AN THẦN – GIẢM ĐAU TRONG HỒI SỨC
THS. BS Hồ Hoàng Kim
Khoa ICU
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỂ KÍCH ĐỘNG VÀ ĐAU TẠI ICU
Bệnh nhân ICU ln phải thường xuyên đối mặt với các cảm giác
không dễ chịu trong mơi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó
thở và các stress tâm thần khác. Các vấn đề đó có thể là yếu tố thúc đẩy
cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi trong shock chẳng hạn)
hay đó có thể là triệu chứng sớm của diễn tiến bệnh đang xấu đi.
Trong môi trường ICU, hầu hết các bệnh nhân thường xuyên trải
qua các thủ thuật, phẫu thuật hay các hành động chăm sóc gây đau đớn
cho bệnh nhân: đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch xâm
lấn, các ống thông, lấy máu xét nghiệm, thử các xét nghiệm point of
care….. Hơn nữa, việc đối mặt thường xuyên tình trạng rối loạn giấc ngủ
do bị trạng thái stress bệnh lý, các thủ thuật chăm sóc thường qui, của
việc thay đổi nhịp sinh học, âm thanh, ánh sánh…, kết hợp với việc mất
khả năng giao tiếp làm cho bệnh nhân rất dễ rơi vào trạng thái khủng
hoảng, từ đó gây ra sảng, kích động…
Các nghiên cứu và các báo cáo lâm sàng tại các trung tâm ICU cho
thấy đau, lo âu, kích động và các stress tâm thần khác là một trong
những vấn đề chính yếu của bệnh nhân hồi sức và họ cần được nhận các
thuốc an thần, giảm đau, và đôi khi là dãn cơ. Một số thuật ngữ đưa ra
để mô tả các trạng thái stress và rối loạn hành vi tâm thần của bệnh nhân
hồi sức.
Các thuật ngữ miêu tả các bất thường về stress và hành vi tâm thần
xuất hiện trên bệnh nhân hồi sức:


 Agitation – Kích động: các hành động vận động quá mức liên quan

đến các vấn đề nặng nề của nội khoa ( đau, sảng rượu, hội chứng
cai thuốc, nhiễm trùng, suy hô hấp…). Các hoạt động này phần lớn
là khơng có mục đích nhưng có thể có mục đích phi lý và đôi khi
gây hại cho bản thân ( rút các ống thơng, catheter duy trì sự
sống…) hay cho nhân viên y tế.
 Anxiety – Lo âu: là một trạng thái kéo dài sự lo sợ với sự đáp ứng
có nhận thức với những đe dọa thật sự hay chỉ thông qua cảm
nhận.
 Apprehension – Lo sợ: một trạng thái trước một sự cảm nhận đe
dọa hiện diện hay báo trước.
 Autonomic arousal – thần kinh tự động thức tỉnh: sự kích thích của
hện thần kinh giao cảm và phó giao cảm cũng như sự kiểm sốt tự
động của trục thể dịch. Thần kinh tự động thức tỉnh gây ra nhịp
tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, tăng thông khí, và vã mồ hơi.
 Cognitive dysfunction – suy giảm nhận thức: giảm trí nhớ và khả
năng phân tích, rối loạn và suy giảm khả năng điều chỉnh hành vi.
 Coma – hôn mê: trạng thái không đáp ứng với thức tỉnh.
 Defensive withdrawal – phản ứng phòng vệ do ngưng thuốc: là
một phản ứng thực thể và tâm thần với tình huống khơng dễ chịu
với đặc điểm trốn tránh, giảm đáp ứng, hay xu hướng tăng bạo lực.
 Delirium – sảng: là một trạng thái tâm thần cấp với đặc điểm suy
giảm nhận thức, rối loạn suy nghĩ, kích động hay khơng đáp ứng
có tính chất dao động.
 Distress – : là một thuật ngữ bao hàm do đau đớn, căng thẳng lên
cơ thể hay tâm thần.
 Dyspnea – khó thở: cảm giác khó khăn hay suy giảm hơi thở.
 Obtundation – lừ đừ, lơ mơ: lơ mơ bệnh lý, thường liên quan trạng
thái thức nhưng giảm chú ý và hấp dẫn với môi trường xung
quanh.



 Pain – đau: là một cảm giác hay cảm xúc không dễ chịu trước các
tổn thương mô thực thể với các hành vi trốn tránh.
 Patient – ventilatior asynchrony – chống máy: là sự bất tương hợp
nhịp thở của máy và bệnh nhân về mặt cơ học và chức năng hô
hấp.
 Stress response – đáp ứng với stress: là phản ứng của cơ thể và tâm
thần trước các đe dọa với sự tăng đáp ứng sinh lý.
 Stupor – thờ ơ-sửng sờ: là trạng thái không khả năng thức tự nhiên,
chỉ phá vỡ khi có kích thích mạnh mẽ từ bên ngồi.
Hậu quả của việc khơng kiểm sốt tốt đau và an thần hợp lý cho
bệnh nhân hồi sức là một trong những lý do làm thất bại điều trị, kéo
dài thời gian nằm viện. Kích động là một trong những trạng thái tâm
thần khơng được kiểm sốt đau và an thần khơng hiệu quả có thể tác
động xấu như bệnh nhân có thể tự rút các ống và catheter duy trì tính
mạng hay thậm chí tấn cơng nhân viên y tế. Kích động thường xuất hiện
trên bệnh nhân ICU từ 20% đến ¾ trong suốt q trình nằm hồi sức (
trong một nghiên cứu cho thấy biến cố rút ống xuất hiện từ 22 đến 157
sự cố trên 1000 bệnh nhân – ngày và có liên quan đến chi phí điều trị ).
Bênh cạnh đó, trạng thái kích động còn gia tăng các đáp ứng stress
sinh lý; tăng nồng độ các cathecholamine gây ra nhịp nhanh, tăng huyết
áp, và thở nhanh. Việc ngưng hay giảm liều an thần và giảm đau đột
ngột làm cho các cathecholamine tăng lên từ 2 đến 4 lần, và thúc đẩy
xuất hiện hội chứng cai thuốc trong vịng 6 giờ sau đó. Các trạng thái
stress có liên quan đến tăng cathecholamine gây ra:








Tăng đơng
Khơng dung nạp glucose
Tăng dị hóa
Suy giảm miễn dịch
Rối loạn giấc ngủ
Xuất hiện trạng thái sảng


Từ đó thúc đẩy các biến cố xấu đáng lẻ không nên không xuất hiện
nếu như đau và an thần được kiểm soát tốt:






Thiếu máu cục bộ cơ tim
Tăng áp lực nội sọ
Các rối loạn nhịp nhanh.
Các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp khơng được
kiểm sốt ở những bệnh nhân nhạy cảm.
Tăng nhu cầu tiêu thụ oxi, đặc biệt trong giai đoạn stress
cấp tính cơ thể thường bị giảm cung cấp oxi.

Cuối cùng, kích động q mức có thể là triệu chứng các tình trạng
đe dọa tính mạng mà nếu nhận ra có thể đảo ngược và điều trị được,
như: tắc nội khí quản, nội khí quản sai vị trí, tràn khí màng phổi trên
bệnh nhân đang thở máy; trong một nghiên cứu cịn chỉ ra kích động là

một triệu chứng tiền triệu của ngưng hô hấp tuần hoàn.
Mặc dù các thuốc giảm đau – an thần về cơ bản có thể giải quyết
các dấu hiệu đaun – kích động – sảng, nhưng bệnh nhân đơi khi phải trả
giá với việc giảm sự thức tỉnh với các mức độ. Việc sử dụng an thần –
giảm đau quá mức cũng gây ra nhiều tác động không mong muốn cho
bệnh nhân hồi sức, như:







Loét tỳ đè do nằm lâu và bất động.
Chậm thức tỉnh do an thần.
Kéo dài thời gian thở máy.
Các biến chứng liên quan đến thở máy dễ xảy ra.
Kéo dài thời gian năm viện.
Suy giảm nhận thức sau khi ra khỏi ICU hay xuất viện.

Do đó, sủ dụng các an thần – giảm đau – dãn cơ trên bệnh nhân
hồi sức phải được tiếp cận và điều trị một các bài bản, sử dụng các thang
điểm, các bản công cụ để làm sao đạt được mức an thần và giảm đau


theo mục tiêu trên từng cá nhân bệnh nhân ICU. Một số nội dung quan
trọng trong điều trị đau và an thần ở bệnh nhân hồi sức:
(1)
Cần xây dựng protocol tiếp cận và điều trị đau – an thần tại ICU (
lược đồ tiếp cận, các bảng công cụ checklist, tập huấn sử dụng và đánh

giá đau – an thần cho điều dưỡng và nhân viên y tế khác ).
(2) Thực hiện đánh giá bệnh nhân cũng như tối ưu hóa mơi trường
ICU:

Nhận diện các yếu tố thúc đẩy và điều trị, điều chỉnh các
yếu tố đó.

Tối ưu hóa sự dễ chịu của bệnh nhân và dung nạp được
với môi trường ICU, bao gồm âm thanh, tiếng ồn và
thúc đẩy giấc ngủ.

Tối ưu hóa cài đặt máy thở làm giảm mức thấp nhất sự
bất tương hợp máy thở - bệnh nhân.

Giảm đau thật tốt với các thủ thuật gây đau.
(3) Thường xuyên và định kỳ thực hiện việc đánh giá và theo dõi bệnh
nhân:

Thiết lập và trao đổi mục tiêu điều trị giữa các nhân viên
y tế với nhau.

Đánh giá đau và mức độ đau cũng như đáp ứng với điều
trị thông qua sử dụng bảng tự đánh giá.

Đánh giá mức độ an thần thông qua các thang điểm
cũng như đáp ứng điều trị.

Đánh giá hiện diện kích động và mức độ thơng qua các
thang điểm lượng giá có giá trị.


Nhận diện ra trạng thái sảng và sử dụng các công cụ
lượng giá sảng.
(4) Chiến lược điều trị dựa trên bệnh nhân:
1. Chọc lựa thuốc giảm đau và an thần dựa trên:
 Nhu cầu bệnh nhân


 Đặc điểm trên từng cá nhân bệnh nhân ( như bệnh
nhân có sử dụng rượu hay chất gây nghiện khác ).
 Dị ứng thuốc.
 Suy chức năng cơ quan ( đặc biệt bệnh nhân suy gan
và suy thận ).
 Nhu cầu cần cắt cơn hay giảm đau nhanh chóng.
 Thời gian điều trị.
 Đáp ứng điều trị trước đó.
 Các bằng chứng đã được công bố.
 Tập trung giảm đau trước sau đó là an thần. Sử dụng
các Opioid làm các thuốc giảm đau cơ bản, xem xét sử
dụng các thuốc khác và các biện pháp can thiệp.
2. Đánh giá và điều trị kích động dữ dội, bao gồm tìm các ngun
nhân gây ra kích động cũng như các biện pháp cắt cơn nhanh.
3. Nhận diện trạng thái sảng và các yếu tố thúc đẩy, cho các thuốc
điều trị thích hợp để giảm xu hướng và thời gian sảng.
4. Điều chỉnh các thuốc giảm đau và an thần theo những mục tiêu
được xác định, sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả cao nhất.
5. Thực hiện chiến lược thích hợp để tránh tích lũy liều thuốc và
chuyển hóa:
 Sử dụng thuốc ngắt quảng theo thời biểu
 Hoặc sử dụng liều ngắt quảng.
 Nhận diện bệnh nhân thích hợp cho chiến lược ngắt

quảng an thần.
1. Liên kết chiến lược giảm liều an thần và giảm đau với nghiệm pháp
tự thở và vận động sớm.
2. Tránh hay hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ của an
thần và giảm đau; nhận diện sớm và điều trị các tác dụng khơng
mong muốn đó.
3. Nhận ra hội chứng cai thuốc và thực hiện giảm liều thích hợp.


Có một ngun tắc trong điều trị kích động – an thần – giảm đau là phải
tìm ra yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân gây ra kích động hay sảng.
Các yếu tố thúc đẩy và bệnh lý nguyên
nhân
Bệnh cấp
tính hay
phẫu
thuật

Can thiệp xâm lấn,
chăm sóc điều dưỡng

Thở máy

Thuốc điều trị

Các bệnh
lý mắc
phải từ
bệnh viện


LO ÂU – ĐAU – KÍCH
ĐỘNG – SẢNG

Các bệnh nền
của bệnh
nhân ICU

Điều trị và điều chỉnh các
yếu tố thúc đẩy và các
bệnh lý nguyên nhân

Môi trường
ICU: âm thanh,
ánh sáng…

An thần - Giảm đau Các thuốc chống loạn
thần

Các biện pháp can thiệp
Kích động
nguy hiểm

Kích động.
chống máy
thở

Đau – lo
âu

Bình tĩnh,

khơng lo âu

An thần
mức độ nhẹ

An thần
sâu

Khơng
đáp ứng

PHỔ KÍCH ĐỘNG – DỄ CHỊU – AN THẦN
Các yếu tố - bệnh lý và các thuốc liên quan đến kích động và
sảng:


 Các rối loạn thần kinh trung ương:
1. Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết màng não.
2. Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não.
 Hội chứng cai thuốc một số chất gây nghiện: rượu, các
benzodiazepine, các opioid, nicotine.
 Các bệnh lý gây nhiễm độc thần kinh: bệnh não gan, bệnh não
nhiễm trùng, hội chứng urê huyết cao.
 Các rối loạn chuyển hóa: tăng, giảm đường huyết, nhiễm độc giáp.
 Rối loạn điện giải: tăng, giảm Natri máu, tăng Magnesium..
 Độc chất
 Giảm oxi mơ
 Nội khí quản hay Mở khí quản sai vị trí hay tắc nghẽn.
 Bất đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân.
 Tràn khí màng phổi.

 Đau
 Rối loạn giấc ngủ.
 Các thuốc gây ra:
1. Kháng sinh
2. Các thuốc kháng cholinergic
3. Các thuốc chống co giật
4. Các thuốc kháng histamine
5. Các benzodiazepine
6. Một số thuốc tim mạch
7. Corticostroide
8. Các opioid
9. Các NSAID.

ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU
CÁC VẤN ĐỀ CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TẠI ICU


Đau ở bệnh nhân ICU xuất hiện và có thể là kết quả của các thủ
thuật xâm lấn, phẫu thuật, và các công cụ theo dõi cũng như các tác
động trực tiếp từ các quá trình tổn thương bệnh lý, viêm, và bất động.
Điều trị đau là một vấn đề cần thiết trong quá trình một bệnh
nhân hồi sức, bên cạnh nó góp phần giải quyết triệu chứng kích động,
sảng cịn góp phần tác động có lợi sinh lý:
(i)

Kiểm sốt đường huyết tốt hơn ( tăng đường huyết liên
quan đến đau)
(ii) Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim
(iii) Suy giảm chức năng hệ miễn dịch
(iv) Tăng đơng

(v) Bất đồng thì bệnh nhân – máy thở
(vi) Suy giảm khả năng thông khí
(vii) Rối loạn giấc ngủ.
Điều trị đau tại ICU nên được tầm soát sớm, nhận diện được cơn
đau hay các yếu tố gây đau và bắt đầu từ điều trị ngay không nên để
đau phát triển nặng nề.
Đau được chia làm 3 nhóm:
(i)
(ii)
(iii)

Đau do cơ xương
Đau tạng
Đau nguyên do thần kinh.

Tiếp cận điều trị đau theo nguyên nhân và lựa chọn thuốc thích
hợp theo nguyên nhân gây đau:
(i)
(ii)
(iii)

Đau cơ xương: đáp ứng với các NSAID và Opioid
Đau do tạng: đáp ứng với anticholinergic
Đau thần kinh: Opioid, đáp ứng tốt nhất với các chống
trầm cảm và các thuốc chống động kinh.


Đau là một vấn đề mang tính cá thể, mỗi bệnh nhân có một
ngưỡng đau khác, cho nên đánh giá và điều trị giảm đau phải dựa trên
mức độ đau của từng cá nhân thông qua các công cụ lượng giá mức độ

đau.
Chú ý điều trị đau tại ICU :
1. Khi khởi đầu điều trị an thần trên bệnh nhân thở máy thì
giảm đau là bước điều trị đầu tiên, sau đó là điều trị an
thần và lo âu.
2. Phải loại trừ cảm giác đau trước khi làm thủ thuật can
thiệp như đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, rút các
ống dẫn lưu ngực….
CÁC BẢNG CÔNG CỤ LƯỢNG GIÁ ĐAU TẠI ICU.
Hiện tại có 2 bảng cơng cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi
sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là CPOT và BPS. (xem Bảng 1 và Bảng 1)
ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU.
Để điều trị và kiểm soát tại ICU một cách hiệu quả cần kết hợp
các biện pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc.
Điều trị bằng thuốc.
Các thuốc nhóm Opioid truyền tĩnh mạch là lựa chọn ban đầu
thích hợp, có thể kết hợp chọn lọc các thuốc khơng phải opioid và các
thuốc khơng điển hình khác để nâng cao hiệu quả giảm đau cho bệnh
nhân ICU.
Khi sử dụng các thuốc giảm đau, phải chú ý:
 Mức độ thức tỉnh của bệnh nhân
 Mức độ suy hô hấp và nguy cơ suy hô hấp cũng như tình trạng hơ
hấp, đường thở hiện tại của bệnh nhân ( thở máy xâm lấn hay
không xâm lấn, đường thở đã được bảo vệ hay chưa..


Bảng 1. Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sứcCPOT ( Critical care pain observation tool )
Dấu chứng

Diễn giải


Quan sát

Điểm

Biểu cảm
của khuôn
mặt

Không quan sát được trương lực cơ mặt

Thư giãn, tự nhiên

0

Cau có, trau mày, ánh mắt căng thẳng, nghiến răng.

Căng thẳng

1

Tất cả biểu hiện như trên kết hợp mắt nhắm nghiền.

Nhăn nhó

2

Vận động
cơ thể


Khơng có bất cứ vận động nào (không nghĩa không đau)

Nằm im

0

Trương lực
cơ
Liên quan
thở máy

Chậm, cẩn thận, sờ hay xoa chỗ đau, chú ý vào chỗ đau khi Cẩn trọng, bảo vệ.
vận động.

1

Rút ống, cố gắng ngồi dậy, quơ tay chân, không làm theo y Bức rức, kích động.
lệnh, tấn cơng NVYT, cố gắng bước ra khỏi giường.

2

Không đề kháng cử động thụ động

Thư giãn

0

Đề kháng cử động thụ động

Căng


1

Đề kháng mạnh, không khả năng hồn thành các cử động.

Rất căng

2

Khơng báo động, thơng khí dễ dàng

Dung nạp

0

Báo động tự ngưng

Ho, dung nạp

1

Chống máy, báo động thường xuyên

Chống máy

2

Lời nói với âm thanh ngữ điệu bình thường

Bình thường


0

Thở sâu, rên rĩ

Rên rĩ

1

Khóc, thổn thức

Khóc

2

Hoặc
Lời nói
(khơng
NKQ)
Tổng điểm

0-8


Chú ý dùng thang điểm CPOT:
 Bệnh nhân phải được quan sát lúc nghỉ ngơi trong vòng 1 phút.
 Được quan sát trong lúc khơng có thực hiện các kích thích hay
trong lúc chăm sóc (hút đàm, xoay trở…..).
 Bệnh nhân nên được đánh giá trước khi đạt được hiệu quả giảm
đau hiệu quả nhất.

 Bệnh nhân sẽ được ghi nhận dấu chứng cao nhất trong suốt lần
quan sát.
Bảng 2. Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS ( Behavioral pain
scale )
Dấu hiệu
Biểu
cảm
khuôn mặt

Diễn giải
của Thư giãn
Căng thẳng một phần ( trau mày, cau có )

Điểm
1
2

Căng thẳng hồn tồn ( mắt nhắm nghiền) 3
Nhăn nhó
Cử động của chi Khơng cử động
trên
Cử động 1 phần

4
1
2

Cử động với các ngón tay nắm lại

3


Bức rức, cào cấu liên tục

4

Tương tác với máy Dung nạp với các cử động
1
thở
Ho nhưng dung nạp với thơng khí với hầu 2
hết thời gian thở máy.
Chống máy

3

Khơng thể kiểm sốt thở máy ổn định

4

 Tình trạng chức năng đa cơ quan của bệnh nhân ( suy thận, suy
gian, suy tim, hệ tiêu hóa, trương lực và nhu động ống tiêu hóa…).
 Mức hịa tan trong lipid
 Thể tích phân phối







Thời gian bán hủy.

Độ thanh thải
Chuyển hóa
Hoạt động chuyển hóa: bắt đầu tác dụng, nồng độ đỉnh, thời gian
giảm hay mất tác dụng, hiệu lực giảm đau và tích lũy liều ở bệnh
nhân suy gan, suy thận.

Sử dụng các Opioid.
Cách pha thuốc trên lâm sàng:
Fentanyl 0,1mg/ 1ml/1A. Bệnh nhân cân nng 60kg.
Bolus: ẳ A ẵ A TMC, nhc li ¼ - ½ A đến khi có tác dụng sau đó chuyển
sang liều duy trì.
Duy trì: Fentanyl 0,1mg 5A
Natrichloride 0,9% 50ml

TTM qua SE khởi đầu 1,25 ml/giờ.

Morphine 10mg/1ml/1A. Bệnh nhân cân nặng 60kg.
Bolus: 1/5 A – 1/3 A TMC, nhắc lại1 - 3 lần, tổng liều bolus khơng q
10mg.
Duy trì: Morphine 10mg 1A
Natrichloride 0,9% 50ml TTM qua SE khởi đầu 2,5 ml/giờ.
Mục tiêu điều trị giảm đau
- Thang điểm BPS: 3 điểm.
- Thang điểm CPOT: 0 – 1 điểm.
Điều trị dùng thuốc:
Lựa chọn 1 trong những thuốc sau sao cho để đạt được mục tiêu
kiểm sốt đau thích hợp.


Bảng 3. Các thuốc Opioid thường được sử dụng trong mơi trường hồi sức

Thuốc

Chuyển
hóa
CYP3A4

Khởi phát/ thời
gian tác dụng
1-2 phút/ 2-4
giờ; kéo dài
hơn nếu có suy
gan

HYDRO-MORPHONE

Gan

MORPHIN

Dạng kết
hợp;bài
tiết chủ
yếu thận

REMI-FENTANIL

Plasma
esterase

FENTANYL


Liều

Cách chỉnh liều

Bolus: 2550µg TMC.
Duy trì: 12,5 200 µg/giờ
TTM liên tục

Tăng/ giảm liều
mỗi 25-50 µg mỗi
5- 30 phút 
điểm RASS/ điểm
đau mục tiêu

5-10 phút/ 2-4
giờ; kéo dài
hơn nếu có suy
gan.

Bolus: 1-4mg
TMC. Duy trì:
0,25-50mg/giờ
TTM liên tục;
khơng có liều
tối đa rõ ràng.

Tăng/ giảm liều
mỗi 1-4mg/15-30
phút  điểm

RASS hay điểm
đau mục tiêu

5-10 phút/ 2-4
giờ; kéo dài
hơn nếu có suy
gan/ suy thận
mãn giai đoạn
cuối.
1-3 phút/ 10-20
phút.

Bolus: 2-4mg
TMC. Duy trì:
0,5- 49mg/giờ
truyền tĩnh
mạch liên tục.

Tăng hay giảm
liều mỗi 14mg/15- 30 phút
 điểm RASS hay
điểm đau mục
tiêu
Bolus: 1µg /kg Tăng hay giảm
TMC trong 1
liều mỗi 1-2 µg
phút. Duy trì:
/kg/5- 10 phút để
0,6 - 15
đạt được thang

µg/kg/giờ TTM điểm RASS hay
liên tục ( sử
điểm đau mục
dụng cân
tiêu
nặng lý tưởng
nếu quá cân
30%).

Ưu điểm

Nhược điểm

Ít tụt HA hơn
Morphine; thời gian
tác dụng ngắn; ít tích
lũy liều khi có suy đa
cơ quan so với các
Opiate khác.
Thích hợp với những
bệnh nhân xuất hiện
phản xạ nhịp nhanh
do fentanyl, khơng
tích lũy liều suy thận
như Morphin.

Ức chế CYP3A4 có
thể tăng tác dụng
của fentanyl; có
hiện tượng dung

nạp thuốc theo thời
gian.
Tác dụng kéo dài và
rất mạnh.

Thích hợp với những
bệnh nhân xuất hiện
phản xạ nhịp nhanh
do fentanyl.

Tích lũy liều ở bệnh
nhân suy gan và suy
thận; tụt huyết áp
do tăng tiết
histamine.

Khơng tích lũy liều
trong suy gan suy thận

Có thể gây nhịp
chậm; tụt huyết áp.
Tăng áp lực nội sọ.


FENTANYL
Fentanyl truyền tĩnh mạch liều 25 – 50 mcg/ giờ.
a. Fentanyl bolus 12,5 mcg mỗi 5 phút cho đau nhẹ (BPS: 3-4, CPOT:2-3)
b. Fentanyl bolus 25 mcg mỗi 5 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6)
c. Fentanyl bolus 50 mcg mỗi 5 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 6-8)
Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm sốt đau.

Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 12,5 – 25 mg/giờ mỗi giờ.
Liều tối đa : 100 – 200mg/giờ.
Chú ý triệu chứng quá liều.
HYDROMORPHONE
Hydromorphone truyền tĩnh mạch liều 0,4 – 0,8 mg/ giờ.
a. Hydromorphone bolus 0,2 mg mỗi 10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3-4,
CPOT:2-3)
b. Hydromorphone bolus 0,4 mg mỗi 10 phút cho đau vừa (BPS: 5-6,
CPOT: 4-6)
c.Hydromorphone bolus 0,8 mg mỗi 10 phút cho đau nặng (BPS: 7-12,
CPOT: 6-8)
Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm soát đau.
Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 0,2 – 0,4 mg/giờ mỗi giờ.
Liều tối đa : 3 mg/giờ.
Chú ý triệu chứng quá liều.
MORPHINE
( tránh bệnh nhân có huyết động khơng ổn định hay suy thận )
Morphine truyền tĩnh mạch liều 2 - 4 mg/ giờ.


a. Morphine bolus 1 mg mỗi 10 phút cho đau nhẹ (BPS: 3-4, CPOT:2-3)
b. Morphine bolus 2 mg mỗi 10 phút cho đau vừa (BPS: 5-6, CPOT: 4-6)
c. Morphine bolus 4 mcg mỗi 10 phút cho đau nặng (BPS: 7-12, CPOT: 68)
Bolus lặp lại cho đến khi đạt được hiểu quả kiểm sốt đau.
Nếu phải bolus > 2 lần, thì tăng 1 - 2 mg/giờ mỗi giờ.
Liều tối đa : 10 mg/giờ.
Chú ý triệu chứng quá liều
Tác dụng phụ và điều trị.
Cẩn thận đánh giá và điều trị các tác dụng phụ của các Opioid:
 Giảm liều hay ngưng liều thuốc opioid nếu có tác dụng phụ xuất

hiện nhưng phải cân nhắc lợi ích của việc kiểm sốt được cơn đau.
 Tạm thời ngưng điều trị với các thuốc giảm đau ( chế độ “ ngày
nghỉ”) cho các trường hợp quá liều Opioid như do sử dụng liều cao
hay tích tụ liều, mà các lợi ích sử dụng các Opioid trên lầm sàng
chưa được rõ ràng.
 Khi nghi ngờ tác dụng phụ có liên quan đến sử dụng Opioid phải
đặc biệt chú ý vì rất khó phân biệt được đó là do tác dụng phụ hay
là triệu chứng diễn tiến xấu của bệnh nhân ICU.
 Việc đổi các Opioid là thích hợp nếu như bệnh nhân xuất hiện các
tác dụng phụ hay tình trạng dung nạp thuốc làm cho việc kiểm
soát đau trở nên kém hiệu quả.
 Hội chứng cai thuốc Opioid có thể khó phân biệt với các hội chứng
cai thuốc của các thuốc gây nghiện khác do chúng điều tăng hoạt
động hệ giao cảm.
 Tác dụng có lợi của sử dụng các Opioid phải được cân bằng với tác
dụng phụ không liên quan tới liều và các tác dụng phụ hiếm gặp
không tiên lượng được


Bảng 4. Ngăn ngừa và điều trị các tác dụng phụ của các Opioids
Tác dụng phụ

Chiến lược ngăn ngừa và điều trị tác dụng phụ.

Dị ứng

Dị ứng thật sự ( thông qua IgE) hiếm khi xuất hiện nhưng vẫn nên được chú ý nếu sau
khi huyết động và hô hấp xấu đi nhanh chóng hay phù mạch xuất hiện sau khi cho
Opioid; thường xuất hiện khi cho Morphine; tuy nhiên cũng phải cẩn thận khi chuyển
sang các thuốc khác như Fentanyl.


Rối loạn nhịp

Đây là tác dụng phụ cơ bản của methadone, vì thế methadone được xem là thuốc lựa
chọn thứ hai của nhóm Opioid. Tác dụng phụ này thường liên quan đến liều lớn ( đặc
biệt là khi lên thang nhanh ), thiếu Kali máu, suy gan, và tương tác với một số thuốc
khác. Theo dõi QTc trên ECG để chỉnh liều, điều chỉnh điện giải đồ, tránh tương tác
với một số thuốc khi sử dụng methadone.

Ức chế TKTW/ hô hấp

Cách tốt nhất để ngăn ngừa tác dụng phụ này là điều chỉnh liều cẩn thận và liên tục
đánh giá; morphine nên được hạn chế sử dụng trên bệnh nhân suy thận do tích lũy
liều mà khơng thể lọc máu được làm kéo dài thời gian bán hủy.

Táo bón

Nên sử dụng các thuốc làm mềm phân hay thuốc sổ thẩm thấu nếu như khơng có tiêu
chảy hay tắc ruột cơ học. điều trị táo bón liên quan đến Opioid có thể tăng liều thuốc
nhuận tràng hay cho thụt tháo phân, và có thể sử dụng thuốc nếu như các biển pháp
trên không hiệu quả. Sử dụng các thuốc đối kháng Opioid như naloxone có thể khơng
hiệu quả mà có thể đảo ngược tình trạng đau; dùng neostigmine khơng được khuyến
cáo dùng một cách thường qui, cẩn thận các rối loạn nhịp khi sử dụng neostigmine.

Ho

Đây tác dụng phụ thường gặp của fentanyl; có thể xem xét chuyển sang thuốc opioid
khác; có thể điều trị liddocain tiêm tĩnh mạch hay bơm qua nội khí quản, tuy nhiên,
có thể làm mất tác dụng giảm đau.



Tương tác thuốc

Tương tác thuốc opioid với các thuốc khác có thể gây nghiện hay tác dụng hiệp đồng;
các thuốc fentanyl là một chất chuyển hóa yếu qua P450, morphine, hydromorphone,
hay remifentanyl là các chất chuyển hóa kém qua P450.

Khơ miệng

Dường như đây là vấn đề không được nhận ra trên bệnh nhân hôn mê, do không tiết
được nước bọt; chất bơi trơn niêm mạc miệng là thích hợp, mặc dù dùng chất kích
thích nước bọt có thể hiệu quả nhưng chưa được nghiên cứu nhiều.

Bệnh nội tiết

Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận dẫn đến suy chức năng thượng thận,
giảm các hormone giới tính, và androgen thượng thận khi sử dụng opioid kéo dài có
thể gây ra trầm cảm và tăng cảm giác đau ( hyperulgesia); vấn đề này cần được nghiên
cứu và chưa có điều trị đặc hiệu nào được khuyến cáo.

Phóng thích Histamine

Tăng tiết Histamine có liên quan đến liều và tốc độ truyền; không thường gặp với
fentanyl; tiêm TM với tốc độ chậm có thể giảm tác dụng này; kết hợp kháng H1 và H2
sẽ có hiệu quả tốt hơn, nếu có thể được thì nên chuyển sang các thuốc giảm đau khác
ở những ca nặng.

Rối loạn miễn dịch

Nhiễm trùng là biến chứng liên quan đến sử dụng Opioid được báo cáo trên mơ hình

thực nghiệm động vật; tuy nhiên, nếu đau khơng được kiểm sốt tốt cũng gây ra ức
chế miễn dịch; cho nên vấn đề này cần được nghiên cứu thêm.

Tăng áp lực nội sọ

Mặc dù có một chú ý với một vài opoid đặc biệt có tác dụng phụ gây tăng áp lực nội
sọ; nhưng hiện nay ít có bằng chứng về vấn dề này; hiện tượng tăng áp lực nội so sau
khi ngưng thuốc, cho nên, cần điều chỉnh liều giảm dần và theo dõi áp lực nội sọ.

Rung cơ ( Myoclonus)

Dường như nhiều bệnh nhân ICU bị chẩn đốn lầm khi có myoclonus dẫn đến tăng
liều opiod; cần xem xét chú ý khi càng tăng liều opioid càng xuất hiện myoclonus; cần
đảm bảo bệnh nhân được đủ dịch và giảm liểu opioid thấp nhất nếu như đau được
kiểm soát tốt hay xem xét chuyển sang các thuốc khác như benzodiazepine,
haloperidol, baclofen, gabapentin, hay valproate) nếu như không có chống chỉ định.


Buồn nơn và nơn ói

Có thể xuất hiện với bất kỳ opioid nào; có thể sử dụng các thuốc chống nôn đến khi
nào dung nạp với các opioid; nếu dai dẳng có thể chuyển sang các thuốc giảm đau
khác.

Độc thần kinh

Mặc dù morphine hay hydromorphone có thể xuất hiện triệu chứng độc thần kinh khi
sử dụng liểu cao; đặc biệt là trên bệnh nhân suy thận; nhưng lâm sàng chủ yếu ở bệnh
nhân sử dụng merperidin; cho nên tránh sử dụng meperidin ở ICU.


Ngứa

Kháng histamine thường không hiệu quả, tiếp cận đa phương thức liều opioid thấp
nhất có hiểu quả cao nhất; naloxone có hiệu quả nhuwngsex đảo ngược tình trạng
đau. Ondansetron – chất đối kháng serotonine; có thể có hiệu quả trên một số bệnh
nhân.

Tăng trương lực

Thường liên quan đến các dẫn xuất của fentanyl, căng cứng các khối cơ lớn, như cơ
ngực trên bệnh nhân thở máy, nó chủ yếu xuất hiện khi sử dụng opioid liều cao;
naloxone có thể có hiệu quả trong các trường hợp này; dãn cơ không được khuyến
cáo sử dụng.

Hội chứng Serotonine

Được báo cáo với các chất phenylpiperazine (meperidine), diphenylheptane
(methadone), nhưng khơng có các đồng phân phenanthrene ( morphine); tránh kết
hợp với các thuốc ức chế tái hấp thu serotonine vì hội chứng serotonin rất khó phát
hiện trên bệnh nhân hồi sức.

Bí tiểu

Cần chú ý đây là 1 nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân khơng có sonde tiểu; có thể
dùng naloxone.

Hội chứng cai thuốc.

Cần giảm liều chậm, không nên ngưng đột ngột.



Bảng 5. Các thuốc giảm đau thay thế khác.
Thuốc

Đường dùng

Chuyển hóa

Lợi ích

Nguy cơ

Dexmedetomidine Tiêm

P450

Khơng ảnh hưởng tới Tụt huyết áp, nhịp chậm, hội chứng cai
hơ hấp và ít nguy cơ thuốc, giảm đau khơng tốt ở đau nặng.
sảng

Clonidine

Uống, TDD, tê
ngồi màng
cứng

50% gan; 50% Đau thần kinh
thận.

Tụt huyết áp, nhịp chậm, hiệu ứng

rebound, gây ngủ.

Tramadol

Uống/ tiêu hóa

P450,
thận

Tương tác thuốc, hội chứng serotonin.

NSAIDs

Uống / tiêm

Thận

Acetaminophen

Uống/ tiêm/ HM Gan

Thay thế opioid

Độc gan, tương tác với thuốc gây độc gan.

Gabapentin

Uống

Thận


Đau thần kinh

Tác dụng phụ thần kinh, ĐH dao động.

Amitriptyline

Uống

demethylation

Đau thần kinh

Tác dụng phụ lên thần kinh, rối loạn nhịp

Carbamazepine

Uống

P450

Đau thần kinh

Tương tác thuốc, độc gan, huyết học, tim
mạch, thần kinh.

Lidocaine

Tiêm/ thoa


Gan.

Đau thần kinh, gây tê Tương tác thuốc, tích lũy liều suy gan, tác
cục bộ
dụng phụ tim mạch, thần kinh.

Calcitonin

Tiêm/ xịt mũi

Thận

Đau cơ xương

Phản vệ, không dung nạp glucose

Corticosteroids

Uống/ tiêm

Gan.

Đau do phù hay viêm

Xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp,
nhiễm trùng, loạn thần, rối loạn chuyển
hóa.

30% Đau thần kinh


Thay thế opioid, đau Xuất huyết tiêu hóa, suy thận, tác dụng
cơ xương
phụ lên tim mạch.


ĐIỀU TRỊ AN THẦN TẠI ICU
TỔNG QUAN VỀ AN THẦN TẠI ICU.
Bệnh nhân ICU luôn phải thường xuyên đối mặt với các cảm giác
không dễ chịu trong môi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó
thở và các stress tâm thần khác. Các vấn đề đó có thể là yếu tố thúc đẩy
cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi trong shock chẳng hạn)
hay đó có thể là triệu chứng sớm của diễn tiến bệnh đang xấu đi.
Kiểm sốt kích động và an thần để cho bệnh nhân dung nạp được
môi trường trong ICU và các thủ thuật can thiệp điều trị ( thở máy) trong
hồi sức là một trong những hòn đá tảng của việc điều trị bệnh nặng nội
– ngoại khoa.
Trước khi khởi đầu điều trị an thần cho bệnh nhân hồi sức phải
đánh giá đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân ( bệnh nền, nhu cần an
thần, mục tiêu an thần cần đạt được đối với từng cá nhân…), tầm soát
đau và kiểm soát đau hiệu quả.
Kết hợp với mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân, bệnh nhân
ICU cần đạt được mục tiêu phổ biến trong kiểm soát an thần:
(i)
Hết lo âu.
(ii) Khơng kích động.
(iii) Khơng chống máy.
(iv) Mức độ an thần cần đạt được theo mục tiêu của từng bệnh
nhân và từng thời điểm trong quá trình điều trị.
Phải theo dõi mức độ an thần của bệnh nhân của bệnh nhân thông
qua các thang điểm lượng giá an thần tại ICU sao cho bệnh nhân đạt

được mục tiêu an thần nhẹ nhất đạt được mục tiêu, tránh an thần quá
sâu kéo dài quá mức không cần thiết.
CÁC THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ AN THẦN TẠI ICU.
Theo hướng dẫn của Hội hồi sức Hoa Kỳ về đau và an thần, có 2
thang điểm lượng giá mức độ an thần được sử dụng tại ICU: đó là RASS
và SAS.


Thang điểm RASS - Richmond Agitation Sedation Scale – RASS.
Bảng 6. Đánh giá mức độ an thần kích động theo thang điểm RASS
Thang điểm

Diễn giải

+ 4 Hung hăng

Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế

+ 3 Rất kích động

Kéo giật chăn mền, các ống thơng, catheter,
kích động

+ 2 Kích động

Có các hành động khơng chủ ý, chống máy.

+ 1 Không yên, bức rức Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành
vi bạo lực
0 Tỉnh

-1 Lơ mơ

Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây

-2 An thần nhẹ

Gọi mở mắt nhưng duy trì khơng lâu < 10 giây

-3 An thần vừa phải

Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu,
hay mở hờ mắt thống qua

-4 Ngủ sâu

Khơng đáp ứng với âm thanh, nhưng có đáp
ứng với kích thích đau

-5 Khơng thức tỉnh

Khơng đáp ứng với kích thích âm thanh và
đau.

Cách sử dụng RASS trên lâm sàng:
Quan sát bệnh nhân
Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . (điểm đánh giá từ 0 - +4)
Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.
 Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. (điểm –1)
 Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng khơng duy trì. (điểm –2)



 Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. (điểm –
3)
Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng cách
vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.
 Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. (điểm –4)
 Bệnh nhân khơng có bất cứ cử động nào. (điểm –5)
Bảng 7. Thang điểm SAS - Sedation Agitation Scale – SAS
Hành vi

Điểm

Không tỉnh: đáp ứng rất nhẹ hay không đáp ứng với kích thích 1
đau.
An thần sâu: chỉ đáp ứng với kích thích đau.

2

An thần: khó thức tỉnh, chỉ mở mắt với lay gọi.

3

Bình tỉnh và hợp tác: dễ dàng đánh thức và hợp tác thực hiện y 4
lệnh chính xác
Bức rức: lo lắng và bức rức, nhưng có thể giữ bình tĩnh với lời 5
kêu gọi và u cầu.
Rất kích động: khơng giữ được bình tỉnh với y lệnh và cần phải 6
có biện pháp giữ n.
Kích động mức độ nguy hiểm: rút các ống thông hay catheter, 7
la mắng hay có hành vi tấn cơng nhân viên y tế hay tự gây hại.

KIỂM SOÁT AN THẦN BẰNG THUỐC TẠI HỒI SỨC
1. Mục tiêu an thần: RASS đạt từ 0 đến -3 tùy theo giai đoạn điều trị và
mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân.
2. Nếu có thể: thực hiện protocol thức tỉnh hằng ngày ( lâm sàng thích
hợp cho thức tỉnh ).
3. Chọn 1 trong những loại thuốc để bên dưới bolus để kiểm sốt kích
động/ an thần.


Bảng 8. Các thuốc an thần thường sử dụng tại hồi sức
Thuốc

Chuyển hóa

Bắt đầu/ kéo
dài

Liều

LORAZEPAM

Kết hợp
thành dạng
khơng hoạt
động

5-20 phút/ 6-8
giờ. Kéo dài ở
người già, suy
gan, bệnh thận

mạn giai đoạn
cuối đến 48-72
giờ

Bolus: 2-4mg
TMC.
Duy trì: 2-6mg
TMC mỗi 4-6
giờ; truyền
liên tục: 0,2520mg/giờ

MIDAZOLAM

Cytochrom
e P450 3A4;
dạng hoạt
hóa sẽ được
bài tiết ở
thận

5-10 phút/ 1-4
giờ. Tích lũy
liều trên bệnh
nhân suy thận/
suy tim/ suy
gan.

PROPOFOL

Kết hợp


DEXMEDETOMIDINE

Gan: P450
và
glucuronid
ation

Chỉnh liều

Ưu điểm

Bất lợi

Tăng/ liều 0,5-2mg
mỗi 10-60 phút để
đạt được điểm RASS
mục tiêu.

Thời gian bán hủy
dài nên có thể
dùng dạng tiêm
ngắt quản; ít tích
lũy liều ở bệnh
nhân suy gan, suy
thận

Dung mơi có
chứa Propylene
glycol, sẽ gây ngộ

độc ở bệnh nhân
suy thận; tích lũy
liều khi truyền
liên tục.

Bolus: 2-4mg
TMC. Duy trì:
truyền liên
tục: 0,2520mg/giờ

Tăng/ liều 1-2mg mỗi
5 -60 phút với RASS
mục tiêu.

Bán hủy ngắn, ít
tác dụng kéo dài
nếu chức năng cơ
quan còn bảo tồn,
tác dụng nhanh.

Các thuốc ức chế
P450 3A4 sẽ tích
lũy liều; phân
phối nhiều vơ mơ
mỡ.

30 -50 giây/ 310 phút

Duy trì: 2,5 –
105

µg/kg/phút

Tăng/ giảm liều 2,5 –
15 µg/kg/phút mỗi 115 phút với RASS
mục tiêu.

Bán hủy rất ngắn,
ít gây sảng như các
benzodiazepine

Tụt huyết áp.
Tăng trglyceride,
viêm tụy, hội
chứng truyền
propofol kéo dài,
thiếu hụt kẽm.

Tác dụng ngay/
kéo dài 6 phút

Bolus: 0,5 – 1
µg/kg.
Duy trì: 0,2 –
1,5 µg/kg/giờ

Tăng 0,1 µg/kg/giờ
Ít gây sảng, ít ức
mỗi 30 phút với RASS chế hơ hấp, bán
mục tiêu hay nhịp
hủy ngắn

tim giảm 10-20
lần/phút; < 55 thì
ngưng.

Tụt huyết áp,
nhịp hậm.


BOLUS NHANH để kiểm sốt nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG.
Midazolam bolus 1 – 2 mg mỗi 10 phút để kiểm sốt kích động nhẹ (RASS
+1 đến + 2 ).
Midazolam bolus 2 - 5 mg mỗi 10 phút để kiểm soát kích động dữ dội
(RASS +3 đến + 4 ).
Hoặc:
Lorazepam bolus 0,5 mg mỗi 20 phút để kiểm sốt kích động nhẹ (RASS
+1 đến + 2)
Lorazepam bolus 1 mg mỗi 20 phút để kiểm sốt kích động dữ dội ( RASS
+3 đến + 4)
PROPOFOL ( DIPRIVAN )
( Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h hay muốn đánh
giá tri giác bệnh lý. Cẩn trọng sử dụng trên bệnh nhân tim mạch hay
huyết động không ổn định ).
Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút.
Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg ( liều tối đa bolus 10 – 20 mg ) để kiểm sốt kích
động.
Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm
soát được an thần mục tiêu.
Liều tối đa 60 mcg/kg/phút.
Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg.
Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm

khi đạt được mục tiêu an thần.
MIDAZOLAM