Thảo luận phác đồ điều trị

Bệnh đái tháo đường typ II
Nhóm 4 – tổ 03- DAK3
Hà Thị Cúc ( phần S,O + thiết kế slide)
Phạm Thị Duyên ( phần A)
Trần Thanh Mai ( phần A)
Lê Thị Dung (phần P+ viết BA)


NỘI
DUNG
BÁO
CÁO

1

THƠNG TIN CHỦ QUAN

2

THƠNG TIN KHÁCH QUAN

3

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH LÍ

4

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1. Thông tin chủ quan (S)
  Họ tên bệnh nhân: Nguyễn V. Lâm
 Tuổi: 57
 Giới tính : Nam
 Nghề nghiệp: Nông dân
 Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường.
 Tiền sử gia đình: Khơng rõ.
 Lối sống: Nông dân, không uống rượu,
không hút thuốc lá.

 Lý do vào viện: Đau sưng ngón I chân T, P
nên nhập viện.
 Cấp cứu chẩn đốn: Nhiễm trùng nóng I
chân T, P/Đái tháo đường type 2.
 Chẩn đoán ban đầu tại khoa Nội tim mạch
Lão khoa: Tăng huyết áp.


2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả thăm khám lâm sàng
  Mạch: 100 lần/phút
  Nhiệt độ: 370C
  Huyết áp: 140/80 mmHg
  Nhịp thở: 20 lần/phút
 Cân nặng: 70kg
 Chiều cao: 1m65
 BMI = 25,7.
Khám ghi nhận: Bệnh tỉnh, tim đều, phổi trong, bụng mềm.



2. Thông tin khách quan (O)
Kết quả cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu:
 Các chỉ số bất thường là
Glucose: 30,25 mmol/l (3,9 – 6,4)
Cholesterol: 6,11 mmol (3,9 – 5,2)
TG 3,45 mmol (0,46 – 1,88)
 Các thông số cịn lại bình thường.


2. Thơng tin khách quan (O)
CHẨN ĐỐN

Nhiễm trùng ngón I bàn chân T, P/
Đái tháo đường type 2/Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu.


Thuốc điều trị
 Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM): 1 lọ x 2 lần 8h-16h
 Moxifloxacin 400mg uống
 Insulin 30/70 (TDD):       100 UI sáng 
50UI chiều
 Paracetamol 0,625g 1 x 2 uống
 Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối
 Clopidogrel 75 mg 1 uống
 Irbesartan 150mg 1 viên uống


3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân

3.1. Nguyên nhân
 Các yếu tố nguy cơ cho loét ngón chân
 Chấn thương ( bảo vệ chân kém, đi chân trần)
 Tiền sử đái tháo đường
 Kiểm soát đái tháo đường kém
 Tiền sử của bệnh nhân: Đái tháo đường type 2.
 Khám lâm sàng thấy:
• Mạch: 100 lần/phút
• Huyết áp: 140/80 mmHg
 Bệnh nhân 58 tuổi, giới tính nam, chiều cao 1m65, cân nặng 70kg, chỉ số BMI= 25,7. Thể
trạng: thừa cân – tiền béo phì.


3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân
3.1. Nguyên nhân
Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tăng huyết áp của bệnh nhân:
–

Nam giới, > 55 tuổi.

–

Rối loạn lipid máu: Cholesterol: 6,11 mmol/l (3,9 – 5,2) ,TG 3,45 mmol/l (0,46 – 1,88).

–

Béo phì.

–


Đái tháo đường: Đường huyết đo được lúc nhập viện là 30,25 mmol/l, đo đường huyết lúc đói

6h ngày 21/5/2019 là 15,0 mmol/l.
–

Do bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh mạch vành: tăng huyết áp/rối loạn lipid máu/ĐTĐ type 2.

–

Đánh giá nguy cơ loét dạ dày của bệnh nhân:

+ Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (Clopidogrel).
+ Nằm viện > 7 ngày.


3.2 Đánh giá tình trạng bệnh lý


Vấn đề 1: Nhiễm trùng ngón chân I chân T,
P.
Loét bàn chân phân độ theo Wagner

–
14h ngày 19/5/2019, bệnh nhân đau nhức 2
ngón chân, vì thế nhập viện.
-> Chẩn đốn: Nhiễm trùng ngón chân I chân T, P.
–
Dấu hiệu của nhiễm trùng là: Triệu chứng
viêm ngón chân, lt nơng. Chỉ số bạch cầu đa
nhân trung tính tăng cao (12,8 k/ul) cho thấy tình

trạng nhiễm trùng cấp tính độ 1.
Các chỉ số bạch cầu cịn lại bình thường.


Vấn đề 1: Nhiễm trùng ngón chân I chân T,
P.

–
Bệnh nhân là nơng dân, bị rách ngón chân do đi làm nông. Bệnh nhân bị biến chứng “bàn chân
đái tháo đường” là hậu quả của nhiều tổn thương phức tạp khác nhau của bệnh đái tháo đường như: tổn
thương thần kinh, tắc mạch, nhiễm trùng…
+ Bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường: Tổn thương thần kinh ngoại biên không chỉ gây rối loạn
thần kinh cảm giác mà còn gây rối loạn thần kinh dinh dưỡng. Rối loạn cảm giác ở bàn chân khiến cho
bệnh nhân có thể khơng biết được tình trạng tổn thương ở ngón chân và gây nên nguy cơ nhiễm trùng
bàn chân rất cao và thường đi khám muộn khi ổ nhiễm trùng đã lan rộng.
+ Bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị xơ vữa động mạch ở khắp cơ
thể, trong đó bệnh động mạch ngoại biên chi dưới khá thường gặp. Mạch máu xơ vữa dẫn tới giảm tưới
máu phần chi bên dưới → làm tăng nguy cơ viêm loét, nhiễm trùng…
+ Đường huyết cao là môi trường lý tưởng cho các vi khuẩn trong vết thương sinh sản và phát triển.
+ Đồng thời, đường huyết cao cũng làm suy giảm chức năng của hệ miễn dịch.


Vấn đề 2: Tăng huyết
ápPhân loại huyết áp tại phòng khám và định nghĩa các mức độ tăng huyết áp
Phân loại

Huyết áp tâm thu
(mmHg)

 


Huyết áp tâm trương
(mmHg)

Tối ưu

< 120

và

< 80

Bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

Bình thường cao

130 – 139

và/hoặc

85 – 89

Tăng huyết áp độ 1


140 – 159

và/hoặc

90 – 99

Tăng huyết áp độ 2

160 – 179

và/hoặc

100 – 109

Tăng huyết áp độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

và

< 90

Tăng huyết áp tâm thu đơn ≥ 140
độc

Theo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn của ESC/ESH năm 2018



Vấn đề 2: Tăng huyết áp
Bệnh nhân có tăng huyết áp độ 1 theo phân loại của ESH/ESC 2018.
Bệnh nhân được sử dụng Irbesartan để kiểm soát tăng huyết áp ở mức
chấp nhận được 140/90 mmHg.
Mục tiêu điều trị (Tham khảo từ khuyến cáo của ESC/ESH 2018 và cập
nhật của Hội Tim mạch Việt Nam 2018):
•

Huyết áp chấp nhận được là < 140/90 mmHg.

•

Nếu bệnh nhân dung nạp được thì hạ ≤ 130/80 mmHg, nhưng

HATT ≥ 120 mmHg và HATr từ 70 – 79 mmHg.
ACEI và ARB là 2 nhóm thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp trên bệnh
nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn.


Vấn đề 3: Rối loạn lipip
máu  Bệnh nhân có tình trạng rối loạn lipid máu:
Cholesterol: 6,11 mmol/l (3,9 – 5,2) và TG 3,45
mmol/l (0,46 – 1,88).
 Mục tiêu điều trị: Bệnh nhân có nguy cơ bệnh
tim mạch rất cao, cần giảm LDL-C <1,8 mmol/L
(70mg/dL) và/hoặc giảm được ≥ 50% mức LDLC nền khi không đạt được mục tiêu trên.



Vấn đề 4: Đái tháo đường
type 2
Bệnh nhân lúc nhập viện có đường huyết rất cao 30,25 mmol/l có biến chứng bàn chân đái tháo đường, vì thế
cần khởi đầu điều trị cho bệnh nhân với liệu pháp insulin (có hoặc khơng có thuốc khác) – theo khuyến cáo
của ADA 2019.
(Theo khuyến cáo của ADA 2015 đến nay: đo HbA1c nên được làm phịng thí nghiệm sử dụng phương pháp
DCCT (Diebetes Control and Complications Trail) và được chuẩn hóa bởi NGSP (vì NGSP là tổ chức của
Hoa Kỳ nên ở Việt Nam sẽ là được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
Vì thế, hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh chưa đủ điều kiện để đo HbA1c)
 Mục tiêu điều trị: đường huyết lúc đói nằm trong khoảng 3,9 đến 6,7 mmol/l và nồng độ 2h sau bữa ăn
phải < 7,8 mmol/l. Đối với người cao tuổi, mục tiêu đường huyết là 5,6 đến 8,3 mmol/l lúc đói và < 11,1
mmol/l sau bữa ăn.


Vấn đề 4: Đái tháo đường
type
2 nhân có nguy cơ cao bệnh mạch vành (tăng huyết áp/rối loạn lipid máu/ĐTĐ type 2)
–
Do bệnh
nên bác sĩ sử dụng clopidogrel 75 mg/ngày để phòng ngừa huyết khối.
–

Đánh giá nguy cơ loét dạ dày của bệnh nhân:

+ Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (Clopidogrel).
+ Nằm viện > 7 ngày.
Đánh giá: chưa cần thiết sử dụng thuốc ngừa loét dạ dày tá tràng trên bệnh nhân này. Vì bệnh nhân
khơng có tiền sử đau dạ dày
–


Bệnh nhân hiện có tình trạng béo phì mức độ I theo thang đo của người châu Á, BMI = 25,7,

bệnh nhân cần giảm cân nếu có thể bằng thay đổi lối sống và chế độ ăn uống.
 Mục tiêu giảm cân:
·

Mục tiêu lý tưởng: BMI từ 19 – 23 (51,7 – 62,6 kg) nếu bệnh nhân có thể cố gắng.

·

Mục tiêu có thể chấp nhận được BMI ≤ 24,9 (67,8 kg).


4. Kế hoạch điều trị


Điều trị bằng thuốc
 Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM): 1 lọ x 2 lần 8h-16h
 Moxifloxacin 400mg uống
 Insulin 30/70 (TDD):       100 UI sáng 
50UI chiều
 Paracetamol 0,625g 1 x 2 uống
 Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối
 Clopidogrel 75 mg 1 uống
 Irbesartan 150mg 1 viên uống


4. Kế hoạch điều trị
PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC


1. Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) x 2 lần 8 –
16h
• Cefoxitin điều trị từ 7-10 ngày
• Được sử dụng cho tình trạng nhiễm trùng ngón chân của
bệnh nhân.
• Cefoxitin là một cephalosporin thế hệ 2 đường tiêm, có
tác dụng tốt trên cả vi khuẩn kỵ khí (tác dụng tốt hơn
Cephalosporin thế hệ 3 và 1). Cefoxitin là kháng sinh diệt
khuẩn.
• Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm
C. difficile… liều cao gây kích thích thần kinh.
 Theo EMC, liều sử dụng trên là hợp lý


4. Kế hoạch điều trị
2. Moxifloxacin 400mg uống x 1 lần/ngày
- Sử dụng cho tình trạng nhiễm trùng ngón chân của bệnh nhân
- Moxifloxacin là quinolon thế hệ 4, thuốc ức chế DNA gyrase, là kháng
sinh diệt khuẩn, có tác dụng trên cả những chủng vi khuẩn đề kháng với
quinilon thế hệ 2
- Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, kích ứng da, làm đau gân, đứt
gân, gây kéo dài đoạn QT, tiêu chảy.
 Theo EMC, liều sử dụng trên là hợp lý , tuy nhiên nên bổ sung thêm
thời gian sử dụng thuốc. Theo EMC, điều trị 7 - 21 ngày đối với các
trường hợp nhiễm trùng da và cấu trúc da phức tạp.
=> Bác sĩ kê đơn hợp lý.


4. Kế hoạch điều trị
3. Paracetamol


650mg x 2 lần/ngày

- Dùng để giảm đau, hạ sốt cho bệnh nhân.
- Uống 1 viên cách nhau 6 giờ khi có đau sốt, ko được vượt quá liều tối đa 4v trên ngày
- Tác dụng khơng mong muốn của thuốc: kích ứng dạ dày, buồn nơn, nơn, dị ứng… q
liều paracetamol có thể gây hoại tử gan, suy gan và suy thận.
 Theo EMC, không được vượt quá liều tối đa 4 viên Paracetamol 650 mg mỗi ngày.


4. Kế hoạch điều trị
4. Rosuvastatin 10mg 1 viên
uống chiều tối
- Thuốc ức chế HMG – CoA reductase, nhóm statin, giúp hạ lipid
máu.
- Tác dụng không mong muốn: Đau cơ, teo cơ, độc gan, nhức đầu,
khó tiêu, đau bụng…
 Theo khuyến cáo của ATP IV và Khuyến cáo về điều trị tăng lipid
máu của Hội tim mạch Việt Nam 2015, bệnh nhân có Bệnh nhân
có nguy cơ bệnh tim mạch rất cao, Triglycerid của bệnh nhân tăng
cao 3,45 mmol/l (2 - 6 mmol/l) sử dụng statin liều cao. Vì thế cần
tăng liều rosuvastatin cho bệnh nhân từ liều trung bình
(10mg/ngày) lên liều cao (20mg/ngày)
. => Đơn bác sĩ kê chưa hợp lý.


4. Kế hoạch điều trị
5. Clopidogrel 75mg/ngày

uống sau ăn


- Được sử dụng để ngăn ngừa biến cố tim mạch do huyết khối.
- Cơ chế của clopidogrel: Ức chế ADP tiểu cầu gắn vào receptor P2Y12 của tiểu cầu do đó ức chế
hoạt hóa phức hợp GPIIb/IIIa và ức chế kết tập tiểu cầu. ADP gây kết tập tiểu cầu rất mạnh.
-Tác dụng không mong muốn: tăng mức độ và thời gian chảy máu, loét dạ dày tá tràng…
 Theo EMC, liều dùng trên là hợp lý.

=> Bác sĩ kê đơn hợp lý.


4. Kế hoạch điều trị
6. Irbesartan 150mg/ngày uống 1 viên
Uống trước khi ngủ
- Tác dụng chống tăng huyết áp, và là thuốc đầu tay điều trị tăng
huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn.
- Cơ chế của Irbesartan là ức chế thụ thể angiotensin II (loại AT1)
mạnh, do đó làm mất tác dụng của hệ RAA, dẫn đến hạ huyết áp
và giảm tái hấp thu Na+. Aldosterol huyết thanh giảm sau khi
dùng Irbesartan, tuy nhiên kali huyết tương không thay đổi đáng
kể (tăng < 0,1 mEq/L) với liều khuyến cáo.
- Tác dụng không mong muốn: hạ huyết áp, ngất xỉu do hạ huyết
áp, giảm tưới máu thận…
 Theo EMC,
liều sĩ
dùng
trên hợp
là hợplý.lý.
=> Bác
kê đơn