BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU TRONG QUẢN LÝ ĐAU
CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI KHOA CHỐNG ĐAU VÀ CHĂM SÓC
GIẢM NHẸ (A6A)
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ ANH
MÃ SINH VIÊN : 1501028

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU TRONG QUẢN LÝ ĐAU
CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ
TẠI KHOA CHỐNG ĐAU VÀ CHĂM SÓC
GIẢM NHẸ (A6A)
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. TS. Nguyễn Tứ Sơn

2. TS. Nguyễn Đức Trung
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất đến TS. Nguyễn Tứ Sơn – giảng
viên Bộ môn Dược lâm sàng và TS. Nguyễn Đức Trung – Trưởng khoa Dược, bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, đã luôn tận tâm hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tơi
trong suốt q trình nghiên cứu và thực hiện khóa luận này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS. La Vân Trường đã luôn quan tâm,
tận tình chỉ bảo và đưa ra những góp ý trong q trình thực hiện nghiên cứu.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị ThS. Đặng Thị Thủy, BS. Trần
Thị Phương Thảo, BS. Phan Minh Tâm đã đồng hành cùng tơi trong q trình nghiên
cứu, dành sự quan tâm và giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tồn thể thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm
sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội; các bác sĩ, học viên khoa Chống đau và Chăm sóc
giảm nhẹ A6A – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; các dược sĩ khoa Dược – Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện để tơi hồn thành khóa luận này.
Tơi xin cảm ơn các thầy cô giáo, các cán bộ viên chức trường Đại học Dược Hà
Nội đã dạy dỗ, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong 5 năm học qua.
Cuối cùng tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn quan tâm, động
viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Do thời gian làm đề tài và kiến thức của bản thân cịn có hạn, khóa luận có thể
cịn nhiều thiếu sót, tơi rất mong nhận được những lời góp ý từ thầy cơ và các bạn để
khóa luận hồn thiện hơn.


Hà Nội, tháng 6 năm 2020
Sinh Viên

Phạm Thị Anh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................................2
1.1. Đại cương về ung thư ..........................................................................................2
1.1.1. Định nghĩa .....................................................................................................2
1.1.2. Dịch tễ.............................................................................................................2
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán ............................................................................2
1.1.4. Điều trị ............................................................................................................2
1.2. Đau do ung thư ....................................................................................................3
1.2.1. Đại cương về đau ung thư .............................................................................3
Định nghĩa ................................................................................................ 3
Các nguyên nhân gây đau ung thư ...........................................................3
Phân loại đau ung thư ..............................................................................4
1.2.2. Thực trạng đau ung thư ................................................................................4
1.2.3. Đánh giá đau ung thư và thang đánh giá đau ung thư ............................... 6
1.2.4. Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư .............................. 7
1.3. Điều trị đau ung thư bằng thuốc........................................................................8
1.3.1. Mục tiêu quản lý đau ung thư .......................................................................8
1.3.2. Nguyên tắc điều trị đau ung thư bằng thuốc................................................8
1.3.3. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau .....................................................10
Các nhóm thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau ......................................10

Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau ........................... 10
1.3.4. Quản lý đau nền trong đau ung thư ........................................................... 11
1.3.5. Quản lý đau bộc phát trong đau ung thư ...................................................12
1.4. Thực trạng quản lý đau ung thư hiện nay ......................................................12
1.4.1. Thực trạng giảm đau ung thư .....................................................................12
1.4.2. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong đau ung thư ........................... 13
1.4.3. Nguyên nhân ................................................................................................ 15
1.4.4. Giải pháp ......................................................................................................16
1.5. Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ
(A6A) .........................................................................................................................16


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 17
2.1. Địa điểm nghiên cứu .........................................................................................17
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................17
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................................17
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................17
2.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 17
2.5. Nội dung nghiên cứu .........................................................................................18
2.6. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................................20
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................................21
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .........................................................................21
3.1.1. Đặc điểm về tuổi - giới .................................................................................21
3.1.2. Đặc điểm về loại ung thư .............................................................................22
3.1.3. Đặc điểm về giai đoạn ung thư và vị trí di căn ...........................................22
3.1.4. Đặc điểm bệnh kết hợp ................................................................................23
3.1.5. Các biện pháp điều trị ung thư đã và đang sử dụng ..................................24
3.2. Đặc điểm đau trước khi điều trị ......................................................................25
3.2.1. Vị trí đau .......................................................................................................25

3.2.2. Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị ...............................................25
3.2.3. Ảnh hưởng của đau trước khi điều trị ........................................................27
3.3. Các thuốc được sử dụng và các biến cố bất lợi trên bệnh nhân ...................27
3.3.1. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban
đầu .......................................................................................................................... 27
Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu ...................28
Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu ........29
Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ ban đầu.......................... 30
3.3.2. Các thuốc được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ...................................30
Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ...............31
Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh.....32
Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ điều chình ......................33
3.3.3. Mối quan hệ giữa phác đồ điều trị đau ban đầu và đánh giá đau ban đầu
................................................................................................................................ 33
3.3.4. Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân sau khi sử dụng phác đồ điều trị đau
ban đầu ...................................................................................................................34


3.4. Mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị đánh giá với
bảng kiểm Brief Pain Inventory .............................................................................35
Thay đổi mức độ đau và cường độ đau ..................................................35
Độ giảm điểm đau ..................................................................................37
Thay đổi ảnh hưởng của đau ..................................................................38
Mức độ giảm đau sau 24 giờ sử dụng thuốc ..........................................39
Thay đổi điểm đau khi sử dụng phác đồ điều chỉnh ............................... 39
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 41
4.1. Thang Brief Pain Inventory – phiên bản tiếng Việt.......................................41
4.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .........................................................................42
4.2.1. Đặc điểm tuổi - giới của mẫu nghiên cứu ..................................................42
4.2.2. Đặc điểm loại ung thư .................................................................................42

4.2.3. Đặc điểm giai đoạn ung thư ........................................................................43
4.2.4. Đặc điểm điều trị ung thư ............................................................................43
4.3. Đặc điểm đau ban đầu của mẫu nghiên cứu ...................................................44
4.3.1. Vị trí đau .......................................................................................................44
4.3.2. Mức độ đau và cường độ đau ......................................................................45
4.3.3. Mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày của bệnh
nhân. .......................................................................................................................46
4.4. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được dùng ......................................46
4.4.1. Các loại thuốc giảm đau ..............................................................................46
4.4.2. Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau .............................................................. 48
4.4.3. Liều dùng của các loại thuốc giảm đau ......................................................48
4.4.4. Các thuốc hỗ trợ giảm đau được kê đơn.....................................................49
4.4.5. Phối hợp thuốc được lựa chọn và mối quan hệ với đánh giá đau ban đầu
................................................................................................................................ 50
4.5. Sự thay đổi đặc điểm đau của bệnh nhân .......................................................51
4.5.1. Sự thay đổi điểm đau và mức độ đau sau khi sử dụng phác đồ ban đầu ..51
4.5.2. Sự thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày của
bệnh nhân...............................................................................................................52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
BN
BPI

DALYs
FDA


Adverse Drug Reaction
Phản ứng bất lợi của thuốc
Bệnh nhân
Brief Pain Inventory
Bảng kiểm đau tóm tắt
Disability-Adjusted Life Year
Năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật
Food and Drug Administration
Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm Hoa Kỳ

GĐNV

Giảm đau ngoại vi
Human Immunodeficiency Virus Infection/ Acquired Immune

HIV/AIDS

Deficiency Syndrome
Hội chứng nhiễm virus (làm) suy giảm miễn dịch ở người

IASP

ICD-11

NSAID

mAb
TƯQĐ
WHO


International Association for the Study of Pain
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế
International Classification of Diseases - 11
Phân loại quốc tế về bệnh tật phiên bản 11
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug
Thuốc chống viêm khơng steroid
monoclonal Antibody
Kháng thể đơn dịng
Trung ương Quân đội
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới ...................................................................................21
Bảng 3.2. Đặc điểm về loại ung thư ..............................................................................22
Bảng 3.3. Đặc điểm các vị trí di căn..............................................................................23
Bảng 3.4. Đặc điểm về tình trạng bệnh kết hợp ............................................................ 23
Bảng 3.5. Bệnh kết hợp .................................................................................................24
Bảng 3.6. Các biện pháp điều trị ung thư đã sử dụng ...................................................24
Bảng 3.7. Các biện pháp điều trị ung thư đang sử dụng ...............................................24
Bảng 3.8. Các vị trí đau .................................................................................................25
Bảng 3.9. Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị ..................................................25
Bảng 3.10. Ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư ................................................27
Bảng 3.11. Mức độ ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư ....................................27
Bảng 3.12. Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu .........................28
Bảng 3.13. Liều dùng của các thuốc giảm đau trong phác đồ ban đầu .........................29
Bảng 3.14. Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu ...............29
Bảng 3.15. Phối hợp thuốc được sử dụng trong phác đồ ban đầu .................................30

Bảng 3.16. Tổng kết về điều chỉnh phác đồ giảm đau ..................................................31
Bảng 3.17. Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh .....................31
Bảng 3.18. Liều dùng các thuốc giảm đau trong phác đồ điều chỉnh ........................... 32
Bảng 3.19. Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh ..........32
Bảng 3.20. Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ điều chỉnh ........................... 33
Bảng 3.21. Mối quan hệ giữa phác đồ điều trị đau ban đầu và đánh giá đau ban đầu ..34
Bảng 3.22. Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân .............................................................. 34
Bảng 3.23. Thay đổi mức độ đau trước và sau khi điều trị ...........................................35
Bảng 3.24. Thay đổi cường độ đau trước và sau khi điều trị ........................................36
Bảng 3.25. Độ giảm điểm đau trước và sau khi điều trị ................................................37
Bảng 3.26. Thay đổi ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị ................................ 38
Bảng 3.27. Thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị...................38
Bảng 3.28. Giảm điểm đau sau khi sử dụng phác đồ điều chỉnh ..................................39


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid .........................................11
Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................17
Hình 3.1. Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân ................................................................ 35
Hình 3.2. Mức độ giảm đau sau khi sử dụng thuốc .......................................................39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên
toàn thế giới, với 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong trong năm 2018 [58].
Đau ung thư là một trong những triệu chứng phổ biến, với khoảng 55% bệnh
nhân điều trị ung thư gặp phải đau [39]. Tỉ lệ này là 66% ở những bệnh nhân ung thư
tiến triển, di căn hoặc ung thư giai đoạn cuối [58]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ đau từ vừa đến nặng là 50%, 33% bệnh nhân có sự suy giảm nghiêm trọng khả
năng làm việc do đau [17]. Đau ung thư là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho hệ thống

y tế. Thiếu điều trị cơn đau làm gia tăng các trường hợp nhập viện, có thể gây chậm trễ
hoặc giảm hiệu quả điều trị ung thư và do đó, tăng tổng chi phí chăm sóc sức khỏe [39].
Đau ung thư cũng có thể có tác động tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống, tuân
thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc của bệnh nhân. Đau ung thư có thể gây mất
ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc
thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [18], [39]. Cơn đau khơng thun
giảm có thể khiến bệnh nhân gặp các vấn đề về tâm lý như lo lắng, trầm cảm, sợ hãi
hoặc cảm giác tuyệt vọng [39], [58]. Ngược lại, lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm
trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu chứng của bệnh [39], [58] .
Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định thiếu quản lý đau ung thư là vấn đề sức khỏe
tồn cầu có mức độ ưu tiên cao nhất kể từ năm 1986 [59] và đưa giảm đau và chăm sóc
giảm nhẹ vào nhóm dich vụ thiết yếu của bảo hiểm y tế toàn cầu [58]. Tuy nhiên, việc
thiếu điều trị đau ung thư vẫn được ghi nhận rộng rãi. Dữ liệu từ một số quốc gia thu
nhập thấp, cho thấy khoảng 80% bệnh nhân chết vì ung thư phải trải qua cơn đau vừa
hoặc nặng, kéo dài trung bình 90 ngày [58].
Do đó nghiên cứu về đau, thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau là cần thiết để
nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư. Nhằm tổng kết dữ liệu về dùng
thuốc giảm đau cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược, nhóm nghiên cứu thực
hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau cho bệnh nhân
ung thư tại khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) - Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108” với mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư
2. Khảo sát mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị bằng bảng kiểm
Brief Pain Inventory
1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về ung thư
1.1.1. Định nghĩa

Ung thư là một nhóm gồm hơn 100 loại bệnh lý ác tính của tế bào, đặc trưng bởi
sự tăng sinh tế bào khơng kiểm sốt, xâm lấn tại chỗ và di căn tới các tổ chức khác [33],
[42].
1.1.2. Dịch tễ
Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên
toàn thế giới, làm tăng đáng kể gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình, cộng đồng và hệ
thống y tế. Từ năm 2006 đến năm 2016, số ca mắc ung thư tăng 28% [25]. Trong năm
2018, ước tính có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư [9], [58]. Dự
đoán đến năm 2040, số ca ung thư mắc mới sẽ tăng lên 29,5 triệu ca [8]. Năm 2016, ung
thư làm mất đi 213,2 triệu năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs), trong
đó 98% do tử vong và 2% do chung sống với bệnh [25].
Tại Việt Nam, năm 2018, có khoảng 164671 ca mắc mới và 114871 ca tử vong
do ung thư, số ca hiện mắc trong 5 năm là 300033, dự đoán sẽ tăng lên 285347 ca mắc
mới năm 2040 [8], [9]. Những loại ung thư phổ biến và gây tử vong cao bao gồm ung
thư phổi, gan, dạ dày, đại trực tràng, mũi họng ở nam và ung thư vú, dạ dày, gan, đại
trực tràng và phổi ở nữ [9], [13], [25].
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán
Triệu chứng bệnh thay đổi theo từng loại ung thư, tuy nhiên 7 triệu chứng sau
được coi là dấu hiệu cảnh báo: thay đổi thói quen đại tiện hoặc tiểu tiện; cơn đau không
thuyên giảm; chảy máu hoặc dịch bất thường; dày hoặc cục ở vú hoặc nơi khác; khó tiêu
hoặc khó nuốt; thay đổi rõ ràng về mụn dưới da hoặc nốt ruồi; ho hay khàn giọng [33].
Để chẩn đốn ung thư, bắt buộc phải làm mơ bệnh học [33].
1.1.4. Điều trị
Có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp các phương pháp sau: phẫu thuật, xạ trị và
điều trị toàn thân. Để điều trị ung thư có hiệu quả, ngày nay thường áp dụng điều trị đa
mô thức [33], [44].
Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả với các loại ung thư giai đoạn sớm
bằng cách cắt bỏ khối u nguyên phát và loại bỏ các hạch vùng. Ngoài ra, phẫu thuật
cũng được sử dụng để điều trị triệu chứng trong ung thư đã di căn [33].
2



Xạ trị bao gồm xạ trị chùm tia ngoài, bức xạ lập thể, xạ trị trong và đồng vị phóng
xạ, thường được sử dụng cho ung thư cục bộ hoặc để giảm triệu chứng trong hội chứng
tĩnh mạch chủ, di căn xương, chèn ép tủy sống và u não [33].
Các biện pháp điều trị tồn thân bao gồm hóa trị, điều trị đích và các liệu pháp
sinh học. Hóa trị ức chế sự phát triển ung thư bằng cách tiêu diệt các tế bào tăng sinh
nhanh. Thuốc điều trị đích điều chỉnh con đường tín hiệu tế bào thơng qua ức chế kinase
hoặc enzyme chịu trách nhiệm kích hoạt các loại protein khác nhau tạo thành các tầng
tín hiệu nội bào. Các liệu pháp sinh học bao gồm cytokine, vắc-xin, các yếu tố tăng
trưởng và quan trọng nhất là các kháng thể đơn dòng (mAb). mAb gây chết tế bào bằng
nhiều cơ chế liên quan đến hệ thống miễn dịch của cơ thể. Chúng cũng có thể được sử
dụng để đưa thuốc, đồng vị phóng xạ hoặc độc tố đến tế bào có biểu hiện kháng nguyên
[33].
1.2. Đau do ung thư
1.2.1. Đại cương về đau ung thư
Định nghĩa
Đau được định nghĩa bởi Hiệp hội đau quốc tế IASP là: “một cảm giác khó chịu
và sự trải qua những cảm xúc có liên quan tới tổn thương mơ học thực thể hoặc tiềm
tàng, hoặc được mô tả trong mối quan hệ với những tổn thương mô học” [4], [38], [58].
Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan, do đó nhiều bác sĩ lâm sàng định nghĩa
đau là “bất cứ khi nào bệnh nhân nói mình bị đau” [33].
Các ngun nhân gây đau ung thư
Đau ung thư gây nên từ 4 nhóm nguyên nhân sau [3], [4], [5], [39], [58]: 60% do
chính bản thân ung thư khi khối u thâm nhiễm, xâm lấn chèn ép mô mềm, nội tạng,
xương, chèn ép hoặc tổn thương thần kinh, hoặc kết hợp các nguyên nhân trên. 20% do
các nguyên nhân liên quan tới ung thư như tổn thương làm co cơ, sưng nề bạch mạch,
táo bón, viêm loét do nằm lâu. 5% do các thủ tục chẩn đoán hoặc tác nhân điều trị ung
thư như tác dụng phụ của điều trị (tổn thương thần kinh, sẹo mạn tính sau phẫu thuật,
bệnh thần kinh ngoại biên, viêm niêm mạc do hóa trị liệu, viêm bỏng da do tia xạ), co

thắt cơ, phù bạch huyết, táo bón hoặc loét do áp lực. 15% còn lại gây ra bởi các rối loạn
đồng thời như thối hóa cột sống, viêm xương khớp, đái tháo đường, các yếu tố tâm lý
bao gồm những căng thẳng về cảm xúc, các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng.

3


Phân loại đau ung thư
Dựa theo cơ chế thần kinh, đau ung thư có thể được phân loại thành 2 loại đau
chính: đau nhận cảm và đau thần kinh [4], [58]. Cụ thể:
Đau nhận cảm: chiếm khoảng 60% [39], bao gồm đau nội tạng và đau mô. Cơ
chế gây đau là do sự kích thích các thụ cảm thể đau trên tận cùng dây thần kinh cảm
giác bình thường. Có thể dùng các thuốc giảm đau thông thường để điều trị đau nhận
cảm. Trong trường hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc bằng phẫu thuật,
xạ trị [10].
 Đau nội tạng: kích thích các thụ cảm thể đau ở tạng, thường khơng khu trú.
 Đau mơ: kích thích các thụ cảm đau ở da, mơ mềm, cơ hoặc xương, thường định khu.
Đau thần kinh: chiếm khoảng 20% [39], bao gồm đau chèn ép thần kinh, đau tổn
thương mô thần kinh và đau giao cảm. Cơ chế liên quan đến tổn thương, kích thích dây
thần kinh cảm giác, tổn thương hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, hoặc rối loạn chức
năng hệ thần kinh giao cảm. Đặc điểm chung của đau thần kinh là cảm giác bỏng rát
hoặc như điện giật; có thể tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm ở những vùng bị chi
phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương. Loại đau này thường khó điều trị, cần tiếp cận
đa phương thức để chẩn đoán và quản lý, phải dùng các thuốc chống co thắt, chống trầm
cảm, thuốc tê hoặc các biện pháp phẫu thuật thần kinh mới cắt được cơn đau [10], [39].
Đau hỗn hợp nhận cảm và thần kinh: chiếm khoảng 20% [39].
Đau liên quan đến các tình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng thường được
gọi là đau ác tính, trong trường hợp ung thư là đau ung thư. Loại đau này bao gồm cả
các thành phần mãn tính (đau nền) và cấp tính (đau bộc phát) và thường có nhiều nguyên
nhân, do đó cần có một cách tiếp cận tiêu chuẩn để đánh giá đau [4], [33].

1.2.2. Thực trạng đau ung thư
Đau là một trong những triệu chứng phổ biến và khó chịu nhất ảnh hưởng đến
bệnh nhân ung thư [39]. Một tổng quan hệ thống của 52 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau
ung thư dao động từ 33% ở những bệnh nhân đã điều trị ung thư, đến 64% ở những bệnh
nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ung thư giai đoạn cuối [54], [55]. Nhìn chung, tỷ lệ
đau ở bệnh nhân ung thư là > 50% [58], với tỷ lệ cao nhất là 70% ở nhóm ung thư đầu
và cổ [54]. Tại các khoa chăm sóc giảm nhẹ hoặc quản lý đau, tỉ lệ đau thường cao hơn
ở các khoa lâm sàng khác, và một số loại ung thư có tỉ lệ bệnh nhân bị đau cao hơn (ví
dụ, phổi, tuyến tiền liệt hoặc vú) [39], [54].
4


Trong các nghiên cứu đánh giá cường độ đau, 31-45% bệnh nhân đánh giá cơn
đau của họ là vừa hoặc nặng [18], [39] [55]. Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu cho
tỷ lệ đau vừa hoặc nặng ở nhóm ung thư tiến triển, di căn, hoặc giai đoạn cuối là 51,9%
[55].
Bên cạnh đau mạn tính, nhiều bệnh nhân ung thư cịn gặp các cơn đau bộc phát
khơng dự đốn được. Tỉ lệ gặp đau bộc phát thay đổi dựa trên quần thể bệnh nhân và cơ
sở điều trị. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2014 cho thấy tỉ lệ phổ biến của
đau bộc phát liên quan đến ung thư là 59,2% (tỉ lệ của các nghiên cứu thành phần dao
động từ 33,3-95,0%) [39].
Tại các nước đang phát triển, người ta cịn biết rất ít về tỷ lệ đau trong ung thư
[17]. Trong một nghiên cứu về đau ung thư tại khu vực Đông Nam Á, mức độ đau nặng
nhất trung bình trong vịng 24 giờ trước đó là 4,76, mức độ đau hiện tại trung bình là
4,10 [48]. Hơn 1 nửa số bệnh nhân (54,8%) báo cáo đau ảnh hưởng đến giấc ngủ trong
vòng 7 ngày trước đó. Phần lớn bệnh nhân báo cáo đau ảnh hưởng đến sự thoải mái
(82,3%), hoạt động thường ngày (65,8%), sự di chuyển (58,2%) và lo lắng/ trầm cảm
(56,3%) [48]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu được tiến hành năm 2006 tại một trung
tâm điều trị ung thư lớn ở Hà Nội cho kết quả: tỷ lệ đau từ vừa đến nặng là 50% (89/178),
với 23% có mức độ đau nhất ở mức nặng và 33% có sự suy giảm nghiêm trọng khả năng

làm việc do đau [17].
Đau là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho các hệ thống y tế [57]. Thiếu điều trị
cơn đau mãn tính làm gia tăng các trường hợp nhập viện, ước tính đau là nguyên nhân
của 27,8% số ca nhập viện đột xuất [39], [53]. Thiếu điều trị đau cũng có thể gây chậm
trễ điều trị ung thư hoặc giảm liều điều trị, làm giảm hiệu quả điều trị ung thư và do đó,
tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [39]. Tổng chi phí hàng năm cho đau mãn tính ở Hoa
Kỳ trong năm 2010 được ước tính lên tới 635 tỷ USD. Một nghiên cứu năm 2002 trên
160 bệnh nhân có đau bộc phát liên quan đến ung thư, đã ước tính chi phí hàng năm cho
nhập viện, thăm khám tại khoa cấp cứu và thăm khám ngoại trú vì đau bộc phát (chiếm
90% tổng chi phí liên quan đến ung thư) là khoảng 1,9 triệu USD. Những số liệu này
không bao gồm chi phí gián tiếp (ví dụ: giảm khả năng làm việc của bệnh nhân và người
chăm sóc) hoặc chi phí vơ hình (ví dụ: giảm chất lượng cuộc sống và căng thẳng đối với
gia đình và bạn bè) [39].

5


Đau ung thư có thể có tác động tiêu cực đáng kể đến bệnh nhân về chất lượng
cuộc sống, tuân thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc [38], [39], [57]. Thật vậy,
đau có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của cả bệnh nhân và gia
đình hoặc người chăm sóc họ. Đau ung thư liên quan đến chứng mất ngủ, mệt mỏi, tăng
nguy cơ suy giảm nhận thức và có thể làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc thực hiện
các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [39]. Cơn đau không thuyên giảm cũng có thể
khiến bệnh nhân tránh các tương tác xã hội và gia đình, dẫn đến cảm giác bị cô lập và
đau khổ về cảm xúc. Ung thư và đau trong ung thư có thể gây ra các vấn đề về tâm lý,
bao gồm lo lắng, trầm cảm, sợ hãi hoặc cảm giác tuyệt vọng [58]. Nguy cơ trầm cảm
tăng lên khi cơn đau nghiêm trọng hơn hoặc thời gian đau kéo dài hơn [39]. Ngược lại,
lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu
chứng của bệnh [39], [58].
Đau đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng, độc lập dự báo khả năng sống

ở bệnh nhân ung thư [38], [39], [57]. Theo tổng quan hệ thống của 104 bài báo, chất
lượng cuộc sống và điểm số triệu chứng cá nhân, bao gồm điểm đau, là yếu tố độc lập
quan trọng nhất dự báo khả năng sống sót của bệnh nhân. Trong một nghiên cứu khác,
53,9% trong số 101 bệnh nhân bị ung thư tiến triển được giảm đau hiệu quả còn sống
sau 6 tháng, so với chỉ 37,2% trong số 99 bệnh nhân bị đau nhưng kiểm sốt khơng đầy
đủ [39].
Vì vậy, quản lý đau là một phần tối quan trọng của quản lý ung thư [38]. Bệnh
nhân ung thư có thể cần được quản lý đau ở tất cả các giai đoạn của bệnh, đặc biệt với
những bệnh nhân mà các phương pháp điều trị ung thư có thể khơng hiệu quả hoặc
khơng khả thi. Đưa chăm sóc giảm nhẹ vào sớm trong q trình điều trị sẽ giúp kiểm
soát triệu chứng bệnh tốt hơn [58].
1.2.3. Đánh giá đau ung thư và thang đánh giá đau ung thư
Đánh giá đau cho từng bệnh nhân trong mỗi đợt khám để chủ động xác định sớm
bệnh nhân có nguy cơ bị đau ung thư tại các cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở chăm sóc y
tế cơ bản và sàng lọc các đối tượng cần điều trị đau [38]. Trong quá trình điều trị, cần
xác định và ghi chép mức độ đau thường xuyên, hỏi người bệnh về đau, bao gồm các
cơn đau bộc phát, hiệu quả của các biện pháp điều trị đau, sự hài lòng của bệnh nhân;
tác động đến chức năng, hoặc các vấn đề đặc biệt của bệnh nhân về điều trị đau [38].

6


Đánh giá ban đầu kỹ lưỡng và đánh giá lại đều đặn là chìa khóa để đảm bảo điều
trị phù hợp và an toàn, cũng như giảm thiểu và giải quyết các tác dụng phụ trong quá
trình lên kế hoạch chăm sóc bệnh nhân [12], [58].
Bởi vì đau vốn dĩ là chủ quan, sự khai báo của bệnh nhân được coi là chuẩn mực
cho đánh giá đau [4]. Việc sử dụng thang điểm giúp bệnh nhân mơ tả chính xác mức độ
nặng các triệu chứng của họ; làm tăng khả năng truyền đạt cho các nhân viên y tế và khả
năng truyền đạt giữa các nhân viên y tế [4].
Thang điểm số (0-10), thang điểm thị giác, thang điểm các vẻ mặt đã được chứng

nhận một cách khoa học như một công cụ để đánh giá đau. Thang điểm cụ thể nào được
sử dụng không quan trọng bằng việc luôn luôn sử dụng một thang điểm cho một bệnh
nhân qua các thời điểm [4].
Bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI) là một cơng cụ đánh giá đau
tồn diện, được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá đau ở người lớn và thanh thiếu niên,
đã được công nhận có giá trị trên người Việt Nam [4], [58]. BPI xác định chính xác vị
trí, phương pháp điều trị đau, đồng thời đo cường độ đau và ảnh hưởng của cơn đau đối
với các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [58].
1.2.4. Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư
Kiểm sốt đau đa mơ thức là lựa chọn tối ưu [38]. Trên thực tế, phương pháp
điều trị chính trong đau ung thư là can thiệp dược lý và xạ trị. Tuy nhiên, đau là kết quả
tổng hợp liên quan đến hoàn cảnh sinh học, tâm lý, xã hội, văn hóa và tơn giáo của một
người. Do đó, trong quản lý tồn diện đau ung thư, cần xem xét các phương pháp gây
mê, tâm lý, xã hội, tinh thần, vật lý trị liệu và phẫu thuật thần kinh [12]. Kế hoạch chăm
sóc nên bao gồm tư vấn tâm lý phù hợp để quản lý trầm cảm, sợ hãi và lo lắng cho bệnh
nhân và gia đình họ [38], [58].
Các phương pháp chính để quản lý đau bao gồm [3], [5]:
- Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh (điều trị nguyên nhân): bằng các phương pháp đặc
hiệu như phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị nội tiết, sinh học.
- Dùng thuốc giảm đau, các thuốc hỗ trợ giảm đau: kiểm soát được 70-90% các thể đau.
- Điều trị cắt cơn đau: khi thuốc điều trị đau ít hoặc khơng có tác dụng, cơn đau dữ dội,
có thể dùng các thuốc gây tê tại chỗ như lidocain, bupivacain để phong bế tại chỗ, cắt
cơn đau; các tác nhân tác động lên hệ thần kinh như ethanol, phenol; can thiệp thần kinh
bằng cách phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh chi phối vùng đau.
7


- Giảm các hoạt động hàng ngày: nghỉ ngơi hoặc bất động tùy theo mức độ và loại bệnh.
- Liệu pháp tâm lý: giúp cho người bệnh và gia đình hiểu rõ, hợp tác với thầy thuốc
trong điều trị và nhận thức đúng đắn đối với điều trị.

Bản chất sinh lý, sinh lý bệnh của đau ung thư rất đa dạng, tùy từng bệnh nhân
cụ thể mà ta có thể lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp.
1.3. Điều trị đau ung thư bằng thuốc
1.3.1. Mục tiêu quản lý đau ung thư
Khác với những cơn đau xảy ra theo giai đoạn, đau ung thư có thể thay đổi mức
độ nghiêm trọng, nhưng thường khơng biến mất hồn tồn sau vài tuần hay thậm chí vài
tháng [54]. Do đó, mục tiêu của quản lý đau ung thư là giảm đau đến mức mà chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân là chấp nhận được. Trọng tâm là trải nghiệm của bệnh nhân,
đánh giá thông qua các kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân, như kiểm soát đau và chất
lượng sức khỏe [39]. Lợi ích của việc giảm đau phải cân bằng với nguy cơ gặp tác dụng
phụ và khả năng suy hô hấp do quá liều opioid [58].
Mục tiêu quản lý đau ung thư có thể được khái quát thành 5 điểm chính: tối đa
hóa giảm đau; tối đa hóa hoạt động hàng ngày; tối thiểu hóa các tác dụng phụ; tránh
dung thuốc sai mục đích; chú ý mối quan hệ giữa đau và tâm trạng [38].
1.3.2. Nguyên tắc điều trị đau ung thư bằng thuốc
Điều trị đau mạn tính (đau nền) trong ung thư với thuốc giảm đau thường xuyên
theo lịch trình hoặc thuốc giảm đau tác dụng kéo dài, điều trị đau bộc phát bằng liều bổ
sung các thuốc giảm đau tác dụng ngắn. Việc quản lý đau bộc phát nên tiến hành song
song với việc xác định liều thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình. Với đau cấp,
đau nghiêm trọng hay đau khủng hoảng, cân nhắc nhập viện [38].
- Cá thể hóa: cần đánh giá đau cẩn thận và đưa ra được kế hoạch tối ưu để điều
trị cơn đau của từng bệnh nhân [38], [58].
- Đường dùng: ưu tiên đường uống, trừ khi bệnh nhân q yếu, khó nuốt, tắc ruột,
nơn, hay cần xử trí cấp cứu mới sử dụng các đường khác như tiêm, dán hay đặt trực
tràng [12], [58].
- Liều thường xuyên theo lịch trình: đưa thuốc giảm đau theo những khoảng thời
gian cố định, liều tiếp theo phải được dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng. Nên
bắt đầu với liều thấp nhất có hiệu quả, sau đó chỉnh liều dần dần để đạt mức tối ưu giúp

8



giảm đau tối đa và tối thiểu hóa tác dụng không mong muốn. Liều đầu tiên và cuối cùng
trong ngày nên dựa trên thời gian thức dậy và đi ngủ của bệnh nhân [12], [58].
- Lựa chọn thuốc: chọn loại thuốc, liều dùng, khoảng thời gian dùng phù hợp nhất
dựa trên cả bằng chứng và thực tế lâm sàng (chẩn đoán đau, các bệnh mắc kèm, và các
tương tác thuốc có nguy cơ xảy ra). Sử dụng bất kỳ NSAID nào hiệu quả và dung nạp
tốt với bệnh nhân trong quá khứ; đồng thời, xem xét liều tối đa của từng loại NSAID.
Lựa chọn bất kỳ opioid nào dựa trên sự sẵn có, chi phí, đặc điểm, sở thích của bệnh nhân
và sự quen thuộc của bác sĩ. Tuy nhiên đáp ứng của bệnh nhân với opioid có thể thay
đổi phụ thuộc vào từng người và từng loại thuốc [12], [38], [58].
Theo hướng dẫn của FDA, khi cần tăng liều thuốc giảm đau, chuyển từ chế phẩm
opioid kết hợp (với các thuốc khác, như paracetamol) sang chế phẩm opioid đơn độc để
đạt được tác dụng giảm đau đầy đủ, tránh nguy cơ quá liều thành phần non-opioid [58].
Khi đau nền được kiểm sốt ổn định, có thể chuyển từ opioid tác dụng ngắn sang
chế phẩm opioid giải phóng kéo dài hoặc tác dụng kéo dài. Nên bắt đầu với việc chuyển
50-100% nhu cầu opioid hàng ngày, tùy thuộc vào bản chất của cơn đau [38].
Cân nhắc luân chuyển opioid để cải thiện sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và
tác dụng phụ nếu cơn đau được kiểm sốt khơng đầy đủ và việc chỉnh liều bị hạn chế
bởi tác dụng phụ [12], [38], [58]. Luân chuyển opioid cũng có thể do chi phí hạn chế
hoặc do tình trạng của bệnh nhân [38].
- Nguyên tắc giảm liều opioid: khi đau ung thư được giải quyết và việc sử dụng
opioid không cịn cần thiết, có thể giảm hoặc ngừng sử dụng opioid. Nếu bệnh nhân có
phụ thuộc opioid trong q trình điều trị, cần giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai
nghiện [58]. Giảm 10-20% liều khi: khơng hoặc ít cần opioid theo nhu cầu do các cơn
đau bộc phát; kiểm soát đau tốt với thuốc non-opioid; kiểm soát đau tốt do bệnh ổn định.
Giảm liều 10-25% khi bệnh nhân gặp ADR không quản lý được và đau ≤ 3 (đau nhẹ).
Giảm liều 50-75% khi bệnh nhân gặp vấn đề nghiêm trọng về an tồn (ví dụ nhiễm
trùng). Cần theo dõi tránh đau leo thang hoặc hội chứng cai thuốc [12], [38].
- Nguyên tắc sử dụng thuốc hỗ trợ giảm đau: cần đánh giá cẩn thận trước khi

quyết định sử dụng, do đáp ứng với thuốc hỗ trợ giảm đau thay đổi tùy theo bản chất
đau và từng bệnh nhân. Lựa chọn thuốc dựa trên các triệu chứng và bệnh đi kèm. Ví dụ,
dùng thuốc an thần cho bệnh nhân mất ngủ. Nên tăng liều đến khi đạt được hiệu quả
giảm đau hoặc khơng kiểm sốt được tác dụng phụ hoặc đã đến liều tối đa [38].
9


1.3.3. Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau
Các nhóm thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau
Các thuốc giảm đau được chia thành 2 nhóm lớn [38], [58]:
 Non-opioid: được chỉ định trong các trường hợp đau từ nhẹ đến trung bình, gồm
paracetamol và các NSAID (ví dụ: acetylsalicylic acid, ibuprophen, diclofenac…)
 Opioid: gồm các opioid yếu (codein phosphat, tramadol) điều trị đau từ trung bình
đến nặng và các opioid mạnh (morphin, hydromorphon, hydrocodon, oxycodon,
fentanyl, methadon, tapentadol) điều trị đau vừa và nặng
Các thuốc bổ trợ gồm: các steroid, các thuốc chống trầm cảm (chống trầm cảm
ba vòng, ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin norepinephrine); các thuốc chống động
kinh, co giật; các bisphosphonat; thuốc an thần; tác nhân tại chỗ và một số loại thuốc
khác.
Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau
- Tác dụng khơng mong muốn của nhóm thuốc giảm đau opioid
Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ
khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ. Tuy nhiên, việc dự phòng các tác dụng phụ
của thuốc giảm đau vẫn vô cùng quan trọng, đặc biệt là táo bón [12], [38]. Bệnh nhân
cao tuổi hoặc có giảm thiểu chức năng gan, thận sẽ rất nhạy cảm với các tác dụng phụ
như an thần hoặc mê sảng ở liều thấp. Ở những bệnh nhân này, cần bắt đầu bằng một
liều thấp và tăng liều chậm [38].
Các tác dụng không mong muốn thông thường [38]:
 Táo bón: khơng giống như các tác dụng phụ khác, táo bón khơng dung nạp nếu dùng
opioid lâu dài. Tất cả các bệnh nhân điều trị opioid nên được dự phòng táo bón bằng

thuốc nhuận tràng (ví dụ: senna 2 viên uống x 2 lần/ ngày).
 Buồn nôn, nôn: thường nhẹ và thường dung nạp trong vòng một tuần.
 Phản ứng dị ứng thuốc: nổi mẩn, mày đay, ngứa.
 An thần: thường dung nạp trong vòng một tuần.
 Mê sảng: thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân dùng đồng
thời với các thuốc kích thích tâm thần như benzodiazepin.
 Suy hô hấp: hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân dùng liều opioid ổn định.
- Tác dụng khơng mong muốn của nhóm thuốc giảm đau non-opioid

10


Sử dụng NSAID thận trọng, đặc biệt khi dùng lâu dài, do bệnh nhân ung thư có
nguy cơ cao gặp tác dụng phụ tiềm tàng của hóa trị và có các bệnh mắc kèm trên thận,
đường tiêu hóa (phẫu thuật đường tiêu hóa trên, xạ trị) hoặc nhiễm độc tim; giảm tiểu
cầu; hoặc rối loạn đông máu [12], [38]. Đối với một số bệnh nhân, có thể thay thế NSAID
bằng thuốc giảm đau opioid một cách an toàn và hiệu quả [12].
 Độc tính trên đường tiêu hóa: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tuổi > 60, tiền
sử loét dạ dày hoặc sử dụng rượu (≥ 3 cốc/ngày), rối loạn chức năng gan, sử dụng
NSAID liều cao trong thời gian dài, đồng thời sử dụng steroid, aspirin với liều bảo
vệ tim mạch hàng ngày.
 Độc tính trên tim mạch: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tiền sử bệnh tim
mạch, nguy cơ hoặc biến chứng bệnh tim mạch.
 Độc tính trên huyết học: chú ý khi dùng NSAID cùng với thuốc chống đông máu,
như warfarin hoặc heparin, có thể làm tăng đáng kể nguy cơ biến chứng chảy máu.
 Nhiễm độc thận: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tuổi > 60, rối loạn dịch cơ
thể, đa u tủy, đái tháo đường, viêm thận kẽ, hoại tử nhú và sử dụng đồng thời các
thuốc gây độc thận khác (bao gồm cả cyclosporin, cisplatin) và hóa trị đường niệu.
1.3.4. Quản lý đau nền trong đau ung thư
Tùy theo đánh giá lâm sàng và mức độ đau, nên sử dụng NSAID, paracetamol và

opioid, đơn độc hoặc kết hợp để có tác dụng phù hợp với mức độ đau của bệnh nhân,
kiểm sốt đau nhanh chóng, hiệu quả và an toàn [58].
Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid [12]:

Hình 1.1. Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid
11


* Với opioid tác dụng ngắn, đánh giá lại hiệu quả sau 60 phút (đường uống), 1530 phút (đường tiêm) hoặc 30 phút (tiêm dưới da) sau khi bắt đầu điều trị [12], [38].
FDA định nghĩa bệnh nhân chưa sử dụng opioid là bệnh nhân không dùng opioid
hàng ngày, do đó khơng có dung nạp với opioid. Những bệnh nhân dung nạp opioid bao
gồm bệnh nhân dùng opioid hàng ngày trong ít nhất 1 tuần với liều: fentanyl miếng dán
ít nhất 25 mcg/h, morphin ít nhất 60 mg, oxycodone uống ít nhất 30 mg, hydromophone
uống ít nhất 8 mg, hoặc các opioid khác với liều tương đương [38].
Nếu đau không thay đổi hoặc tăng lên, tăng 50-100% tổng liều opioid trong 24
giờ, cần thận trọng do nguy cơ quá liều và độc tính [12].
1.3.5. Quản lý đau bộc phát trong đau ung thư
Đau bộc phát trong ung thư là cơn đau cấp tính khi đã kiểm sốt đau mạn tính
bằng thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình [58]. Đau bộc phát được chia thành:
đau do sự cố; đau cuối liều; đau mạn tính khơng kiểm sốt được [38].
Đối với đau bộc phát, nên điều trị bằng liều giải cứu một opioid giải phóng ngay
như morphine, khơng nên sử dụng opioid giải phóng chậm [38], [58]. Lựa chọn thuốc
cụ thể có thể dựa trên khả năng chi trả và tiện dùng [58]. Với cơn đau ≥ 8 hoặc không
đạt được mục tiêu quản lý đau, có thể sử dụng thuốc giảm đau đường uống, tiêm tĩnh
mạch hoặc thuốc giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA). Ở bệnh nhân chưa dùng opioid,
sử dụng liều tương đương 5-15 mg morphin sulfate uống tác dụng ngay hoặc liều 2-5
mg morphin sulfate tiêm tĩnh mạch. Ở bệnh nhân dung nạp với opioid, sử dụng liều
opioid tương đương 10-20% tổng lượng opioid trong 24 giờ trước đó với cả đường uống
và đường tiêm tĩnh mạch; xem xét miếng dán fentany qua da tác dụng nhanh khi khơng
đáp ứng với opioid giải phóng ngay truyền thống [38].

Sau khi sử dụng liều giải cứu đầu tiên, đánh giá lại hiệu quả và tác dụng phụ sau
60 phút với đường uống hay 15 phút với đường tiêm tĩnh mạch. Nếu đau không thay đổi
hoặc tăng lên, tăng liều 50-100%. Nếu đau cải thiện nhưng chưa được kiểm soát phù
hợp, lặp lại 1 liều tương tự. Nếu đau cải thiện và được kiểm soát phù hợp, tiếp tục dùng
liều như vậy sau 24 giờ [38].
1.4. Thực trạng quản lý đau ung thư hiện nay
1.4.1. Thực trạng giảm đau ung thư
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định thiếu quản lý đau ung thư là vấn đề
sức khỏe tồn cầu, có mức độ ưu tiên cao nhất kể từ năm 1986 [59] và đưa giảm đau và
12


chăm sóc giảm nhẹ vào nhóm dich vụ thiết yếu đáp ứng yêu cầu cơ bản của bảo hiểm y
tế toàn cầu [58]. Tổ chức The Joint Commission đã khẳng định kiểm sốt đau khơng
đầy đủ là phi đạo đức, khơng có căn cứ lâm sàng, lãng phí về kinh tế [39]. Các phương
pháp điều trị hiệu quả đau liên quan đến ung thư cũng đã được xác định trong các hướng
dẫn điều trị dựa trên bằng chứng [4], [38], [39], [58].
Mặc dù 90% bệnh nhân ung thư có thể được điều trị đau hiệu quả, việc thiếu điều
trị đau trong ung thư vẫn được ghi nhận rộng rãi với tỷ lệ có thể lên tới 50% [39]. Ước
tính gần đây cho thấy có 25,5 triệu người chết trong năm 2015 phải trải qua những cơn
đau nghiêm trọng liên quan đến bệnh tật [58]. Trong một nghiên cứu về chất lượng chăm
sóc ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, 34% bệnh nhân báo cáo rằng họ không được
điều trị đau. Trong một phân tích tổng hợp của 26 nghiên cứu, 43% bệnh nhân báo cáo
đau ung thư được kiểm sốt khơng đầy đủ [39]. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân
ung thư di căn, 42% bệnh nhân không được giảm đau đầy đủ [18]. Như vậy, gần một
trong hai bệnh nhân bị đau ung thư được điều trị không đầy đủ [39].
Ý kiến chuyên gia và dữ liệu thu thập từ một số quốc gia thu nhập thấp, có mức
bảo hiểm chi trả thấp hoặc khơng có bảo hiểm, cho thấy khoảng 80% bệnh nhân chết vì
ung thư phải trải qua cơn đau vừa hoặc nặng, kéo dài trung bình 90 ngày [58].
Một tổng quan hệ thống các bài báo được xuất bản trong hai thập kỷ đã cho thấy,

mức độ giảm đau không đầy đủ ở bệnh nhân ung thư giảm từ 41,5% năm 2008 xuống
còn 31,8% vào năm 2014 [27]. Tuy nhiên, tỷ lệ đau do ung thư chưa được điều trị đầy
đủ ở châu Á vẫn còn tương đối cao: 45,2% so với con số 20,2%, 29,5% và 32,0% ở Úc,
Châu Âu và Bắc Mỹ [27].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu tiến hành năm 2006 tại một trung tâm điều trị ung
thư lớn tại Hà Nội cho kết quả: Chỉ có 1% bệnh nhân cho biết họ được giảm đau hoàn
toàn và 40% giảm đau một phần từ thuốc [17].
1.4.2. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong đau ung thư
Mọi người đều có quyền được hưởng tiêu chuẩn cao nhất về chăm sóc sức khỏe
thể chất và tinh thần, và các quốc gia có nghĩa vụ tạo ra các điều kiện đảm bảo cho người
bệnh có thể tiếp cận với tất cả các dịch vụ chăm sóc y tế [58]. Theo hướng dẫn hiện tại
của NCCN, để kiểm soát đau ung thư, nên dùng opioid, có thể kết hợp với các thuốc
giảm đau khác như NSAID hoặc paracetamol [39]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã
đưa morphin uống vào danh sách các loại thuốc cơ bản cho chăm sóc sức khỏe ban đầu
13


và các cơng ước kiểm sốt thuốc gây nghiện quốc tế cũng nêu rõ rằng, việc sử dụng
thuốc giảm đau opioid trong y tế là hợp pháp và không thể thiếu cho mục đích giảm đau
đối với các cơn đau ung thư từ trung bình đến nặng; vì vậy, cần phải đảm bảo có sẵn các
loại thuốc này cho các mục đích trên [58].
Tuy nhiên, trên thực tế nhiều người bệnh khơng được giảm đau phù hợp và điều
này có mối liên hệ với khả năng tiếp cận thuốc giảm đau opioid. Tiêu thụ thuốc giảm
đau opioid toàn cầu chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập cao, trong khi 75% dân số
thế giới, sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình, khơng được tiếp cận đầy đủ để
giảm đau [12]. Năm 2006, người ta ước tính có 5,5 tỷ người (83% dân số thế giới) khơng
hoặc khó tiếp cận được quản lý đau đầy đủ [58]. Năm 2015 chỉ có 43% quốc gia báo
cáo rằng morphine uống thường xuyên có sẵn trong các cơ sở chăm sóc của ngành y tế.
Có sự chênh lệch mạnh liên quan đến thu nhập, với tỉ lệ 77% các quốc gia có thu nhập
cao báo cáo morphine uống thường xuyên có sẵn, so với tỉ lệ 15% và 13% ở các quốc

gia thu nhập thấp và trung bình thấp [58]. Hầu hết mọi người không được sử dụng opioid
để giảm đau trong trường hợp cần thiết; 66% dân số thế giới hầu như khơng dùng opioid,
10% rất ít dùng, 3% ít dùng, 4% dùng vừa phải và chỉ 7,5% dùng opioid đầy đủ; 8,9%
cịn lại khơng có sẵn dữ liệu [22].
Từ năm 2006 đến 2010, 67 quốc gia có sự tăng mức tiêu thụ opioid trên đầu
người. Những thay đổi này khơng có mối liên hệ với mức độ phát triển kinh tế của quốc
gia đó [22]. Kể từ năm 1984, mức tiêu thụ morphin toàn cầu đã tăng gấp ba lần. Mặc dù
sự gia tăng tiêu thụ opioid ở bệnh nhân ung thư được coi là phản ánh sự gia tăng nhận
thức đối với điều trị đau, nhưng ảnh hưởng lên tỷ lệ đau vẫn chưa được biết rõ. Các
nghiên cứu được thực hiện ở 10 quốc gia chịu trách nhiệm cho 90% mức tăng cho thấy
tỷ lệ đau tương tự như ở Châu Phi và Châu Á, nơi mà sự sẵn có của các loại thuốc thiết
yếu cho mục đích y tế là khơng đủ [54].
Trong 1 nghiên cứu về sử dụng thuốc giảm đau ở Đông Nam Á, có 90,7% bệnh
nhân tham gia nghiên cứu được kê đơn opioid, trong đó 42,2% chỉ được kê opioid yếu,
57,8% được kê ít nhất 1 opioid mạnh. Liều của opioid uống thường thấp (liều tương
đương trung bình hàng ngày là 30 mg cho cả morphine và tramadol) [48]. Thuốc giảm
đau opioid được sử dụng rất ít hoặc hầu như khơng sử dụng ở nhiều nước Đông Nam Á.
Năm 2010, tỷ lệ sử dụng opioid ở Thái Lan: 1,65%; Indonesia: 0,16%; Malaysia: 3,22%;
Việt Nam: 0,65%; Singapore: 5,86%; Philippine: 0,45% [22].
14


Theo Ủy ban Kiểm soát ma túy quốc tế (INCB), Việt Nam xếp thứ 122 về mức
tiêu thụ morphin trong số 155 quốc gia báo cáo về thuốc giảm đau opioid, được đánh
giá là khơng có sẵn thuốc giảm đau opioid (mức tiêu thụ morphin trên đầu người năm
2004 là 0,1 mg, so với 115,7 mg ở Áo). Tuy nhiên, ước tính tại Việt Nam có hơn 150000
người tiêm chích ma túy bất hợp pháp. Trước cả hai vấn đề, Bộ Y tế nhận thấy cần phải
xem xét cẩn thận luật pháp và các quy định để đảm bảo sự sẵn có của opioid cho mục
đích y tế, đặc biệt là morphine đường uống và đường tiêm để điều trị đau, tìm cách tăng
lượng opioid sử dụng trong y tế trong khi giảm thiểu nguy cơ lạm dụng [36].

1.4.3. Nguyên nhân
Việc thực hành tốt quản lý đau ung thư tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế,
nơi nhiều bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư ở giai đoạn tiến triển là đặc biệt khó
khăn [12]. Nguyên nhân thiếu quản lý đau được chia thành 4 nhóm lớn [12], [39], [54],
[58]:
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: từ chối hoặc không báo cáo đau do chủ nghĩa
khắc kỷ về bệnh, lo ngại đau liên quan đến tiến triển bệnh, lo ngại bác sĩ không chú ý
đến điều trị ung thư khi giảm đau, niềm tin rằng nên chịu đựng và quen với đau do khơng
thể kiểm sốt đau tốt hơn, niềm tin tơn giáo hoặc văn hóa, muốn trở thành bệnh nhân
“tốt”; giao tiếp không đầy đủ với bác sĩ; khơng có khả năng chi trả cho thuốc giảm đau;
sợ thuốc, đặc biệt là lo ngại về nghiện opioid, các tác dụng phụ hoặc di chứng lâu dài
của opioid nên mong muốn chỉ dùng thuốc khi cần thiết; khơng tn thủ dùng thuốc bao
gồm bỏ hồn tồn thuốc và chỉ dùng thuốc theo nhu cầu; không được đào tạo dẫn đến
thiếu kiến thức về đau.
- Các yếu tố liên quan đến bác sĩ: thiếu đào tạo về đau, thiếu các chuyên gia giảm đau;
thiếu kiến thức về đánh giá và kiểm soát cơn đau; phân tâm bởi điều trị ung thư; thiếu
thời gian để đánh giá đau, thiếu quan tâm đến bệnh nhân; lo ngại về nghiện hoặc dung
nạp opioid; đánh giá đau khác với bệnh nhân
- Các yếu tố liên quan đến các hướng dẫn điều trị: phức tạp và không khả thi
- Các yếu tố khác: thiếu đào tạo cho các nhà hoạch định chính sách dẫn đến các chính
sách hạn chế sự sẵn có và khả năng tiếp cận thuốc giảm đau, quá nhiều quy định liên
quan đến cấp phép và kê đơn; không có thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện, các
dạng bào chế của thuốc không đa dạng; hạn chế về nguồn lực tại các nước đang phát

15


triển (trong đó có như Việt Nam), việc phân bổ nguồn lực y tế để kiểm soát đau đầy đủ
ở bệnh nhân ung thư là rất hạn chế do cần tập trung cho các bệnh khác [13].
1.4.4. Giải pháp

Giáo dục bệnh nhân để cải thiện kiến thức và kích thích họ tham gia tích cực vào
việc điều trị đau của mình [41]. Đào tạo chuyên nghiệp, đánh giá đau và tư vấn đưa ra
protocol đau cho các nhà lâm sàng [41]. Cần khuyến khích các đơn thuốc giảm đau
mạnh và liều phù hợp với nhu cầu quản lý đau của bệnh nhân để cải thiện tình trạng
quản lý đau ung thư [48].
1.5. Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A)
Viện Ung thư – Bệnh viện TƯQĐ 108 là viện chuyên khoa sâu, đầu ngành tuyến
cuối của Quân đội về chuyên ngành ung thư, xạ trị; hoạt động với các nhiệm vụ [1]:
khám bệnh, chẩn đoán, thu dung, cấp cứu, điều trị bệnh nhân ung thư; tham gia thực
hiện nhiệm vụ đào tạo sau đại học (tiến sĩ y học, chuyên khoa I, chuyên khoa II) thuộc
chuyên ngành ung thư, xạ trị; tham gia công tác chỉ đạo tuyến, huấn luyện đào tạo, hỗ
trợ chuyên môn cho các đơn vị tuyến dưới trong công tác cấp cứu, điều trị về chuyên
ngành ung thư, xạ trị toàn quân; nghiên cứu khoa học về lĩnh vực ung thư và xạ trị, ứng
dụng tiến bộ kỹ thuật mới, kỹ năng cao, nâng cao chất lượng chẩn đoán, cấp cứu và điều
trị; hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu khoa học chuyên ngành để nhanh
chóng hội nhập và đạt trình độ khu vực và quốc tế; tham gia các tổ chức chuyên ngành
ở trong nước và quốc tế.
Viện gồm 04 khoa:
- Khoa Chống đau và chăm sóc giảm nhẹ (A6-A)
- Khoa Hóa trị liệu và bệnh máu (A6-B)
- Khoa Xạ trị, Xạ phẫu (A6-C)
- Khoa Ung thư tổng hợp (A6-D)

16