BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRÌNH THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ TÂN MẠCH HẮC MẠC
BẰNG CHỤP MẠCH OCT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 2

HÀ NỘI - 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRÌNH THỊ VÂN ANH

ĐÁNH GIÁ TÂN MẠCH HẮC MẠC
BẰNG CHỤP MẠCH OCT
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62725601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 2

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Cung Hồng Sơn
2. TS. BS. Mai Quốc Tùng

HÀ NỘI - 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMD

Thối hóa hồng điểm tuổi già

CMHQ

Chụp mạch huỳnh quang

CNV

Tân mạch hắc mạc

DK

Dịch kính

FA

Fluorescein Angiography
(Chụp mạch huỳnh quang võng mạc)

FAZ


Vùng mơ mạch hồng điểm

ICGA

Indocyanine Green Angiogram
(Thuốc nhuộm màu lục lam)

OCT-A

Optical Coherence Tomography Angiography
(Chụp cắt lớp võng mạc quang học)

VM

Võng mạc

VMĐTĐ

Võng mạc đái tháo đường


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH



8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tân mạch hắc mạc (CNV) là một tổn thương nặng của bệnh lý võng mac
và hắc mạc dẫn đến giảm thị lực thậm chí là mù lịa do các biến chứng như sự
xuất hiện dịch dưới và trong võng mạc, xuất huyết và sẹo võng mạc [1], [2].
CNV thường gặp trong bệnh lý thối hóa hồng điểm tuổi già, cận thị bệnh lý
chiếm tỷ lệ 5%-11% [1]. CNV ít gặp hơn trong các bệnh viêm hắc mạc đa ổ,
viêm hắc mạc chấm, hội chứng nấm histoplasmosic, glôcômlocom và viêm
màng bồ đào [3]. CNV vô căn chiếm 17% [4].
Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) (FA) và chụp mạch xanh indocyanin
green (ICGA) là các khám nghiệm cận lâm sàng kinh điển được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc và hắc mạc, đặc biệt là
trong chẩn đốn hình ảnh tân mạch hắc mạc [5] [6]. Các phương pháp chẩn
đốn hình ảnh trên là động và cần phải tiêm thuốc chụp mạch trong khoảng
thời gian dài cho phép quan sát trực tiếp đổ đầy lòng mạch và sự rò rỉ và thấm
thuốc chụp mạchĐây là các kỹ thuật xâm lấn do cần phải tiêm thuốc phát
huỳnh quang trong khi chụp. Do đó có nguy cơ xảy . Tuy nhiên đây là một kỹ
thuật xâm lấn vì phải sử dụng thuốc Fluorescein tiêm tĩnh mạch do vậy có thể
xảy ra các tai biến trong và sau khi chụp mạch, các tai biến thường nhẹ, tuy
nhiên cũng có nguy cơ tai biến nặng shock phản vệ nguy hiểm đến tính mạng.
Trên thế giới kỹ thuật chụp mạch cắt lớp liên kết quangOCT ( OCT-A:
(Ooptical Ccoherence Ttomography Aangiography) là một bước tiến mới
trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu võng mạc và hắc mạc. Phương pháp
này là một phát triển mới nhất trong lĩnh vực chụp mạch máu võng mạc, hắc
mạc được phát minh và sáng chế bởi David Huang và Yali [7]. Đây là phương
pháp chụp mạch không xâm lấn do khơng cần tiêm thuốc vì vậy hạn chế được
các tai biến liên quan đến tiêm thuốc. Kỹ thuật chụp nhanh và rõ nét các dòng



9

chảy trong lòng mạch máu võng mạc, chụp OCT-A sẽ là kỹ thuật hữu ích giúp
các bác sỹ nhãn khoa quản lý các bệnh lý mạch máu võng mạc và hắc mạc.
Chụp OCT-A đã được áp dụng để đánh giá tân mạch hắc mạc trong bệnh
thối hóa hồng điểm tuổi già, bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, bệnh
cận thị ..[8]. Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới được áp dụng từ năm 2016, chưa
có nghiên cứu nào báo cáo ứng dụng OCT-A trong phát hiện tân mạch hắc
mạc do các ngun nhân. Do đó chúng tơi thực hiện đề tài: “Đánh giá tân
mạch hắc mạc bằng chụp mạch OCT” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tân mạch hắc mạc bằng chụp mạch OCT.
2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp mạch tân mạch hắc
mạc bằng OCT.
Farecki ML, Gulfleisch M (2017) đã đánh giá 36 mắt CNV (17 CNV typ
1, 9 CNV typ 1 và 2, 10 CNV typ 2) trên FA, SD – OCT, OCT-A cho thấy cả
hai loại CNV đều có thể nhìn thấy trên OCT-A. Tác giả cho thấy các loại
CNV khác nhau trong AMD có thể được đánh giá và phân biệt bằng OCT-A
,trong đó CNV loại 1 thường cho thấy một ranh giới nhỏ từ mạch máu xung
quanh được quan sát lớp giữa hắc mạc, CNV loại 2 đánh giá dễ dàng với ranh
giới sắc nét ở lớp võng mạc ngoài [8].


10

CNV là một biến chứng đe dọa thị lực phổ biến của cận thị bệnh lý. Tiêu
chuẩn để chẩn đoán CNV cận thị là soi đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang và
OCT-A. FA đánh giá được sự hiện diện , typ, diện tích và hoạt động của CNV
cận thị. OCT đánh giá hoàng điểm, độ dày võng mạc, dịch dưới võng mạc và
theo dõi tiến triển của bệnh.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuần hoàn của võng mạc
1.1.1. Các lớp võng mạc
Võng mạc hay còn gọi màng thần kinh cảm thụ ánh sáng, từ ngoài vào
trong bao gồm các lớp sau: (1) Lớp biểu mô sắc tố võng mạc, (2) Lớp tế bào
nón và tế bào que, (3) Lớp giới hạn ngoài, (4) Lớp nhân ngoài, (5) Lớp rối
ngoài, (6) Lớp nhân trong, (7) Lớp rối trong, (8) Lớp tế bào hạch, (9) Lớp sợi
thần kinh thị giác, (10) Màng ngăn trong.

Hình 1.1. Sơ đồ các lớp võng mạc
Nguồn: Ryan’s retina
Vùng hậu cực có đường kính khoảng 5-6 mm nằm giữa hai nhánh thái
dương của động mạnh trung tâm võng mạc. Vùng tâm của hậu cực có đường
kính khoảng 1,5 mm được gọi là võng mạc trung tâm. Vùng này có màu vàng


11

nhạt, cách trung tâm đĩa thị khoảng 4 mm. Ở giữa võng mạc trung tâm có một
vùng lõm xuống bao quanh bằng một viền mơ gồ lên có đường kính 0,35 mm
được gọi là hố trung tâm. Đặc điểm của vùng này là khơng có mạch máu và
chỉ chứa tồn các tế bào nón. Hố trung tâm là nơi mỏng nhất của võng mạc
(0,13 mm), nơi dày nhất là bờ hố trung tâm (0,55 mm).

Hình 1.2. Vùng hậu cực
(Nguồn: Nguyễn Xuân Nguyên P.D. (1993) [9]
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc
Võng mạc được cấp máu bởi hai nguồn: các lớp trong của võng mạc cho

đến lớp nhân trong được cấp máu bởi động mạch trung tâm võng mạc, các lớp
phía ngồi được ni dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc.
-

Động mạch trung tâm võng mạc (nhánh của động mạch mắt) khi ra khỏi đĩa
thị giác được chia hai nhánh trên và dưới. Các nhánh này lại chia hai cho mỗi
phía thái dương trên và mũi trên, thái dương dưới và mũi dưới, cứ thế tiếp tục
chia đôi đến tận võng mạc chu biên. Các thân mạch lớn nằm trong lớp sợi của
tế bào hạch, dưới màng ngăn trong.

-

Ở quanh hồng điểm, mạng mao mạch có ba lớp gồm lớp mao mạch nông bị
tách làm hai và mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt
trong. Các mao mạch này chừa ra ở trung tâm hồng điểm một vùng vơ mạch
có đường kính 0,5 mm.

-

Hệ mạch hắc mạc cấp máu cho lớp tế bào quang thụ và biểu mô sắc tố võng


12

mạc. Có khoảng 21- 23 động mạch mi ngắn sau là các nhánh của động mạch
mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị, nối với động mạch quặt ngược tách
ra từ cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc
mạc. Hắc mạc được cấp máu theo từng vùng, vì vậy những động mạch hắc
mạc cỡ lớn và vừa chính là động mạch tận. Mỗi động mạch tận cung cấp máu
cho một vùng mao mạch hắc mạc độc lập có hình đa giác được gọi là tiểu

thùy, và máu từ mỗi tiểu thùy sẽ trở về qua một tiểu tĩnh mạch.
Lưới mao mạch hắc mạc nằm ngay dưới màng Bruch và biểu mô sắc tố,
thay đổi từ hậu cực tới ora serrata. Mao mạch hắc mạc có đường kính lớn,
khoảng 40 - 60 µm, có các lỗ nhỏ cho phép hồng cầu qua lại. Các mạch lớn và
vừa khơng có các lỗ nhỏ. Tốc độ dòng chảy ở hắc mạc rất cao, nồng độ oxy ở
tĩnh mạch chỉ thấp hơn động mạch vài phần trăm.
1.1.3. Hàng rào máu - võng mạc
Dinh dưỡng, bài tiết giữa mô võng mạc và mạch máu qua các hàng rào
máu - võng mạc. Các tế bào nội mô mạch máu liên kết với nhau qua các khớp
nối chặt và tạo thành hàng rào máu - võng mạc trong. Hàng rào máu - võng
mạc ngồi là lớp biểu mơ sắc tố.
Biểu mô sắc tố gồm một lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt, mặt
ngồi tựa vào màng Bruch, có những sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với màng
đáy. Mặt trong là những dải bào tương. Những tế bào này tiết ra một chất gắn
dạng keratin thần kinh, chất tiết này bao quanh tế bào chỉ chừa ở mặt trong. Ở
mặt ngồi của biểu mơ sắc tố, chất tiết tạo thành một lớp liên tục đó là lớp
trong cùng của màng Bruch.
Biểu mô sắc tố chỉ gồm một lớp tế bào nhưng là thành phần chính của
võng mạc. Nó là hàng rào máu - võng mạc ngồi đồng thời cịn có vai trị
trong các hoạt động chuyển hóa. Tất cả sự chuyển hóa giữa mao mạch hắc
mạc và tế bào thần kinh thị giác bắt buộc phải qua những tế bào này.


13

Hàng rào máu - võng mạc khơng cho thốt những chất có phân tử lớn
như protein, fluorescein tự do và fluorescein gắn với protein, chỉ cho qua
những chất có phân tử nhỏ như nước và các chất dinh dưỡng, chất thải. Khi
hàng rào máu - võng mạc ở trạng thái bình thường thì fluorescein khơng ra
khỏi các mao mạch võng mạc để vào võng mạc. Fluorescein chỉ ra khỏi mao

mạch võng mạc và rò rỉ từ mao mạch hắc mạc qua biểu mô sắc tố vào võng
mạc khi hàng rào máu - võng mạc bị tổn thương [10].
- Hắc mạc: Là một màng mạch có nhiều sắc tố đen, bao phủ toàn bộ mặt
trong của củng mạc và ngoài của võng mạc. Cấu tạo của hắc mạc bao gồm tổ
chức liên kết, nhiều mạch máu đến từ những nhánh của động mạch mi ngắn,
phân ra theo kiểu chùm với nhiều mức độ tạo thành hệ mạch dày đặc làm nhiệm
vụ dinh dưỡng hắc mạc và phần ngoài của võng mạc thị giác, mỗi rối loạn của
hắc mạc đều có thể ảnh hưởng sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võng mạc và dịch
kính. Các tiểu động mạch xuất phát từ các động mạch của hắc mạc (mi ngắn sau
nối chắp với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn mống mắt). Xuyên qua
lớp đệm hắc mạc trở thành những chùm mao mạch, sau đó hợp lại thành hình
cơn lốc xốy quanh một tiểu tĩnh mạch, ở phía sau các chùm mao mạch phân bố
đều đặn và dày đặc, khi ra chu biên phân bố thưa thớt hơn [11].
- Chức năng: Hồng điểm là vùng có chức năng thị giác tốt nhất, tinh tế
nhất. Thị lực trung tâm đạt mức cao nhất, ra bờ của hoàng điểm 1 mm thị lực
chỉ đạt khoảng 1/10 (20/200). Vùng hồng điểm cịn có chức năng thị lực
màu, khi có tổn thương vùng hồng điểm cịn có chức năng thị lực màu, khi
có tổn thương vùng hoàng điểm thường gây biến đổi màu sắc, biến đổi kích
thước vật, hình bị cong queo, méo mó.
1.2. Đại cương về tân mạch hắc mạc
Tân mạch hắc mạc (CNV) là sự hình thành các mạch máu mới trong lớp
hắc mạc. CNV xảy ra ở những người bị tổn thương màng Bruch, là lớp ngăn
cách giữa hắc mạc và võng mạc. Bệnh cũng liên quan đến nhiều yếu tố tăng


14

trưởng nội mơ mạch máu (VEGF). Cũng như trong thối hóa hồng điểm thể ướt,
CNV có thể xảy ra thường xuyên với bệnh di truyền hiếm gặp pseudoxanthoma
thunum và hiếm hơn với drusen gai thị. CNV cũng đã được liên quan chặt chẽ

với thối hóa cận thị nặng trong đó trong quá trình tân mạch hắc mạc xảy ra chủ
yếu do các vết nứt trong võng mạc được gọi là vết rạnnứt sơn mài.
1.3. Một số bệnh lý về tân mạch hắc mạc
1.3.1. Tân mạch hắc mạc trong bệnh tThoái hóa hồng điểm tuổi già
Thối hóa hồng điểm tuổi già (AMD) là bệnh cảnh gây mù chủ yếu ở
các nước phát triển, có những đặc điểm chung như: tổn thương hoàng điểm
muộn do phối hợp các tác nhân, xuất hiện trên cơ địa di truyền, biểu hiện lâm
sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau tuy nhiên còn phụ thuộc vào điều
kiện môi trường [2]. Kết hợp những biểu hiện bất thường khác nhau của biểu
mô sắc tố, biểu mô thần kinh hay những drusen và tân mạch dưới võng mạc.
Bằng những kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh mới người ta thấy biểu hiện ở 2 giai
đoạn bệnh như sau: giai đoạn bắt đầu không xác định thời điểm tiến triển.
Giai đoạn thối hóa hồng điểm tuổi già thực sự: giai đoạn muộn với những
biểu hiện biến chứng và bệnh cảnh lâm sàng thay đổi. Tiến triển cuối cùng là
sự phá hủy của biểu mô sắc tố và tế bào thần kinh thị giác vùng hoàng điểm
dẫn tới mất thị lực trung tâm. Vào giai đoạn toàn phát bệnh biểu hiện ở 2 thể:
thể teo chiếm 90% trường hợp biểu hiện bằng sự biến đổi biểu mô sắc tố,
drusen của hoàng điểm, teo võng mạc, teo tế bào biểu mô sắc tố và tế bào thần
kinh thị giác. Teo võng mạc phát triển dần và làm mất thị lực, các mảng teo
thường gây hiện tượng tự huỳnh quang trên lâm. Thối hóa hồng điểm tuổi
già thể tân mạch (thể ướt) chỉ chiếm 10% nhưng là nguyên nhân gây mù quan
trọng. Khám vùng hồng điểm thường bị tổn thương, có di thực sắc tố, drusen
dạng ướt, và nhiều dấu hiệu đi kèm: xuất huyết vùng hoàng điểm đa dạng,
bong thanh dịch võng mạc, bong biểu mô sắc tố, phù võng mạc… dấu hiệu


15

tân mạch dưới võng mạc là tổn thương điển hình của hình thái thối hóa
hồng điểm này. Tân mạch phát triển từ hắc mạc sau hoàng điểm phá hủy

màng bruch, biểu mô sắc tố chui lên trên lớp võng mạc thị giác. Do màng tân
mạch có cấu trúc thành mạch rất mỏng, nên gây ra do dịch gây phù, xuất tiết
và vỡ gây xuất huyết ở các lớp khác nhau của võng mạc. Tân mạch hắc võng
mạc thường khó xác định trên lâm sàng, chúng ta chỉ có thể nghi ngờ qua các
dấu hiệu gián tiếp: xuất huyết, bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng
mạc… làm mạch ký huỳnh quang giúp ta chẩn đoán tân mạch với mức độ, vị
trí, kích thước khác nhau. Tuy nhiên mạch ký huỳnh quang với fluorescein
không phát hiện được những tân mạch nằm sâu sau biểu mô sắc tố bị xuất
huyết hoặc bong thanh dịch che lấp. Trong trường hợp này phải dùng đến các
phương pháp khác: OCT gợi ý và mạch ký huỳnh quang với indocyanine
khẳng định được sự có mặt của tân mạch loại này và được gọi là tân mạch ẩn
(ocult choroidal neovascularization ). Có thể gây các dạng tân mạch ẩn như:
tân mạch ẩn dạng bị che lấp bởi bong biểu mơ sắc tố, có thể thấy những dạng
khía nhỏ bờ tổn thương tương với tân mạch hắc mạc [12] [13][14].


16

Hình 1.3. Thối hóa hồng điểm tuổi già giai đoạn sớm
(Nguồn: Elsevier (2019) [13]
Trên chụp mạch huỳnh quang với xanh indocyanin thấy vùng ngấm
thuốc cục bộ của tân mạch nằm trung tâm của vùng ngấm thuốc của bong biểu
mô và vùng ngấm thuốc cục bộ có cầu nối với mạch máu hắc mạc ở thì sớm.
Tân mạch bị che bởi xuất huyết: không thấy được tân mạch khi làm mạch kí
huỳnh quang với indocyanin, chỉ nhìn thấy được tân mạch trên vùng xuất
huyết, thường kèm rách biểu mô sắc tố (nhìn rõ trên OCT) và hiện tượng tăng
sinh xơ, làm sẹo nhanh chóng vùng hồng điểm [14], [15].


17


Hình 1.4. Thối hóa hồng điểm tuổi già
(Nguồn: Elsevier (2019)[13]
Phân loại tân mạch hắc mạc trong bệnh thối hóa hồng điểm tuổi già
Tân mạch loại 1 (CNV type 1) hay tân mạch ẩn (Occult CNV)


18

Hình 1.5: CNV loại 1
A: Ảnh màu; B: Ảnh CMHQ thì sớm có các vùng giảm huỳnh quang; C: CMHQ thì
giữa: có các vùng rị huỳnh quang phía trên hố trung tâm, D: CMHQ thì muộn
tăng rị huỳnh quang phía trên hố trung tâm, E: Ảnh chụp ICGA cho thấy tổn
thương CNV tăng huỳnh quang, (F,G): Ảnh OCT cho thấy bong BMST và dịch
dưới võng mạc.

Nguồn: Choroidal disorder


19

Tân mạch loại 2 (type 2) - tân mạch cổ điển (classic CNV)

Hình 1.6: CNV loại 2
A: Ảnh màu cho thấy tổn thương phía trên hố trung tâm; B: Ảnh CMHQ thì sớm có
huỳnh quang; C: CMHQ thì giữa: vùng tăng huỳnh quang phía trên hố trung tâm
tăng về kích thước và mật độ do rị thuốc, D: CMHQ thì muộn vùng tăng huỳnh
quang phía trên hố trung tâm rộng hơn, E: Ảnh chụp ICGA cho thấy tổn thương
CNV tăng huỳnh quang, F: Ảnh OCT cho tăng phản xạ dưới võng mạc, BMST bị
đội lên và có dịch dưới võng mạc


Nguồn: Choroidal disorder


20

Tân mạch loại 3 (type 3) - Tăng sinh mạch máu võng mạc (Retinal
Angiomatous Profileration - RAP)
Tăng sinh tân mạch loại 3 (type 3) - Tăng sinh mạch máu võng mạc
(Retinal Angiomatous Profileration - RAP) tân mạch 3 (type 3) - Tăng sinh
mmạch máu võng mạc (Retinal Angiomatous Profileration - RAP huh(type 3)
- Tăng sinh mmạch máu võD: CMHQ thì muộn tăng rị huỳnh quang phía trên
hố trung tâm, E: Ảnh chụp ICG hắc mạc tăng 3 (type 3) - Tăng sinh mạch
máu võng mạc (Retinal Angiomatous Profilea) Giai đoạn (type 3) - Tăng sinh
m) - Tăng sinh mvõng mạc (Retinal Angiomatous Profilea) rênhu (type 3) Tăng sinhAMD. Tân mg sinh mvõy sinh) - Tăng sinh mạch máu nuôi giih
m3) - Tăng sinh mạch máu hắc mạc có ngu máu võng minh mạch máu
sinCác giai đoạn của RAP
Giai đoaigiai đoạn của RAP mạch máu

sinh mvõng mạc (Retinal

Angiomatous Profilea) rên hố trh giai đoạn mnih trong AMD. Tân m RAP
mạcguyên sinh m AMD. Tâ. Trên CMHQ thưu sinh mvõện bằng một ổ tăng
huỳnh quang khu trú bớ không rõ tương ứng với tân mạch trong võng mạc
bao quanh bởi phù trong võng mạc.
Giai đoAMD. Tâ. Trên CMHQ thưu sinh mvõện bằng một ổ tăng huỳnh
quang khu trú bớ không ra trong võng mâ. Trên CMHQ thưu sinh mvõện.
Trên CMHQ, tổn thương có các đặc điểm của CNV cổ điển, có cả rị huỳnh
quang trong và dưới võng mạc bờ khơng rõ ràng [TLTK 13: ]
Giai đoi đo mâ. Trên CMHQ thưu sinh mvõện. Trên CMHQ, tổn thương

có các đặc điểm mạch máu hđc mạc bong bii đo mâ. Trên CMHQ thưu sinh ề
CMHQ giống CNV ẩn [TLTK 13]. Trong một nghiên cứu bởi Yannuzzi và
cộng sự, tỷ lệ gặp RPA giai đoạn 1 là 41%, giai đoạn 2 là 39%, giai đoạn 3 là
20% [TLTK 13].


21

Hình 1.7: Các giai đoạn của tăng sinh mạch máu võng mạc
a) Giai đoạn 1: tân mạch trong võng mạc, b) giai đoạn 2: tân mạch phát triển xuống
dưới võng mạc, có nối thơng mạch võng mạc – võng mạc; c) giai đoạn 2, tân mahcj dưới
võng mạc gây bong biểu mô sắc tố và dịch dưới võng mạc, d) tân mạch phát triển xuống
dưới biểu mô sắc tố và có sự nối thơng giữa mạch võng mạc và hắc mạc

Nguồn: Yannuzzi LA (2001)
Rách biểu mô sắc tố là biến chứng nặng của thối hóa hồng điểm tuổi
già dạng xuất tiết. Xảy ra trên 1 bong biểu mô sắc tố, thường phối hợp với tân
mạch dưới võng mạc dạng ẩn. Thị lực bị giảm đột ngột nếu vùng hoàng điểm
bị tổn thương. Cận lâm sàng là mạch ký huỳnh quang và OCT có thể thấy tổn
thương rách của biểu mơ sắc tố [13].
1.3.2. Tân mạch hắc mạc trong bệnh cận thị Bệnh mạch máu hắc mạc
dạng polyp.
Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp là bệnh lý gây nên sự giãn mạch
dạng polyp và chia nhánh bất thường mạng mạch máu hắc mạc. Bệnh được
coi là ngun nhân chính trong nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyết gây


22

giảm thị lực đột ngột, trầm trọng và ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác.

Xuất huyết nhiều vùng hậu cực gây giảm thị lực trầm trọng thường là nguyên
nhân khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện được bệnh [16] [17]. Trong các
trường hợp khác, bệnh nhân lại xuất hiện hội chứng hồng điểm thứ phát do
bong biểu mơ sắc tố, bong thanh dịch võng mạc hoặc do tích tụ xuất tiết gây
ra. Trên đáy mắt, bệnh đôi khi thấy được dưới dạng các tổn thương hình cầu,
màu đỏ cam, thường nằm gần gai thị. Bệnh thường ở cả 2 mắt, có kèm theo
bong biểu mơ sắc tố, bong thanh dịch hoặc xuất tiết, xuất huyết võng mạc, đây
là những đặc tính của bệnh giúp hướng tới chẩn đốn. Bệnh mạch máu hắc
mạc dạng polyp được chia thanh các kích thước nhỏ, trung bình và lớn. Độ
rộng của tổn thương rất thay đổi phụ thuộc vào các vùng mạch bị ảnh hưởng,
kích thước lớn khi polyp thuộc hệ mạch hắc mạc ngồi, vùng tổn thương có
thể ở ngay trung tâm hoàng điểm hoặc vùng chu vi. Vùng tổn thương có thể
chỉ ở 1 vị trí đơn độc nhưng đơi khi cũng lan rộng ở nhiều nơi khác nhau.
Theo nghiên cứu của Arnold và cộng sự thì AMD có liên quan đến giảm chiều
dày hắc mạc và có dấu hiệu xơ hóa nhu mơ mà khơng có sự thay đổi về kích
thước mao mạch hắc mạc và cũng khơng có biểu hiện viêm trong khi bệnh
mạch máu hắc mạc dạng polyp khơng có bất cứ dấu hiệu nào như trên [18].

Hình 1.5. Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp gây nên dò dịch, bong
thanh dịch võng mạc [13]


23

2.3.3. Thối hóa cận thị nặng
Bệnh lý tân mạch hắc mạc (CNV) do cận thị bệnh lý (PM) hoặc bệnh lý
cận thị cao, được xác định bởi một tật khúc xạ lớn hơn −6 diop (D), có liên
quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tân mạch hắc mạc (CNV), một biến
chứng đe dọa thị lực. Tại Hoa Kỳ, cận thị ảnh hưởng đến khoảng 34 triệu
người (2010) và các số liệu tương tự đã được báo cáo ở châu Âu. Cận thị

bệnh lý (PM) của cận thị, được ước tính sẽ ảnh hưởng đến 3% dân số tồn
cầu. Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất của PM là CNV cận thị,
thường dẫn đến khởi phát đột ngột nhưng suy giảm tiến triển về thị lực trung
tâm và có liên quan đến tiên lượng xấu trừ khi được điều trị. Hơn nữa, 35%
bệnh nhân bị CNV cận thị phát triển bệnh hai bên ở mắt đồng loại trong vòng
8 năm. Cận thị bệnh lý được ước tính ảnh hưởng đến 3% dân số toàn cầu 17và
là một nguyên nhân đặc biệt thường xuyên của suy giảm thị lực và mù lòa
trong dân số trong độ tuổi lao động trẻ. Do đó, PM gắn liền với gánh nặng
kinh tế và xã hội đáng kể [18], [19].
Cận thị thối hóa hay còn gọi cận thị bệnh lý được định nghĩa là một tật
khúc xạ trên 6 D, chiều dài trục hơn 26mm. Mặc dù cận thị là một tật khúc xạ
phổ biến với tỷ lệ 11-36% nước phát triển, cận thị thối hóa là tương đối hiếm
gặp, chiếm 27-33% dân số cận thị, tương ứng 1,7-2,1 % dân số. Nó được báo
cáo là nguyên nhân gây mù lòa thứ 7 ở Hoa Kỳ và Châu Âu [19] và là
nguyên nhân hàng đầu gây mù ở Nhật Bản [20].


24

Hình 1.6. Trường hợp của một bệnh nhân nữ 65 tuổi bị cận thị cao
với drusen và tân mạch màng đệm.
Fundus autofluoresener (FAF) ( A ), late fluorescein angiography (FA) (B),
angocyanine green and late angocography (ICGA) ( C ), và quang học kết
hợp quang học (OCT) ( D ) tại đường cơ sở. D = diopter; ICG = xanh
ndocyanine; OCT = chụp cắt lớp mạch lạc quang học.

Hình 1.8: Tân mạch hắc mạc trong bệnh cận thị


25


a) Hình ảnh đáy của một bệnh nhân cận thị cho thấy một màng màu xám ở
hố mắt gợi ý lâm sàng của một tân mạch hắc mạcẢnh màu: xuất huyết dưới
võng mạc và màng màu xám. (b) Màng màu xám xuất hiện siêu huỳnh quang
của chụp mạch huỳnh quang đáy mắtẢnh CMHQ: tăng huỳnh quang ở vị trí
màng màu xám. . Tuy nhiên, sự tăng sinh không được đánh dấu như được
thấy trong các tân mạch hắc mạc. (c) Ảnh OCT: màng xơ mạch dày, dịch
dưới võng mạc
1.3.3. Tân mạân màng xơ màng xơ mạch dày, dịch d màn
Các bệnh viêm màng bồ đào là nguyên nhân thường gặp thứ 2 gây tân
mạch hắc mạc ở người trẻ. CNV phát triển trong khoảng 2-5% bệnh nhân
viêm màng bồ đào sau hoặc viêm màng bồ đào toàn bộ. Bệnh võng mạc chấm
trắng đa ổ, viêm hắc mạc chấm, viêm hắc mạc đa ổ và viêm hắc mạc dạng da
rắn là các nguyên nhân thường gặp nhất. Tăng các yếu tố VEGF do viêm và
thiếu máu kết hợp với tổn thương hắc mạc và màng Bruch đóng vai trị quan
trọng trong sự hình thành CNV.
1.3.4. Tân mạch hắc mạc trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
CNV là biến chứng có thể gặp trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh
dịch mãn tính. cơ chế chính xác chưa được rõ. Hiện tượng nghẽn và tăng tính
thấm của mạch máu hắc mạc được cho là một trong những nguyên nhân gây
bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Hiện tượng mất bù của biểu mơ sắc
tố xảy ra thứ phát có thể gây tụ dịch ở dưới võng mạc và dưới biểu mô sắc tố.
Hiện tượng này kéo dài sẽ gây tổn thương cho biểu mô sắc tố và màng Bruch
dẫn đến hình thành CNV.
1.3.5. Tân mạch hắc mạc sau chấn thương
Chấn thương nhãn cầu có thể gây CNV. Khoảng 10-20% mắt chấn
thương có rách hắc mạc có phát triễn CNV. Ngồi ra các chấn thương gây ra
trong q trình điều trị như laser quang đông võng mạc, sau phẫu thuật hoàng