BA giao ban khoa thận
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (278.78 KB, 21 trang )
LÝ DO VÀO VIỆN
Sốt cao
Bệnh sử
Cách vào viện 12h, trẻ xuất hiện sốt cao 39 độ C, không
ho, không sổ mũi. Trẻ được cho uống thuốc hạ sốt, có
đáp ứng. Trẻ tỉnh táo, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình
thường, nước tiểu vàng. Trẻ được đưa vào viện trong
tình trạng tỉnh táo, nhiệt độ 37 độ C, không ho không
chảy mũi, không suy hô hấp.
Hiện tại sau 1 tuần nằm viện được điều trị bằng kháng
sinh và hạ sốt, trẻ còn sốt 1 ngày 1-2 cơn 38.5-39 độ C,
không ho không chảy mũi. Trẻ đại tiểu tiện bình thường
TIỀN
Bản thân: SỬ
-Tiền sử sản khoa:
PARA 0202, đẻ sinh đôi, đẻ mổ 36w vì vỡ ối. Sau đẻ khóc to,
khơng ngạt. Phát hiện dị dạng thận tiết niệu: hậu môn tiền đình
Cân nặng sơ sinh 2kg
Q trình mang thai khơng phát hiện bất thường
-Tiền sử dinh dưỡng:
Trẻ được bú sữa mẹ qua bình kết hợp sữa ngồi
Bú 50-60ml/ lần, một ngày khoảng 6-7 lần
-Phát triển thể chất tâm thần:
Trẻ tăng 1kg sau 8 tuần kể từ lúc sơ sinh
Tiền sử
Bản thân
- Tiêm chủng:
Đã tiêm phòng Viêm gan B, Lao
- Bệnh tật
2 lần NKTN : - Lần 1 lúc 1 tuần tuổi, nằm điều trị tại BV Nhi
TW 3 tuần
- lần 2 lúc 5 tuần tuổi, nằm điều trị tại BV Nhi
Tw 1 tuần
Phát hiện dị dạng thận tiết niệu: hậu mơn tiền đình lúc sơ
sinh
Phát hiện thận P đa nang, thận T lạc chỗ, giãn đài bể thận
và niệu quản trái
Tiền sử
Gia đình
- Chị gái sinh đơi cùng trứng cân nặng hiện tại 4kg, đã
khám không phát hiện bất thường hệ tiết niệu
- Trong gia đình nội ngoại chưa phát hiện ai có dị dạng
bẩm sinh hệ tiết niệu
Khám
bệnh
Khám bệnh lúc vào viện:
-Trẻ tỉnh,
- Nhịp thở 36 l/phút
M: 140ck/phút
HA:86/55 mmHg
T: 37 độ
- Da niêm mạc nhợt nhẹ, không phù
- Bụng mềm, không chướng. Gan lách không to
- RRPN rõ, đều. Phổi không ran
- Tim đều, mạch rõ
KHÁM BỆNH
Khám toàn thân:
-Trẻ tỉnh, chơi ngoan
-Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết
- Nhịp thở: 36 l/phút
M: 140 ck/phút
- Nhiệt độ: 38 độ
- Thể trạng: chiều cao: 50cm
cân nặng: 3 kg ( -2SD)
-
KHÁM BỆNH
Khám Thận - tiết niệu
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Các điểm đau niệu quản (-)
- Vỗ hông lưng (-)
KHÁM BỆNH
Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở,khơng tuần
hồn bàng hệ, khơng thở nhanh, nhịp thở 36l/phút.
- RRPN rõ đều hai bên.
- Phổi không ran.
KHÁM BỆNH
Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần
hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, không rung miu
- Tim đều, 140ck/phút, T1 T2 rõ
- Không tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ
KHÁM BỆNH
KHÁM TIÊU HĨA
- Bụng mềm, khơng chướng, cân đối, di động theo nhịp
thở.
- Gan lách không sờ thấy
Các cơ quan bộ phận khác:
Chưa phát hiện bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ 1 tháng tuổi vào viện vì sốt cao. Bệnh diễn biến 1
ngày nay, qua thăm khám phát hiện:
Trẻ tỉnh, chơi ngoan
HCNT(+): sốt cao 39 độ theo cơn, quấy khóc, bú kém
HCTM (-) , khơng phù
Các cơ quan hơ hấp, tiêu hóa không phát hiện bất
thường
Tiền sử:
- Đẻ non 36w sinh đôi
- NKTN 2 lần điều trị tại BV Nhi TW
- Dị dạng: Hậu mơn tiền đình
- Thận P đa nang, thận T lạc chỗ
CHẨN ĐOÁN SỢ BỘ
Nhiễm khuẩn tiết niệu do VK / Hậu mơn
tiền đình – Thận P đa nang – Thận T lạc
chỗ
CẬN LÂM SÀNG
ĐỀ XUẤT
Tổng phân tích nước tiểu
Cấy nước tiểu
Cơng thức máu
Hóa sinh máu: CRP
Siêu âm ổ bụng
CẬN LÂM SÀNG
KẾT QUẢ:
Công thức máu
`
30/9
2/10
Bạch cầu
11.23
21.25
% NEU
22.7%
29.1%
%LYM
64.7%
59.1%
Hồng cầu
3.21
3.01
Tiểu cầu
749
792
Cận lâm sàng
Hóa sinh
CRP
Creatinin
30/9
11.89
44.4
2/10
103.21
47.8
Cận lâm sàng
Tổng phân tích nước tiểu
- Protein niệu: 1+
- Bạch cầu niệu: 3+
Tế bào nước tiểu
- Hồng cầu: 1+
- Bạch cầu: 4+
- Khơng có trụ niệu
Cận lâm sàng
Cấy nước tiểu
E.Coli đa kháng, nhạy với Ciprofloxacin, Fossmycin
Siêu âm
- Thận P đa nang, thận T lạc chỗ, giãn đài bể thận và niệu
quản T
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm thận bể thận do E.coli / Hậu mơn tiền
đình – Thận P đa nang – Thận T lạc chỗ
Điều trị
Kháng sinh: Fossmycin, Meropenem
Hạ sốt: paracetamol khi sốt cao
Xem xét phẫu thuật dị dạng
