BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN THANH HIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và MộT Số YếU Tố LIÊN quan ĐếN DIễN BIếN
ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH

LUN VN THC S Y HỌC

HÀ NỘI - 2018



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN THANH HIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và MộT Số YếU Tố LIÊN quan ĐếN DIễN BIếN

ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Chu Thị Hạnh


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch
Mai và tập thể Trung tâm hô hấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới GS.TS. Ngô Quý Châu, người thầy đã
cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tơi trong
suốt q trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Chu Thị Hạnh, người
thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tơi trong q trình học tập
và thực hiện đề tài này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tơi
những ý kiến q báu để tơi có thể thực hiện và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tơi trong suốt

q trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thanh Hiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thanh Hiếu, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, tơi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Chu Thị Hạnh.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thanh Hiếu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
GOLD

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease


TCYTTG
WHO
ERS
MRC
CAT
VC
FEV1
FVC
ICS
LABA
LAMA
PaCO2
PaO2
ACOS

(Sáng kiến tồn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
: Tổ chức y tế thế giới
: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
: European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu)
: Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)
: COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)
: Dung tích sống
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
: Dung tích sống thở mạnh
: Corticoid dạng phun hít
: Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài
: Kháng Cholinergic tác dụng dài
: Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch
: Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch

: Hội chứng trùng lấp hen và COPD (Asthma COPD Overlap

Syndrome)
COPD
: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
BPTNMT
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
BTTMCB
: Bệnh tim thiếu máu cục bộ
RLTKTN
: Rối loạn thơng khí tắc nghẽn
TKNTKXN : Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập
TMKXN
: Thở máy không xâm nhập
ALĐMPTT : Áp lực động mạch phổi tâm thu
TALĐMP
:Tăng áp lực động mạch phổi
BC
: Bạch cầu
BCĐNTT
: Bạch cầu đa nhân trung tính
BCAT
: Bạch cầu ái toan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh COPD.............................................................................................3
1.1.1. Sơ lược lịch sử về COPD....................................................................3

1.1.2. Dịch tễ học.........................................................................................4
1.1.3. Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD..................................................6
1.1.4. Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD.............................................7


1.1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ.................9
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng..................................................11
1.1.7. Chẩn đoán........................................................................................15
1.1.8. Điều trị.............................................................................................20
1.2. Một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính......25
1.2.1.Tuổi và giới.......................................................................................25
1.2.2. Bệnh đồng mắc.................................................................................25
1.2.3. Mức độ khó thở................................................................................26
1.2.4. Số đợt cấp trong vịng 1 năm trước...................................................26
1.2.5. Phân nhóm ABCD theo GOLD 2017................................................27
1.2.6. Chỉ số FEV1....................................................................................27
1.2.7. Bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi.................................27
1.2.8. Tăng áp lực động mạch phổi.............................................................28
1.2.9. Thở máy không xâm nhập...............................................................28
1.3. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước..................................................28
1.3.1. Nghiên cứu trong nước.....................................................................28
1.3.2. Nghiên cứu ngoài nước.....................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........32
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................32
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................32
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................32
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:.........................................................................33
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:.........................................................................33

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu............................................................33
2.4. Nôi dung nghiên cứu.............................................................................33


2.5. Sai số và cách khống chế......................................................................37
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................39
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.......................................................................39
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp:.....................................................................40
3.1.3. Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào.......................................................41
3.1.4. Tần suất các bệnh đồng mắc.............................................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................42
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................42
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................43
3.3. Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD.............47
3.3.1. Yếu tố khơng can thiệp được............................................................47
3.3.2. Một số yếu tố có thể can thiệp được..................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................64
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................64
4.1.1. Tuổi và giới......................................................................................64
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp......................................................................65
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào..........................................................66
4.1.4. Các bệnh đồng mắc..........................................................................67
4.2. Các đặc điểm lâm sàng..........................................................................68
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................68
4.2.2. Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen...............................69
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................70
4.3.1. Xét nghiệm cơng thức máu...............................................................70
4.3.2 . Khí máu...........................................................................................71

4.3.3. Điện tâm đồ......................................................................................72


4.3.4. Siêu âm tim......................................................................................72
4.3.5. Đo chức năng thơng khí phổi............................................................73
4.3.6. XQ tim phổi.....................................................................................74
4.4. Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính......................................................................................75
4.4.1. Yếu tố khơng can thiệp được............................................................75
4.4.2. Các yếu tố có thể can thiệp được......................................................78
4.4.3. Các yếu tố khác................................................................................86
KẾT LUẬN....................................................................................................87
KIẾN NGHỊ...................................................................................................89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢN
Bảng 1.1:

Phân loại mức độ nặng của đợt cấp...........................................20

Bảng 1.2:

Lược đồ liệu pháp điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 24

Bảng 1.3:

Đánh giá mức độ tắc nghẽn của COPD theo GOLD2017........36

Bảng 3.1:


Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới...............................40

Bảng 3.2:

Tần suất các bệnh đồng mắc.....................................................41

Bảng 3.3.

Triệu chứng thực thể.................................................................43

Bảng 3.4:

Chỉ số bạch cầu máu.................................................................43

Bảng 3.5:

Phân loại bạch cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................44


Bảng 3.6:

Mối liên quan giữa hai cách phân loại bạch cầu ái toan...........44

Bảng 3.7:

Các chỉ số khí máu động mạch.................................................45

Bảng 3.8:


Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ.......................................45

Bảng 3.9:

Phân loại tăng áp lực động mạch phổi......................................46

Bảng 3.10:

Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2017.........................46

Bảng 3.11:

Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD...................47

Bảng 3.12:

Mối liên quan giữa phân bố giới và thở máy không xâm nhập.47

Bảng 3.13:

Mối liên quan giữa phân bố giới và thời gian nằm viện...........48

Bảng 3.14:

Mối liên quan giữa phân bố giới và tần suất đợt cấp................48

Bảng 3.15:

Mối liên quan giữa phân bố theo nhóm tuổi và thở máy khơng
xâm nhập...................................................................................49


Bảng 3.16:

Mối liên quan giữa phân bố theo nhóm tuổi và thời gian nằm
viện............................................................................................49

Bảng 3.17:

Mối liên quan giữa phân bố theo nhóm tuổi và tần suất đợt cấp
................................................................................................50Y

Bảng 3.18:

Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và thở máy không xâm nhập
...................................................................................................51

Bảng 3.19:

Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và thời gian nằm viện........52

Bảng 3.20:

Mối liên quan giữa bệnh tim mạch và tần suất đợt cấp ............53

Bảng 3.21:

Mối liên quan giữa tần suất đợt cấp và thở máy không xâm nhập
...................................................................................................53

Bảng 3.22:


Mối liên quan giữa tần suất đợt cấp và thời gian nằm viện ....54

Bảng 3.23:

Mối liên quan giữa mMRC và thở máy không xâm nhập........54

Bảng 3.24:

Mối liên quan giữa mMRC và thời gian nằm viện....................55

Bảng 3.25:

Mối liên quan giữa mMRC và tần suất đợt cấp........................55

Bảng 3.26:

Mối liên quan giữa phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 và thở
máy không xâm nhập................................................................56


Bảng 3.27:

Mối liên quan giữa phân nhóm ABCD theo GOLD 2017 và thời
gian nằm viện............................................................................57

Bảng 3.28:

Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và thở máy không xâm nhập.57


Bảng 3.29:

Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và thời gian nằm viện ..........58

Bảng 3.30:

Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 và tần suất đợt cấp................59

Bảng 3.31:

Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và thở máy không xâm
nhập...........................................................................................59

Bảng 3.32:

Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và thời gian nằm viện......60

Bảng 3.33:

Mối liên quan giữa bạch cầu ái toan và tần suất đợt cấp (n=160)
...................................................................................................60

Bảng 3.34:

Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và thở máy
không xâm nhập........................................................................61

Bảng 3.35:

Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và thời gian

nằm viện....................................................................................62

Bảng 3.36:

Mối liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi và tần suất đợt
cấp.............................................................................................62

Bảng 3.37:

Mối liên quan giữa thở máy không xâm nhập và thời gian nằm
viện............................................................................................63

Bảng 3.38:

Mối liên quan giữa thở máy không xâm nhập và tần suất đợt cấp
...................................................................................................63


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................39

Biểu đồ 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................39

Biểu đồ 3.3:

Phân bố theo nghề nghiệp.....................................................40


Biểu đồ 3.4:

Tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào.........................................41

Biểu đồ 3.5.

Triệu chứng toàn thân và cơ năng.........................................42

Biểu đồ 3.6:

Mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen...........................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Thống kê y tế tồn cầu 2008, WHO............................................6

Hình 1.2.

Cơ chế bệnh sinh COPD.............................................................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp
dai dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thở
và/hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm với bụi và khí độc hại [1].

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước và nay vẫn đang là một
thách thức lớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến
triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế. Theo TCYTTG
(World Health Organization – WHO), COPD là nguyên nhân thứ tư dẫn đến
tử vong trên thế giới nhưng được dự đoán là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử
vong vào năm 2020, chiếm 6% nguyên nhân tử vong trên toàn cầu [2]. Ở Việt
Nam, tỷ lệ mắc COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2% [3]. Tại Khoa
Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc ra viện
chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4] và chiếm tới
32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu [5]. Năm 2010 ước tính
chi phí dành cho BPTNMT trên tồn cầu vào khoảng 2,1 nghìn tỷ USD, một
nửa trong số đó xảy ra ở các nước đang phát triển [6].
Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD được dự đoán tăng lên vào các thập kỷ
tới bởi vì tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của COPD vẫn tiếp
diễn và sự già hóa dân số. Diễn biến tự nhiên của bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính là biểu hiện sự suy giảm chức năng hô hấp và hậu quả của những đợt
kịch phát để lại gánh nặng trong thực hành lâm sàng. Đợt cấp COPD làm tăng
nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, số lần xuất hiện đợt cấp càng nhiều
càng làm bệnh tiến triển nhanh, hậu quả làm tăng nhanh mức độ tắc nghẽn
đường thở và sự xuất hiện tình trạng suy hơ hấp mạn tính. Do đó, dự phịng và
đưa ra biện pháp điều trị đợt cấp BPTNMT đóng vai trị quan trọng trong thực
hành lâm sàng có thể rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều
trị với bệnh nhân đợt cấp COPD. Trên thế giới, nhiều tác giả khác nhau đã


2

nghiên cứu các yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp BPTNM. Tuổi, bệnh đồng
mắc, mức độ khó thở, tiền sử đợt cấp, thời gian thở ra gắng sức trong giây đầu
tiên, tăng áp lực động mạch phổi, thở máy khơng xâm nhập có liên quan tới

tiên lượng điều trị đợt cấp COPD [7, 8]. Bạch cầu ái toan cũng được coi như
là một biomarker có giá trị tiên lượng thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân đợt cấp COPD [9].
Còn ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu của một tác giả về yếu tố
tiên lượng điều trị đợt cấp COPD liên quan tới tần suất đợt cấp COPD [10], tỷ
lệ tử vong trong đợt cấp COPD [11, 12]. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu
nào cụ thể và đầy đủ trong khía cạnh liên quan đến can thiệp điều trị và thời
gian nằm viện cũng như dự phịng đợt cấp COPD.
Vì vậy, hiểu rõ hơn một số yếu tố liên quan tới diễn biến đợt cấp
COPD sẽ là cơ sở cho các bác sỹ lâm sàng đưa ra biện pháp điều trị và tiên
lượng, dự phịng đợt cấp BPTNMT, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và
hạn chế những hậu quả do đợt cấp BPTNMT gây ra, phù hợp với điều kiện
thực tế ở Việt Nam. Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến diễn
biến đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với hai mục tiêu sau:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhập viện tại Trung tâm Hơ hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến diễn biến đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


3

1.1. Bệnh COPD
1.1.1. Sơ lược lịch sử về COPD
Năm 1966, Burows lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí
phế thũng [13].
Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD chính thức thay thế
cho các tên gọi khác về bệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí và
được áp dụng trên toàn cầu và phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 [2].
Năm 1995, Hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp Châu Âu và các hội lồng
ngực khác thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD [14].
Năm 2001, thành lập nhóm GOLD (Global Initiative Chronic
Obstuctive Lung Disease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, đưa ra khuyến cáo về chẩn đốn, điều trị và dự phịng COPD đầu
tiên. Các khuyến cáo này sao đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có
chỉnh sửa [15].
Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn
dựa theo chức năng hô hấp [16].
Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứng
lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp định nghĩa “ COPD là bệnh
thường gặp, có thể ngăn ngừa và điều trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng
khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại
đường thở và phổi với khí và hạt độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp
phần vào độ nặng tồn bộ trên từng bệnh nhân” [17].
Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm
2013, có nhiều thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013. Đầu tiên là hội
chứng chồng lấp giữa hen và COPD gọi là ACOS viết tắt của Asthma COPD
Overlap Syndrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đốn của bác sỹ là 15-20%,
những bệnh nhân có hội chứng chồng lấp thường bị nặng hơn cơn kịch phát,
chất lượng cuộc sống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phí


4


điều trị cao hơn. COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh lý
bệnh học. GOLD 2014 đã đánh giá tồn diện bao gồm hơ hấp khí, đợt kịch
phát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theo
nhóm A, B, C, D [18].
Năm 2017, GOLD một lần nữa được cập nhật với nhiều sự thay đổi
quan trọng. GOLD 2017 đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diện
hơn và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và cá thể
hóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. GOLD 2017 đã đánh giá bao
gồm phân loại dựa trên hơ hấp kí và phân nhóm A, B, C, D [1].
1.1.2. Dịch tễ học
Tổ chức Y tế thế giới ước tính năm 1990, trên thế giới có khoảng 210 triệu
người mắc BPTNMT, đến năm 2010, con số này có khoảng 340 triệu. Tỷ lệ mắc
COPD trong cộng đồng là 9,33/1000 dân ở nam giới và 7,33/1000 dân ở nữ giới.
Tỷ lệ tử vong hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10
bệnh gây tử vong trên toàn thế giới [2].
Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn vài thập kỷ qua, năm
1995 có khoảng gần 14 triệu người mắc BPTNMT tăng 41,5% so với năm
1984. Theo Mannino DM và cộng sự khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại
diện ở những người > 25 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,8% [19].
Châu Âu: Nhiều nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT
là khoảng 9% người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [21].
Theo Tzanakis N (2004) nghiên cứu trên 888 đối tượng trên 35 tuổi ở Hy
Lạp thấy tỷ lệ lưu hành của BPTNMT là 8,4% trong đó tỷ lệ mắc ở nam là
11,6% và ở nữ 4,8% [20].
Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương ước
tính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nước thấy tỷ lệ mắc thấp
nhất là ở Hồng Kông và Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt Nam chiếm tỷ
lệ 6,7% và Trung Quốc 6,5% [21].
Năm 2002 Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại khoa Hô hấp - Bệnh



5

viện Bạch Mai trong 5 năm 1996 – 2000 tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc ra
viện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7% trong số này được
chẩn đoán là tâm phế mạn [4].
Năm 2007 tác giả Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung COPD trên
1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%,
tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 0,7% [22].
Năm 2009 ở Việt Nam theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn Viết Nhung
và cộng sự tỷ lệ mắc chung COPD là 4,2% trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệ mắc ở
miền Bắc là 5,7%; miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9%. Tỷ lệ mắc bệnh
ở nam giới 7,1%, nữ giới 1,9%, ở mọi lứa tuổi 2,2%. Theo đó, ước tính ở
nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD [3].

Hình 1.1. Thống kê y tế tồn cầu 2008, WHO [23]
1.1.3. Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD
1.1.3.1. Định nghĩa COPD


6

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự
phịng và điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng
hô hấp và giới hạn dịng khí, do các bất thường của đường dẫn khí và/hoặc ở
phế nang, bệnh thường do sự phơi nhiễm đáng kể với bụi hay các loại khí độc
hại [1].
1.1.3.2. Định nghĩa đợt cấp COPD
Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) định nghĩa: “Đợt cấp COPD
được biểu hiện bằng 3 triệu chứng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm

nhầy mủ” [24].
Theo ATS/ERS (2004): “ Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm. Ngồi những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [14].
Theo GOLD (2009): “Đợt cấp COPD là tình trạng xảy ra trong diễn
biến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản
của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những biểu hiện thường
ngày, khởi phát cấp tính và địi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày
trên bệnh nhân COPD” [25].
GOLD 2015 và GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD là một
biến cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hô hấp
của bệnh nhân so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điều trị”
[1], [26].
Như vậy các quan niệm về đợt cấp COPD có điểm chung: Sự xấu đi so
với bình thường của triệu chứng COPD và cần có sự thay đổi trong điều trị
hàng ngày.
Các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của COPD cho thấy khoảng 60%
COPD có đợt cấp, nhưng cũng có khoảng 40% bệnh nhân khơng có đợt cấp
nào. Phần lớn bệnh nhân có từ 1-2 đợt cấp/1năm [27].
1.1.4. Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD [28], [29], [30]
COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xun tồn bộ đường dẫn khí


7

với sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung
tính. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnh
gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α)
và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và hoặc duy trì tình
trạng viêm bạch cầu trung tính.

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ
bản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong
bệnh sinh của COPD.
Sự tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờm
mạn tính. Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi
xuất hiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng
sinh lý.
Tình trạng tắc nghẽn cố định dịng khí thở ra gây tăng sức cản đường
thở, phá hủy các phế nang.
Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về
mạch máu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và
sau đó là tăng CO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn
muộn của COPD (giai đoạn III và giai đoạn IV).
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợt
viêm mạn tính là đặc trưng của COPD. Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân
trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8
đều có vai trị quan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế
nang, trong mảnh sinh thiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trong
đợt cấp.
Đợt cấp COPD làm trầm trọng tình trạng viêm đường thở. Các đợt
viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tập
chung bạch cầu, phóng thích các chất dẫn đến phá hủy mơ, từ đó gây viêm,
tăng bài tiết chất nhầy đường hơ hấp, hậu quả phù nề niêm mạc và co thắt cơ
trơn phế quản. Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêm mạn


8

là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi các
triệu chứng lâm sàng.


Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh COPD [31]
1.1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố khởi phát COPD bao gồm: vi khuẩn, virus, các chất ô nhiễm
tác động vào phế quản gây viêm, các đợt viêm cấp xen kẽ viêm mạn làm co
thắt phế quản, phù nề, tiết nhầy, giới hạn luồng khí thở ra lâu dần làm căng
phồng lồng ngực gây đợt cấp. Ngoài ra các bệnh lý viêm toàn thân, co thắt
phế quản, giới hạn luồng khí thở ra cũng trực tiếp gây biểu hiện đợt cấp
COPD. Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp COPD
chiếm 80%. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ em là
yếu tố nguy cơ dẫn đến COPD [29].
Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấp
COPD, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%). Trong đó các
vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae, S.aureus [32].
Năm 2007 nghiên cứu ở Hồng Kông, từ 262 mẫu dịch phế quản của bệnh
nhân COPD đợt cấp, virus cúm A và B chiếm 10%, Coronavirus 4,6%,


9

Rhinovirus 3,1% và các virus khác là 2,3% [33].
Các vi khuẩn khơng điển hình trong đợt cấp COPD cịn nhiều tranh cãi.
Theo Beaty CP và cộng sự: Mycoplasma và Legionella ít gặp trong đợt cấp,
Chlamydia chiếm 4 – 5% [34].
Theo Hồng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hơ hấp Bệnh viện Bạch
Mai 6 tháng năm 2005 có 96% bệnh nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng,
các yếu tố góp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếp
xúc với khói than, có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách [35].

Yếu tố không nhiễm trùng: Ơ nhiễm mơi trường, khói bụi, khói than,
khói thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)… đều có khả năng gây viêm
đường hơ hấp và là tác nhân gây đợt cấp.
Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặng
Tokyo và Yohohama có mức độ hạn chế chức năng hơ hấp nặng hơn so với
vùng ít bị ơ nhiễm [36].
Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ. Suy dinh
dưỡng sẽ làm giảm sức mạnh và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp. Rối
loạn dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở bệnh nhân COPD: thay đổi lượng
calo trong lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tình
trạng chuyển hóa khơng hồn tồn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượng
bệnh nhân. Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân ở bệnh nhân COPD phụ
thuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hơ hấp mạn tính và giai đoạn của bệnh chiếm
50% đối với giai đoạn III, IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II [37].
Ở bệnh nhân COPD, tình trạng bệnh nhân suy kiệt khá phổ biến. Trong
đợt cấp, đợt mất bù gây suy hơ hấp thì lượng calo dinh dưỡng của bệnh nhân
sẽ giảm. Trong giai đoạn ổn định, lượng calo mà bệnh nhân COPD sử dụng ở
mức bình thường [38].
Nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng và mất khối cơ ở bệnh nhân
COPD chưa rõ, một số tác giả cho rằng có hiện tượng tăng chuyển hóa cơ bản
do tác động của các thuốc giãn phế quản nhóm β2, phản ứng viêm hệ thống,
thiếu oxy tổ chức [39].


10

- Bệnh đồng mắc: Hiện nay có nhiều tác giả có bằng chứng cho rằng
COPD là bệnh lý phức tạp khơng chỉ ảnh hưởng ở phổi mà cịn là ngun
nhân của các biểu hiện bệnh toàn thân. Các bệnh lý toàn thân nặng làm nặng
thêm các triệu chứng bệnh, là một trong nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng

tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập viện [40].
Nhiều trường hợp, thực tế lâm sàng nhận thấy đợt cấp COPD xuất phát
sau các bệnh viêm phổi, suy tim, chấn thương, phẫu thuật.
- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.6.1.Triệu chứng lâm sàng [41]
Bệnh nhân thường trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc
nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi.
+ Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm mạn
tính, khó thở.
Ho: Ho nhiều về sáng hoặc sau hút thuốc, ho cơn hoặc ho thúng thắng
kèm theo khạc đờm hoặc không, ho thường nặng hơn về mùa đơng hoặc khi
có nhiễm trùng hơ hấp, ho kéo dài (ho ít nhất 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2
năm liên tiếp) là triệu chứng gợi ý chẩn đốn COPD.
Khạc đờm mạn tính: Lúc đầu ho khạc đờm về sáng hoặc sau hút thuốc,
sau đó ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy trong số lượng ít, khi có bội nhiễm thì
đờm trắng đục, vàng hoặc xanh.
Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô hấp
và là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chất lượng
cuộc sống bệnh nhân. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giai
đoạn muộn khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thở oxy, thở máy
khơng xâm nhập.
Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràn
dịch màng phổi, ung thư phổi.
+ Triệu chứng thực thể:
Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.
Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.
Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên.



11

Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào.
Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang.
Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ.
Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn
Nhịp tim nhanh, T2 mạnh
Dấu hiệu Carvalho: Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở
thì hít vào.
Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch dương tính.
Phù và cổ chướng.
+ Tồn thân:
Có thể sốt trong đợt cấp, phù, mệt mỏi, gầy sút cân.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
+ Công thức máu:
Số lượng bạch cầu tăng trong đợt bội nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân trung
tính, bạch cầu ái toan có thể tăng.
Hemoglobin tăng (đa hồng cầu) hoặc giảm (thiếu máu).
Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD.
+ Khí máu động mạch [42]:
Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ của oxy và
CO2 trong máu động mạch, giúp chẩn đốn suy hơ hấp và rối loạn toan kiềm.
Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phần
khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử trí
kịp thời, tích cực.
Chỉ định: Đợt cấp COPD hoặc Suy hô hấp, rối loạn toan kềm.
Các thông số khí máu chính: pH, PaO2, PaCO2, HCO3.
Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm < 60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng > 45
mmHg, pH bình thường hoặc giảm.

+ Điện tim đồ [43]: có thể thấy các hình ảnh.
- Dày thất phải, nhĩ phải:
Trục phải > 110°
R/S ở V5, V6< 1
P > 2 mm ở D1
- P phế ở D2, D3, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng.
- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, block nhánh.
- Dày thất trái, hình ảnh bệnh lý mạch vành: biến đổi sóng T, đoạn ST-T.
+ Vi sinh: ni cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.