BA TIM MẠCH 29 09 2020 final
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (909.96 KB, 31 trang )
II. CHUN MƠN
1.
2.
Lý do vào viện: khó thở tăng dần
Bệnh sử: Trẻ nam con lần 2, đẻ thiếu tháng 34w do vỡ ối
non đẻ chỉ huy, P= 1700gr, mẹ được tiêm 1 mũi trưởng thành
phổi cách 12 tiếng trước đẻ. Sau đẻ, trẻ thở oxy mask, khóc
yếu, phản xạ được, khơng tím tái. Trẻ đẻ nhẹ cân, bú kém,
được ni dưỡng tại phòng sơ sinh, sau 5 ngày trẻ ổn định
được ra với mẹ.
Sau đó khi về với mẹ ngày thứ 6 sau đẻ, khi tắm, trẻ có thở
nhanh, rút lõm lồng ngực nặng, kèm hạ thân nhiệt 34.1 đô C.
Trẻ khơng tím tái, khơng phù, bụng khơng chướng, tiểu
được. Trẻ được làm xét nghiệm và CĐ: SHH sơ sinh độ II
-TLT lớn – SS non tháng 34w.
Trẻ được điều trị 2 tháng tại BV sản nhi Ninh Bình. Sau đó
trẻ có sốt, sốt cao 39 độ C, kèm khó thở tăng dần, chậm tăng
cân ( lúc đẻ 1.7kg, 2w 1.85kg, 3w: 1.9kg. 4w: 2kg, 8w:
2.8kg), ăn qua sonde, thở oxy mask, khơng tím tái, khơng
phù chi dưới, bụng không trướng CĐ: SHH sơ sinh độ II
-TLT lớn – VPQP-SS non tháng 34w. chuyển NPH.
Hiện tại sau 14 ngày điều trị, trẻ tự thở, đỡ khó thở, khơng
ho, khơng tím tái, khơng phù, bụng khơng trướng, không
sốt, ăn sữa mẹ được 70mlx8 cữ/ngày, tiểu được 400-500ml
nước tiểu vàng trong, tăng cân được hiện tại trẻ 3.5kg
(tương ứng với trẻ 5 tuần tuổi)
II. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
1/ Sản khoa: Trẻ nam con lần 2, tiền thai PARA 1001, đẻ thiếu tháng
34w do vỡ ối non đẻ chỉ huy, P= 1700gr, mẹ được tiêm 1 mũi trưởng
thành phổi cách 12 tiếng trước đẻ. Sau đẻ, trẻ thở oxy mask, khóc
yếu, phản xạ được, khơng tím tái. Trẻ đẻ nhẹ cân, bú kém, được ni
dưỡng tại phịng sơ sinh, sau 5 ngày. Trong q trình mang thai, mẹ
khơng mắc bệnh lý gì, khơng tiếp xúc với hóa chất độc hại, thường
xuyên SA thai định kì tại pk tư.
2/ Dinh dưỡng: Trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn, 70mlx8 cữ/ngày
Cữ bú kéo dài 30 phút, bú ngắt quãng, nghỉ lấy hơi thường xuyên, chưa
đến 1 phút bú phải nhả vú
Cân nặng: lúc đẻ 1.7kg, 2w 1.85kg, 3w: 1.9kg. 4w: 2kg, 8w: 2.8kg,
hiện tại: 3,5kg (tương ứng trẻ 5 tuần tuổi)
3/ PTTTVĐ: phản xạ bú mút có, phản xạ cầm nắm
có, phản xạ moro có
4/ Tiêm chủng: VGB
5/ Bệnh tật: vàng da sơ sinh ở trẻ non tháng được
chiếu đèn sau 3 ngày thì đỡ vàng da
6/ GĐ: chưa phát hiện bất thường
3. Khám lúc vào viện
BN tỉnh, tự thở, A/AVPU
Cân nặng 2,9 kg
Mạch: 150 ck/phút
Nhiệt độ: 37 độ
Nhịp thở: lần/phút SpO2: 92%( oxy phịng)
HA: 80/50 mmHg
Da niêm mạc nhợt
Khó thở: thở nhanh, ts 80ck/p, RLLN nặng, co kéo cơ hô hấp phụ
Tim đều, TTT 3/6 ở đáy tim, lan lên cạnh ức T
RRPN rõ, phổi rale ẩm nhỏ hạt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Tiểu được ít
4. KHÁM hiện tại
1. Toàn trạng
Trẻ tỉnh ngoan, A/AVPU
Da niêm mạc kém hồng
Không sốt t = 37 độ C
Không phù không xuất huyết dưới da
M 150l/p NT 65l/p HA 75/49mmHG
Tiểu 500ml/ngày (đang dùng lợi tiểu)
Cân nặng 3.5kg
KHÁM
2. Tim mạch
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Tim đều ts 150 ck/p HA 75/49 mmHg
TTT 3/6 đáy tim lan lên cạnh ức T
T2 mạnh ở đáy tim
Mạch bẹn mạch cánh tay bắt rõ
Refill 2s
Gan lách sờ không to
Không phù, không THBH
KHÁM
3. Hô hấp
Trẻ tự thở
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
NT 65 l/p sp02 – 94% khơng tím tái
RLLN có, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ
RRPN phổi rõ, thơng khí đều 2 bên
Phổi có ít rale ẩm nhỏ hạt
4. Tiêu hóa:
Bụng mềm, khơng chướng
Gan lách không to
Đại tiện phân vàng sệt, phân hoa cà hoa cải
Hậu môn không bất thường
5. Thần kinh
Thóp phẳng, diện thóp 3x4cm, bờ thóp rõ
PXSS cịn
Trương lực cơ bình thường, trương lực cổ bình thường,
tư thế hơi dạng chi trên, hơi gấp chi dưới
PTTTVĐ: còn phản xạ SS, biết quay đầu theo tiếng
động, liếc mắt theo cử động
6. Thận TN
Tiểu được, số lượng 400-500ml/ngày (đang dùng lợi
tiểu)
7. sinh dục
Tinh hồn đã xuống bìu
Khơng có bất thường về sinh dục
8. các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5.TĨM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 9 tuần tuổi, LDVV: khó thở tăng dần
BV sản nhi NB CĐ : SHH độ II – VPQP – TLT – đẻ non 34. Sau
điều trị 2 tháng chuyển lên vì thấy khó thở tăng dần, sốt 39 độ,
chậm tăng cân => chuyển NHP
Hiện tại sau 14 ngày điều trị, trẻ tự thở, đỡ khó thở, khơng ho,
khơng tím tái, khơng phù, bụng khơng trướng, không sốt, ăn sữa
được 70mlx8 cữ/ngày, tiểu được 400-500ml nước tiểu vàng
trong, tăng cân được hiện tại trẻ 3.5kg (tương ứng với trẻ 5 tuần
tuổi)
Ts: Trẻ nam con lần 2, tiền thai PARA 1001, đẻ thiếu tháng 34w do
vỡ ối non đẻ chỉ huy, P= 1700gr, mẹ được tiêm 1 mũi trưởng
thành phổi cách 12 tiếng trước đẻ. Sau đẻ, trẻ thở oxy mask,
khóc yếu, phản xạ được, khơng tím tái. Trẻ đẻ nhẹ cân, bú kém,
được nuôi dưỡng tại phòng sơ sinh, sau 5 ngày.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
Trẻ tỉnh, tự thở, không sốt
HC suy HH: thở nhanh, ts 65ck/p, có RLLN, khơng
co kéo cơ hh phụ, sp02= 93%, khơng tím tái, Cữ
bú kéo dài 30 phút, bú ngắt quãng, nghỉ lấy hơi thường xuyên,
chưa đến 1 phút bú phải nhả vú
Phổi có ít rale ẩm nhỏ hạt
HC suy tim ứ huyết : mạch nhanh (160l/p),
không phù, gan lách không to, không THBH, tiểu
được 400-500ml /ngày (đang dùng lợi tiểu), có
khó thở (thở nhanh, mạnh)
TTT 3/6 đáy tim, lan lên cạnh ức T, T2 mạnh
Chậm tăng cân: Cân nặng: lúc đẻ 1.7kg, 2w 1.85kg,
3w: 1.9kg. 4w: 2kg, 8w: 2.8kg, hiện tại: 3,5kg
(tương ứng trẻ 5 tuần tuổi)
SDD mức độ vừa: -2 đến -3SD
HC NT (-)
HC TM (+) lúc mới vào viện
ăn sữa mẹ được 70mlx8 cữ/ngày
6.CĐSB
SHH độ I – VPQP – TLT – TD suy tim ứ huyết
7. ĐỀ XUẤT CLS:
1. Chẩn đoán bệnh:
- Xquang phổi thẳng
- Siêu âm tim
2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Cấy dịch tỵ hầu, làm kháng sinh đồ chẩn đoán
nguyên nhân viêm phổi
3. Chẩn đốn biến chứng
- Rối loạn toan kiềm: Khí máu
- Loạn nhịp: holter 24h, điện tim
- Suy tim: BNP, pro- BNP
Xét nghiệm phục vụ cho q trình điều trị
CTM, Nhóm máu, Men gan, thận, Điện giải đồ
8.Kết quả
1. CTM: sau truyền KHC
RBC: 5.96 T/L ( 3.29 T/L)
HGB: 166 g/L (88 g/L)
HCT: 47% (25.4 %)
WBC: 9.07 G/L
%NEUT: 15.0%
PLT: 225 G/L
2. Hóa sinh máu:
Ure: 1.0 mmol/L
Glu: 3.5 mmol/L
Creatinin: 24.4 mmol/L
Albumin: 37.2 g/L
Điện giải đồ bình thường
GOT/GPT bình thường
CRP: 0,05 mg/L
3. ĐM CB
PT 88 % 11.9s
INR 1.09
APTT 40,4s
Fibirinogen: 1.34
4. Khí máu
5. Cấy dịch tị hầu: vi khuẩn S.aureus
6. KSĐ: nhạy ciprofloxacin, levofloxacin,
vancomyxin
7. Nhóm máu O+
8. Xq phổi: đám mờ không đều cạnh tim và
rốn phổi phải. Hình tim to, phì đại thất trái,
nhĩ phải /đk ngang = 1/3. TD VPQP/suy tim
ứ huyết
9/ SA tim: TLT dưới van ĐM, đk 7.5mm,
shunt 2 chiều chủ yếu T-P, PG max
11mmHg, ĐMC lệch phải 30%. Giãn buồng
tim trái, giảm chức năng tâm thu thất trái
EF = 54%. Nhịp tim khơng đều
Khơng TLN, khơng CƠ ĐM
Khơng hẹp eo ĐMC
