BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN TH NGC HOA

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
ĐIệN MÃNG CHÂM TRONG ĐIềU TRị Bí ĐáI CƠ
NĂNG
SAU PHẫU THUậT CộT SốNG THắT LƯNG

CNG LUN VN THC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH NGC HOA

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
ĐIệN MÃNG CHÂM TRONG ĐIềU TRị Bí ĐáI CƠ
NĂNG
SAU PHẫU THUậT CộT SốNG THắT LƯNG
Chuyờn ngnh : Y học cổ truyền
Mã số

: 60720201

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. BÙI TIẾN HƯNG
2. TS. NGUYỄN ĐÌNH HƯNG

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


CSTL

: Cột sống thắt lưng

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại



MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cột sống là một phương pháp điều trị có hiệu quả một số bệnh
lí cột sống như: chấn thương cột sống, thoát vị đĩa đệm cột sống, hẹp ống
sống. Chấn thương cột sống (CTCS) chiếm khoảng 6% các trường hợp chấn
thương chung [1], trong đó chấn thương vùng cột sống lưng - thắt lưng chiếm
khoảng 70% các loại CTCS, là một loại tổn thương nặng nề của bệnh lý chấn
thương nói chung và cột sống nói riêng, do nhiều nguyên nhân gây nên, trong
đó ở Việt Nam nguyên nhân hàng đầu là tai nạn lao động [2].Thoát vị đĩa đệm
(TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) là bệnh lí thường gặp ở Việt Nam cũng
như trên thế giới, chiếm tỉ lệ 63 – 73% tổng số đau cột sống thắt lưng [3], [4].
TVĐĐ có thể gặp ở mọi đốt sống, tuy nhiên do cấu tạo giải phẫu nên TVĐĐ
hay gặp nhất ở đoạn L4 – L5 và L5 – S1 [5]. Theo Greenberg M.S. ở Mỹ hàng
năm có khoảng 1% dân số thốt vị đĩa đệm, bệnh được điều trị chủ yếu bằng
phương pháp nội khoa, tỷ lệ phải phẫu thuật theo phương pháp thông thường
chiếm 10 – 20% [6].
Trong những năm gần đây, việc phẫu thuật để điều trị các bệnh lí cột
sống được áp dụng rộng rãi và có nhiều ưu thế hơn hẳn các phương pháp điều
trị bảo tồn [7]. Tuy nhiên sau phẫu thuật thường để lại các biến chứng như:
vết mổ chậm liền hoặc nhiễm khuẩn, đau không giảm hoặc đau tăng hơn

trước mổ, hội chứng đi ngựa sau mổ, bí đái, chướng bụng, đau tê chân bên
đối diện, yếu chân. Trong các biến chứng trên bí đái là biến chứng thường
gặp, chiếm 57,69% [8]. Bí đái sau phẫu thuật gây ảnh hưởng rất lớn đến tinh
thần và chất lượng cuộc sống của người bệnh vì vậy giải quyết vấn đề bí đái
sau phẫu thuật là thực sự cần thiết.
Bí đái là tình trạng khơng tiểu được hoặc đi tiểu rất ít mặc dù bàng quang
có chứa đầy nước tiểu, trong khi chức năng thận vẫn còn và tiếp tục sản xuất
nước tiểu, nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn chức năng của hệ thần kinh [9].
YHHĐ điều trị bí đái sau phẫu thuật bằng các phương pháp: chườm ấm, ép


8

bàng quang, gõ trên xương mu, đặt sonde bàng quang. Trong đó đặt sonde
bàng quang là phương pháp xử trí bí đái hiệu quả nhất tuy nhiên nếu đặt
sonde dài ngày sẽ dễ dẫn đễn một số tác dụng không mong muốn như nhiễm
trùng tiết niệu ngược dòng: viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm bể thận,
viêm thận. Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kéo dài có thể gây nên những
biến chứng như hẹp niệu đạo, viêm bàng quang mạn tính, trường hợp nặng có
thể dẫn đến nhiễm trùng huyết, ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân và có
thể gây tử vong [10], [11]. Theo lý luận của y học cổ truyền (YHCT) bí đái
thuộc phạm vi chứng long bế. Nguyên nhân chính gây bí đái sau phẫu thuật là
do khí trệ huyết ứ. Để điều trị chứng long bế, YHCT có thể sử dụng điện
châm, cứu ngải, xoa bóp bấm huyệt [12], [13]. Các phương pháp này đều đem
lại hiệu quả nhất định.
Nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài nước đánh giá hiệu quả của
phương pháp điện châm trong điều trị bí đái cơ năng đem lại cải thiện đáng
kể. Những năm gần đây phương pháp điện mãng châm do Nguyễn Tài Thu
sáng tạo được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị nhiều chứng đau. Điện
mãng châm là sự kết hợp giữa phương pháp mãng châm với kích thích điện

nhằm mục đích điều khí nhanh, mạnh hơn, giúp nâng cao hiệu quả trong điều
trị Tuy nhiên chưa có một đề tài nào nghiên cứu về tác dụng của điện mãng
châm trong điều trị bí đái sau phẫu thuật cột sống thắt lưng. Vì vậy chúng tơi
tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp điện mãng châm
trong điều trị bí đái cơ năng sau phẫu thuật cột sống thắt lưng tại bệnh
viện Xanh Pôn từ năm 2019 – 2020” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp điện mãng châm trong điều trị bí đái
cơ năng sau phẫu thuật cột sống thắt lưng tại Bệnh viện Xanh Pôn từ năm

2.

2019 – 2020.
Khảo sát mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với một số đặc điểm lâm sàng
của bệnh nhân.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


9

1.1. Khái quát chung về phẫu thuật CSTL
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lưng
Cột sống được cấu tạo từ 32 – 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạn
theo chức năng: đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5 đốt),
đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3-4 đốt). Mỗi đốt có 3 phần chính: thân, cung
sau và các mỏm. Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống tủy khi các
đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống. Các đốt sống nằm
chồng lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt sống, riêng

giữa C1 – C2 và đoạn cùng cụt khơng có đĩa đệm [14], [15], [16].
Thân đốt sống thắt lưng:
Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước
•

-

sau. 3 đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau
-

nên khi nhìn từ phía bên trơng giống như 1 cái chêm.
Chân cung (cuống sống to), khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu
Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thơ, dày, hình chữ nhật đi thẳng ra sau.
Mặt khớp của mỏm khớp: nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế
ngược lại.
Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột
sống , đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các q trình
bênh lí liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng
vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4 – L5


10

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng (nhìn từ trên xuống) [15].
•

Đĩa đệm :
Cột sống bao gồm 24 đơn vị vận động mà mỗi đơn vị bao gồm 2 thân đốt

sống và đĩa đệm nằm giữa. Về tổng thể nếu khơng tính đến cột sống cùng –

cụt đĩa đệm chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ, 1/5 chiều dài cột sống ngực và
khoảng 1/3 chiều dài cột sống thắt lưng
Đĩa đệm cột sống gồm nhiều cấu trúc sụn góp phần vào cấu trúc mềm
dẻo và chịu lực của cột sống. Gồm có 3 vùng: bao xơ đĩa đệm, nhân nhày và
vùng trung gian chuyển tiếp. Phần ngoài bao xơ được cung cấp bởi mạng lưới
mao mạch tham gia nuôi dưỡng dây chằng và tổ chức mô mềm xung quanh.
Vùng khác của đĩa đệm được nuôi dưỡng dựa trên sự thẩm thấu qua đĩa sụn
tiếp [17]. Mặc dù các tế bào tương đồng của sụn khớp, đĩa đệm vẫn có những
cấu trúc và tính chất chuyển hóa riêng. Tỷ trọng tế bào của đĩa đệm thấp hơn
so với của sụn khớp, cho thấy q trình thối hóa của đĩa đệm diễn ra sớm
hơn bất kì tế bào nào trong cơ thể.
Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vịng sợi và
nhân nhày. Đường kính của đĩa đệm bằng đường kính của thân đốt sống
tương ứng. Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó cột sống thắt lưng
có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng).
Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng trong đó trung bình
đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4 –L5 là lớn nhất.
- Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhưng nó có liên quan
chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm, đảm bảo dinh dưỡng cho khoang
gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận
chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống
theo kiểu khuyếch tán.
- Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những
xơ sụn rất chắc và đàn hồi, đan với nhau kiểu xoắn ốc. ở vùng viền của vòng


11

sợi, có một loại sợi đặc biệt gọi là sợi Sharpey chạy tới những đường riềm
xương rồi móc chặt vào đấy. Các bó sợi của vịng sợi tạo thành nhiều lớp,

giữa các lớp có vách ngăn gọi là yếu tố đàn hồi.
Tuy vịng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên vịng
sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là điểm
yếu nhất của vịng sợi. Đó là một yếu tố là cho nhân nhày lồi về phía sau
nhiều hơn [18], [19].
- Nhân nhầy: là di tích của dây sống có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở
khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngồi của vịng sợi 3 –
4 mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động
(nghiêng, cúi) thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng
thời vịng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm
cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau.
- Phân bố thần kinh, mạch máu đến đĩa đệm: rất nghèo nàn
+ Thần kinh: do nhánh màng tủy và dây thần kinh sống chi phối về cảm
giác và vận động.
+ Mạch máu đĩa đệm: chủ yếu thấy ở xung quanh vịng sợi (trong nhân
nhầy khơng có mạch máu. Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch
tán (theo Schmorl, 1932), các chất liệu chuyển hóa được chuyển từ khoang
tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp calci dưới
mâm sụn để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.
Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng
mạch máu tới lúc 2 tuổi. Các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi vào
giai đoạn trẻ chuyển tư thế cột sống nằm ngang sang đứng thẳng. Do ni
dưỡng kém nên q trình thối hóa đĩa đệm xuất hiện sớm ở người [ 20].
•

Dây chằng:
Hệ thống dây chằng CSTL gồm có: dây chằng dọc trước, dọc sau, dây

chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng bao khớp. Đáng chú ý là dây chằng



12

dọc sau ở đoạn thắt lưng khơng phủ kín phần sau đĩa đệm mà hở hai bên. Do
đó TVĐĐ thắt lưng dễ xảy ra ở vị trí sau bên.
•

Tủy sống:
Đoạn tủy cùng và nón tủy tương ứng với đốt sống L1 – L2, CTCS vị trí

L1 – L2 gây tổn thương tủy cùng và các rễ thần kinh của đoạn tủy ở trên.
Dưới đốt sống L2 tương ứng với các rễ đuôi ngựa. Các khoanh tủy D3 – D12
và L1 chi phối thần kinh hệ cơ thân, L2 – L5và S1 – S2 chi phối thần kinh các
chi dưới [15].
•

Cơ vận động cột sống:
Gồm hai nhóm chính là nhóm cơ cạnh sống và nhóm cơ thành bụng.

Nhóm cơ cạnh cột sống có tác dụng làm duỗi cột sống, phối hợp nghiêng và
xoay cột sống. Nhóm cơ thành bụng giúp gập, xoay thân người.
1.1.2. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm CSTL
1.1.2.1. Chỉ định phẫu thuật TVĐĐ:
- Thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm đau rễ điển hình (đau một hoặc hai chân)
- Thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm teo cơ cẳng chân và tê ở bàn cân –
ngón chân
- Nhân đệm đã nằm trong ống sống
- Hẹp quá nặng lỗ thần kinh biểu hiện rõ trên MRI kèm đau rễ điển hình
1.1.2.2. Các phương pháp phẫu thuật:
- Phương pháp mổ mở hay còn gọi là phẫu thuật truyền thống để lấy bỏ

đĩa đệm là phương pháp kinh điển chuẩn mực.
- Cắt đĩa đệm vi phẫu.
- Phẫu thuật lấy đĩa đệm vi phẫu nội.
1.1.2.3. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật thoát vị đĩa đệm:
- Tai biến: rách màng cứng, cắt vào rễ thần kinh, tổn thương mạch máu
và các tạng.


13

- Biến chứng: vết mổ chậm liền hoặc nhiễm khuẩn, đau không giảm hoặc
đau tăng hơn trước mổ, hội chứng đi ngựa sau mổ, bí đái, chướng bụng,
đau tê chân bên đối diện, yếu chân.
1.1.3. Phẫu thuật chấn thương cột sống thắt lưng:
1.1.3.1.

Chỉ định phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật CTCS dựa vào phân loại tổn thương thần kinh theo
Frankel và phân loại Dennis:
•

Gãy khơng vững và có tổn thương thần kinh khơng hồn tồn: phẫu thuật
cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững

•

bên trong.
Gãy khơng vững, khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh trên lâm sàng


-

theo dõi lâm sàng:
Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định trong.
Nếu khơng có dấu hiệu chèn ép tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố định cột
sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn ép tủy sống.
• Gãy khơng vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống
để chăm sóc phịng biến chứng do nằm lâu.
Riêng trường hợp liệt tủy hồn tồn có sốc tủy, cần coi như liệt tủy khơng
hồn tồn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu
thuật [21].
Biến chứng sau phẫu thuật.
Đau sau phẫu thuật.
Chảy máu vết mổ, tụ máu sau màng cứng.
Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, hơ hấp.
Huyết khối tắc mạch.
Tê bì hoặc liệt 2 chi dưới, rối loạn chức năng cương dương, rối loạn cơ trịn
1.1.3.2.

•
•
•
•
•

trong đó có bí tiểu [22], [23].
1.2. Quan niệm của y học hiện đại về bí đái sau phẫu thuật cột sống
1.2.1. Tình hình mắc bí đái sau phẫu thuật cột sống trên
thế giới và ở Việt Nam
1.2.1.1.Tình hình trên thế giới



14

Bí đái là một biến chứng thường gặp trong phẫu thuật. Theo Gonullu NN
(1993) bí tiểu gặp 24% ở nam và 15% ở nữ, trong các loại phẫu thuật thì hay
gặp ở mổ thoát vị, mổ đường giữa là 23%; những người có nguy cơ bí tiểu
cao hơn là những ca mổ kéo dài >60 phút, dùng nhóm thuốc có opiate hoặc
nghiện thuốc phiện. Họ sẽ tiểu tiện tự chủ được sau khi chườm túi nước ấm
(40-45 C) thời gian từ 4-72 h (trung bình là 12h) [24].

1.2.1.2. Tình

hình ở Việt Nam
Tại Việt Nam chưa có một thống kê cụ thể về tỷ lệ bí tiểu sau phẫu thuật,

xong theo nghiên cứu của Bác sỹ Phạm Huy Trọng, Tô Duy Tráng (1996),
Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An tỷ lệ gặp bí tiểu sau các loại phẫu thuật
từ năm 1992-1996 là:
Số BN
phẫu thuật
Mổ tử cung
293
Các mổ khác của sản phụ khoa
3250
Mổ dạ dày, gan mật, xương
3700
Mổ cột sống tủy, khung chậu
415
Tổng

7658
Lứa tuổi mắc bí đái ít nhất là < 20 tuổi [25].
Loại phẫu thuật

Số BN bí tiểu

Tỷ lệ

86
50
60
23
219

29%
1,5%
1,3%
5,3%
2,86%

1.2.2. Định nghĩa bí đái
Bí đái là tình trạng khơng tiểu được mặc dù bàng quang có chứa đầy nước
tiểu. Chức năng thận vẫn còn và tiếp tục sản xuất nước tiểu. Khi bị bí đái bệnh
nhân sẽ đau tức vùng bàng quang, bàng quang sẽ căng phồng và được gọi là có
cầu bàng quang [6]. Sau phẫu thuật thường gặp hai hình thức rối loạn chức năng
bàng quang do thần kinh: tăng trương lực hoặc mất trương lực.
•

Bàng quang thần kinh kiểu tăng trương lực: gây co cứng cơ thắt bàng quang,
cơ thắt ngoài niệu đạo và mất đồng vận cơ thắt bàng quang với cơ thắt niệu

đạo gây bí tiểu.


15

•

Bàng quang thần kinh kiểu mất trương lực: mất trương lực cơ thắt của
bàng quang, mất vận động cơ thắt ngoài niệu đạo: tiểu dầm dề ngắt quãng
hoặc liên tục [26].
1.2.3. Sự tạo thành nước tiểu [9],[27],[28].
Nước tiểu là sản phẩm cuối cùng của thận sau khi trải qua các quá trình
bài tiết nước tiểu của thận: lọc, tái hấp thu, bài tiết, bài xuất. Số lượng nước
tiểu 24 giờ của người bình thường rất thay đổi, trung bình khoảng 1–1,5 lít,
tùy thuộc vào lượng nước đào thải theo hơi thở tăng hay giảm
Bình thường thận nhận khoảng 20 – 25 % máu của cung lượng tim. Mỗi
phút có khoảng trên một lít máu qua thận, ở người bình thường hematocrit
45% thì khối lượng huyết tương qua thận trong một phút là khoảng 600ml,
khi dòng máu đi qua cuộn mao quản cầu thận có khoảng 20% thể tích huyết
tương được lọc qua khoang Bowman nhờ có áp lực thủy tĩnh, theo cơ chế siêu
lọc. Lượng dịch lọc này trung bình là 120ml/phút, và chính là lượng nước tiểu
ban đầu.
Lượng nước tiểu ban đầu này khi đi qua ống thận sẽ được tái hấp thu
phần lớn; khi quá trình hấp thu, tái hấp thu và bài xuất kết thúc ở ống góp thì
nước tiểu được đổ vào bể thận. Nhu động của niệu quản đưa nước tiểu từ bể
thận xuống bàng quang một cách liên tục, trung bình khoảng 1ml/ phút. Thể
tích nước tiểu trong bàng quang tăng dần tới khi đạt mức nhất định sẽ tạo ra
áp xuất đủ mạnh tạo phản xạ tiểu tiện. Khi đó cơ thắt cổ bàng quang mở ra
cho nước tiểu ra ngoài theo niệu đạo.
1.2.4. Giải phẫu bàng quang – niệu đạo phù hợp với phản xạ tiểu tiện:

Bàng quang và niệu đạo có những liên hệ chặt chẽ với nhau về cấu trúc
giải phẫu cũng như hoạt động sinh lý. Bao gồm: cơ bàng quang, khối tam giác
– cổ bàng quang – niệu đạo sau và hệ thống cơ thắt vân niệu đạo.


16

a. Cơ bàng quang có hai tính chất quan trọng là tính đàn hồi và tính co bóp. Tính

đàn hồi nhờ vào thành phần collagen chiếm khoảng 50% trong thành bàng
quang. Đây là một đặc tính quan trọng giúp cho bàng quang thu nhỏ lại khi
khơng có nước tiểu, nhưng có thể giãn nở gấp 200 – 300% dung tích bình
thường để chứa nước tiểu mà khơng làm thay dổi đáng kể áp lực bên trong
bàng quang trong giai đoạn chứa đựng. Tính co bóp nhờ vào thành phần cơ
trơn chiếm 50% còn lại của thành bàng quang. Sự co bóp cơ trơn giúp tạo ra
sự tống thốt nước tiểu. Tỉ lệ collagen/cơ trơn có ý nghĩa quan trọng trong
việc làm giãn nở và co bóp bàng quang.
b. Khối tam giác – cổ bàng quang –niệu đạo sau: hai niệu quản cắm chếch vào

thành sau bàng quang với một đoạn niệu quản trong thành bàng quang dài
2cm nằm dưới niêm mạc, tạo nên một cấu trúc đặc biệt.Khi áp lực bàng quang
gia tăng khi căng đầy nước tiểu, đoạn trong thành bàng quang sẽ bị ép dẹt nên
có khả năng chống trào ngược nước tiểu lên niệu quản, khối cấu trúc này có
đáy phẳng, khi khối cơ bàng quang ở tư thế nghỉ thì nằm ngang và đóng lại
giúp cho sự giữ nước tiểu trong bàng quang, nhưng khi khối cơ bàng quang
co bóp sẽ chuyển thành hình phễu và mở rộng cổ bàng quang nhằm tạo thuận
lợi cho sự tống thốt nước tiểu, vì thế cả khối tam giác – cổ bàng quang – niệu
đạo có chức năng như một cơ thắt, gọi là cơ thắt trơn niệu đạo, cơ này khơng
tự chủ.
c. Cơ thắt vân niệu đạo: có khả năng co thắt để giữ nước tiểu hoặc mở ra để góp


phần tống thốt nước tiểu được, hoạt động của cơ thắt này là tự chủ [10].
1.2.5. Cơ chế tiểu tiện:
Thận liên tục bài xuất ra nước tiểu và được đào thải ra ngoài qua các
đường dẫn niệu sau đó được giữ ở bàng quang. Bình thường mỗi lần tiểu tiện


17

diễn ra theo hai giai đoạn:
•

Giai đoạn chứa đựng nước tiểu: xem là bình thường khi nước tiểu dần dần đổ
đầy bàng quang nhưng cơ bàng quang khơng co bóp, cịn cổ bàng quang và niệu
đạo vẫn đóng kín. Khả năng chứa đựng một dung tích tăng dần (đến 300–400ml)
mà hầu như không gia tăng áp lực trong bàng quang (khoảng 10 – 15cmH2O) là
một đặc tính của bàng quang, gọi là tính thích nghi. Tính chất này rất quan trọng
vì nhờ nó mà tránh được sự trào ngược nước tiểu làm tổn hại lên đường niệu
trong giai đoạn chứa đầy của bàng quang.

•

Giai đoạn tống thốt: cơ bàng quang co bóp mạnh làm gia tăng áp lực bàng
quang đến 70 – 80cmH2O, trong khi các cơ thắt niệu đạo mở ra làm áp lực của
niệu đạo chỉ còn 10 – 20cmH2O. Kết quả là dòng tiểu sẽ xuất hiện do sự
chênh lệch áp lực giữa bàng quang và niệu đạo. Sự tống thốt nước tiểu được
xem là có hiệu quả nếu khơng cịn hoặc cịn rất ít (<30ml) lượng nước tiểu tồn
dư sau khi đi tiểu [10].
Sự kiểm soát thần kinh trong phản xạ tiểu tiện: Phản xạ tiểu tiện thuộc
loại phản xạ tự động của tủy sống. Phản xạ này thường xuyên bị các trung

tâm của các phần não cao hơn chi phối.

•

Đám rối thần kinh bàng quang là tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới
và chứa đựng cả các sợi sau hạch giao cảm (từ các dây thần kinh D11, D12,
L1, L2) cảm giác đau do căng thành bàng quang. Các sợi đối giao cảm
là các nhánh của các dây thần kinh tạng chậu (S2, S3, S4) có tác dụng gây co
các cơ thành bàng quang gây phản xạ đi tiểu [29].


18

Hình 1.2. Thần kinh chi phối bàng quang
(Nguồn: Allan H.R. and Robert H.B. [30]
Cầu não và vỏ não đều có hai trung tâm chi phối cho phản xạ tiểu tiện
của tủy sống là trung tâm ức chế và hưng phấn. Ở cầu não, trung tâm ức chế
chiếm ưu thế nên thường xun kìm hãm tiểu tiện kể cả khi mót tiểu, trung
tâm kích thích chỉ hoạt động khi có chi phối của vỏ não. Ở vỏ não, trung tâm
ức chế hoạt động liên tục, cịn trung tâm kích thích chỉ hoạt động khi cảm
giác buồn tiểu xuất hiện. Khi tiểu tiện, trung tâm kích thích của vỏ não tác
động vào trung tâm ức chế ở cầu não, đồng thời giải ức chế cơ thắt vân ở cổ
bàng quang, cơ thắt vân giãn ra để nước tiểu đi qua niệu đạo [14], [27], [31].
1.2.6. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bí đái sau phẫu thuật thốt vị
cột sống thắt lưng [32].
a.

Nguyên nhân
- Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ.



19

- Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm.
Yếu tố nguy cơ

b.


Tuổi
Bí đái sau mổ nguy cơ cao ở những người trên 50 tuổi, theo một số

nghiên cứu của Tammele T, của Petros JG hay của Lau H thì nguy cơ mắc bí
đái sau mổ ở những người này cao hơn 2,4 lần [33],[34],[35]. Nguyên nhân
có thể do tuổi cao thần kinh dần bị thối hóa dẫn đến rối loạn chức năng bàng
quang [36].


Loại phẫu thuật:
• Tỉ lệ bí đái sau mổ nói chung là 3,8% [33],[37].
• Tỉ lệ phẫu thuật khớp rất khác nhau, từ 10,7%-84% [38].
• Tỉ lệ sau phẫu thuật hậu môn trực tràng khoảng 1-52% [35]. Tổn
thương thần kinh vùng chậu và đau có thể gợi ý ngun nhân gây bí
•



đái ở những bệnh nhân này [39].
Sau phẫu thuật sửa chữa thoát vị là từ 5,9-38% [40],[41].


Dịch truyền tĩnh mạch
Số lượng dịch truyền tĩnh mạch có thể ảnh hưởng đến bí đái sau mổ. ở

những bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm và phẫu thuật hậu môn trực
tràng trong giai đoạn chu phẫu làm tăng nguy cơ bí đái 2,3 lần so với các loại
phẫu thuật khác [34], [36], [37], [40].


Gây tê tủy sống:
Gây tê tủy sống làm bệnh nhân mất khả năng nhận thức được sự đầy

lên của bàng quang, bàng quang quá chướng sẽ ức chế chức năng bức niệu,
phản xạ tiểu không cịn bình thường [40], [41], [42]. Thời gian để các dây
thần kinh xuất phát từ tủy sống nơi chịu ảnh hưởng của thuốc tê trở lại bình
thường là 7-8h [43].


Ngồi ra còn một số yếu tố khác như :


20

•

Gây mê tồn thân, kĩ thuật giảm đau sau mổ (giảm đau ngoài màng
cứng, giảm đau bằng đường truyền tĩnh mạch...), các loại thuốc dùng
trong chu phẫu như (các thuốc kháng cholinnergic, beta-blockers, các

•


thuốc an thần, thuốc giảm đau như morphin...) [34], [37], [44], [45].
Yếu tố tâm lý của bệnh nhân sau mổ (lo lắng, street, đau vết mổ...) [46].

1.2.7. Xử trí bí đái
- Xoa vùng hạ vị
- Chườm nóng
- Đặt sonde tiểu
- Dẫn lưu bàng quang trên xương mu: với bệnh nhân có tổn thương niệu đạo
1.3. Quan niệm của y học cổ truyền về bí đái sau phẫu
thuật cột sống thắt lưng
1.3.1. Bệnh danh
Bí đái thuộc phạm vi chứng Long bế trong YHCT. Long bế là chứng tiểu
tiện ít, khó khăn, tiểu khơng thơng. Long là tiểu tiện ít, tiểu rắt, tiểu không dễ
dàng. Bế là chỉ một giọt nước tiểu cũng không ra, tiểu không thông, muốn đi tiểu
cũng không được, thể bệnh cấp [47], [48]. Tên gọi trong các tài liệu cổ phần
nhiều bất nhất: Tố vấn – Ngũ thường chí đại luận gọi là Long bế. Cảnh nhạc toàn
thư – Long bế luận chứng gọi là “tiêu thủy bất thơng” [49].
1.3.2. Ngun nhân
Gồm có thực chứng và hư chứng. Thực chứng là do có huyết ứ (sỏi tiết
niệu,sang chấn…), thấp nhiệt (viêm đường tiết niệu…). Hư chứng là do công
năng của thận bị giảm sút, khơng khí hóa được bàng quang để bài tiết
nướctiểu ra ngồi [47], [48].
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Sách Nội kinh nói rằng: “Bàng quang là bộ vị dưới cùng, là nơi hội tụ
thủy dịch của tam tiêu, châu đô chi quan. Hạ tiêu, đan điền hoạt động khí hóa


21

thì đường nước thơng lợi mà tiểu ra ngồi” [50]. Còn theo Nạn kinh: “Tam

tiêu là đường xuất nạp vận hóa thức ăn cũng là chỗ bắt đầu đến cuối cùng
hoạt động khí hóa trong cơ thể” [51].
Như vậy, tam tiêu có chức phận khơi thơng, thủy đạo do đó mà ra. Bàng
quang có chức phận tụ hội, tân dịch chứa ở đó, nhờ có khí hóa mới vận hành
được, mà tiết nước tiểu ra ngoài. Nếu thận bị hư tổn, tinh huyết hao tổn, mệnh
môn hỏa suy, do thấp nhiệt hoặc do khí trệ huyết ứ sau mổ làm cho tam tiêu
khí hóa thất thường thủy đạo khơng thơng thì nước khơng xuống bàng quang.
Nếu bàng quang khí hóa khơng thơng lợi thì nước tiểu khơng bài tiết được ra
ngoài. Chung quy lại đều gây chứng Long bế [52], [53].
Tùy theo nguyên nhân mà có pháp điều trị phù hợp:
•

Thể khí trệ huyết ứ; pháp điều trị là hành khí, hoạt huyết, lợi niệu.

•

Thể thấp nhiệt hạ tiêu; pháp điều trị là thanh nhiệt lợi thấp.

•

Thận hư khơng khí hóa được bàng quang; pháp điều trị là ơn bổ thận dương,
lợi niệu [47], [48].
Bí đái sau phẫu thuật nằm trong thể khí trệ huyết ứ thuộc chứng Long bế.
Nguyên nhân do tổn thương kinh lạc, khí huyết ứtrệ làm cản trở hoạt động
điều tiết nước trong cơ thể của 3 tạng tỳ, phế, thận hoặc do ngộ độc các loại
thuốc làm khí cơ của bàng quang bị tổn thương gây nên bí đái. Vì vậy pháp
điều trị bí đái là hành khí, hoạt huyết, lợi niệu [52], [53], [54].
1.3.4.Các phương pháp điều trị bí đái sau phẫu thuật

•


Điện châm

-

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnh của châm
cứu với tác dụng của dòng điện qua một máy điện châm. Đây là phương pháp
kết hợp YHHĐ và YHCT để phát huy mạnh mẽ tác dụng đắc khí và dẫn khí
của kinh huyệt khi châm cứu.


22

-

Cơ chế tác dụng của dòng điện trong máy điện châm: kích thích của dịng điện
một chiều hoặc dịng điện xung có tác dụng làm dịu đau, ức chế cơn đau điển
hình, kích thích hoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ
chức, làm giảm viêm, giảm xung huyết, giảm phù nề tại chỗ.

•

Điện xung
Điện xung là sử dụng những xung điện được tạo ra từ dịng điện tần số thấp
thơng qua miếng dán điện xung sẽ tác động vào cơ bàng quang và tạo ra những
nhát bóp “nhân tạo” làm cho cơ bàng quang co lại từng đợt nhịp nhàng, kích
thích lại phản xạ tiểu tiện với những dịng feedback dương tínhlàm áp suất trong
bàng quang tăng cao trở lại và thắng được cơ trơn cổ bàngquang, đẩy nước tiểu
ra ngồi.


•

Xoa bóp

-

Đặc điểm của xoa bóp là người làm xoa bóp dùng sự khéo léo và sức mạnh
chủ yếu của đôi bàn tay của mình tác động lên cơ thể của người được xoa bóp
một lực thích hợp tạo cho người được xoa bóp cảm giác sảng khoái làm giảm

-

đau mỏi cơ, khớp, thần kinh…
Xoa bóp là một kích thích vật lý, trực tiếp tác động vào da cơ và các cơ quan
cảm thụ của da và cơ, gây nên những thay đổi về thần kinh thể dịch, nội tiết,
từ đó ảnh hưởng đến tồn thân.
Xoa bóp được ứng dụng trong điều trị bí tiểu.Vị trí xoa bóp tương ứng
với vị trí giải phẫu cầu bàng quang, tác động trực tiếp lên da cơ vùng bàng
quang có tác dụng co bóp cơ thành bàng quang, kích thích đi tiểu [55].
1.4. Tổng quan về điện mãng châm
1.4.1. Định nghĩa về mãng châm:
Mãng châm bắt nguồn từ cửu châm, người xưa dùng con số của trời
(thiên), đất (địa) từ số 1 đến sô 9 tạo ra chín loại kim châm (cửu châm).
Nguyên lý này phân tích theo tương quan chín con số của bộ phận trong cơ


23

thể con người khớp với chín con số của luật Hoàng Trung (luật âm nhạc cổ
xưa), với 9 con số của bát quái khớp với chín phương trời, với tự nhiên

Giáo sư Nguyễn Tài Thu là người đầu tiên nghiên cứu ứng dụng trong
điều trị kỹ thuật châm độc đáo kết hợp hai loại kim là kim số 8 ( đại châm) và
kim số 9 (trường châm) – còn gọi là kỹ thuật mãng châm. Trong điều trị bệnh,
theo giáo sư Nguyễn Tài Thu, nếu biết sử dụng kim to dài (mãng châm) thủ
pháp linh hoạt, nhẹ nhàng, chuẩn xác như động tác của con trăn bò luồn qua
bụi rậm thì điều khí rất mạnh và nhanh, đạt hiệu quả rất tốt, đặc biệt là với
chứng bệnh khó chữa.
Mãng châm vẫn lấy huyệt là vị trí cơ bản để tác động lên cơ thể, vận
dụng triệt để những y lý của YHCT (học thuyết âm dương, kinh lạc, tạng phủ
trong chọn huyệt, chọn kinh, phối hợp huyệt). Mãng châm cũng nhằm hình
thức điều khí như các hình thức châm khác, nhưng đặc điểm là điều khí trên “
huyệt đạo” nghĩa là dùng kim to và dài, châm cùng một lúc trên nhiều huyệt
đạo của cùng một kinh mạch hay hai kinh mạch khác nhau. Do đó mục đích
bổ hoặc tả đều mạnh hơn, nhanh chóng tiêu trừ bệnh tà hơn lấy lại trạng thái
thăng bằng âm dương nhanh hơn, bệnh chóng khỏi hơn [ 56], [57].
Ở Việt Nam từ đầu 1970, Giáo sư Nguyễn Tài Thu đã ứng dụng mãng
châm trong điều trị các loại liệt do tổn thương tủy sống và do chấn thương sọ
não cho thương binh bệnh binh chiến tranh, châm tê để mổ các vết thương
chiên tranh đạt nhiều kết quả khả quan với kỹ thuật mãng châm. Giáo
sưNguyễn Tài Thu và các cộng sự đã tiến hành thành cơng hơn chín mươi
ngàn trường hợp mổ châm tê, bao gồm 60 loại phẫu thuật khác nhau [58],
[59], [60].
1.4.2. Cơ sở lý luận và hình thành điện mãng châm.
Châm cứu là một hình thức chữa bệnh có từ lâu đời, được người xưa
dùng để chữa nhiều chứng bệnh và đạt hiểu quả tốt. Châm cứu tức là điều khí,


24

điều hịa khí huyết. Khi châm kim qua các huyệt vị sẽ khai thơng sự tuần hành

khí huyết vì “ thông tắc bất thống, thống tắc bất thông” [61], [62]. Có nghĩa
khí huyết lưu thơng thì khơng có bệnh, khi có bệnh tức là khí huyết khơng
thơng. Người xưa đã dùng tác dụng khơi thơng khí huyết của kim châm để
chữa bệnh gồm chín loại: sàm châm, viên châm, đề châm, phong châm, phi
châm, lợi châm, hào châm, trường châm và đại châm.
Theo Thiên ngôn châm trong sách Linh Khu đã chỉ rõ “Cửu châm chi ích
các hữu sở vi, trường đoản đại tiểu các hữu sở thi dã, bất đắc kỳ dụng bệnh
bất năng di” nghĩa là “Lợi ích của 9 loại kim thì mỗi loại đều khác nhau, các
loại kim dài, ngắn, to, nhỏ đều có cách sử dụng khác nhau, nếu khơng biết sử
dụng sao cho thích đáng thì bệnh tật khơng thể chuyển biến được” [63].
- Phương pháp vẫn thường áp dụng và điều trị trước đây là Hào châm
trên đơn huyệt và kích thích xung điện đạt tỷ lệ khỏi, đỡ cao.
- Mãng châm được kết hợp giữa trường châm và đại châm tức là phương
pháp châm dùng một chiếc kim vừa dài vừa to châm cùng một lúc trên nhiều
huyệt của cùng một kinh mạch hoặc nhiều kinh mạch để điều khí mạnh hơn,
nhanh hơn giúp khí huyết lưu thơng sớm, điều trị bệnh lý và giúp sinh lý cơ
thể trở lại bình thường. Phương pháp mãng châm đã hình thành và ứng dụng
rất lâu đời ở Phương đông. Giữa thế kỷ XX, các y gia Trung Quốc ở tỉnh
Giang Tô, Thẩm Dương, Thượng Hải dùng mãng châm điều trị trúng phong,
kinh giật, tê bại, liệt [64]. Ở Việt Nam từ những năm 1958 Nguyễn Tài Thu,
Đặng Đình Huấn nghiên cứu tìm ra những huyệt đạo hữu hiệu áp dụng trong
điều trị phục hồi cho thương binh liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi do tổn thương tủy
sống, chấn thương sọ não, và gần đây trong bệnh lý mạch não, béo phì thu
được kết quả tốt.
- Điện mãng châm là một phát triển mới của châm cứu, kết hợp giữa y
học phương Đông và những tiến bộ khoa học kỹ thuật. Nó phát huy được cả
tác dụng của kích thích lên huyệt vị, huyệt đạo và tác dụng của xung điện trên
cơ thể.



25

- Kích thích xung điện là kĩ thuật sau khi châm kim lên huyệt đạo, thay
kích thích vê tay bằng kích thích xung điện.
- Các nghiên cứu về các loại dòng điện trên cơ thể đã đưa đến một kết
luận rằng: nếu dịng điện có tần số thích hợp, cường độ, điện thế thấp thì tác
dụng tốt để kích thích hoặc ức chế hệ thần kinh, gây co cơ hoặc giảm co thắt
cơ, tăng cường điều chỉnh tuần hoàn đặc biệt có tác dụng giảm đau.
Do vậy khi khoa học điện tử phát triển, người ta đã nghĩ đến việc phối hợp
giữa các loại dòng điện vào châm cứu để tăng thêm hiệu quả chữa bệnh [65].
1.4.3. Phương pháp chọn huyệt và phối huyệt trong mãng châm
- Phương pháp lấy huyệt biểu lý
- Phương pháp lấy huyệt theo kinh cùng loại tên (cùng một đại kinh =
kinh đồng danh)
- Phương pháp lấy huyệt theo khu gần (cận trị tác dụng)
- Phương pháp lấy huyệt ở chỗ xa (viễn trị tác dụng)
- Phương pháp lấy huyệt theo Dáp kiều
1.4.4. Kỹ thuật mãng châm
1.4.4.1. Kim dùng trong mãng châm
Không giống những kim thường dùng, mà là kết hợp của 2 loại: Trường
châm và Đại châm trong Cửu châm. Cụ thể như sau:
- Đốc kim tương đối dài, bình quân từ 5-8 cm.
- Thân kim dài: ngắn nhất là 5 thốn ( khoảng 10 cm), dài nhất là 30 thốn
(khoảng 60 cm). Thường dùng các loại kim dài: 10cm- 15-20-25-30-40-5060cm và đến 70cm là dài nhất.Thân kim tương đối to, đường kính bình qn
là 0,5-1mm.
- Mũi kim khơng nhọn lắm (để dẫn khí vận khí sau khi châm đắc khí).
1.4.4.2. Kỹ thuật mãng châm
Mục đích điều khí mạnh, xuyên kinh, xuyên huyệt đạo
- Thủ pháp châm kim: Bàn tay trái căng da nhằm tán vệ khí, tay P dùng