BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ LẤY THAI: TỶ LỆ
LƯU HÀNH, TÁC ĐỘNG, NGĂN NGỪA VÀ
NHỮNG THÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA
PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Hoàng Ngọc Tú
Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản

HUẾ – 2020
BỘ Y TẾ


BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ LẤY THAI: TỶ LỆ
LƯU HÀNH, TÁC ĐỘNG, NGĂN NGỪA VÀ
NHỮNG THÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA
PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Những người thực hiện: Ths.Bs. Hoàng Ngọc Tú, Ths.Bs.Nguyễn Thị Hoàn,
CN.NHS.Phan Lê Vy Phương – NHS.Nguyễn Thị Đông Hiền
Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản

HUẾ – 2020

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NNIS

National Nosocomial Infections Surveillance system

MLT

Mổ lấy thai

RCT
KS
KSDP

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
Kháng sinh
Kháng sinh dự phịng


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ


Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) lấy thai, mặc dù là chủ đề cũ đã được nhắc
đến rất nhiều trong các nghiên cứu trước đây nhưng vẫn còn mang tính thời sự
vì sự gia tăng ngày càng cao của tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) [3],[4]. Mổ lấy thai là
một phẫu thuật lớn giúp cứu sống sản phụ, thai nhi. Tuy nhiên gần đây, tỷ lệ
MLT lần đầu và lặp lại gia tăng một cách đáng kể, ước tính tồn cầu có khoảng
22,9 triệu ca vào năm 2012. Kéo theo hệ lụy liên quan đến phẫu thuật, trong đó
có nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) [27],[28].
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và
cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant). Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện
(NKBV) không mong muốn thường gặp và là nguyên nhân quan trọng gây tử
vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [1],[2].
Giống như phẫu thuật ngoại khoa, sinh mổ có thể đi kèm với một số biến
chứng, một trong số đó là nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM). Tỷ lệ của NKVM dao
động từ 3% đến 15% trên toàn thế giới . Sự thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh có thể
phản ánh sự khác biệt về đặc điểm dân số và các yếu tố nguy cơ, thực hành phẫu
thuật và thời gian từ khi làm thủ thuật cho đến khi xác định. Nguy cơ phát triển
NKVM đã giảm đáng kể trong ba thập kỷ qua, chủ yếu nhờ cải thiện điều kiện
vệ sinh, điều trị dự phịng bằng kháng sinh, thủ thuật vơ khuẩn và các thực hành
khác. Mặc dù có sự sụt giảm này, sự xuất hiện của NKVM dự kiến sẽ tăng do sự
gia tăng liên tục về tỷ lệ sinh mổ. NKVM sau sinh có thể làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong mẹ. Ngồi ra, NKVM có thể gây khó chịu cho người mẹ khi cố
gắng phục hồi sau thủ thuật và đồng thời chăm sóc trẻ sơ sinh. Nó có thể kéo dài
thời gian nằm viện của mẹ, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và dẫn đến những
tác động kinh tế xã hội khác [7],[29].
Chính vì sự quan trọng của NKVM đối với người bệnh nên chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai: tỷ lệ lưu hành, tác động, ngăn



ngừa và những thách thức điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương
Huế” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu về tình hình lưu hành và tác động của nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai
2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp ngăn ngừa và điều trị nhiễm khuẩn vết
mổ lấy thai.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu
thuật lấy thai.
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế ban hành
năm 2012 [1], nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí
phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật
khơng có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ
phận giả (phẫu thuật implant). NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông
gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2)
NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp
cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1).

1.1.2. Tình hình mắc và hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là
nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế


giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo

loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu
người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại
một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật. Tại
Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được
phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng
lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90% NKVM thuộc
loại nông và sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do
kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa
Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát
sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên
nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt
như phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng
ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30
ngày. Cơ quan/khoang cơ thể Cơ, tổ chức liên kết Tổ chức dưới da Biểu bì da
Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nhiễm khuẩn vết mổ sâu sâu NK cơ quan/ khoang cơ
thể Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời
gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp.
1.1.3. Chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan.
1.1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Cần phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ nông.
b. Phân lập được vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ vết mổ.
c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,
đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ vết mổ âm tính.


d. Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.

1.1.3.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Cần phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với
đặt implant.
- Xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
b. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt trên 380C,
đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi nuôi cấy vi khuẩn từ vết mổ âm tính.
c. Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu.
1.1.3.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: Cần phải thỏa
mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với
đặt implant.
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
c. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ


Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu

thuật. Lồi vi khuẩn thường gặp ở trong sản phụ khoa được tìm thấy là
Streptococci, Anaerobes. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng
sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi
khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh
β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như:
E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các
kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM.
1.2. Các biện pháp dự phịng và kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ:
a. Biện pháp chung:
- Tắm khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật.
- Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định.
- Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch rửa tay chứa cồn.
- Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phịng.
- Tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn trong buồng phẫu thuật.
- Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.
- Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải phẫu
thuật, nước vô khuẩn để rửa tay ngoại khoa và đảm bảo thơng khí sạch trong
buồng phẫu thuật.
b. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
- Xét nghiệm đường máu trước mọi phẫu thuật.
- Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngồi vị trí phẫu thuật hoặc ổ
nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị.
- Người bệnh mổ phiên phải được tắm bằng xà phòng kháng khuẩn hoặc dung
dịch kháng khuẩn có chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật.


- Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não hoặc
người bệnh có lơng tại vị trí rạch da. Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại
bỏ lông, không sử dụng dao cạo.

c. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật
Sử dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm. KSDP cần dùng liều
ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ
trong thời gian phẫu thuật. Thường dùng 30 phút trước lúc rạch da với một liều
duy nhất. Nếu phẫu thuật quá 3 giờ hoặc mất máu nhiều thì lặp lại liều thứ 2.
Dùng kháng sinh dự phịng khi có chỉ định và chọn lọc nó dựa vào hiệu quả
kháng lại những bệnh nguyên thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn vết mổ theo
từng phẫu thuật đặc biệt và dựa vào các khuyến cáo đã ban hành.
Cần sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật khi phẫu thuật được xem
là phẫu thuật sạch hay sạch nhiễm. Nếu phẫu thuật là phẫu thuật dơ hay phẫu
thuật nhiễm, sử dụng kháng sinh được xem là điều trị thực sự. Nếu dùng kháng
sinh dự phòng thì khơng được dùng kéo dài sau phẫu thuật. Nếu dùng kháng
sinh để điều trị thì cần phải có sự điều trị tiếp tục.
Kháng sinh dự phòng cần được cho trước khi rạch da tức là khi vi khuẩn được
đưa vào nơi mổ. Định thời gian liều khởi đầu kháng sinh dự phòng làm thế nào
để nồng độ diệt khuẩn của thuốc được xác lập ngay khi đường rạch được tiến
hành. Để chắc chắn đủ nồng độ kháng sinh ở mơ, khung thời gian hiệu quả nhất
là trong vịng hai giờ tốt nhất trong vòng 30 phút trước lần rạch đầu tiên. Như
vậy kháng sinh dự phịng phải được nhóm gây mê cho trong khi chờ các phẫu
thuật viên và chuẩn bị vùng da phẫu thuật. Tuy nhiên, bảng kháng sinh này có
thể sẽ được điều chỉnh lại theo tình hình thực tế tại nước ta. Khơng khuyến cáo
sử dụng Vancomycin làm kháng sinh dự phịng.
Duy trì nồng độ điều trị của thuốc trong huyết tương và trong mô trong suốt
quá trình phẫu thuật cho đến tối thiểu vài giờ sau khi đóng da. Do đó, tăng thêm
liều thuốc trong khi mổ cũng cần xem xét trong trường hợp mổ dài quá thời gian
bán hủy của kháng sinh, hoặc những cuộc mổ mất máu nhiều trong khi mổ, và
những cuộc mổ thực hiện trên bệnh nhân béo phì.


Thuốc được cho bằng đường tĩnh mạch trừ khi chuẩn bị ruột trong mổ đạitrực tràng, có thể cho thuốc bằng đường uống. Trước khi tiến hành phẫu thuật

chương trình vùng đại trực tràng, cần chuẩn bị đại tràng về mặt cơ học bằng thụt
tháo hay thuốc nhuận tràng. Dùng kháng sinh dự phịng uống loại khơng hấp thu
chia làm nhiều liều vào ngày trước khi phẫu thuật. Đối với những phẫu thuật mổ
lấy thai, dùng kháng sinh dự phòng ngay trước khi cuống rốn được kẹp.
Bảng 1.Hướng dẫn sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật Sản Phụ Khoa
Loại phẫu

Kháng sinh

thuật
Tổng quát

Phẫu thuật
sạch

Sản Phụ Cắt tử cung
khoa

Mổ lấy thai

Cefuroxime

Liều lượng

750mg TM

Cephalosporin 3

1 g TM


Vi khuẩn thường
gặp
S. aureus
E. coli
Ecoli, Enterococci
Streptococci

d. Các biện pháp dự phòng trong phẫu thuật
- Buồng phẫu thuật phải đảm bảo thơng khí thích hợp. Phịng mổ nên duy trì ở
áp lực dương đối với vùng kế cận và hành lang. Duy trì tối thiểu 15 luồng khí
thay đổi mỗi giờ, ba trong số những luồng khơng khí đó phải là khơng khí sạch.
Lọc tất cả khơng khí, tươi và quay vịng lại bằng hệ thống lọc thích hợp. Đưa
khơng khí vào từ trần nhà và hút ra dưới sàn. Cửa buồng phẫu thuật phải ln
đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng
cụ hoặc khi ra vào buồng phẫu thuật.
- Hạn chế số lượt nhân viên y tế vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và
buồng phẫu thuật. Những người khơng có nhiệm vụ khơng được vào khu vực
này. Mọi nhân viên y tế khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mang
đầy đủ, đúng quy trình các phương tiện phịng hộ trong phẫu thuật
- Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải rửa tay hoặc khử
khuẩn tay bằng dung dịch rửa tay chứa cồn theo quy trình rửa tay thường quy.


- Mọi người khi đã vào buồng phẫu thuật cần hạn chế nói chuyện, hạn chế đi
lại hoặc ra ngồi buồng phẫu thuật và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi
trường trong buồng phẫu thuật.
- Kỹ thuật mổ: Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, duy trì cầm máu tốt,
tránh làm đụng rập, thiểu dưỡng mô/tổ chức. Cần loại bỏ hết tổ chức chết, chất
ngoại lai và các khoang chết trước khi đóng vết mổ.
e. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn liên tục từ 24 - 48 giờ sau mổ. Chỉ thay
băng khi băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn hoặc khi mở kiểm tra vết mổ.
- Hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh cách theo dõi phát hiện và thông
báo ngay cho nhân viên y tế khi vết mổ có các dấu hiệu/triệu chứng bất thường.
- Cần rút dẫn lưu sớm nhất có thể.
- Theo dõi vết mổ
Theo dõi chặt chẽ và báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đã được đồng ý là
cách tốt nhất giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Trong một nghiên cứu được thực
hiện trong khoảng thời gian 10 năm, tỉ lệ lây nhiễm của vết mổ được làm sạch
đã giảm từ 2,6% còn 0,6%. Một nghiên cứu 8227 vết thương từ 1976 đến 1981
tại Hoa Kỳ ghi nhận vết mổ sạch giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 3,5% đến dưới
1,0%. Và một quan sát trên 40915 vết thương trong khoảng thời gian 10 năm
cho thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong từng năm nghiên cứu dao động từ
1,8% đến 2,8%, ít hơn đáng kể so với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,2% trong năm bình
thường. Trong nghiên cứu này, một chương trình theo dõi tích cực được thực
hiện đã tiết kiệm lượng chi phí dịch vụ lớn cho bệnh nhân trong hơn 9 năm, tỷ lệ
nhiễm khuẩn vết mổ sau đó giảm từ 4,2% cịn 2,5%.
Một nghiên cứu trên 1483 bệnh nhân ở độ tuổi từ 10 đến 92 so sánh hai chỉ số
đo mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện: chỉ số SENIC (Study on the Efficacy
of Nosocomial Infection Control) và chỉ số NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance system). Chỉ số NNIS có một độ tin cậy tốt hơn so với chỉ
số SENIC trong việc phân biệt và dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.


* THANG ĐIỂM ASA (American Society of Anesthesiologists score)
đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật: là một chỉ dấu giúp tiên
lượng nguy cơ NKVM khi kết hợp với các yếu tố khác. Điểm ASA, được phát
triển bởi Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA), là một hệ thống phân loại giúp
đánh giá tình trạng thể chất và bệnh mắc kèm của bệnh nhân trước khi gây mê
[17]. Điểm ASA từ 3 trở lên làm tăng đáng kể nguy cơ NKVM so với bệnh nhân

có điểm ASA 1 hoặc 2 [17], [24].
1. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân bình thường
2. Bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân nhẹ
3. Tình trạng bệnh tồn thân nặng
4. Tình trạng bệnh tồn thân khơng cịn sức chống đỡ và đe dọa tử vong
5. Tình trạng bệnh tồn thân đe dọa tử vong trong vòng 24 giờ
Bảng 2. Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo ASA.
Loại phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật

Loại phẫu thuật Điểm

Thời gian

ASA
Điểm Điểm ASA Điểm

I hoặc II

0

Chấp nhận

0

1 hoặc 2

0


III hoặc IV

1

Dài hơn khuyến cáo của NNIS

1

3, 4 hoặc 5

1

* CHỈ SỐ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system): là
chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, được phát triển bởi Hệ thống Giám sát
Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (NNIS) thuộc CDC Hoa Kỳ [17]. Chỉ số
nguy cơ NNIS dao động từ 0-3 điểm, dựa trên ba yếu tố nguy cơ chính: (1)
Điểm ASA (phản ánh tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước phẫu thuật) (2)
Phân loại phẫu thuật (phản ánh tình trạng nhiễm bẩn của vết mổ) (3) Thời gian
phẫu thuật (phản ánh khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật) (Bảng 1.3) [17]. Đây
được coi là phương pháp dự đoán nguy cơ NKVM tốt hơn rõ rệt so với phân loại
phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu
thuật [24]. Theo tổng quan hệ thống của Korol và cộng sự, điểm NNIS ≥ 2 làm
tăng nguy cơ NKVM [19].


Bảng 3. Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS
Yếu tố
Tình trạng lâm
sàng của bệnh
nhân theo thang

điểm ASA
Phân loại phẫu
thuật
Thời gian phẫu
thuật

Điểm NNIS
+ 0 điểm
+ 1 điểm
< 3 điểm

≥ 3 điểm

Sạch hoặc sạchnhiễm

Nhiễm hoặc bẩn

≤ T-cut point*

> T-cut point*

* T-cut point: giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu
thuật cùng loại, được xác định bởi cơ sở dữ liệu NNIS.
Bảng 4. Nguy cơ NKVM theo NNIS.
Chỉ số

Nguy cơ NKVM

NNIS
(%)

0
1,5
1
2,6
2
6,8
3
13,0
f. Đảm bảo các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu.
- Tiệt khuẩn tập trung, theo bộ cho mỗi ca phẫu thuật tại khoa KSNK.
- Tuân thủ đúng quy trình tiệt khuẩn. Ưu tiên phương pháp tiệt khuẩn bằng
nhiệt ướt (hấp ướt bằng nồi hấp ở nhiệt độ tối thiểu là 121 oC theo thời gian quy
định tuỳ loại thiết bị. Trường hợp dụng cụ được tiệt khuẩn bằng nhiệt khô (tủ
sấy), cần duy trì trì ở nhiệt độ 170oC trong thời gian 1 giờ.
- Ưu tiên đóng gói bằng vải chéo 2 lớp. Trường hợp đóng gói bằng hộp kền,
hộp cần có nắp kín, có lỗ thơng khí đóng mở được ở 2 bên hộp.
- Mọi hộp dụng cụ cần được kiểm sốt chất lượng bằng chỉ thị nhiệt (dán ở
bên ngồi hộp hấp), chỉ thị hoá học (đặt ở trong mỗi hộp hấp).
- Có các phương tiện cho thu gom và khử khuẩn sơ bộ dụng cụ phẫu thuật.


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả các sản phụ vào viện tại khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương
Huế được chỉ định mổ lấy thai, trong khoảng thời gian nghiên cứu kể từ ngày
01/06/2019 đến ngày 01/06/2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả các sản phụ vào viện và đã được phẫu thuật lấy thai tại khoa Phụ Sản,

bị nhiễm khuẩn vết mổ trong thời gian nghiên cứu.
- Tất cả các sản phụ được phẫu thuật tại khoa Phụ Sản, đã xuất viện nhưng
nay vào viện vì nhiễm khuẩn vết mổ.
- Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những sản phụ được phẫu thuật tại các cơ sở y tế khác, bị tai biến và chuyển
tới bệnh viện TW Huế điều trị.
- Những sản phụ không đồng ý vào mẫu nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
- Thời gian: Từ 01/06/2019 đến 01/06/2020.
- Địa điểm: Tại khoa Phụ Sản, Bệnh Viện Trung Ương Huế.
Phương pháp thu thập số liệu:
Dùng phiếu điều tra thu thập các dữ kiện liên quan đến nghiên cứu. Các dữ
kiện nghiên cứu bao gồm:
- Tổng số sản phụ vào viện được thực hiện mổ lấy thai tại khoa Phụ Sản trong
thời gian nghiên cứu nêu trên.


- Số sản phụ bị NKVM sau phẫu thuật và số sản phụ quay trở lại bệnh viện vì
NKVM.
- Thu thập các đặc điểm về địa dư, số con, số lần mổ lấy thai, tiền sử bệnh lý
và tiền sử sản khoa.
- Thu thập các dữ liệu liên quan đến các yếu tố:
+ Các yếu tố liên quan đến vật chủ: tuổi mẹ, nơi cư trú, bệnh lý kèm theo: đái
đường, béo phì..., vết mổ cũ, sẩy thai, tình trạng trước phẫu thuật.
+ Các yếu tố liên quan đến thai nghén và chu sinh: Rối loạn tăng huyết áp,
Đái tháo đường thai kỳ, song thai, ối vỡ non - ối vỡ sớm, Số lần thăm khám
âm đạo, chuyển dạ kéo dài, giảm đau ngoài màng cứng, sử dụng theo dõi tim

thai nhi bên trong (Ở Việt Nam ít khi sử dụng phương pháp này) và tình trạng
nhiễm trùng ối.
+ Các yếu tố liên quan đến thủ thuật – phẫu thuật: mổ lấy thai cấp cứu, không
sử dùng kháng sinh dự phòng trước mổ, Vỡ tử cung trong khi chuyển dạ, Cắt
tử cun trong mổ, Thời gian phẫu thuật kéo dài (theo các nghiên cứu thì thời
gian phẫu thuật > 1 giờ làm tăng nguy cơ NKVM lên gấp đôi [29]).
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu.
Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật chọn mẫu chủ định, là toàn bộ sản phụ phẫu
thuật lấy thai, bị nhiễm khuẩn vết mổ đang nằm viện hoặc quay trở lại bệnh viện
vì nhiễm khuẩn vết mổ, trong thời gian từ 06/2019 đến 06/2020 tại khoa Phụ
Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế.
Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2010 để tính tốn các tỷ lệ và so sánh các
chỉ số, các yếu tố nguy cơ.


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tỷ lệ và đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ
Trong thời gian nghiên cứu từ 01/06/2019 đến 01/06/2020, có tổng cộng
4066 trường hợp được thực hiện mổ lấy thai tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung
Ương Huế, trong đó có 34 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai.
Bảng 3.1.Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Số bệnh nhân (N)
4066

Số NKVM
Tần số (n)
34


Tỷ lệ %
0,8

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai 0,8%.
Bảng 3.2.Tỷ lệ các loại NKVM
Các loại NKVM
Số lượng
Tỷ lệ (%)
NKVM nông (da, mô dưới
32
94
da)
NKVM sâu (cơ và cân)
2
6
NKVM cơ quan và các
0
0
xoang
Tổng số
34
100
Đa số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ nông, chiếm 94%, khơng có
trường hợp nào nhiễm khuẩn vết mổ ở Cơ quan và các xoang.
Bảng 3.3.Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ
Tác nhân gây NKVM
Số lượng
Tỷ lệ (%)
E.coli

2
5,9
Staphylococcus aureus
5
14,7
Enterococus faecalis
1
2,9
Klebsiella pneumoniac
1
2,9
Cấy khơng mọc
25
73,6
Tổng số
34
100
Có đến 73,6% cấy vi khuẩn khơng mọc, các trường hợp mọc thì đa số là do
Staphylococcus aureus chiếm 14,7% và Escherichia Coli 5,9%.
Bảng 3.4.Các đặc điểm chung
Các đặc điểm

Số lượng (n=34)

Tỷ lệ (%)


Độ tuổi trung bình
27,24 ± 4,84
Cư trú Thành thị

7
20,6
Nơng thơn –
27
79,4
Miền núi
Số con trung bình
2,56 ± 0,82
Số lần MLT trung bình
1,2 ± 0,4
Liên quan số 1 lần
14/19
73,7
≥ 2 lần
5/19
26,3
lần MLT
Độ tuổi trung bình của sản phụ nhiễm khuẩn vết mổ 27,24 (± 4,84) tuổi, đa
số ở nông thôn và miền núi 79,4%. Số con trung bình 2,56 (± 0,82), số lần mổ
lấy thai trung bình 1,2 (± 0,4) và 73,7% là mổ lấy thai 1 lần.
Bảng 3.5.Các bệnh lý và tiền sử sản khoa
Các đặc điểm
Số lượng (n=34)
*
Béo phì
12
Đái tháo đường
4
Sẩy thai liên tiếp
3

Tiền sử NKVM trước
2
* Chỉ số BMI (theo WHO) > 29,9

Tỷ lệ (%)
35,3
11,8
9
6

Có đến 35,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ bị Béo phì, Đái đường
chiếm 11,8%, Sẩy thai liên tiếp 9% và Tiền sử nhiễm khuẩn vết mổ trước 6%.
3.2. Các đặc điểm liên quan đến thai nghén
Bảng 3.6.Các yếu tố liên quan đến thai nghén
Các đặc điểm
Số lượng (n=34)
Tỷ lệ (%)
RL tăng HA (TSG, SG)
3
9
ĐTĐ thai kỳ
4
11,8
Đa thai
1
3
Ối vỡ non - Ối vỡ sớm
22
64,7
Nhiễm khuẩn ối

2
6
Chuyển dạ kéo dài
23
67,6
Bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có rối loạn tăng huyết áp 9%, Ối vỡ non Ối vỡ sớm chiếm đến 64,7%, Chuyển dạ kéo dài 67,6%.
Bảng 3.7.Tính chất và thời gian phẫu thuật
Các đặc điểm
Mổ cấp cứu (khơng
dùng KS dự phịng)
Mổ chủ động (dùng KS
dự phịng)
Thời gian phẫu thuật

Số lượng (n=34)
25

Tỷ lệ (%)
73,5

9

26,5

46 ± 4,25

-


trung bình

Các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ có chỉ định mổ cấp cứu mà chưa sử
dụng kháng sinh dự phịng chiếm đến 73,5%, trong khi chỉ có 26,5% là mổ chủ
động và có sử dụng kháng sinh dự phịng.
3.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bảng 3.8.Các đặc điểm về chuẩn bị trước mổ
Các đặc điểm
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Cạo lông trước mổ
34
100
Khử trùng da
9
26,5
Vệ sinh âm đạo
0
0
Kháng sinh dự phòng
9
26,5
100% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ được Cạo lông trước mổ, 26,5% có
khử trùng da trước mổ và sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.
3.4. Thực hành trong mổ
Bảng 3.9.Đặc điểm NKVM với các các yếu tố kỹ thuật mổ
Yếu tố nguy cơ
Số lượng (n=34)
Tỷ lệ (%)
Rạch da đường ngang
34
100

Khâu cơ TC 01 lớp
33
97
Khơng Phủ phúc mạc BQ-TC
5
14,7
Khơng đóng phúc mạc bụng
5
14,7
Khơng đóng lớp mỡ dưới da
24
70,6
Khâu da liên tục
30
88,2
100% bệnh nhân rạch da đường ngang trên vệ, 97% khâu cơ tử cung 01
lớp, 70,6% khơng đóng lớp mỡ dưới da và 88,2% sử dụng khâu da liên tục. Chỉ
có 14,7% trường hợp khơng đóng phúc mạc các loại.
3.5. Kết quả điều trị và biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.10.Số ngày nằm viện trung bình
Tổng số BN điều tra (4066)
Tổng số BN mắc NKVM (34)
Số ngày nằm viện TB
Số Ngày nằm viện TB
06 ± 1,3
17 ± 4,5
Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân mổ lấy thai là 6 (± 1,3) ngày,
trong khi đó bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian nằm viện trung bình
lên tới 17 (± 4,5) ngày.
Bảng 3.11.Biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ

Hậu quả
Nhiễm khuẩn huyết

Số lượng (n=34)
1

Tỷ lệ (%)
2,9


Viêm phúc mạc
0
0
Khâu da thì II
10
29,4
Tử vong
0
0
Có đến 29,4% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ phải khâu da thì II, chỉ 2,9%
trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết, khơng có trường hợp nào viêm phúc mạc và
đặc biệt khơng có trường hợp tử vong.
Bảng 3.12.Phối hợp kháng sinh
Phối hợp kháng sinh
Tần số ( n= 34)
Tỷ lệ (%)
Sử dụng 1 loại kháng sinh
14
41,2
Sử dụng 2 loại kháng sinh

16
47,1
Sử dụng 3 loại kháng sinh
4
11,76
Chỉ có 11,76% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ phải sử dụng phối hợp 3
loại kháng sinh. Đa số trường hợp sử dụng 2 kháng sinh phối hợp chiếm 47,1%
và một kháng sinh là 41,2%.


Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Về tỷ lệ lưu hành của nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai
Theo bảng 3.1, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai tại khoa Phụ Sản Bệnh
Viện Trung Ương Huế là 0,8%. Mổ lấy thai là một thủ thuật phẫu thuật sản khoa
lớn nhằm mục đích cứu sống các sản phụ và thai nhi [9],[35]. Tỷ lệ sinh mổ, cả
mổ lần đầu và mổ lặp lại, đã tăng đáng kể trong vài thập kỷ qua, với số lượng
ước tính trên tồn cầu là 22,9 triệu ca sinh mổ trong năm 2012 [27],[28]. Giống
như phẫu thuật ngoại khoa, sinh mổ có thể đi kèm với một số biến chứng, một
trong số đó là nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM). Tỷ lệ của NKVM dao động từ 3%
đến 15% trên toàn thế giới [29]. Như vậy tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn nhiều so
với tỷ lệ chung. Sự thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh có thể phản ánh sự khác biệt về
đặc điểm dân số và các yếu tố nguy cơ, thực hành phẫu thuật và thời gian từ khi
làm thủ thuật cho đến khi xác định. Theo bảng 3.4, độ tuổi trung bình của sản
phụ 2727,24 (± 4,84) tuổi; đa số ở nông thôn và miền núi 79,4%. Số con trung
bình 2,56 (± 0,82), số lần mổ lấy thai trung bình 1,2 (± 0,4) và 73,7% là mổ lấy
thai 1 lần. Bên cạnh đó, đa số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ nơng, chiếm
94%, khơng có trường hợp nào nhiễm khuẩn vết mổ ở Cơ quan và các xoang
(theo bảng 3.2). Nguy cơ phát triển NKVM đã giảm đáng kể trong ba thập kỷ
qua, chủ yếu nhờ cải thiện điều kiện vệ sinh, điều trị dự phịng bằng kháng sinh,

thủ thuật vơ trùng và các thực hành khác [20]. Mặc dù có sự sụt giảm này, sự
xuất hiện của NKVM dự kiến sẽ tăng do sự gia tăng liên tục về tỷ lệ sinh mổ.
NKVM sau sinh có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ [7].
Staphylococcus aureus là vi sinh vật phổ biến nhất được phân lập ở NKVM,
chiếm 15%-20% trường hợp. Trực khuẩn gram âm, staphylococci âm tính với
coagulase, các lồi Entero-coccus và Escherichia coli là những vi sinh vật khác
thường được phân lập từ NKVM [19]. NKVM liên quan đến sinh mổ có nguồn
mầm bệnh vi khuẩn đặc biệt bao gồm cả nguồn gốc da và âm đạo [15]. Theo đó,
nó thường là một bệnh nhiễm khuẩn đa bào bao gồm cả vi khuẩn hiếu khí và vi
khuẩn kỵ khí [14]. Trong nghiên cứu chúng tơi cũng nhận thấy, có đến 73,6% cấy
vi khuẩn không mọc, các trường hợp mọc thì đa số là do Staphylococcus aureus


chiếm 14,7% và Escherichia Coli 5,9% (theo bảng 3.3) phù hợp với các nghiên
cứu trên.
4.2. Về đặc điểm các yếu tố nguy cơ liên quan
Một số yếu tố nguy cơ để phát triển NKVM sau khi sinh được ghi nhận
trong các nghiên cứu. Việc xác định các yếu tố này là rất quan trọng để tạo ra
các thực hành có mục tiêu để giảm tỷ lệ NKVM. Các yếu tố nguy cơ có thể được
chia thành ba loại: 1) các yếu tố liên quan đến vật chủ, 2) các yếu tố liên quan
đến thai nghén và chu sinh, và 3) các yếu tố liên quan đến thủ thuật [36]. Các
yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi của mẹ, béo phì, nơi cư trú ở khu vực nơng thơn
(so với thành thị), bệnh lý đái tháo đường thai nghén, mổ lấy thai trước đó, sẩy
thai liên tiếp, và tình trạng trước khi phẫu thuật của mẹ (theo hiệp hội gây mê
hồi sức Hoa kỳ [28]). Theo nghiên cứu trong bảng 3.5, Có đến 35,5% bệnh nhân
nhiễm khuẩn vết mổ bị Béo phì, Đái đường chiếm 11,8%, Sẩy thai liên tiếp 9%
và Tiền sử nhiễm khuẩn vết mổ trước 6%.
Các yếu tố liên quan đến thai nghén được báo cáo là rối loạn tăng huyết áp,
đái tháo đường thai kỳ, song thai, ối vỡ non, số lần khám âm đạo nhiều hơn, thử
nghiệm chuyển dạ kéo dài trước khi phẫu thuật, sử dụng giảm đau ngoài màng

cứng, sử dụng theo dõi tim thai nhi bên trong (ở Việt Nam thường không sử dụng
biện pháp này) và nhiễm trùng ối. Liên quan đến thủ thuật, NKVM phổ biến hơn
trong các ca sinh mổ được thực hiện trong trường hợp cấp cứu, không sử dụng
kháng sinh dự phòng và trong các trường hợp kèm theo vỡ tử cung, cắt bỏ tử
cung, cần truyền máu và phẫu thuật trong thời gian dài hơn [20],[26]. Thời gian
phẫu thuật kéo dài hơn 1 giờ đã được báo cáo là làm tăng nguy cơ mắc NKVM
hơn gấp đôi [18]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ
có rối loạn tăng huyết áp 9%, Ối vỡ non - Ối vỡ sớm chiếm đến 64,7%, Chuyển
dạ kéo dài 67,6%. Các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ có chỉ định mổ cấp cứu
mà chưa sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm đến 73,5%, trong khi chỉ có 26,5%
là mổ chủ động và có sử dụng kháng sinh dự phòng (bảng 3.6 và bảng 3.7).
4.3. Các chiến lược dự phòng và làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn
Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đã tìm ra ý nghĩa của các chiến
lược can thiệp khác nhau để làm giảm tỷ lệ NKVM sau sinh. Vấn đề nhận biết
các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là các yếu tố có thể thay đổi được, chuẩn bị phẫu


thuật thích hợp và sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật riêng biệt đã được báo cáo
ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc NKVM [23]. Các thực hành được sử dụng để giảm tỷ
lệ NKVM có thể được chia thành ba loại theo thời gian can thiệp: thực hành
trước phẫu thuật, phẫu thuật và sau phẫu thuật.
4.3.1. Các thực hành trước phẫu thuật
Cạo lơng ở vị trí phẫu thuật đã được chứng minh là có liên quan đến tỷ lệ
mắc bệnh NKVM cao hơn đáng kể so với cắt, do hậu quả của các vết vỡ siêu
nhỏ trên da do dao cạo gây ra [33]. Trong nghiên cứu, chúng tôi nghi nhận 100%
bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ được Cạo lông trước mổ, 26,5% có khử trùng da
trước mổ (bảng 3.8). Da là nguồn mầm bệnh chính gây ra NKVM. Chuẩn bị da
trước mổ với các chất khử trùng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ mắc
NKVM [24]. Tuuli và cộng sự [34] đã đánh giá việc sử dụng chlorhexidine có
cồn so với povidone–iodine có cồn để sát trùng da ở 1.147 phụ nữ trải qua mổ

lấy thai. Việc sử dụng chlorhexidine chứa cồn, dẫn đến nguy cơ mắc NKVM
tổng thể (4,0%) thấp hơn đáng kể sau khi sinh mổ so với iodine chứa cồn (7,3%)
(P=0,02; nguy cơ tương đối [RR]: 0,55; khoảng tin cậy 95% [CI ]: 0,34 - 0,9).
Tỷ lệ phản ứng bất lợi trên da là tương tự ở cả hai nhóm.
Về kháng sinh dự phịng, một thành phần quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ
mắc NKVM là việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai. Ba tổng
quan của Cochrane đã đánh giá vai trò của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy
thai. Khi so sánh điều trị dự phòng bằng kháng sinh với khơng điều trị dự phịng
hoặc giả dược để ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, việc sử dụng kháng
sinh dự phòng làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR: 0.40, 95% CI:
0.35–0.46), viêm nội mạc tử cung (RR: 0.38, 95% CI: 0.34–0.42), và các biến
chứng nhiễm khuẩn trầm trọng cho mẹ (RR: 0.31, 95% CI: 0.20–0.49) [32]. Lợi
ích được nhận thấy ở cả mổ lấy thai chủ động và cấp cứu. Kháng sinh nhóm
Cephalosporin và penicillin được tìm thấy có hiệu quả tương tự khi mổ lấy thai
trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn hậu phẫu ngay lập tức, bao gồm nhiễm khuẩn
vết mổ [16]. Ở nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.8), trong các bệnh nhân nhiễm
khuẩn vết mổ có 26,5% trường hợp sử dụng kháng sinh dự phịng trước mổ và
có tới 73,5% khơng sử dụng kháng sinh dự phòng.


4.3.2. Các thực hành trong phẫu thuật
Một đánh giá của Cochrane được công bố vào năm 2013 bao gồm hai
nghiên cứu so sánh đường rạch Joel-Cohen với đường rạch Pfannenstiel [25].
Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh sốt sau phẫu thuật giảm 65% (RR: 0.35; 95% CI:
0.14–0.87; P=0.023) với đường rạch Joel-Cohen. Chỉ có một nghiên cứu ghi
nhận tỷ lệ NKVM riêng biệt và khơng tìm thấy sự khác biệt giữa hai kỹ thuật
[13]. Trong bảng 3.9, chúng tôi ghi nhận có 100% bệnh nhân rạch da đường
ngang trên vệ (đường Pfannenstiel).
Về đóng cơ tử cung và đóng phục mạc, đóng cơ tử cung một lớp so với
đóng cơ tử cung hai lớp được đánh giá trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối

chứng lớn (RCT) và một tổng quan Cochrane [5],[10]. Khơng có sự khác biệt về
tỷ lệ bệnh xuất sốt sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ và viêm nội mạc tử cung giữa
hai kỹ thuật. Cũng như vậy, một tổng quan Cochrane và hai thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng (RCT) lớn gần đây cho thấy khơng có sự khác biệt đáng kể
về tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau phẫu thuật hoặc nhiễm khuẩn vết mổ trong
các trường hợp đóng phúc mạc so với khơng đóng phúc mạc trong khi mổ lấy
thai [5]. Trong nghiên cứu của chúng tơi (bảng 3.9), có 97% trường hợp khâu cơ
tử cung 01 lớp và chỉ có 14,7% trường hợp khơng đóng phúc mạc các loại.
Cũng theo bảng 3.9, chúng tơi ghi nhận 70,6% khơng đóng lớp mỡ dưới da
và 88,2% sử dụng khâu da liên tục. Theo một tổng quan Cochrane, việc đóng
các mơ dưới da làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tổng hợp của vết mổ bao gồm tụ máu,
rỉ dịch, nhiễm khuẩn vết mổ và hở vết mổ (RR: 0.68; 95% CI: 0.52–0.88;
P=0.0039). Khơng có sự khác biệt về nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần
hoặc các kết quả ngắn hạn khác [6]. Liên quan đến độ dày lớp mô dưới da, nếu
độ sâu < 2 cm, khơng có sự khác biệt về sự gián đoạn vết thương giữa đóng và
khơng đóng lớp mơ dưới da [8]. Ở những sản phụ có độ dày lớp mơ dưới da > 2
cm, đóng lớp mơ có liên quan đến việc giảm đáng kể các biến chứng của vết mổ
(RR: 0.66; 95% CI: 0.48–0.91) và việc này được khuyến cáo [8]. Một thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm đã cho thấy giảm đáng kể
(57%) tỷ lệ biến chứng vết mổ, bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ bằng khâu kín da
khi mổ lấy thai so với sử dụng đinh ghim (4.9% so với 10.6%; tỷ suất chênh