Khám bệnh nhân bệnh máu

KHÁM BỆNH NHÂN BỆNH MÁU
Mục têu 
1. Biết cách hỏi bệnh và phát hiện các triệu chứng lâm sàng của các bệnh máu  
thường gặp.
2. Nắm được các kỹ thuật thăm khám các cơ quan tạo máu.
3. Hiểu được ý nghĩa các xét nghiệm để có chỉ định thích hợp.
4. Phân tích được các kết quả xét nghiệm.
I. MỞ ĐẦU 
Cùng với sự  phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là các tiến bộ  trong  
lĩnh vực chẩn đốn, các bệnh lý về máu ngày càng được phát hiện nhiều hơn .Do  
chức năng đặc biệt của tổ  chức này mà biểu hiện bệnh lý rất đa dạng ,khơng 
những trong Nội khoa mà đơi khi các triệu chứng khởi  đầu lại xảy ra  ở  các  
chun khoa khác như Tai mũi họng,Ngoại khoa hoặc Phụ khoa. 
Trong các bệnh về  máu, vai trị của các xét nghiệm rất quan trọng, có tính  
chất quyết định chẩn đốn. Tuy vậy việc khám nghiệm lâm sàng cũng rất cần 
thiết nhằm  phát hiện các dấu hiệu gợi ý  để có hướng chẩn đốn sơ bộ từ đó chỉ 
định các xét nghiệm thích hợp để  có được chẩn đốn nhanh và ít tốn kém cho 
bệnh nhân.

I.KHÁM LÂM SÀNG
1 Hỏi bệnh 
Là một khâu quan trọng khơng những chỉ  thực hiện trong lần khám đầu 
tiên mà trong cả q trình chẩn đốn,việc khai thác bệnh sử một cách cẩn thận,tỉ 
mỉ,có phương pháp đơi khi cũng đã giúp chẩn đốn được một số bệnh,đặc biệt là  
các bệnh di truyền .      
1.1 Lý do vào viện
1.2 Bệnh sử

­Khởi bệnh từ lúc nào, tiến triển nhanh hay chậm.
­Các triệu chứng kèm theo: sốt, xuất huyết,thiếu máu,ngứa, vàng da, đau  
xương,khớp, sụt cân, đổ mồ hơi đêm.
­Các phương pháp đã điều trị  trước lúc vào viện và hiệu quả  của điều trị. Đặc  
biệt   khai   thác   kỹ   các   thuốc   đã   dùng,   liều   lượng   và   thời   gian   sử   dụng 
(chloramphenicol có thể gây suy tủy, các thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch 
dùng kéo dài sẽ gây suy tủy hoặc các bệnh máu ác tính.)


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

­Hỏi về nghề nghiệp có tiếp xúc với tác nhân vật lý (phóng xạ) hoặc hóa 
chất độc hay khơng 
1.3 Tiền sử
1.3.1 Bản thân 
­ Trước đây đã mắc bệnh gì khác,các phương pháp điều trị  ( t/d phẩu thuật cắt  
bỏ 
một phần dạ  dày gây bệnh thiếu máu hồng cầu to...; tiền sử sỏi mật gợi ý các  
bệnh huyết tán bẩm sinh )
­ Chú ý tiền sử  xuất huyết như  chảy máu cam, lợi răng hoặc sau nhổ  răng lâu 
cầm máu, vết “ma cắn”  ở da hoặc dễ bầm tím lúc va chạm nhẹ.Chảy máu kéo  
dài lúc rụng rốn
­ Vàng da tái diễn nhiều lần.
­ Hay bị nhiễm trùng 
Đối với phụ  nữ: cần khai thác các rối loạn kinh nguyệt như  rong kinh băng 
huyết. 
1.3.2 Gia đình:
Hỏi tình trạng sức khỏe, bệnh tật của anh chị em ruột, bố mẹ, chú bác, cơ dì. 

Trong 1 số  trường hợp cần phải mời gia đình bệnh nhân đến, tiến hành các xét 
nghiệm   cần   thiết   để   chẩn   đoán   các   bệnh   lý   di   truyền   như:   Hémophilie, 
Thalassémie...
2.Thăm khám thực thể
2.1  Da, niêm mạc và cơ quan phụ thuộc
2.1.1 Màu sắc
­ Bạc màu: trong thiếu máu nói chung.
­ Vàng nhạt: thiếu máu tan máu.
­ Đỏ  tía hay đỏ  bầm  ở  các đầu chi, đặc biệt là  ở  mặt, trong bệnh đa hồng cầu  
(Vaquez).
­ Thâm đen trong nhiễm sắc tố sắt
+ Phát hiện các dấu xuất huyết, ban đỏ hoặc u hạt dưới da, phì đại lợi răng.
+ Hệ thống lơng, tóc, móng: lơng, tóc khơ dễ  rụng, móng tay dễ gãy trong thiếu  
máu mạn Đặc biệt móng tay dẹt hoặc nặng hơn có hình thìa trong thiếu máu do  
thiếu sắt mạn tính.
2.2 Khám cơ quan tạo máu
2.2.1 Hạch:Thăm khám về hạch là một bước quan trọng trong chẩn đốn khơng 
những trước một bệnh máu mà trong các bệnh nội khoa nói chung.


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

­Hạch ngọai biên:
+Kỹ thuật :
­Nhìn: Các hạch rất lớn có thể thấy được,quan sát sự thay đổi màu sắc da ở vùng  
hạch, thâm nhiễm, lt .
­Sờ:Cần phải khám kỹ một cách hệ thống tất cả các nhóm hạch:
 Nhóm hạch cổ:

 Nghiêng đầu bệnh nhân về  phía cần khám đểcơ   ức địn chũm chùng lại cho 
dễ khám các tính chất của hạch,đặc biệt là tính di động.Dùng các ngón tay sờ 
dọc theo bó mạch máu cảnh­cổ để phát hiện hạch.
 Ở vùng này cần phải tìm kiếm các hạch dưới hàm ,dưới cằm, trước tai,vùng 
chẩm.
 Nhóm hạch thượng địn:
 Nằm phía sau và phần trong của xương địn gánh, đơi khi để dễ phát hiện các 
hạch nhỏ đặc
 biệt   trong   các   trường   hợp   dicăn   sớm   ta   bảo   bệnh   nhân   ho   mạnh   vài 
tiếng,hạch sẽ đụng vào tay người khám.
 Nhóm hạch nách:
 Đứng trước bệnh nhân, tay người bệnh để dọc thân hình hoặc dang thẳng ra  
tuỳ vị trí hạch 
 cần khám. Bàn tay người khám đưa sát vào thành sườn để  khám các nhóm 
hạch khác nhau ở vùng nách như nhóm hạch cánh tay ,vú ngồi.
 Nhóm hạch mõm trên rịng rọc.
 Nhóm hạch bẹn: 
 Bệnh nhân nằm ngửa ,chân dưới hơi gập lại và dạng ra ngồi,sờ  dọc theo 
cung đùi và trong
 vùng tam giác Scarpa,dọc theo mạch máu đùi.
+Kết quả :
Bình thường:.Ít khisờ  thấy hạch.Tuy nhiên  ở  một số  người bình thường,có thể 
sờ được một số hạch mà được xem như khơng bệnh lý  hay gặp là ở vùng bẹn và 
vùng cổ với các tính chất sau:
­Kích thước dưới 1cm.
­Di động 
­Khơng đau
­Mãn tính.



  

Khám bệnh nhân bệnh máu

Bệnh lý: Lúc sờ được hạch,ta phải mơ tả các đặc trưng của hạch như:
­Hình dáng
­Kích thước 
­Sốlượng
­Mật độ :Rắn ,chắc ,mềm hoặc lùng nhùng 
­Tính di động
­Tính đối xứng 
Chẩn đốn phân biệt:
­Ở vùng cổ:cần phân biệt với các u mở (mềm ,đàn hồi),u tuyến nước bọt,u thanh 
dịch,u nang tuyến giáp.
­Ở vùng bẹn :Thốt vị bẹn
­Hạch ở sâu:
+U trong lồng ngực :Chủ  yếu phát hiện bằng các kỹ  thuật chẩn đốn hình  ảnh 
(X quang, Scanner). Tuy nhiên khi hạch rất lớn có thể  có các dấu hiệu chèn ép  
trung thất (phù áo khốc)
+U trong  ổ  bụng và sau phúc mạc:Chẩn đốn phát hiện chủ  yếu dựa vào siêu 
âm.Nếu hạch lớn có thể sờ được ,đơi khi gây ra các biến chứng bụng báng, phù 2  
chi dưới do chèn ép .
2.2.2 Lách
­Kỹ thuật :
+ Hỏi :Cảm giác nặng tức vùng hạ sườn trái ,đơi khi đau tức sau khi ăn.
+ Nhìn :Ít có giá trị  ,chỉ  khi nào lách rất lớn (trong bệnh bạch cầu kinh ) có thể 
thấy vùng hạ sườn trái vịm cao lên.
+ Gõ :Tư thế:­Bệnh nhân  cđ thể đứng hoặc nằm nghiêng bên phải.
­Gõ nhẹ nhàng từ hõm nách đi xuống,nên gõ trong thời kỳ thở ra để
giảm vùng trong của phổi

+ Sờ :Đây là kỹ thuật hay dùng nhất để xác định lách to.Bệnh nhân được khám ở 
2 tư thế :
­Nằm ngửa :­Trên mặt phẳng cứng,bệnh nhân nằm thẳng khơng tựa gối.
­Thầy thuốc ngồi bên phải,bảo bệnh nhân thở  nhe nhàng đều đặn.Bàn tay đặt 
phẳng ,các ngón tay trải trên vùng hạ sườn trái.
­Ở cuối kỳ hít vào,cực dưới của lách có thể  di động đụng vào các ngón tay của  
người khám.
­Nằm nghiêng:


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

­Chi dưới gập lại, cánh tay chồng qua đầu
­Thầy thuốc  ở bên trái, các ngón tay gập lại làm thành móc để  sờ  cực dưới của 
lách lúc bệnh nhân hít sâu.  
­Kết quả :
+Bình thường:
­Lách khơng sờ được,ngoại trừ ở trẻ con hoặc khi lách bị sa
­Có thể xác định giới hạn của lách bằng cách gõ vùng đục của lách đi từ  xương 
sườn 9 đến 11 trên đường nách sau.
+Bệnh lý :
­Gõ:Vùng đục tăng 
­Sờ: Nếu lách to ít:Có thể  sờ  được cực duới của lách  ở  cuối kỳ  hít vào sâu. 
Trong các trường hợp lách to vừa và rất to thì có thể  nhận biết nhờ  4 đặc tính 
sau:
.Bờ trước có hình khuyết (eo) hướng xuống dưới và vào trong.
.Di động theo nhịp thở
.Rất nơng

.Khơng có dấu chạm thắt lưng
Ngồi ra tìm các biến đổi  ở  xương như: biến dạng xương mặt trong bệnh 
Thalassémie, biến dạng khớp gối hay gặp trong Hémophilie.Ấn các xương dẹt, 
đặc biệt là xương  ức rất đau là 1 dấu hiệu hay gặp trong bệnh bạch cầu cấp,  
bệnh Kahler.

II CẬN LÂM SÀNG
1.Huyết đồ
Đây là xét nghiệm thường nhật và cơ bản với người thầy thuốc lâm sàng .
Huyết đồ được thực hiện bằng cách lấy máu ở ngoại vi để :
­Đếm các thành phần hữu hình của máu(hồng cầu ,bạch cầu,tiểu cầu),
­Xác định cơng thức máu và tỉ lệ phần trăm các các tế bào trong mỗi dịng.
­Tỉ lệ huyết sắc tố và thể tích hồng cầu.
­Nghiên cứu về mặt hình thái,kích thước của các tế bào máu.
1.1 Hồng cầu
1.1.1 Số lượng
­Ở người lớn bình thường thay đổi từ 3,8 đến 5,4 triệu/mm3 (3,8­5,4 x
 1012/l).Có sự khác biệt giữa nam và nữ .(Nam :4,1­5,4 và  Nữ  : 3,8­4,9)


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

­Ở  trẻ  em khơng có sự  khác biệt giữa nam và nữ,nhưng thay đổi theo tuổi:cao 
nhất lúc mới sinh,giảm đi một ít sau 2 tuần ,tối thiểu  ở 3 tháng sau đó tăng dần 
lên ở tuổi thiếu niên.
1.1.2.Hình thái và kích thước 
­Hình đĩa 2 mặt lõm.
­Kích thước :đường kính trung bình là 7,5 micron (được đo trực tiếp từ kính hiển 

vi
 có trang bị thứơc đo ở thị kính) 
1.1.3.Hồng cầu lưới
­Đó là những hồng cầu vừa  ở  tuỷ  ra, cịn mang vết tích của nhân,dưới dạng  
những hạt và lưới. 
­Bình thường tỉ lệ hồng cầu lưới là 5­150/00 (đếm số hồng cầu lưới có trong 1000 
hồng cầu) .tỉ  lệ  hồng cầu lưới này giúp chúng ta phân biệt một thiếu 
máu có hồi phục hay khơng .
1.1.4. Định lượng Hb
­Là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định thiếu máu. 
­Ở người lớn bình thường là 120­160 g/l.
1.1.5.Hematocrit  (Hct)
­Là tỉ lệ giữa thể tích huyết  cầu và thể tích máu tồn thể. Bình thường tỉ lệ này  
là:   
 Nam: 0,38­0,47 l/l.
 Nữ: 0,34­0,43 l/l.
1.1.6 Các chỉ số hồng cầu
Từ các trị số nói trên ta lập được các chỉ số của hồng cầu,giúp phân loại  
các thiếu
 máu để hướng đến ngun nhân gây thiếu máu
­Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV) được tính từ cơng thức:
MCV

Hct(%)
SäúlỉåüngH
C(triãûu/m
m3

Bình thường: 90 ± 10 fl.
Hồng cầu nhỏ :MCV< 80fl.

Hồng cầu lớn :MCV >100fl.


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

­Lượng Hb trung bình trong một hồng cầu (MCH). 
MCH

Hb( g / 100ml )
Hct

Bình thường: 29 ± 2 pg.
­Nồng độ Hb trung bình trong 1 hồng cầu (MCHC). 
MCHC

Hb (g/100ml)
3
Säúlỉåüng
HC (triãûu/mm
)

Đẳng sắc : MCHC từ 320­360 g/l;
Nhược sắc: MCHC < 300g/l
1.2  Bạch cầu
1.2.1.Số lượng
­Bình thường: 
+ Ở người lớn  là 4­10 x 109 /l và  khơng có sự khác biệt giữa nam , nữ.
+ Ở trẻ em .trị số bạch cầu rất thay đổi tuỳ theo tuổi:

 Lúc mới sinh  :15 đến 20 x 109 /l 
 Sau 3 tháng     :12 đến 15 x 109 /l 
 Sau 1 năm       : 8 đến 11 x 109 /l 
 Sau 4 tuổi        : gần như người lớn
­Bệnh lý:
+ Tăng:
­Nhiễm trùng,nhất là những cầu trùng gây mủ (tụ cầu,phế cầu,não mơ cầu...)
­Xuất huyết, chấn thương, các bệnh ác tính.
+ Giảm: Thương hàn, virut, do thuốc (Pyramidon, MTU).
1.2.2 Cơng thức bạch cầu:
­Bình thường:


Khám bệnh nhân bệnh máu

  

Tế bào bạch cầu

Trị tuyệt đối(/mm3)

Tỷ lệ %

Segment­TT
Segment ưa axit

Segment ưa bazơ
Lymphocyte
MONOCYTE


40­75
1500­7000
1­5
0­0,5

1500­7000
50­500
10­50
1000­4000
100­900

10­50
20­40
3­7
­Bệnh lý:

+BCTT :tăng trong nhiễm trùng cấp, nhiễm độc thuốc lá, nhiễm tia xạ,  
giảm trong suy tủy, do thu ốc.
+BC ái toan: tăng trong dị  ứng, hen suy ễn, nhi ễm KSTĐR.
+Lymphocyte tăng trong các bệnh nhiễm siêu vi.
+Monocyte tăng trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn ( do 
virut Epstein­Barr).
1.3 Tiểu cầu
­Bình thường: 150­400 x 109 / l.
­Bệnh lý:      +Tăng lúc > 500 x 109 / l.
                     +Giảm lúc < 100 x 109 / l.
2 .Khảo sát tuỷ xương
2.1.Tủy đơ
2.1.1 Kỹ thuật 
­Vị trí chọc thường ở gai chậu sau trên hoặc ở xương ức.trong thực tế ít khi chọc 

ở xương ức vì tâm lý bệnh nhân cảm thấy sợ hơn khi chọc ở xương 
chậu .ở ngườilớn thường  chọc ở gai chậu sau trên cịn trẻ em thì ở vị 
trí trước trên .
­Gây tê tại chổ bằng xylocain
2.1.1 Chỉ định
+Các thiếu máu khơng hồi phục.
+Giảm bạch cầu hạt trung tính
+Giảm tiểu cầu khơng có ngun nhân ở ngọai vi
+Có tế bào non (blast) ở ngọai vi


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

+Tìm kiếm các ung thư di căn 
+Tìm các ký sinh trùng (sốt rét,kalar ­azar)
2.1.2 Chống chỉ định
Khi có rối loạn nặng chức năng đơng máu (hemophilia...)
2.2 Sinh thiết tuỷ 
Tuỷ  đồ  chỉ  khảo sát tế  bào tuỷ  đã tách rời,khơng cho biết cấu trúc cũng 
như các thương tổn  ở tuỷ xương.Sinh thiết tuỷ được chỉ định trong các bệnh có  
rối loạn về cấu trúc của tuỷ như,suy tuỷ, xơ tuỷ,thâm nhiễm tuỷ  bởi các tế  bào  
ung thư.Ngồi ra sinh thiết tuỷ cịn cho biết chính xác độ giàu nghèo của tuỷ.
3. Xét nghiệm cầm máu đơng máu
3.1 Cầm máu kỳ đầu 
Bao gồm các hiện tượng từ  lúc có một thương tổn mạch máu cho đến khi  
tạo được “đinh tiểu cầu”.
3.1.1.Thời gian chảy máu
 Đánh giá sức bền mao mạch và hiệu lực của tiểu cầu. 

Thời gian máu chảy bình thường < 5 phút theo phương pháp Ivy.
Thời gian máu chảy kéo dài trong các trường hợp sau:
­Giảm số lượng tiểu cầu
­Giảm chức năng tiểu cầu
­Bệnh Willebrand
­Thương tổn thành mạch
3.1.2.Đếm tiểu cầu
150­400 x 109 / l.
­Thời gian co cục máu :Bình thường cục máu bắt đầu co lại sau 30 phút,rõ ràng  
hơn sau 1 giờ và co hồn tồn trong vịng 4 giờ .Trong trường hợp số lượng tiểu  
cầu giảm nặng hoặc các bệnh lý chức năng tiểu cầu sẽ khơng có hiện tượng này  
hoặc co khơng hồn tồn.
­Đo sức bền mao mạch: Dấu dây thắt (Lacet) 
+Ngun tắc:Khi tạo ra một áp lực cản trở tuần hồn tỉnh mạch,máu bị  ứ 
lại  ở  các mao mạch.Nếu mao mạch bị  thương tổn sẵn sẽ  xuất hiện các  
chấm xuất huyết.
+Kỹ  thuật:Dùng  máy đo  huyết  áp  đặt   ở  cánh tay,sau khi  xác   định  HATĐ   và 
HATT,ta duy trì huyết áp trung bình trong vịng 5 phút .Sau khi tháo huyết áp theo  
dõi trong vịng 5 phút vùng da ở cánh tay và cẳng tay.
+Bình thường:Da cẳng tay và bàn tay hơi tím nhẹ,một lúc sau trở lại như cũ.


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

+Bệnh lý:Xuất hiện  trên 10 chấm xuất huyết .
Sức bền mao mạch giảm trong giảm tiểu cầu, viêm mao mạch dị   ứng và thiếu  
các vitamin C,P. 


3.2 Xét nghiệm đông máu
Hiện  nay  các   xét  nghiệm  đông  máu  tồn  bộ   như:   phương  pháp  lee­
whitevà howell ít được 
dùng vì chúng khơng nhạy. Ba xét nghiệm cơ bản đẻ đánh giá về đơng máu là:
3.2.1.Thời gian Cephalin­Kaolin (TCK hoặc TCA)
­Khảo sát đơng máu của huyết tương theo đường nội sinh (yếu tố  VIII, IX, XI,  
XII) và các
yếu tố của đường chung (II, V, X và Fibrinogen). 
­Bình thường 45 giây(tùy thuộc vào thuốc thử),người ta coi như TCK kéo 
dài khi kết quả của bệnh nhân cao hơn chứng 10­15 giây).
3.2.2 Thời gian Quick
  Khảo   sát   đơng   máu   theo   đường   ngoại   sinh   (yếu   tố   II,   V,   VII,   X   và 
Fibrinogen).
 Thời gianQuick gọi là kéo dài khi kết quả  của bệnh nhân cao hơn 
chứng 2 giây (hay tỉ lệ < 60%).
+ Định lượng Fibrinogen: Bình thường 2­4 g/l.
+ Định lượng các yếu tố đơng máu
4. Các xét nghiệm khác
4.1 Sức bền hồng cầu 
Phát hiện các bất thường về màng hồng cầu
Cho HC vào các dung dịch nước muối nhược trương dần, nứớc sẽ đi dần vào 
HC gây vỡ.
Bình thường:       ­Bắt đầu tan: NaCl 4,5‰ (4,2­4,6) 
            ­Tan hồn tồn: 3,4‰ (3­3,4)
Sức bền hồng cầu giảm trong bệnh hồng cầu hình cầu. 
Điện di Hb   
­HbA (

2 2 


­HbF ( 

2 2

­HbA2 (

): 95­98% ;

): 0,1­1%

2 2

) < 3%

4.3 Nghiệm pháp Coombs 
Để phát hiện các kháng thể miễn dịch trong thiếu máu tan máu tự miễn.


  

Khám bệnh nhân bệnh máu

4.3.1 Coombs trực tiếp: Phát hiện các KT đã gắn vào hồng cầu của bệnh nhân
4.3.2 Coombs gián tiếp: Phát hiện các KT cịn tự  do trong huyết thanh của bệnh 
nhân
4.4 Tốc độ lắng máu (VS) 
Khi ta để máu có chất chống đơng trong  ống dựng thẳng đứng,các hồng cầu sẽ 
rơi xuống đáy.Lưu ý là phải lấy máu lúc đói và trong tình trạng nghỉ ngơi.

­Bình   thường     ở     nam   giới   giờ   đầu<10mm   và     ở   nữ   <15mm   (phương   pháp 

Westergren)
­VS tăng  trong :
­Các bệnh viêm nhiễm
­Tăng globulin miễn dịch đa dịng hoặc  rối loạn globulin miễn dịch đơn dịng
­VS giảm trong các trường hợp tăng hematocrit (Đa hồng cầu,cơ đặc máu)
4.5. Sắt huyết thanh 
­Bình thường 70­110  g/100ml
­Giảm trong các bệnh thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt
Tài liệu tham khảo 
1. Triệu chứng học Nội khoa­Bộ môn Nội Đại học Y. Nhà xuất bản Y học năm 
2000
2. Lâm sàng Huyết học. Trần Văn Bé. Nhà xuất bản Y học 1998
3. Hématologie.J. Bernard. Masson 1990.
4. Conferences (Hématologie). Lefrère. 1995.
5. Clinical Haematology. Ưintrobe. Lea & Febiger 1991.
6. Hématologie clinique et biologique. Gérard Sébahoun. Arnette 1998.
7. Principles   of   Internal    Medecine   14  th    edition  (Oncology   and  Hematology).  
H.Franklin Bunn, Richard Champlin. McGraw­Hill,comp. 1997