BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM

BÁO CÁO TIỂU LUẬN
ĐỀ TÀI:
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ
2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI
Tên thành viên:

Nguyễn Đức Trọng
Đới Duy Đức
Nguyễn Văn Chiến
Vũ Thị Thu Hiền
Lê Hồng Thắng
Lương Hồ Bắc


Mục lục


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở trẻ
em trên toàn thế giới. Trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là trẻ dưới hai tuổi là lứa tuổi dễ mắc
và tử vong nhất do viêm phổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan
mật thiết đến các vấn đề về dinh dưỡng, vệ sinh, ô nhiễm môi trường sống, ơ
nhiễm khơng khí và sự thiếu được chăm sóc sức khỏe y tế.
Nguyên nhân gây viêm phổi có thể rất nhiều nguồn khác nhau như: vi khuẩn,
ký sinh trùng, virus, nấm… Trong đó nguyên nhân chủ yếu là ở các nước đang phát

triển như Việt Nam là vi khuẩn. Và một trong những dạng viêm phổi phổ biến nhất
hiện nay là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Do đó, vai trị của kháng sinh là rất
quan trọng trong điều trị viêm phổi. Tuy nhiên với thực trạng hiện nay ở nước ta,
kháng sinh đang được sử dụng không đúng cách, dùng không đúng liều, không
đúng thời gian, và phối hợp kháng sinh không hợp lý đã dẫn đến tỷ lệ kháng kháng
sinh của vi khuẩn ngày càng tăng cao, khiến cho việc điều trị bệnh ngày càng trở
nên khó khăn và kém hiệu quả. Chính vì vậy, việc hiểu rõ bệnh viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng đặc biệt là ở trẻ em ở lứa tuổi từ 2 tháng- 5 tuổi, để đưa ra phác đồ
điều trị hợp lý, an toàn và hiệu quả.


1.

Tổng quan chung về phổi
2.

I. Đặc điểm giải phẫu, chức năng, sinh lý của phổi bình thường
3. 1.1. Đặc điểm chung
4. Hai phổi là cơ quan chính cảu hệ hơ hấp nằm trong khoang ngực, là nơi trao
đổi giữa máu và khơng khí,. Hai phổi được ngăn cách nhau bởi một khoang gọi
là trung thất và ngăn cách với các tạng trong ổ bụng bởi cơ hồnh. Phổi thuộc
đường hơ hấp dưới bao gồm: Khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phổi.
5. 1.2. Hình thể ngồi
6.

Phổi là một tạng xốp và đàn hồi nên độ lớn của nó thay đổi nhiều theo lượng
khí bên trong. Dung tích của phổi có thể đạt tới 4500 – 5000ml

7.


Mỗi phổi trông gần giống một nữa hình nón nên có một đỉnh, một đáy và ba
mặt ngăn cách nhau bằng các bờ. Ba mặt của phổi là mặt sườn, mặt hoành, và
mặt trung thất. Phổi được chia thành các thùy bời các khe.

8.

Phổi phải lớn hơn phổi trái và chia thành 3 thùy, phổi trái có hai thùy, mỗi
thùy lại chia thành các phân thùy. Mỗi phân thùy lại chia thành nhiều tiểu phân
phổi theo sự phân chia của cây phế quản.

9. 1.3. Cấu tạo phổi
10.

Phổi được cấu tạo bởi toàn bộ các nhành phân chia ở trong phổi của phế
quản chính, các mạch máu, mạch bạch huyết và các sợi thần kinh. Bao quanh
các thành phần nói trên là mơ liên kết.

• Sự phân chia phế quản chính
11.Phế quản chính là nhánh chia đơi của khí quản, phế quản chính phải to hơn,
ngắn hơn và nằm thẳng đứng hơn so với phế quản chính trái. Ở trong phổi, mỗi
phế quản chính sẽ phân chia nhỏ dần tới các phế nang. Phế quản chính chia
4


thành các phế quản thùy dẫn khí vào các thùy phổi: phế quản chính lại chia
thành các phế quản phân thùy. Phế quản phân thùy chia nhánh nhiều lần trong
mỗi phân thùy, giảm dần về đường kính, sụn biến đi và các ống phế quản cỡ
này được gọi là tiểu phế quản. Mỗi tiểu phế quản cùng với một tiểu động mạch
phổi, một tiểu tĩnh mạch phổi và một mạch bạch huyết đi vào vùng mơ phổi nhỏ
có bao mơ liên kết riêng gọi là tiểu thùy phổi. Trong tiểu thùy phổi, tiểu phế

quản chia thành các tiểu phế quản tận, mỗi tiểu phế quản tận chia thành các tiểu
phế quản hô hấp. Mỗi tiểu phế quản hô hấp chia thành các ống phế nang, mỗi
ống phế nang chia thành các phế nang. Các phế nang được vây quanh bởi mạng
lưới mao mạch phổi.
12.Phế nang là các túi chứa khí, miệng phế nang mở thông các tiểu phế quản hô
hấp. Phế nang là một bọng hình chén mà thành được lót bằng biểu mơ vẩy đơn
và được chống đỡ bằng một màng đáy mỏng. Hai hoặc ba phế nang có chung lỗ
mở vào ống phế nang tạo nên một túi phế nang. Thành phế nang có hai loại tế
bào biểu mô: Loại I là tế bào biểu mô vẩy đơn chiếm phần lớn diện tích thành
phế nang, loại II là tế bào trịn hoặc hình vng tiết dịch phế nang. Trong dịch
phế nang có chất diện hoạt (surfactant), một hỗn hợp của các phospholipid và
lipoprotein có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt của dịch phế nang. Trên
thành phế nang cịn có các đại thực bào. Tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch của
tiểu thùy liên kết với mạng lưới mao mạch bao quanh phế nang. Thành mao
mạch bao gồm một tế bào nội mô ở trong và một đáy ở ngồi dính với màng
đáy của phế nang. Các lớp của thành mao mạch và các lớp của thành phế nang
tạo nên màng hơ hấp
• Màng hơ hấp
- Lớp dịch lót trong phế nang chứa chất diện hoạt (surfactant)
- Lớp tế bào biểu mô phế nang
- Màng đáy của lớp biểu mô phế nang
- Khoảng kẽ là khoảng giữa màng đáy của biểu mô phế nang và màng đáy
của mao mạch phổi
5


- Màng đáy của mao mạch
- Lớp tế bào nội mơ mao mạch
13.1.4. Chức năng của phổi
•

•
•
•

Chức năng của đường đẫn khí
Chức năng thơng khí của phổi
Chức năng vận chuyển và trao đổi khí của máu
Điều hịa hơ hấp

14.1.5. Phổi khỏe mạnh
• Hoạt động của phổi:
15. Hơ hấp được tạo thành từ hai giai đoạn gọi là cảm hứng và hết
hạn: Hít vào oxy trong khi truyền cảm hứng. Thở ra (thở ra) carbon dioxide
trong khi hết hạn. Khi thở, khơng khí đi vào miệng và mũi và ngược lại:
Xuống cổ họng vào khí quản. Vào phổi qua phế quản chính phải và trái. Vào
đường dẫn khí phế quản nhỏ hơn. Vào các ống phế quản thậm chí nhỏ hơn.
Vào phế nang. Mỗi phế nang được bao phủ bởi một mạng lưới các mạch
máu nhỏ gọi là mao mạch. Trao đổi oxy và carbon dioxide xảy ra ở đây. Tim
chuyển máu khử oxy đến phổi. Đây là máu mang carbon dioxide chứ không
phải oxy. Khi máu đi qua các mao mạch nhỏ, có thành mỏng, chúng lấy oxy
từ phế nang. Chúng trả lại carbon dioxide qua các bức thành mỏng cho phế
nang. Máu giàu oxy từ phổi được gửi trở lại tim, nơi nó được bơm đến tồn
bộ cơ thể. Khí carbon dioxide được thở ra khỏi phổi và phế nang qua miệng
và mũi.
16.

17.

6



18. Tổng

quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

19.2.1. Định nghĩa
20. Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm
khuẩn cấp tình dưới 14 ngày gây tổn thương nhu mô phổi kèm theo dấu hiệu
ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực… Các triệu chứng
này sẽ thay đổi theo lứa tuổi. Đây là tình trạng xuất hiện tại cộng đồng hoặc
trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện.
21.2.2. Tình hình viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam
22. Theo thống kê của chương trình phịng chống nhiễm khuẩn Việt Nam, mỗi
năm một trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp từ 3-5 lần trong đó có 1-2 lần
là viêm phổi. Tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ở mức
cao.
23.2.3. Đặc điểm viêm phổi trẻ em so với người lớn
24.

Phổi ở trẻ em đặc biệt là trẻ sơ sinh chưa được hoàn thiện chức năng đầy đủ
và khả năng miễn dịch nên rất dễ mắc phải những tác nhân gây viêm phổi. Và
viêm phổi ở trẻ em cũng khác so với viêm phổi ở người lớn. Ở người lớn viêm
phổi chủ yếu là viêm phổi thùy, khư trú tập trung hơn so với trẻ em do người
lớn có hệ miễn dịch tốt hơn, viêm phổi ở trẻ em xuất hiện tổn thương dạng viêm
- đông đặc rải rác ở cả hai bên phổi trái và phải. Viêm phổi ở tre em còn phát
triển nhanh, dễ dẫn đến suy hô hấp nên cần phải điều trị một cách kịp thời và
hiệu quả.
25.

26.2.4. Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng- 5 tuổi

27. Nguyên nhân gây bệnh có thể là do virus, vi khuẩn. Ngồi ra cịn có các tác
nhân có thể là vi nấm, vi sinh vật nhưng tỉ lệ rất thấp.
7


28.2.4.1. Vi khuẩn
29.

Vi khuẩn là nguyên nhân viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ em. Vi

khuẩn thường gặp nhất là vàStreptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, tiếp
theo là các vi khuẩn khác như Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia.
30. Ở trẻ em từu 2 tháng – 5 tuổi nguyên nhân chủ yếu là do vi khuẩn
Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ngoài ra vi khuẩn Mycoplasma
pneumonia và Chlamydia pneumonia gây bệnh với tỉ lệ cao.
31.2.4.2. Virus
32.

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô

hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A,B, cúm
Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).
33.
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có
thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%).
34.2.4.3. Vi sinh vật
35.

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma,


Histoplasma, Candida... nhưng tỉ lệ không cao.
36.2.4. Đặc điểm một số vi sinh, kí sinh gây bệnh điển hình
37.2.5.1. Phế cầu Streptococcus pneumoniae
38.

a. Đặc điểm sinh học

39.

- Hình thể: Phế cầu là những cầu khuẩn hình ngọn nến, thường xếp

đơi, phía đầu giống nhau giáp vào nhau. Là vi khuẩn Gram dương không di động,
không nha bào. Trong bệnh phẩm thường có vỏ.
40.

- Đề kháng: Dễ bị tiêu diệt bởi thuốc sát khuẩn thông thường và nhiệt

độ ( 60℃ / 30 phút).
8


41.

b. Khả năng gây bệnh

42.

Thường gặp phế cầu ở vùng tị hầu của người lành với tỷ lệ khá cao.

43.


Phế cầu có thể gây bệnh đường hơ hấp, điển hình là viêm phổi đường phế
quản – phổi, áp xe phổi, viêm màng phổi. Viêm phổi do phế cầu thường là bệnh
xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus như ( virus cúm )
hoặc do các hóa chất. Ngồi ra phế cầu cịn gây viêm xoang, viêm họng, viêm
màng não, viêm màng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn…

44.

Ở các nơi tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, làm cho thuốc
kháng sinh khó có tác dụng. Do đó dùng kháng sinh chữa bệnh phải chữa sớm
và triệt để.

45.2.5.2. Haemophilus influenzae
46.

a. Đặc điểm sinh học

47.

- Hình thể: Là vi khuẩn đa hình thái, Gram âm, không di động, không

sinh nha bào. Trong bệnh phẩm vi khuẩn thường có vỏ polysaccharide mang kháng
nguyên đặc hiệu typ. Trong khi cấy truyền trên môi trường nhân tạo thì vi khuẩn
mất vỏ. Vi khuẩn hiếu khí, địi hỏi CO 2 (5 - 10%), nhiệt độ thích hợp là 37 0C, pH
thích hợp 7,6 - 7,8. Vi khuẩn chỉ mọc được trên mơi trường thạch có cả yếu tố X và
V (mọc tốt trên môi trường thạch chocolat), khuẩn lạc nhỏ, trong, mặt nhẵn (dạng
S), đường kính 0,5-0,8 mm, sau khi cấy truyền các khuẩn lạc trở thành dạng R;
không gây tan máu trên thạch máu.
48.


- Đề kháng: H.influenzae đề kháng rất kém với các yếu tố ngoại cảnh.

Trong bệnh phẩm, chúng chết nhanh chóng nếu bị ánh sáng mặt trời chiếu trực
tiếp, để khô hay lạnh. H.influenzae bị các chất sát khuẩn thông thường giết chết
một cách dễ dàng.
9


49.

H. influenzae ký sinh bắt buộc trên niêm mạc đường hơ hấp của

người. Khoảng 75% trẻ em lành có mang H. influenzae ở họng mũi nasopharyns)
như là một thành viên của vi khuẩn chí bình thường. Ở người lớn, tỷ lệ này thấp
hơn.
50. Bệnh do H. influenzae thường là thứ phát (sau sởi, cúm), gồm: viêm hô hấp

dưới (viêm phế quản cấp và mạn tính, viêm phổi), nhiểm khuẩn huyết, viêm nội
tâm mạc (hiếm), viêm niệu đạo và các nhiễm trùng sinh dục (âm đạo, cổ tử
cung, tuyến Bartholin, vòi tử cung).
51.
52.

b, Khả năng gây bệnh

H.influenzae là loài vi khuẩn ký sinh bình thường ở đường hơ hấp, thường

phân lập được ở niêm mạc mũi họng người lành với tỷ lệ khoảng 25%. Nó có
thể gây nên các nhiễm khuẩn khác nhau:

53.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp: H.influenzae typ b là một trong các tác

nhân chủ yếu gây các nhiễm khuẩn khác nhau của đường hô hấp, thường gặp ở trẻ
nhỏ tuổi. Bệnh do H.influenzae thường là thứ phát (sau sởi, cúm) gồm: viêm
đường hô hấp trên (thanh quản, tai giữa, xoang), viêm đường hô hấp dưới (viêm
phế quản cấp và mạn tính, viêm phổi). Viêm thanh quản do H.influenzae typ b là
chứng bệnh ít gặp nhưng rất nghiêm trọng.
54.

Viêm màng não mủ ở trẻ em: viêm màng não do H.influenzae là một

bệnh nặng và có tính chất cấp tính, cần được chẩn đốn và điều trị ngay.
55.

Ngồi ra H.influenzae cịn gây nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc

(hiếm), viêm niệu đạo và các nhiễm trùng sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tuyến
Bartholin, vòi trứng).
10


56.

Vì vậy, điều trị các nhiễm trùng do H. influenzae gây ra phải dựa vào

kháng sinh đồ. Trong khi chưa có kết quả kháng sinh đồ hoặc khi khơng phân lập
được vi khuẩn, hiện nay, người ta ưu tiên lựa chọn ampicillin và/hoặc
chloramphenicol. Dùng cephalosporin thế hệ thứ 3 (ví dụ, cefotaxim) cũng cho kết

quả rất tốt.
57.2.6. Các yếu tố thuận lợi gây viêm phổi cộng đồng
-

Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh
Suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, bệnh phổi, gan hoặc bệnh thận.
Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu.
Các bệnh tai mũi họng như: viêm xoang, viêm amidan, tình trặng rang miệng kém.
Bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do phế cầu.
Trẻ em sống trong không gian trật trội, ô nhiễm môi trường trong nhà và xung

quang, đặc biệt là trẻ em khi tiếp xúc với khói thuốc lá, lị than, khói bếp.
- Dễ bị lây từ người khác
58.2.7. Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ
59.2.7.1.Khơng viêm phổi (Ho, cảm lạnh)
- Trẻ có các dấu hiệu sau:
+ Ho
+ Chảy mũi
+ Ngạt mũi
+ Sốt hoặc khơng
- Và khơng có các dấu hiệu sau:
+ Thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực
+ Thở rít khi nằm yên
+ Và các dấu hiệu nguy hiểm khác
2.7.2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
11


- Trẻ có các triệu chứng

+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Sốt
+ Thở nhanh
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc khơng
- Khơng có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi
này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
60.

2.7.3. Viêm phổi nặng

- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho
+ Thở nhanh hoặc khó thở
+ Rút lõm lồng ngực
+ Phập phồng cánh mũi
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc khơng
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc khơng
61.

- Khơng có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng,

suy hơ hấp nặng, khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...).


12


62.

2.7.4. Viêm phổi rất nặng

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng
+ Khơng uống được
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hơn mê
+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng
63.

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để

phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi...
Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến
chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.
64.2.8. Chuẩn đoán
65.

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu

lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
66.2.8.1. Dựa vào lâm sàng
67.


Theo ngiên cứu của TCYTTG viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường

có những dấu hiệu sau:
- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu khơng cao vì sốt có thể do nhiều
ngun nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn
trong đó có viêm phổi.
- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hơ hấp
trong đó có viêm phổi
- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ
13


em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1).
Theo TCYTTG ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.
+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.
- Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối
với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà
nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.
- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này
cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở
vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương địn rút lõm thì
chưa phải rút lõm lồng ngực.
- Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ
lứa tuổi này cịn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa
tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn
đốn (8).
- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên

độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang.
2.8.1. Hình ảnh X-quang phổi:
68.

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi

trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên khơng phải các trường hợp viêm phổi được chẩn
đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương
ứng và ngược lại. Vì vậy khơng nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào
cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp
viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện).
69.2.8.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện):
14


70.

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản

qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh
đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, ngun nhân gây viêm phổi khơng điển
hình như M. pneumoniae, Chlamydia...
71.

Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2 tháng – 5
tuổi
72.

73.3.1. Đặc điểm dược động học ở trẻ em
74.


Không được coi trẻ em là người lớn thu nhỏ nên cần phải lưu ý đến những
chức năng của các cơ quan của trẻ em. Để sử dụng thuốc trên trẻ em phải dựa
vào những đặc điểm dược động học của trẻ em.
75.

76.

Hấp thu:

Thành phần của dịch ruột và tính thấm của ruột thay đổi nhiều ở trẻ em. Sự
hấp thu của các thuốc uống bị ảnh hưởng do sự thay đổi pH dạ dày (pH giảm
dần trong suốt giai đoạn nhũ nhĩ và phải đến năm 2 tuổi mới đạt pH như ở
người lớn).

77.

Trẻ nhũ nhi có nguy cơ độc tính cao hơn khi sử dụng các thuốc dùng qua da
do tỷ lệ diện tích bề mặt so với thể tích cơ thể lớn hơn và thuốc cũng được hấp
thu qua da nhiều hơn do lớp tế bào sừng mỏng. Điều này giải thích tại sao trẻ
em có nguy cơ bị methaemoglobin huyết cao hơn (tăng nồng độ
methenmoglobin – một dạng của haemoglobin trong máu) khi sử dụng thuốc
gây tê tại chỗ.

78.
15


79.
80.


Phân bố:

Thuốc gắn với protein kém do albumin và globulin kém cả về chất lượng và
số lượng.

81.

Do hàng rào máu não ở trẻ chưa p.triển nên tính thấm cao hơn người lớn . Vì
vậy thuốc sẽ thấm nhanh hơn và nhiều hơn.

82.

Tỉ lệ nước / lipid: Tỉ lệ nước / lipid cao làm tăng thể tích phân bố của những
thuốc tan nhiều trong nước. Vì vậy, với những thuốc tan nhiều trong nước cần
phải tăng liều ( tính theo cân nặng kg ) để đạt được nồng độ thuốc trong huyết
tương như người lớn.
83.

84.

Chuyển hóa:

Q trình chuyển hố thuốc chủ yếu xảy ra ở gan dưới tác dụng của enzym
CYP450 Tuy nhiên, ở trẻ hệ enzym chuyển hoá thuốc chưa hồn thiện và phải
đến 8 tuổi thì hệ ezym này mới hoàn thiện được như ở người lớn.
+ Tại thời kì này ,tốc độ chuyển hố thuốc yếu nên thời gian thuốc ở trong máu
lâu hơn, thuốc chậm thải trừ. Cần chú ý giảm liều thuốc khi sử dụng.
+ Ngoại lệ, ở tuổi từ 1- 9 tuổi thì quá trình chuyển hoá thuốc ở gan lại xảy ra
mạnh mẽ nên trong độ tuổi này cần phải tăng liều cao hơn so với người lớn.


85.

Chức năng gan chưa phát triểm nên thuốc dễ gây ra các độc tính
86.

87.

Thải trừ:

Thận là con đường thải trừ thuốc chính trong cơ thể qua 3 cơ chế gồm : lọc
qua cầu thận, tái hấp thu ở ống thận, bài tiết qua ống thận.
ở trẻ sơ sinh, tốc độ thải trừ thuốc qua 3 cơ chế trên đều chậm vì vậy mà khả
năng bài xuất thuốc qua thận yếu. CLthận giảm và thời gian bán thải T/2 tăng.
16


+ Phải đến khoảng 9 - 12 tháng tuổi chức năng bài xuất thuốc của trẻ mới bằng
của người lớn.
88.

Phải điều chỉnh liều vì chức năng của thân chưa phát triển đầy đủ dẫn đến
giảm khả năng thải trừ thuốc khiến tăng độc tính của thuốc ở trẻ em.
89.

Dự đốn liều thuốc dùng ở trẻ em:

90.Tăng trưởng và p.triển ở trẻ em là ko tuyến tính
Dự đốn liều dựa vào :
- Độ tuổi

- Hiệu chỉnh liều của ng lớn dựa trên cân nặng
- Khối lượng cơ thể và diện tích bề mặt cơ thể
91.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm phổi ở trẻ em
92.

Theo phác đồ điều trị VPCĐ của bộ y tế, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào
nguyên nhân và mức độ nặng, vừa hay nhẹ của bệnh.

93.

Đối với các ngun nhân do virus, thì khơng cần dùng kháng sinh để điều trị
mà chỉ dùng thuốc để điều trị triệu chứng và nâng cao sức đề kháng của cơ thể
trẻ để trẻ nhanh khỏi bệnh.

94.

Đối với các nguyên nhân do vi trùng hay vi nấm thì phải dùng kháng sinh để
điều trị theo chỉ dẫn của bác sĩ.

95.

Việc điều trị phải tuân thủ những quy tắc sau.
96.
-

Nguyên tắc điều trị chung:
Chống suy hô hấp.
Chống nhiễm khuẩn.
Chống mất nước, rối loạn điện giải.
Đảm bảo thân nhiệt.

17


- Đảm bảo dinh dưỡng.
97.
98.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:
Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
Phải chọn đúng kháng sinh và đường dùng cho phù hợp.
Phải sử dụng kháng sinh đúng liều và đúng thời gian quy định.
Phải biết nguyên tắc trong phối hợp kháng sinh.
Về nguyên tắc điều trị viêm phổi do vi khuẩn thì phải sử dụng kháng

sinh. Và việc lựa chọn kháng sinh rất quan trọng. Giống như đối với điều trị hầu hết
các nhiễm khuẩn khác, điều trị ban đầu đối với viêm phổi dựa vào kinh nghiện sử
dụng các kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên các vi khuẩn có thể gây bệnh. Sau khi
có kết quả xác định vi khuẩn gây bệnh nên lựa chọn kháng sinh có tác dụng trên các
loại vi khuẩn cụ thể này.
99.

- Nhiều yếu tố có thể giúp phịng đốn tác nhân gây bệnh như tuổi

bệnh nhân, các thuốc đã dùng hoặc đang dùng, các bệnh mặc kèm, chức năng của các
cơ quan chính trong cơ thể và các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Các yếu tố
này cần phải được xem xét và lựa chọn kháng sinh ban đầu một cách phù hợp và hiệu
quả cũng như lựa chọn đường đưa thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.
100. Lựa chọn kháng sinh theo tuổi và nguyên nhân: Ở trẻ em từ 2 tháng –
5 tuổi:
101. Nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ lứa tuổi này là phế cầu Streptoccoccus

pneumoniae và Haemophilus influenzae.
102. 3.3. Phác đồ điều trị VPCĐ cho trẻ em 2 tháng – 5 tuổi
103.

Phác đồ theo hướng dẫn của bộ y tế

104.3.3.1. Viêm phổi (không nặng):

18


105. Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi
công đồng ở trẻ em, kể cả 1 số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng :
• Co-trimoxazol 50mg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn
S.pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này.
• Amoxicillin 45mg/kg/ngày chia làm 3 lần (uống). Theo dõi 2-3 ngày
nếu tình trạng đỡ hơn thì tiếp tục điều trị từ 5-7 ngày. Thời gian dùng
kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu khơng đỡ hoặc
nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng.
106. Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae
cao có thể tăng liều lượng của amoxicillin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày
chiia 2 lần trong ngày.
• Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase
cao có thể thay thế bằng amoxicillin/clavunalat.
107.3.3.2. Viêm phổi nặng
• Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM), ngày dùng đến 4-6 lần.
• Ampicillin 100-150 mg/kg/ngày.
108. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 5-10 ngày. Nếu
khơng đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được
dung kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang

đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có
thể dùng thuốc theo đường uống.
109.3.3.3. Viêm phổi rất nặng
• Benzyl penicillin 50mg/kg/lần(TM), ngày dùng 4-6 lần phối hợp với
kháng sinh gentamycin 5- 7.5mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần
trong ngày.

19


• Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày ).
Một đợt dùng 5-10 ngày hoặc có thể dùng ampicillin 100150mg/kg/ngày kết hợp với kháng sing gentamycin 57.7mg/kg/ngày( TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
110. Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng
cefuroxime 75-150mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần.
111. 3.3.4. Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu
• Oxacilin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với
gentamycin 5-7.5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
• Nếu khơng có oxacillin thay bằng cephalothin 100mg/kg/ngày chia 34 lần kết hợp với gentamycin liều như trên.
112. Nếu tụ cầu kháng methicillin cao có thể sử dụng: Vancomycin
10mg/kg/lần, ngày 4 lần.
 Nói chung : Amoxicillin được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho kháng
sinh đường uống điều trị cho trẻ em trong VPCĐ.
113. Lựa
chọn
thay
thế
là
coamoxiclav,

cefaclor,


erythromycin,azithromycin và clarythromycin.
114. 3.3.5. Đặc điểm của kháng sinh dùng trong điều trị
 Kháng sinh co-trimoxazol.
115. Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với
trimethoprim.
• Dược động học
116. Thời gian bán thải của trimethoprim là 9 - 10 giờ, của
sulfamethoxazol là 11 giờ, vì vậy đưa thuốc cách nhau 12h là thích hợp.
• Phổ kháng khuẩn:

20


117. Của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang lại
tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Phổ kháng
khuẩn của co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), tuy
nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragili, và Enterococci thường kháng thuốc. Thêm
vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay co-trimoxazol đã bị kháng với
tỷ lệ rất cao.
•
118.

TDKMM :
ADR đặc trưng của các dẫn chất sulfonamid là các phản ứng dị ứng

như mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell với các ban
phỏng nước toàn thân, đặc biệt là loét hốc tự nhiên (miệng, bộ phận sinh dục, hậu
môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân trầm trọng như trụy tim mạch, sốt cao,
thậm chí tử vong. Độc tính trên gan thận, trên máu.

• Kiểu tác dụng
119.

Tác dụng phụ thuộc thời gian.

 Amoxicillin: Kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng
• Dược động học:
120. Nửa đời của amoxicilin khoảng 60 phút, dài hơn ở trẻ sơ sinh, và
người cao tuổi. ở người suy thận, nửa đời của thuốc dài khoảng 7 - 20 giờ.
• Phổ tác dụng:
121.

Amoxicilin tác dụng diệt khuẩn, do ức chế sinh tổng hợp mucopeptid

của thành tế bào vi khuẩn. In vitro, amoxicilin có hoạt tính với phần lớn các loại vi
khuẩn Gram âm và Gram dương như: Liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn không tạo
penicilinase, H. influenzae,

Diplococcus

pneumoniae,

N.

gonorrheae,

E.

coli, và Proteus mirabilis. Cũng như ampicilin, amoxicilin khơng có hoạt tính với
21



những vi khuẩn tiết penicilinase, đặc biệt các tụ cầu kháng methicilin, tất cả các
chủng Pseudomonas và phần lớn các chủng Klebsiella và Enterobacter.
•

Kiểu tác dụng
122.

Tác dụng phụ thuộc vào thời gian, chỉ số T>Mic là quan trọng đưa

thuốc nhiều lần với liều mỗi lần ở mức thấp nhất có hiệu quả.
123.
 Benzyl penicilin: Kháng sinh nhóm Beta lactam
• Dược động học
124. Thời gian bán thải trong huyết tương khoảng 30 - 50 phút ở người
bệnh bình thường, 7 - 10 giờ ở người bệnh suy thận và trong trường hợp suy cả gan
và thận, thời gian bán thải trong huyết tương có thể kéo dài đến 20 - 30 giờ.
• Phổ tác dụng
125.

Benzylpenicilin hay penicilin G là kháng sinh nhóm beta - lactam. Là

một trong những penicilin được dùng đầu tiên trong điều trị . Penicilin G diệt
khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn. Tuy nhiên, tác dụng này bị
giảm bởi penicilinase và các beta - lactamase khác. Penicilin G không bền trong
môi trường acid, do đó khơng được hấp thu qua đường uống. Khả dụng sinh học
theo đường uống chỉ đạt khoảng 15 - 30%. Do vậy, penicilin G chủ yếu được dùng
đường tiêm và tốt nhất nên tiêm tĩnh mạch. Ðể kháng sinh có tác dụng điều trị ,
vấn đề quan trọng là phải duy trì được nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn

nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) các vi khuẩn. Penicilin G có tác dụng tốt với cầu
khuẩn Gram dương, bao gồm cả các Streptococcus nhóm B.
•

Kiểu tác dụng
22


126.

Tác dụng phụ thuộc vào thời gian, chỉ số T>Mic là quan trọng đưa

thuốc nhiều lần với liều mỗi lần ở mức thấp nhất có hiệu quả.
 Cloramphenicol
• Dược động học
127. Thời gian bán thải của cloramphenicol ở người lớn có chức năng gan
và thận bình thường là 1,5 - 4,1 giờ. Vì trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh có cơ chế liên hợp
glucuronid và thải trừ thận chưa trưởng thành, nên những liều cloramphenicol
thường dùng thích hợp với trẻ lớn lại có thể gây nồng độ thuốc trong huyết tương
quá cao và kéo dài ở trẻ sơ sinh. Thời gian bán thải là 24 giờ hoặc dài hơn ở trẻ nhỏ
1 - 2 ngày tuổi, và khoảng 10 giờ ở trẻ nhỏ 10 - 16 ngày tuổi.
• Phổ tác dụng
128. Phổ kháng khuẩn rất rộng: phần lớn các vi khuẩn Gram (+) và Gram
( -), xoắn khuẩn, tác dụng đặc hiệu trên thương hàn và phó thương hàn.
 Gentamicin: Thuốc kháng sinh nhóm Aminoglycosid
• Dược động học
129. Thời gian bán thải 2 – 4 giờ và kéo dài ở bệnh nhân suy thận, người
cao tuổi hoặc trẻ sơ sinh. Ít hấp thu qua đường tiêu hóa nhưng hấp thu tốt qua
đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch.
• Phổ tác dụng

130. Có tác dụng trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và một số ít vi khuẩn
gram dương như liên cầu, phế cầu, tụ cầu ( kể cả tụ cầu kháng methicilin và tụ cầu
sinh penicillinase). Ngoài ra, gentamicin cịn có tác dụng với một số Actimocyces
và Mycoplasma.
• Kiểu tác dụng
131. Tác dụng phụ thuộc nồng độ
23


132.3.3.5. Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh
133. Để phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị
VPCĐ, theo tham chiếu phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015. Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được
tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm. Phác đồ được coi
là phù hợp khuyến cáo khi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho bệnh nhân
nằm trong phác đồ trong Hướng dẫn điều trị. Phác đồ khơng phù hợp khi phác đồ
có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng.
134. Bảng tóm tắt chế độ liều của kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ
135. trẻ em từ 2 tháng đên 5 tuổi theo khuyến cáo của BYT
136.

amycin
168.

ycin

cin

24



214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
224.

225.
226.

227.

25