BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
-----***-----

NGUYN TIN THNH

ĐáNH GIá KếT QUả CHẩN ĐOáN CủA PHẫU
THUậT
NộI SOI ổ BụNG TRONG CHấN THƯƠNG
BụNG KíN

LUN VN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TIN THNH

ĐáNH GIá KếT QUả CHẩN ĐOáN CủA PHẫU
THUậT
NộI SOI ổ BụNG TRONG CHấN THƯƠNG
BụNG KíN
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s
: 60720123

LUN VN THC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. LÊ TƯ HOÀNG


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa học và luận văn này tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Ngoại –
Trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc, phòng KHTH, các khoa phòng và đặc biệt là khoa
Điều trị theo yêu cầu (1C) – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Đảng ủy, Ban Giám Đốc, khoa Ngoại Tổng hợp (Ngoại B) – Bệnh viện ĐH Y
Hà Nội
Đảng ủy, Ban Giám Đốc, khoa Ngoại Tiêu hóa – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa
Nghệ An
Đã tạo mọi điều kiện cho tơi trong suốt quả trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận văn này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Lê
Tư Hoàng - người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt
q trình học tập, nghiên cứu. Thầy là tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho tơi rèn
luyện và noi theo.
Cuối cùng, với lời cảm ơn chân thành tôi xin gửi tới: gia đình, người thân,
bạn bè, đặc biệt là vợ và con đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt q trình
học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội ngày 03 tháng 09 năm 2019


Nguyễn Tiến Thành

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Nguyễn Tiến Thành, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26
Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn PGS.TS. Lê Tư Hồng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 3 tháng 9 năm 2019
Học viên

Nguyễn Tiến Thành

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN
CHT
CLVT
CROB
cs
CTBK
CTCS

CTSN
NS
NSOB
PTNS
TH

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Chọc rửa ổ bụng
Cộng sự
Chấn thương bụng kín
Chấn thương cột sống
Chấn thương sọ não
Nội soi
Nội soi ổ bụng
Phẫu thuật nội soi

Trường hợp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị CTBK..........................................3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CTBK.....................................4
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................4
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................5
1.3. Các tổn thương cơ bản trong mổ...........................................................15
1.3.1. Tụ máu dưới thanh mạc..................................................................15
1.3.2. Rách thanh mạc, bao tạng...............................................................16
1.3.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô.............................................................16
1.3.4. Vỡ nông tạng đặc............................................................................16
1.3.5. Vỡ nhỏ tạng đặc..............................................................................17
1.3.6. Vỡ lớn tạng đặc...............................................................................17
1.3.7. Tổn thương tạng rỗng......................................................................17
1.3.8. Tổn thương mạch máu....................................................................18
1.3.9. Phân độ tổn thương các tạng...........................................................18
1.4. Ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị CTBK............................20
1.4.1. Sơ lược lịch sử phát triển của PTNS...............................................20
1.4.2. Những ưu điểm của PTNS..............................................................22
1.4.3. Những hạn chế của PTNS...............................................................22
1.4.4. PTNS trong chẩn đoán và điều trị CTBK.......................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu....................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29



2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu.......................................................29
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.......................................................................30
2.2.3. Thu thập số liệu...............................................................................34
2.2.4. Xử lý số liệu....................................................................................35
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu..................................................36
3.1.1. Giới.................................................................................................36
3.1.2. Tuổi.................................................................................................36
3.1.3. Các nguyên nhân gây chấn thương.................................................37
3.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện.......................................38
3.2. Tình trạng bệnh nhân khi đến viện........................................................38
3.2.1. Các triệu chứng toàn thân...............................................................38
3.2.2. Các tổn thương phối hợp.................................................................39
3.2.3. Độ nặng của chấn thương...............................................................39
3.2.4. Triệu chứng khi thăm khám bụng:..................................................40
3.3. Các thăm khám cận lâm sàng................................................................41
3.3.1. Xét nghiệm máu..............................................................................41
3.3.2. X quang bụng không chuẩn bị........................................................42
3.3.3. Siêu âm bụng...................................................................................42
3.3.4. Chụp CLVT.....................................................................................43
3.4. Chẩn đoán trước mổ..............................................................................44
3.5. Thái độ xử trí.........................................................................................45
3.6. Kết quả chẩn đốn của phẫu thuật NSOB.............................................45
3.6.1. Những tổn thương tạng phát hiện được qua NSOB........................45
3.6.2. Những tổn thương NSOB không phát hiện được............................49
3.6.3. Đánh giá kết quả chẩn đoán của NSOB..........................................50



3.7. Biện pháp xử trí tổn thương..................................................................50
3.8. Thời gian phẫu thuật..............................................................................51
3.9. Kết quả hậu phẫu...................................................................................51
3.9.1. Thời gian có lưu thơng tiêu hóa trở lại............................................51
3.9.2. Các biến chứng do sót tổn thương..................................................52
3.9.3. Các biến chứng chung của NSOB...................................................52
3.9.4. Các biến chứng do gây mê trong NSOB.........................................52
3.9.5. Các biến chứng chung.....................................................................52
3.9.6. Lượng máu, dịch truyền, thuốc dùng sau mổ..................................52
3.9.7. Thời gian nằm viện.........................................................................53
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu..............................................................54
4.2. Tình trạng khi đến viện.........................................................................55
4.2.1. Tình trạng tồn thân........................................................................55
4.2.2. Thăm khám bụng............................................................................56
4.3. Các thăm khám cận lâm sàng................................................................58
4.3.1. Xét nghiệm máu..............................................................................58
4.3.2. Chụp Xquang..................................................................................59
4.3.3. Siêu âm............................................................................................60
4.3.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.............................................................61
4.5. Kết quả chẩn đoán của phẫu thuật NSOB.............................................67
4.5.1. Khả năng phát hiện tổn thương của phẫu thuật NSOB...................67
4.5.2. Giá trị chẩn đoán của phẫu thuật NSOB.........................................76
4.5.3 Mức độ an toàn khi thực hiện phẫu thuật NSOB.............................79
4.6. Kết quả sau mổ......................................................................................81
4.6.1. Thời gian có lưu thơng tiêu hóa trở lại............................................81
4.6.2. Các biến chứng của nội soi.............................................................81



4.6.3. Các biến chứng chung.....................................................................81
4.6.4. Tử vong...........................................................................................82
4.6.5. Số ngày nằm viện............................................................................82
KẾT LUẬN....................................................................................................83
KIẾN NGHỊ...................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Phân độ chấn thương gan theo AAST.......................................18

Bảng 1.2:

Phân độ chấn thương lách theo AAST......................................19

Bảng 1.3

Phân độ chấn thương thận theo AAST......................................19

Bảng 1.4:

Phân độ chấn thương tụy theo AAST.......................................20

Bảng 1.5:

Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST.................20


Bảng 2.1:

Bảng điểm RTS (Revised Trauma Score).................................31

Bảng 3.1.

Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện.................................38

Bảng 3.2.

Triệu chứng thăm khám lúc vào viện........................................38

Bảng 3.3.

Các loại tổn thương tạng ở nhóm BN có sốt.............................39

Bảng 3.4.

Các tổn thương phối hợp...........................................................39

Bảng 3.5.

Kết quả xét nghiệm cơng thức máu..........................................41

Bảng 3.6.

Trung bình GOT, GPT ở BN có tổn thương gan và BN khơng có
tổn thương gan..........................................................................42


Bảng 3.7.

Các thương tổn tạng đặc phát hiện được trên siêu âm..............43

Bảng 3.8.

Những tổn thương tạng phát hiện được trên phim chụp CLVT 44

Bảng 3.9.

Số lượng dịch xác định qua phẫu thuật NSOB.........................45

Bảng 3.10.

Phân bố tính chất dịch thấy qua phẫu thuật NSOB...................46

Bảng 3.11.

Phân bố phân loại tổn thương tạng thấy qua phẫu thuật...........46

Bảng 3.12.

Tổn thương gan.........................................................................47

Bảng 3.13.

Tổn thương lách........................................................................47

Bảng 3.14.


Tổn thương ruột non.................................................................47

Bảng 3.15.

Tổn thương đại tràng.................................................................48

Bảng 3.16.

Tổn thương bàng quang............................................................48

Bảng 3.17.

Giá trị chẩn đoán của NSOB.....................................................50

Bảng 3.18.

Thời gian có lưu thơng tiêu hóa trở lại ở các nhóm BN...........51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố theo giới..................................................................36

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo giới..................................................................37

Biểu đồ 3.3.


Các nguyên nhân gây chấn thương.......................................37

Biểu đồ 3.4.

Tình trạng tổn thương thành bụng........................................40

Biểu đồ 3.5.

Dấu hiệu phản ứng thành bụng.............................................40

Biểu đồ 3.6.

Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.................................................41

Biểu đồ 3.7.

Thái độ điều trị......................................................................45

Biểu đồ 3.8.

Biển pháp xử trí tổn thương..................................................50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Vỡ gan độ I...............................................................................12

Hình 1.2:


Vỡ gan độ II..............................................................................12

Hình 1.3:

Vỡ gan độ III.............................................................................12

Hình 1.4:

Vỡ gan độ IV.............................................................................12

Hình 1.5:

Vỡ gan độ V..............................................................................12

Hình 1.6:

Ổ tụ dịch mật sau chấn thương.................................................12

Hình 1.7:

Mất liên tục thành dạ dày..........................................................13

Hình 1.8:

Mất liên tục thành ruột..............................................................13

Hình 4.1.

Dịch máu trong OB qua NS......................................................68


Hình 4.2.

Dịch tiêu hóa trong OB qua NS...............................................68

Hình 4.3.

Vỡ gan độ II đã cầm máu..........................................................69

Hình 4.4.

Vỡ gan độ III đã cầm máu.........................................................69

Hình 4.5.

Vỡ lách độ II.............................................................................69

Hình 4.6.

Đụng dập thân tụy, tụy phù nề..................................................71

Hình 4.7.

Vỡ ruột non...............................................................................73

Hình 4.8.

Đụng dập mạc treo....................................................................73

Hình 4.9.


Vỡ bàng quang trong phúc mạc................................................75

Hình 4.10.

Kiểm tra trong lịng quang qua chỗ vỡ......................................75

Hình 4.11.

Vỡ cơ hoành trái........................................................................76


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
CTBK là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ
bụng (bao gồm cả các tạng sau phúc mạc và ngoài phúc mạc như thận, bàng
quang...) nhưng khơng thơng với mơi trường bên ngồi.
Ngày nay số lượng tai nạn đang gia tăng nhanh đặc biệt là tai nạn giao
thông, đây là vấn đề nghiêm trọng khơng chỉ mang tính quốc gia mà mang
tính tồn cầu. Chấn thương nói chung, CTBK nói riêng theo đó cũng gia tăng
trở thành gánh nặng chung cho toàn xã hội. Theo nhiều thống kê, CTBK
chiếm khoảng 8-10% số tai nạn, trong đó 70-75% là do tai nạn giao thơng [1],
[2],[3]. Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong những năm gần đây trung bình
có khoảng 400 ca CTBK trong 1 năm, khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh
cảnh đa chấn thương [1],[2],[4].
Trong cấp cứu chấn thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một
khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần
sớm đưa ra một chỉ định điều trị. Việc thăm khám phát hiện các triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng là rất quan trọng, giúp người thầy thuốc chẩn đoán,
tiên lượng và lựa chọn phương pháp xử lý tổn thương hiệu quả nhất. Khi chưa

có các phương tiện chẩn đốn hỗ trợ, việc chẩn đốn CTBK chỉ dựa vào thăm
khám lâm sàng, vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc phải mở bụng thăm dò.
Chọc dò ổ bụng, rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng cao độ chính
xác chẩn đốn CTBK. Nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20 - 30%, tỷ lệ
mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [5],[6]. Với sự phát triển của khoa
học kỹ thuật hiện đại, người ta đã tìm ra các biện pháp mới để chẩn đốn
chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ
không cần thiết. Các thăm dò hiện đại như Xquang, siêu âm, chụp CLVT,
chụp CHT... giúp bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ, làm giảm tỷ
lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30%


2

[6],[7]. Tuy nhiên những thăm dò này vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thương
nên thực tế vẫn còn khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dị kiểm tra hoặc
chỉ can thiệp tối thiểu.
PTNS là một tiến bộ rất lớn của y học trong thế kỷ XX, là thành tựu của
khoa học kỹ thuật hiện đại. Với sự phát triển nhanh chóng của PTNS, những
trường hợp như vậy người ta có thể sử dụng PTNS như một biện pháp đánh
giá tổn thương có độ chính xác cao, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị
thương tổn hữu hiệu, giúp BN tránh được mở bụng không cần thiết, giảm
nguy cơ sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện…
Tại Việt Nam, PTNS cũng đã nhanh được ứng dụng và phát triển. Hiện
nay, PTNS đã được triển khai trong nhiều nhiều lĩnh vực, đặc biệt trong phẫu
thuật ổ bụng như: cắt túi mật, cắt ruột thừa, nang gan, nang thận, cắt tử cung,
phần phụ, cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tá tụy…
Việc ứng dụng PTNS vào chẩn đoán và điều trị CTBK đã được tiến
hành có hiệu quả trên thế giới và ở Việt Nam. Việc sử dụng PTNS vào chẩn
đoán những trường hợp CTBK khó chẩn đốn ngày càng nhiều. Vậy hiệu quả,

độ chính xác của việc chẩn đốn CTBK bằng PTNS trong những năm gần đây
cần được nghiên cứu và đánh giá; trên cơ sở đó chúng tơi thực hiện đề tài này
với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
CTBK được phẫu thuật nội soi ổ bụng để chẩn đoán tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức từ 06/2018 – 05/2019.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong
CTBK tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 06/2018 – 05/2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị CTBK
Trong lịch sử phát triển của loài người đã có rất nhiều cuộc đấu tranh
sinh tồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và
theo đó chắc chắn có nhiều CTBK. Nhưng cho đến tận thế kỷ thứ XVII, gần
như toàn bộ những CTBK này đều khơng được điều trị vì sự hiểu biết của y
học cịn q ít, khơng ai dám mở bụng vì tử vong là chắc chắn. Năm 1675
Matthaeus Gotthied Purman thực hiện khâu vỡ ruột non do đạn bắn nhưng
cũng chỉ cá biệt, đa số là theo dõi đơn thuần. Đến cuộc nội chiến Mỹ (18611865) can thiệp cũng chỉ dừng lại ở khâu ruột non trên những nạn nhân có lịi
tạng [8].
Ngành ngoại khoa nói chung và phẫu thuật bụng nói riêng phát triển nhờ
bốn yếu tố chính: 1) sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người; 2) kỹ thuật cầm
máu; 3) kỹ thuật vô cảm; 4) hiểu biết về vi khuẩn và biết cách vô trùng. Sự
hiểu biết về giải phẫu và kỹ thuật cầm máu được biết khá sớm, khó xác định
từ khi nào. Cịn kỹ thuật vô cảm và cách vô trùng đến cuối thế kỷ XIX, đầu
thế kỷ XX mới có những phát minh quan trọng. Từ đây ngành ngoại khoa,
đặc biệt là phẫu thuật bụng đã có những bước ngoặt quan trọng; những tên

tuổi lớn như Theodor Billroth (1829-1894), Theodor Kocher (1841-1917),
Jules Péan (1830-1898), Eduardo Bassini (1844-1924), Benjamin Murphy
(1857-1916), William Halsted (1852-1922)... đã thực hiện được nhiều phẫu
thuật lớn trong ổ bụng như: cắt dạ dày, đại tràng, ruột non.... [9].
Năm 1881 James Marion Sims mạnh dạn tiến hành thăm dò ổ bụng để
sửa chữa tổn thương, lúc này ngoại khoa đã có hỗ trợ của gây mê và vơ trùng.
Tuy chỉ hạn hẹp trong một vài ca vết thương bụng, tỷ lệ tử vong còn cao
nhưng đây là một bước tiến quan trọng bởi vì sau đó quan điểm mở bụng dần
dần thuyết phục những người theo quan điểm chờ đợi [8].


4

Việc chẩn đoán CTBK chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng tức là dựa
vào các dấu hiệu như: đau bụng, bụng trướng, bụng căng đau có phản ứng,
cảm ứng khi khám… Đây là những dấu hiệu mang tính chất chủ quan, dựa
vào kinh nghiệm người khám, hơn nữa BN thường có nhiều chấn thương nên
giá trị càng bị hạn chế [3],[10],[11],[12].
Sau đó việc chẩn đốn CTBK được trợ giúp bởi các phương tiện cận
lâm sàng như chọc dò ổ bụng, CROB. Hay các phương pháp hiện đại như
Xquang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT... cũng đều gián tiếp đánh giá tổn
thương. Những tổn thương nhỏ, bề mặt, mạc treo, mạc nối… các biện pháp
này đều không thấy được.
Ngày nay NSOB là một biện pháp thăm dị ít sang chấn tối thiểu khơng
những cho phép nhìn rõ mà cịn có khả năng sửa chữa tổn thương. Vì vậy
NSOB được chỉ định thăm dị. trong những trường họp khó chẩn đốn hoặc
để sửa chữa những tổn thương không quá phức tạp.
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CTBK
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng [13]
Biểu hiện bằng hai hội chứng:

❖ Hội chứng chảy máu trong:
Tình trạng tồn thân khác nhau theo mức độ chảy máu, mức độ chấn
thương nặng hay nhẹ, chấn thương bụng đơn thuần hay đa chấn thương.
- Sốc mất máu: Lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt. Khi
chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: Mạch nhanh >120 1/phút, huyết
áp tối đa < 90 mmHg. Nếu đến sớm trong tình trạng huyết động chưa thay đổi
chỉ có biểu hiện da xanh, vã mồ hôi.
- Đau bụng: Sau tai nạn bệnh nhân thường đau bắt đầu ở vị trí tạng bị
chảy máu, đau chói, đau dữ dội và sau đó lan ra khắp bụng.
- Nơn hoặc buồn nơn, bí trung, đại tiện (khơng thường thấy).


5

- Thành bụng có thể bị sây sát, bầm tím, vết thương...
- Co cứng thành bụng: Là dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ
bụng do vỡ tạng.
- Phản ứng thành bụng ở vùng tương ứng với tạng tổn thương.
- Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dài
hoặc tụ máu lớn sau phúc mạc.
❖ Hội chứng thủng tạng rỗng:
Khi tổn thương tạng rỗng đến sớm sẽ có triệu chứng sau:
- Nếu khơng kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực... biểu hiện
toàn thân chưa thay đổi nhiều.
- Bệnh nhân đau bụng nhất là vùng chấn thương hay vết thương, sau đó
đau lan ra khắp bụng.
- Xác định vùng chấn thương qua vết bầm tím, sây sát ở da bụng.
- Bụng co cứng, gõ thấy vùng đục trước gan mất.
Khi tổn thương tạng rỗng đến muộn sẽ có các triệu chứng sau:
- Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc điển hình.

- Mạch nhanh, huyết áp giảm.
- Đái ít, thở nhanh nơng...
- Đau khắp bụng, bệnh nhân nằm im không dám thay đổi tư thế.
- Nơn và bí trung đại tiện là 2 dấu hiệu thường thấy ở giai đoạn này.
- Bụng trướng.
- Cảm ứng phúc mạc rõ.
Trong thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương
cả tạng đặc và tạng rỗng. Hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương
nên biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng [13]
1.2.2.1. Xét nghiệm
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu ít có giá trị chẩn đốn mà chỉ
mang tính chất gợi ý và tiên lượng.


6

- Hematocrit giảm, hồng cầu giảm gặp trong vỡ tạng đặc và có mất máu
nhiều.
- Bạch cầu máu tăng hay gặp trong trường hợp thủng tạng rỗng.
- Bilirubin, SGOT, SGPT máu tăng khi có tổn thương gan.
- Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tụy.
- Creatinin, urê, hồng cầu trong nước tiểu tăng khi có chấn thương thận.
1.2.2.2. X quang
❖ Chụp Xquang khơng chuẩn bị
- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình
liềm hơi dưới hồnh.
Tuy nhiên khơng phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo
một số thống kê có tới 20% khơng có liềm hơi [14],[15]. Như vậy khi khơng
có liềm hơi khơng thể loại trừ vỡ tạng rỗng.

- Hình ảnh vỡ cơ hồnh: Hình ảnh mất đường cong liên tục của vịm hồnh
kèm theo hình ảnh các tạng trong ổ bụng bị kéo lên lồng ngực. Các hình ảnh
kèm theo thường gặp là tràn dịch, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn thấp,
đụng giập phổi, xẹp phổi... đây cũng là các hình ảnh che lấp vỡ cơ hồnh.
- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim Xquang là hình
ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy các tạng
xung quanh.
❖ Chụp Xquang có cản quang
- Theo đường uống: Trong cẩp cứu khơng sử dụng baryt vì nguy cơ chảy
vào ổ bụng nếu có thủng tạng rỗng. Chỉ định khơng phải chỉ để tìm dấu hiệu
thốt thuốc mà cịn để phân định ống tiêu hố với hình ảnh tổn thương khác.
- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng
quang ngược dịng để chẩn đốn vỡ bàng quang.
- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện


7

sự thốt thuốc từ tổn thương nhu mơ hay từ đường bài xuất. Đánh giá chức
năng, hình thể của phần thận lành còn lại, thấy được tổn thương bệnh lý có
trước chấn thương như sỏi, ứ nước thận, u thận, thận dị dạng. Đây là ưu điểm
vượt trội của phương pháp tuy nhiên nó khơng đánh giá được đầy đủ sự thay
đổi về hình dáng, đụng giập tụ máu nhu mơ, khơng chụp được ở BN dị ứng i
ốt, có thai [15].
- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch
tạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương,
mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc). Thường chỉ định khi
có nghi ngờ tổn thương mạch có thể kết hợp với nút mạch cầm máu, lấp giả
phình mạch vì hiện nay đã có chụp mạch khơng gây sang chấn bằng chụp
CHT, chụp CLVT nhiều đầu dị. Các hình ảnh có thể thấy được trên phim

chụp động mạch: cắt cụt, thoát thuốc, khuyết thuốc, hình giả phình mạch máu,
thơng động tĩnh mạch ...
- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi.
Chỉ định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể
điều trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ, đứt đường mật, ống tụy ...
1.2.2.3. Siêu âm
❖ Phát hiện dịch ổ bụng
Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật,
tuỵ... từ các tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do
tồn ổ bụng. Tuỳ vào tính chất dịch mà âm độ khác nhau. Siêu âm có lợi thế
có thể làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến
triển của các thương tổn. Giá trị đầu tiên và lớn nhất của siêu âm là phát hiện
dịch ổ bụng, về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ
100ml trở lên. Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số
lượng dịch, tình trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm....


8

[16],[17]
Kimura A và cs cho thấy siêu âm có độ nhạy, độ chính xác cao trong
việc xác định dịch máu trong ổ bụng với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 100%,
độ chính xác 97,2%. Hơn thế nữa tác giả cịn nhấn mạnh việc tìm dịch trong ổ
bụng chỉ mất tối đa 5 phút, điều này rất có ý nghĩa trong cấp cứu khi BN có
đa chấn thưong, huyết động khơng ổn định, nó thay thế phần lớn việc CROB.
Một lợi thế rất lớn của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần đánh giá được
tiến triển của dịch ổ bụng, điều rất quan trọng vì diễn biến của CTBK xảy ra
nhanh. Khi làm lại siêu âm độ nhạy, độ chính xác cũng tăng lên. Theo nghiên
cứu của Poletti và cs độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng tăng từ 92% (lần 1) lên
98% (lần 2), Sato và cs cũng cùng nhận xét [18],[19].

❖ Phát hiện tổn thương nhu mô tạng đặc
Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm cịn có khả năng
phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách. Những hình
ảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mơ, đường vỡ, hình tụ máu trong
nhu mơ. Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp
hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều [18],[20],[21].
Theo Poletti độ nhạy phát hiện tổn thương tạng chỉ 41% nếu làm siêu
âm lần đầu, độ nhạy tăng lên 55% ở siêu âm lần 2 nếu khơng có dịch ổ bụng.
Khi có dịch ổ bụng khả năng phát hiện tổn thương nhu mô cũng cao hơn, độ
nhạy 72% ở lần 1; 84% ở lần 2 [18]. Nếu sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch
thì khả năng phát hiện tổn thương tăng lên 80% [22]. Tổn thương chảy máu
dễ dàng phát hiện bởi ổ tăng âm trong vòng 5 phút sau tiêm. Các nghiên cứu
đều xác nhận khả năng phát hiện trực tiếp tổn thương gan, lách, thận thấp (độ
nhạy thấp), tuy nhiên độ dự báo dương tính cao [18],[19],[23].
Đối với tạng sau phúc mạc như tụy thì khả năng phát hiện tổn thương
của siêu âm rất hạn chế. Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạng


9

rỗng che chắn thường giãn hơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó phát
hiện được tổn thương. Thận tuy là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thể
tiếp cận từ phía sau bên, tránh được hiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổn
thương nên khả năng phát hiện tổn thương tốt hơn [14].
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
❖ Phát hiện dịch ổ bụng
Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ. Theo
Rhea và cs chụp CLVT có thể phát hiện được dịch với số lượng khoảng 10
ml, chính vì vậy đa số các nghiên cứu đều lấy CLVT như tiêu chuẩn vàng để
đánh giá khả năng phát hiện dịch của siêu âm. Chụp CLVT có thể phân biệt

được tính chất dịch dựa vào tỷ trọng của dịch [24].
❖ Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc
Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp
là hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh đường
vỡ, ổ đụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu). Nếu
như siêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương
nhu mơ thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà cịn xác định
chính xác tổn thương nhu mơ vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thể
phân độ tổn thương các tạng. Nhờ các phân độ tổn thương này đã giúp thầy
thuốc lâm sàng rất nhiều trong việc quyết định theo dõi điều trị bảo tồn hay
cần phẫu thuật ngay. Đây là một sự thay đổi lớn trong thái độ điều trị CTBK
vì trước kia xác định có chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò ổ bụng và
CROB người sẽ quyết định mở bụng vì khơng xác định được tạng tổn thương
càng không xác định được mức độ tổn thương tạng. Không phải tất cả các tổn
thương đều nhất thiết phải mở bụng vì những tổn thương nhỏ có thể tự cầm
máu. Nếu xác định được tạng, mức độ tổn thương sẽ giảm đi nhiều mở bụng
không cần thiết, đây là vai trò nổi bật nhất của chụp CLVT. Chụp CLVT còn
theo dõi được tiến triển của tổn thương xác định các biến chứng: chảy máu


10

tiến triển, chảy máu thứ phát, rò mật, áp xe, nang...
❖ Phát hiện tổn thương tạng rỗng
Tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng ít gặp ở đại tràng, tá
tràng càng hiếm gặp ở dạ dày. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu
hoá là:
- Dày thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu gián tiếp thể hiện một đoạn ruột
hoặc mạc treo tương ứng bị đụng giập tổn thương. Theo Becker và cs thống
kê độ nhạy của hình ảnh này 35 -95% [25].

- Mất liên tục thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hố.
- Hình ảnh thốt thuốc cản quang từ lịng ống tiêu hố: độ nhạy của dấu
hiệu này cũng khơng cao khoảng từ 19 - 42% [26].
- Hình ảnh thốt khí từ lịng ống tiêu hố ra khoang phúc mạc hoặc sau
phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngồi ống tiêu hố.
Theo Rizzovà cs độ nhạy dấu hiệu này thấp (28%) [27], Bulas và cs
thấy độ nhạy cao hơn (67%) [28]. Hình hơi thấy rõ trên cửa sổ hơi (làm mờ
các cấu trúc tỷ trọng lớn hơn khí) ở những vị trí bình thường khơng có hơi
như giữa gan và cơ hoành, dọc dây chằng liềm, phía trước thận sau phúc
mạc ... Trên thực tế nhiều khi khó phân biệt khi các bóng hơi nhỏ, lẫn với hơi
trong lịng ruột. Những hình ảnh trực tiếp như mất liên tục thành ống tiêu hóa
hay gián tiếp như thốt thuốc, thốt khí khơng phải dễ bắt gặp, dễ bỏ sót, dễ
nhầm lẫn vì vậy phát hiện thương tổn ống tiêu hố trên phim chụp CLVT vẫn
cịn nhiều tranh cãi. Mirvis SE dựa vào các dấu hiệu này chẩn đoán được trước
mổ cho 15/17 (88%) BN vỡ ruột non [29]. Scaglion và cs tiến hành chụp CLVT
có cản quang cho rằng có thể phát hiện được tổn thương mạc treo biểu hiện bằng
hình ảnh thốt thuốc, nhưng vẫn phải căn cứ vào theo dõi lâm sàng.
Hiện nay cịn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên
nhiều bình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị
chẩn đốn khơng hơn hẳn chụp CLVT...thường chỉ chụp hệ thống đường mật,


11

ống tụy khi nghi ngờ có tổn thương [30],[31].
Như vậy, sau khi thăm khám lâm sàng có tính định hướng có 2 biện
pháp xác định dịch ổ bụng có sang chấn là chọc dị ổ bụng khơng cịn được sử
dụng nữa và CROB chỉ còn sử dụng ở BN nặng khơng thể làm được các thăm
dị khác. Các biện pháp thăm dị hình ảnh khơng sang chấn như siêu âm, chụp
CLVT, chụp CHT ... ngoài khả năng xác định tốt sự có mặt của dịch ổ bụng,

phần nào tính chất dịch ổ bụng (đồng nhất khơng) cịn đảnh giá tốt tổn thương
nhu mô tạng đặc. Tuy nhiên các biện pháp này vì chỉ đánh giá gián tiếp nên
khơng đánh giá được hoặc đánh giá khơng chính xác những tổn thương nhỏ,
nông nhưng vẫn gây chảy máu nếu ở tạng đặc, mạc treo, hoặc gây viêm phúc
mạc nếu ở tạng rỗng. Thầy thuốc vẫn đứng trước 2 lựa chọn tiếp tục theo dõi
BN với nỗi lo để tổn thương xử lý muộn hoặc mở bụng thăm dò. Kết quả thực
tế là nhiều trường hợp đã mở bụng không cần thiết như: Khơng có tổn
thương, tổn thương rất nhỏ, tổn thương đã tự cầm máu.
Hsin-Chin Shih và cs (1999) cho thấy tỷ lệ mở bụng không cần thiết tới
32,2% nếu thăm khám lâm sàng đơn thuần. Khi các tác giả sử dụng phối hợp
các nghiệm pháp thăm dị hình ảnh mới như siêu âm, CLVT... thì vẫn có 9,1%
mở bụng khơng cần thiết. Các tác giả khác đều chung nhận định kể cả chụp
CLVT, chụp CHT hay CROB đều không tránh được một tỷ lệ mở bụng khơng
cần thiết. Nhìn chung tỷ lệ mở bụng không cần thiết của các nghiên cứu dao
động 20-30% khi chưa có siêu âm, chụp CLVT, xuống cịn 10-20% khi có các
phương tiện này [5],[6],[32].


12

Hình 1.1: Vỡ gan độ I

Hình 1.2: Vỡ gan độ II

Hình 1.3: Vỡ gan độ III

Hình 1.4: Vỡ gan độ IV

Hình 1.5: Vỡ gan độ V


Hình 1.6: Ổ tụ dịch mật sau chấn
thương