CA LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

Nhóm 7- Tổ 8
Cao Thảo Minh
Nguyễn Thùy Anh Thơ
Đỗ Thị Trang
Nguyễn Thị Kiều Trang


I. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia-CAP)

•

là tình trạng NK cấp tính của nhu mơ phổi (viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ
chức kẽ của phổi)

•

bao gồm các nhiễm trùng phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi hoặc
viêm phổi khơng điển hình.


1.1. Dịch tễ viêm phổi ở trẻ em

Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là
nguyên nhân chính gây tử

Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới

vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong

mắc là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm

các nguyên nhân

Trong đó 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe

Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng

dọa tính mạng cần phải nhập viện

4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi.


1.2. Nguyên nhân gây bệnh VPCĐ ở trẻ em

Nguyên nhân

Theo WHO, các ngun nhân hay
gặp

Ngun nhân khơng điển hình

Streptococcus pneumoniae (phế

Mycoplasma

Vi khuẩn

cầu)


pneumoniae

Vi sinh vật

Haemophilus influenzae (HI)

Virus

Respiratory Synticyal Virus (RSV)


1.3. Chẩn đốn

•

Viêm phổi: Ho, sốt, kèm thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khám phổi thấy ran ẩm, ran
phế quản, ran nổ

Lâm sàng

•
•
•

VP nặng: Các dấu hiệu trên kèm 1 trong các dấu hiệu:
Nặng tồn thân: bỏ bú/ khơng uống được; mất tri giác; co giật
Suy hô hấp nặng: thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng; Tím tái hoặc SpO 2 < 90%; Trẻ < 2
tháng tuổi


Cận lâm sàng

•
•
•

X-Quang phổi
Cơng thức máu và CRP
Xét nghiệm vi sinh => tìm nguyên căn


1.4. Điều trị
1. Viêm phổi:
- Điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã, phường.
- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà
- Kháng sinh liệu pháp
Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đốn viêm phổi khi khơng có các xét nghiệm hỗ trợ (X-quang
phổi, công thức máu, CRP...) Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi


1.4. Điều trị
1. Viêm phổi

Tuổi

Nguyên nhân

Kháng sinh- liều

<5 tuổi


Nguyên nhân hay gặp là

+ Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc

phế cầu và HI

+ Amoxillin-clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần.
Thời gian điều trị 5 ngày

>= 5 tuổi

nguyên nhân thường gặp
nhất là M. pneumoniae

Erythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói. Hoặc
Azythromycin 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói. Hoặc
Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần.
Thời gian điều trị 7 ngày (trừ Azithromycin dùng 3 - 5 ngày)


1.4. Điều trị
2. Viêm phổi nặng
Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện.
a) Phòng và điều trị suy hơ hấp: Thơng thống đường thở hoặc dùng oxy liệu pháp
b) Kháng sinh liệu pháp
Trẻ viêm phổi nặng nhập viện, kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm Penicillin A kết hợp với một thuốc nhó
m Aminosid. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng cloxacillin 50 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ; k
ết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg, TM hoặc TB, 1 lần trong ngày.



Penicillin A kết hợp với một thuốc nhóm Aminosid

Ampicillin 50 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ.

Amoxicillin-clavulanic 30 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 8 giờ

Kết hợp với Gentamycin 7,5 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, một lần trong ngày. Có thể thay bằng
Amikacin 15 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Sử dụng Ceftriaxon 80 mg/kg/24 giờ, tĩnh mạch 01 lần trong ngày khi thất bại với các thuốc trên hoặc có
thể sử dụng ngay từ đầu.


Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em ( Hội lồng ngực
Anh – 2011)
Vi khuẩn gây bệnh

Dùng đường tiêm

Nhiễm khuẩn nhẹ ( dùng đường uống)

 

Streptococcus pneumonia kháng

Lựa chọn ưu tiên: ampicillin hoặc penicillin. Lựa chọn thay thế Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin

penicillin thấp


ceftriaxon hoặc cefotaxim. Một số kháng sinh có thể tác dụng
như: clindamycin hoặc vancomycin

Streptococcus pneumonia kháng
penicillin

Lựa chọn ưu tiên: ceftriaxon

Lựa chọn thay thế: Cephalosporin thế hệ 2 3,
levoflocxacin hoặc linezolid

Lựa chọn ưu tiên: levoflocxacin hoặc linezolid

Lựa chọn thay thế: ampicillin, levofloxacin. Một số kháng sinh Lựa chọn thay thế: clindamycin.
có tác dụng như: clindamycin hoặc vancomycin

 


Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em ( Hội lồng ngực Anh – 2011)
Streptococcus nhóm A

Lựa chọn ưu tiên: tiêm tĩnh mạch penicillin hoặc ampicillin.

Lựa chọn ưu tiên: Amoxicillin hoặc penicillin V

Lựa chọn thay thế: ceftriaxon hoặc cefotaxim. Một số kháng sinh

Lựa chọn thay thế: clindamycin


có thể tác dụng như: clindamycin hoặc vancomycin

Streptococcus aureus nhạy cảm với
methicillin

Streptococcus aureus kháng methicillin, còn
nhạy cảm với clindamycin

Lựa chọn ưu tiện: cefazolin hoặc penicillin BTH ( oxacillin)

Lựa chọn ưu tiên: cephalexin

Lựa chọn thay thế: Clindamycin hoặc vancomycin

Lựa chọn thay thế: clindamycin

Lựa chọn ưu tiên: vancomycin hoặc vancomycin

Lựa chọn ưu tiên: Clindamycin

Lựa chọn thay thế: linezoliid

Lựa chọn thay thế: Linezolid


Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em ( Hội lồng ngực Anh – 2011)

Streptococcus aureus kháng cả
methicillin và clindamycin


LC Ưu tiên: vancomycin

Lựa chọn ưu tiên: Lựa chọn thay thế: Linezolid

LC Thay thế: linezolid

Haemoophilus influenzae, typable (A-F)

LC Ưu tiên: ampicillin (nếu vi khuẩn không sinh β- lactamase)

Lựa chọn ưu tiên: ampicillin (nếu vi khuẩn không

hoặc nontypable

hoặc ceftriaxon ( nếu vi khuẩn có sinh β- lactamase) hoặc

sinh β- lactamase) hoặc amoxicillin + clavulanat

cefotaxim

( nếu vi khuẩn có sinh β- lactamase)

LC Thay thế: ciprofloxacin hoặc levofloxacin

Lc thay thế: cefdinir,cefixim, cefpodoxim, ceftibuten


Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em ( Hội lồng ngực Anh – 2011)


Mycoplasma pneumoniae

Lựa chọn ưu tiên: Azithromycin

Lựa chọn ưu tiên: Azithreomycin

Erythromycin, lactobionat hoặc levo

Lựa chọn thay thế: Clarithromycin hoặc erythromycin

floxacin

Chlamydia trachomatis hoặc
Chlamydia pneumoniae

Lựa chọn ưu tiên: TTM azithromycin

Lựa chọn ưu tiên: Azithreomycin

TTM erythronycin, lactobionat hoặc

Lựa chọn thay thế: Clarithromycin hoặc uống erythromycin hoặc doxycyclin

levofloxacin

với trẻ >7 tuổi, dùng levofloxacin hoặc moxifloxacin với trẻ >12 tuổi khi hệ cơ
xương phát triển đầy đủ


Liều dùng kháng sinh theo căn nguyên bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em ( Hội lồng ngực Anh – 2011)

Nhóm kháng sinh

Kháng sinh

Liều dùng cho TE (mg/kg/ngày)

Macrolid

Clarithromycin

15

 

Erythromycin

30-50

Azalid

Azithromycin

Ngày đầu tiên: 10mg/kg/ngày, ngày thứ 2 đến thứ 5: 5mg/kg/ngày

Tetracylin

Doxycyclin

2-5


Tetrecyclin HCl

25-50

Ampicillin

100-200

Amoxcillin ± clavulanat

40-90

Piperacillin/tazobactam

200-300

Ampicillin/sulbactam

100-200

Penicillin


Liều dùng kháng sinh theo căn nguyên bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em ( Hội lồng ngực Anh – 2011)
Cephalosporin

Flouroquinolon

Amynoglycosid


Carbapenem

Khác

Cephalecxin

75-100

Cefazolin

150

Ceftriaxon

50-70

Ceftazidim

150

Cefepim

100-150

Levofloxacin

10-15

Ciprofloxacin


20-30

Gentamicin

7,5-10

Tobramycin

7,5-10

Clindamycin

30-40

Imipenem

60-100g

Meropenem

30-60

Vancomycin

45-60

Linezolid

20-30



II. Phân tích ca lâm sàng theo SOAP

S

Thơng tin chủ quan

O

A

Bằng chứng khách

Đánh giá tình trạng

quan

bệnh nhân

P

Kế hoạch điều trị


2.1. S- Thông tin chủ quan


2.1.1. Thơng tin chung về bệnh nhân




Tên: Hồng Thiên Ân



Giới: Nam



Ngày sinh: 09/10/2019



Cân nặng: 8kg



Chiều cao: 72 cm



Địa chỉ: Bản Phiêng 2, xã Sơn Thịnh, huyện Văn Chấn, Thái Bình.



Mã bệnh nhân: 19125502



Ngày vào: 28/05/2020




Ngày ra: 15/06/2020


2.1.2. Triệu chứng bệnh nhân mô tả

Trẻ bệnh diễn biến một tuần nay.

Trẻ ho, ho từng cơn, ho nhiều về đêm, ho có đờm kèm theo chảy
mũi, dịch mũi màu trắng trong.

Vào viện
Cách 2 ngày trước vào viện, trẻ xuất hiện sốt, sốt liên tục (t°
max = 39.5°C).

Có được dùng hạ sốt nhưng khơng đỡ, trẻ khị khè nhiều hơn.


2.1.3. Bệnh sử, tiền sử gia đình

Bệnh sử

Tiền sử gia
đình







Tiền sử dị ứng (-)
Vào viện lần 2

Tiền sử dị ứng (-)


II. Phân tích ca lâm sàng theo SOAP

S

Thơng tin chủ quan

O

A

Bằng chứng khách

Đánh giá tình trạng

quan

bệnh nhân

P

Kế hoạch điều trị



2.2. O- Bằng chứng khách quan


2.2.1. Kết quả thăm khám lâm sàng

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Trẻ tỉnh, da và niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
Phổi thơng khí đều 2 bên, phổi rale ẩm.
Tim nhịp đều 170 l/phút.
Mạch rõ, bụng mềm, không trướng, ăn tốt.
Gan lách không sờ thấy.
Chạm thận (-), ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
Mạch: 155 l/phút.
Nhiệt độ: 38,8°C
Cân nặng: 8 kg


Nhịp thở: 54 l/phút
SpO2: 98%
Chiều cao: 72cm


2.2.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

Xét ngiệm huyết học:
- chỉ số bạch cầu và RDW tăng; chỉ số tiểu cầu tăng cao.
- Chỉ số MCV, MCH giảm.

Xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

(ngày 28/05)

(ngày 04/06)

Bạch cầu

10.0

10.6


4.06 – 10.2

G/L

LymV

2.16

4.29

0.60 – 3.40

10*9/L

MonoV

1.15

0.57

0.00 – 0.90

10*9/L

MCV

74.6

73.5


80.0 – 97.0

fL

MCH

22.9

22.3

27.0 – 31.2

pg

RDW

14,6

15.7

11.6 – 14.8

%CV

Tiểu cầu

259

533


142 – 424

G/L


2.2.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

Sinh hóa máu:
*Creatinin huyết thanh giảm.
*AST, CRP tăng.

Xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm

Khoảng tham chiếu

Đơn vị

(ngày 28/05)

(ngày 04/06)

Creatinin

39.1


37.4

62 – 120

µmol/l

AST(SGOT)

51.1

57.5

< 40

UI/L

Định lượng CRP

16.20

0.01

<5

mg/l