gan
lộ rõ )
Yếu tố thúc đẩy:
Suy thận: giảm thải urê, NH3 và nitơ
Tăng sản xuất NH3:
Chế độ ăn nhiều đạm (thịt đỏ)
Xuất huyết tiêu hoá
Nhiễm trùng
Rối loạn điện giải (giảm kali máu)
Táo bón (vi khuẩn tăng sinh)
Kiềm chuyển hố (tăng khuếch tán NH3 vào não)
Yếu tố thúc đẩy:
Mất nước:
Nơn ói
Tiêu chảy
Xuất huyết
Dùng lợi tiểu quá nhiều (giảm K+, kiềm máu)
Chọc tháo dịch báng lượng nhiều
Thuốc: Benzodiazepines, narcotic, rượu
Shunt cửa-chủ:
TIPS
Shunt tự nhiên
Tắc mạch máu:
Huyết khối TM cửa
Huyết khối TM gan
EEG
Điện não đồ có thể
giúp chẩn đốn và
đánh giá đáp ứng
điều trị
Thường là hoạt động
điện có tần số chậm
(sóng “delta”< 4 Hz)
xuất hiện ở vài nơi
trên EEG với sóng 3
pha, nhưng khơng
đặc hiệu
Những thay đổi này
khơng đặc hiệu cho
BN bệnh não gan
(Reprinted from Markand ON.
Electroencephalogram in metabolic
encephalopathies.
Electroencephalogr Clin
Neurophysiol Suppl 1999;50:301-310;
AMONIAC MÁU
Ammoniac
máuĐỘNG
độngMẠC
mạch
Nồng độ NH3 máu động mạch > 100 mmol/L được
xem là có bất thường
Tăng NH3 đơn thuần khơng thể xác định
chắc chắn chẩn đóan và NH3 bình thường
cũng khơng cho phép lọai trừ nhưng cần
xem xét lại chẩn đoán
NH3 máu tĩnh mạch khơng chính xác do
một phần NH3 được hấp thu từ ruột
Các xét nghiệm khác
Công thức máu, xét nghiệm chức năng gan, AST, ALT
Tầm soát ngộ độc thuốc và rượu
Đường huyết, creatinine máu, điện giải đồ
CT scan đầu: loại trừ các bệnh thực thể ở não
MRI đầu:
tăng đậm độ trên
phim T1 và thay
đổi đậm độ các
hạch não
Bình thường
BN hơn mê gan
Chẩn đoán
Bệnh sử - Yếu tố thúc đẩy
Triệu chứng lâm sàng
Trạng thái tâm thần chung
Mức độ của dấu run vẫy
Các test đánh giá tâm thần
(test nối số)
Điện não đồ
Đo nồng độ amoniac máu
động mạch
