Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH

* * * ******

NGUYỄN XUÂN THẢO

ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN
CỦA CORTICOSTEROID LIỀU CAO
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ
CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM
•
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mà số: CK 62 72 56 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYÊN HỮU CHƯC


THÀNH PHÓ Hỏ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa tôi. Các số lieu két quà
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong nghiên cứu nào
khác.

Tác già

NGUYÊN XUÂN THÁO


MỤC LỤC
Tran
g
Trang phụ hìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viềt tắt
Danh mục các hàng
Danh mục các hiểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẤT VÀ THUẬT NGỮ

TÙ'TIẾNG VIỆT
TL
Thị lực
MP

Mất phải


MT

Mắt trái

ST

Sáng tối

BBT

Bóng bàn tay

ĐNT

Đem ngón tay

K

Kali máu

Na

Natri máu

DH

Đường huyết

TỜ TIẾNG ANH
CT scan

Computerized Tomography scan (Chụp cắt lóp vi tính)
MR1

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hường từ)

VEP

Visual evoked potential (Điện the gợi thị giác)

OCT

Optical Coherence 'Pornography
(Chụp cắt lớp vỏng mạc bàng sóng kct họp)

RAPD

Relative afferent pupillary defect
(Tồn hại đường đồng tử hướng lâm tương đối)

RNFLT

Retinal nerve fiber layer thickness (Độ dày lóp sợi thần
kinh vỏng mạc)

C/D

Cup / Disc
(Tỷ lệ đường kính lòm gai và đường kính gai thị)



DANH MỤC CÁC BẢNG



DANH MỤC CÁC BIÊU ĐÒ
Tran
g


DANH MỤC CÁC HÌNH


MỞ ĐÀU
Chấn thương thần kinh thị là tình trạng tổn thương cấp tính thần kinh thị sau
chấn thương. Thần kinh thị bị tổn thương trực Liếp hoặc gián tiếp. Dường thị giấc có
the bị tổn thương bất cứ nơi đâu từ sau nhãn cầu đen thùy chẩm của vỏ não. nếu sự
tác động chèn óp kéo dài sẽ dần đen thiếu máu nuôi vỏng mạc, hậu quả là mẩt chức
năng thị giác, biểu hiện: thị lực có thể mất một phần hay hoàn loàn, mất thị trường
và rối loạn sắc giác, sỏ ảnh hưởng đen sinh hoạt và chất lượng cuộc sống sau này cùa
bệnh nhân.
Tỷ lệ bệnh lý thần kinh thị do chấn thương khác nhau theo từng quốc gia: ở
Mỹ, Manfredi SJ và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 379 bệnh nhân phẫu thuật gày
xương vùng mặt có 21 bệnh nhân (6,0%) mất thị lực một mất |39|. Pirouzmand F và
cộng sự khảo sất tại Sunnybrook Health Sciences Centre, trung lâm chấn thương kín
nhất lại Canada, lừ năm 1994-2006 có khoảng 0,4%|47|, Bhattachaijce và cộng sự có
cuộc khảo sát tại Ân Độ cho kết quả có 35 ca bệnh lý thần kinh thị trong số 129
trường hợp chấn thương (27,0%) 1131, riêng ở Việt Nam khoảng 0,32% trong lất cà
chấn thương đầu mặt. Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tuổi trung bình là 30 tuổi |471,
nguyên nhân thường do tai nạn lao động, tai nạn giao thông và thể thao, vị trí chấn
thương thường phía ngoài-trên hốc mất, vùng trán, vùng gò má và thái dương 130].

Những tổn thương ban đầu gây đứt hoặc nhồi máu thần kinh thị sẽ dẫn đến tổn
thương thị lực vinh viền, các rối loạn chức năng thần kinh thứ phát do chèn ép trong
ống thị có thể đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
Cho đến hiện nay, về vấn đề điều trị vẫn còn nhiều tranh cãi1691,1671, phác
đồ điều trị vẫn chưa rò ràng mà bệnh lý thần kinh thị chấn thương gập đa số lứa tuồi
lao động, đẻ lại di chứng nặng nề, tác động lớn đến gia đình, xâ hội và khả năng lao
động cũa bệnh nhân.


Có nhiều công trình nghiên cứu trong nước và ngoài nước, đưa ra chi định, áp
dụng, đánh giá hiệu quà các phương pháp điều trị như: dùng corticosteroid lieu cao,
phầu thuật giải áp ống thị, phối hợp điều trị ngoại - nội khoa hoặc chỉ theo dõi đơn
thuần không can thiệp. Song, còn nhiều ý kiến trái ngược nhau. Có nghiên cứu cho
răng khác biệt không có ý nghĩa thống kê, bên cạnh đó một sổ kết quã nghiên cứu lại
đánh giá khác nhau giữa các phương pháp điều irị|32|,|53|,|56|.
Tại Việt Nam, cùng có một số nghiên cứu được báo cáo về kết quả điều trị
bệnh lý này, cỏ các xu hướng thưởng được các bác sỹ Nhản khoa, Thần kinh hoặc
Tai-Mùi-Họng thực hiện: điều trị ngoại khoa , nội khoa hoặc phổi hợp và với sự phát
triển cùa khoa học kỳ thuật, ngày nay chẩn đoán hình ãnh đã góp phần quan trọng
trong chẩn đoán sớm về vị trí, mức độ tổn thương cùa bệnh lý thần kinh thị chấn
thương, có hướng điều trị phù họp, hiệu quả, kịp thời, giúp bệnh nhân có the cải
thiện thị lực.
Ỡ nước ngoài, tác giả Entezari M., và cộng sự |221 báo cáo 31 trường hợp
theo dõi thời gian sớm (trước 07 ngày từ lúc chấn thương), tại Việt Nam, cùng có
một số nghiên cứu được báo cáo về kết quá điều trị bệnh lý này, nhưng bệnh nhân
đen nhập viện theo dỏi và điều trị trễ, có thời gian sau 1 tháng từ lúc bị chấn thương
thần kinh thị. Dặc biệt, bệnh viện Chợ Rầy là noi tiếp nhận, điều trị một số lượng lớn
bệnh nhân chấn thương đầu mặt, trong đó số bệnh nhân bị bệnh lý thị thần kinh khá
thường gặp và đến sớm , ưu thế với các trang thiết bị, chấn đoán hình ánh hiện đại,
đồng thời có các chuyên khoa khác hỗ trợ. Đe lài nghiên cứu “Đánh giá tính hiệu

quá và tính an loàn của corticosteroid liều cao trong điều trị bệnh lý thần kinh thị
chấn thương giai đoạn sớm” được chọn với các mục tiêu: • • • •

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
•
1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý Lhần kinh ihị chấn thương.


2. Đánh giá mức độ ành hường cùa thời gian bắt đầu điều trị tới kết quả phục hồi
chức năng thị giác.
Đe xuất phác đồ điều trị nội khoa với bệnh lý thẩn kinh thị
chấn thương.


Chương 1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẤU VÀ SINH LÝ THẰN KINH THỊ
1.1.1.

Đặc điểm cấu tạo hốc mắt

Xương hốc mắt có dạng hình tháp vuông góc, đáy mở ra phía trước, đình ứng
với lổ thị và khe bướm, được cấu tạo bởi 7 xương liên kết nhau tạo 4 thành: thành
trên (hay trần hốc mất), thành trong, thành dưới (hay sàn hốc mắt), thành bên hốc
mắt. Bày xương đó là: xương gốc mũi, xương trán, xương lệ, xương hàm trên, xương
khẩu cái, xương bướm (cánh nhỏ vả cánh lớn) và xương gò má. Ống thị từ hố sọ
giữa tới đỉnh hốc mắt, được cấu tạo bời 2 chân cùa cánh bé xương bướm.
Khe ổ mắt
trên


Xương
trán

Xương gốc
mùi
Xương lệ
Xương mùi
Lô dưới Ồ
mát

Lỗ gò má thải
dương
Xương gỏ
mả
Lỗ gỏ mả
mặt

Xương hàm
trên

Hình 1.1. Cấu tạo hốc mắt
1.1.2.

“Nguồn: Giải phẫu xương mặt ° (70]
Cấu tạo và sinh lý thần kinh thị

Chức năng cùa thần kinh thị giác: truyền tài thông tin từ võng mạc đen não đẻ
nhận thức trực quan. Điểm nổi bật cùa các te bào tiếp nhận ánh sáng, gây nen một



phản ứng dần truyền thần kinh mà tạo ra liềm năng hành động trong sợi trục cùa các
te bào hạch vỏng mạc đề truyền đen nảo thông qua các dây thần kinh thị giác
1.1.3.

Các đoạn của thần kinh thỉ giác

Doạn một: Nằm trong nhãn cầu, dài khoáng Imm, tại đây thần kinh thị chui
qua lá sàng cũa cũng mạc lạo thành gai thị hiện diện khi soi đáy mất với lỏm gai sinh
lý. Ở đoạn này, thần kinh nhó hon do không cỏ bao myelin, tất cả các đoạn còn lại
đều được myelin hóa.
Đoạn hai: là đoạn hốc mất, dài 24 mm, đi lừ lố thị giác tới cực sau nhãn cẩu,
đoạn này hình chừ s dài, với hai vòng cung, đoạn sau lồi ve phía ngoài, đoạn trước
lồi về phía trong, cấu tạo này cho phép nhản cầu vận động linh hoạt và làm cho dây
thần kinh đở bị ảnh hưởng tác động trong những chấn thưong mạnh vùng hốc mắt.
về phía dưới dây thần kinh thị có bó động mạch và tỉnh mạch trung tâm võng mạc,
cách lừ 8-15 mm, bó này chui vào trong dây thần kinh thị năm trong trục cũa nó
Đoạn ba: Đoạn nằm trong ống thị giác. Trong ống thị giác, dây thần kinh thị
gắn chặt với động mạch mắt nằm dưới và ngoài nó. Trong lầm sàng, khi dây thần
kinh thị bị chèn ép mạnh, người ta có thẻ giải phóng bằng cách phá hủy thành trên
còn gọi là trần.
Doạn bốn: Đoạn trong nội sọ, từ dây thẩn kinh chéo đen lố sau cùa ống thị
giác. Đoạn này dài khoảng 10 mm, hỉnh dẹt hướng từ trong ra ngoài mặt trên của nó,
phía trước liên quan bờ cong cùa liềm màng não cứng và mỏm cánh nhỏ xưong
bướm, mặt dưới phía sau động mạch mất, động mạch này sẽ đi phía ngoài vả dưới
dây thần kinh thị giác chui vào lổ thị giác, phía ngoài đoạn này liên quan xoang
hang.


Hình 1.2. Các vị trí thần kinh thị có thể bị tổn thương.
(ỉ) Trong nhàn cầu. (2) Trong hốc mắt.

(3) Trong ống thị giác. (4) Trong nội sọ
“Nguồn: Balia”\\Y\
ỉ.1.4. Thần kinh giao càin và đối giao cảm
Thần kinh giao cảm có trung khu nằm ở vùng dưói đồi, các sợi tiền hạch
xuống thần não, tái tùy sống và hạch cố. Sợi hậu hạch tới hạch tam thoa rồi theo dây
thần kinh mắt vào hốc mất. Nó cung cấp các sợi làm giãn đồng từ, vận mạch hốc
mắt, màng bồ đào, cơ Muller vả bài tiết tuyến lộ.
Thần kinh đối giao cám xuất phát từ nhân Edinger - Wcsphal, sợi tiền hạch
theo dây thần kinh 111 vào hạch mi. Sợi hậu hạch theo dây thần kinh mi ngăn vào
nhản cầu chi phối hoạt động co đồng từ, điều tiết và quy tụ.


Hình 1.3. Đáp ứng đồng tử liên
quan tới RAPĐ
CG = Hạch mi;
EW = Nhân Edinger-Westphal;
LGN = Nhân thẻ gơi’ ngoài;
PTN Nhân trước mai;
RN Nhân đó;
sc = Củ trung nao trẽn.
"Nguồn: Goldman L ” 1261

Hình 1.4. Mô tả Lổn thương phàn
xạ đồng lừ hướng tâm bên phải với
nghiệm pháp chiếu sáng.
4. Chiêu đèn vào mat phái, đông tử co nhô
kém và có phân ừng đổng cám.
B. Đông lữ co tot vả cỏ phàn ửng đông câm
khi Chiêu đèn vào mat trai
c. Chiêu nguôn sáng từ trái sang phủi lam

hai nhân câu lụi gian cáu.
"Nguồn: DarojTRB" [20]

CÓ 3 loại phản xạ đồng tử:
- Phản xạ trực tiếp: khi chiếu ánh sáng trực tiếp vào mắl ihì đồng lử sỗ co lại.
- Phản xạ đồng cảm: là phản xạ co đồng lừ ở mắt thứ hai khi chiếu ánh sáng
trực tiếp vào mát ihứ nhấl.
- Phân xạ nhìn gần: lức là khi di chuyển vật đen gần mắt ihi sỗ xảy ra một bộ
ba phản xạ, đó ià điều tiết, quy tụ và co đồng lử.


1.2. Cơ CHÉ BỆNH SINH •
về mặt sinh bệnh học, sự hiểu biết chính xác VC bênh này còn nhiều hạn chế.
Thần kinh thị chấn thưưng có thể xảy ra bời một chấn thương trực tiếp như tồn
thương xuyên thấu hốc mắt và chạm thẩn kinh thị, hoặc chấn thương gián tiếp vùng
mặt, ổ mắt. Nhùng thương lổn trực tiếp lên thần kinh thị sẽ gây rách đứt một phần
hoặc loàn bộ thần kinh thị làm giàm hoặc mất chức năng thị giác, xuất huyết trong và
xung quanh thần kinh thị có thẻ khi kiểm tra đáy mất.
Chấn thương gián tiếp xây ra thường hơn, lâm sàng thường gặp nhất là chấn
thương do vật tù va chạm vào bờ ngoài trần hốc mát, vùng trán hoặc vùng sọ. Những
sóng chấn động này có the truyền từ nơi chấn thương đốn nhưng bị hãm lại nhanh
cũa xương sọ, riêng não và các thành phần ổ mắt tiếp tục hướng chuyển động ra
trước, trong khi đoạn nội sọ cùa thần kinh thị vần duy trì đứng yen từ xương hốc mất
tới đinh hốc mắt, ống thị giác và bao màng não. Lực tạo ra dần đen dập trục thần
kinh trong ống thị và vi mạch máu ở lóp màng nuôi dần đến thiếu máu và phù khu
trú dây thần kinh thị. Hậu quâ cùa sợi true bị thiếu máu sẽ phù dần đen chèn ép dây
thần kinh thị nhiều hơn nữa, gây ra một vòng phàn hồi dương tính và cuối cùng dẫn
đến chèn ép kín trong ống thị.
Thần kinh thị trong ống thị có thể bị kéo căng do yếu tố gia tốc và giám tốc
tác động lên nhãn cầu phía trước và nảo bộ phía sau. Kẻt quá là hệ thống mạch máu

nuôi có the bị nhổ bật ra khỏi vị trí bám của nó gây thiếu máu hoặc có thẻ làm gãy
ống thị giác tạo ra các mãnh xương gây làm tổn thương trực tiếp thần kinh thị.


Cơ chế gãy
xương
Thần kinh
thị bị tồn
thương bởi
yếu tổ gia
tốc và giám
tổc —> tăng
áp lực hốc
inảt -♦gãy
xương hốc
mắt

Hình 1.5. Cơ chế gia lốc và giàm tốc Icn hoc mắt
“Nguồn: Steinsapir K.D, Goldberg RA " 1581
1.2.1.

Tổn thương thần kỉnh thỉ trong nhẫn cầu

Sau chấn thương va đập mạnh vào hốc mát, có the gây ra hai tình huống:
- Tổn thương kiẻu bứng nhổ, làm đứt thần kinh thị ngang qua lá sàng, vùng
yếu nhất và dề lốn thương nhất, gây xuất huyết quanh gai, thường kèm với xuất
huyết pha Ic thể nặng, gây mất thị lực đột ngột hoàn toàn.
- Tổn thương kiểu đụng giập gây hoại tứ, khiếm dưỡng đầu thần kinh thị.
Trường hợp này sẽ mất thị lực từ từ và khá năng phục hồi chậm.


Hình 1.6: Bứng nhổ thần kinh thị
trong chẩn thương trực tiếp
“Nguồn: Síeinsapữ KD, Gotdberg RA ” [58]

1.2.2.

Tổn thưoìig thần kinh thị trong hốc mắt

Đặc điểm giải phẫu ihần kinh thị, đoạn Irong hốc mất có dạng hình sin và
được bao bọc bởi mô mở hốc mắt, mặt khác do chiều dài thừa một cách tương đối so
với đường đi làm cho thần kinh bị lệch khỏi vật gây tổn thương, vì vậy đoạn này ít bị
tổn thương gián tiếp. Tổn thương có thổ xây ra sau một chấn thương vùng trán hay


trán thái dương, các lực tăng lốc hay giâm lốc có thể gây giật mạnh thần kinh thị hậu
cầu một phần hay loàn bộ loàn bộ làm cho nó bị hoại tử. Có thẻ gặp một trong các
trường hợp sau:
- Đứt ngang thần kinh thị, ncu tổn thương phía trước động mạch trưng tâm
võng mạc sẽ gây tấc vỏng mạc, cỏn nếu tổn thương phía sau động mạch trung lâm
võng mạc thì sẽ gây teo gai.
- Chèn ép thần kinh thị, có the do xuất huyết trong hốc mắt, xuất huyết bao
thần kinh thị hoặc bướu máu dưới màng xương.

Hình 1.7: Xuất huyết trong bao thần kinh thị.
"Nguồn: SteinsapữK D, Goldberg RA " |58|
1.2.3.

Tổn thinmg thần kinh thị trong ống thị

Đặc điếm giãi phầu của thần kinh thị trong ống thị là màng cứng của thần

kinh hợp nhất với màng xương cùa cánh bỏ xương bướm. Ờ lổ vào nội sọ của lố thị,
thẩn kinh thị dính chặt với màng cứng. Một lực tác động len xương trán có the được
truyền và tập trung ở ống thị. Đây là noi thường bị tổn thương nhất. Có the gặp một
trong các trưởng hợp sau:


- Gãy ống thị tác động len thần kinh thị làm đứt các sợi thần kinh thị hoặc
làm giập, hoại từ các sợi thần kinh.
- Vỡ, tác, hoặc co thất mạch mảu gây khuyết dưỡng thần kinh thị.
- Phù và xuất huyết bên trong ống thị gây bệnh lý thần kinh thị chèn ép

Hình 1.8. Gãy ống thị giác và chèn ép thần kinh thị.
(A) Lứt cắt trục qua thần kinh thị: hình ánh gãy thành sau và thành hên hốc
mắt phủi. Mảnh xương gãy gây chèn ép thần kình thị phủi trong óng thị nhãn cầu
Phủi (mũi tên đậm). Hình ảnh rộng bình thường trong ống thị giác có thể thầy’ nhãn
cầu trái (mùi tân trắng).
(B) Lát cắt qua trân thấy thành ống thị nhãn cầu phải hẹp (mũi tên đậm) so
với hân nhàn cầu trái (mùi tên trắng).
(C) Lát cat phăng dọc: chèn ép thăn kinh thị phủi bởi mảnh xương gãy.
“Nguồn: Steinsapir KD, Goldberg RA " 1581


Hình 1.9. Đứt thần kinh thị nhãn cầu Phải (mũi lên) do mảnh xương gảy trong
chấn thương vừng mặt và hốc mắt.
“Nguồn: Steinsapir KD, Goldberg RA " 1581
1.2.4.

'l ổn thương thần kinh thị trong sọ

Phần thần kinh thị trong nội sọ có the bị tổn thưong do áp lực vảo sợi trục vỉ

não bị đẩy lệch sau chấn thương đầu. Theo cư che này, sợi thần kinh bị tồn thương là
do bị ép vào nếp màng cứng, hoặc do bị lực xé vào thần kinh ớ đoạn dính chặt khi đi
qua lổ thị để vảo nội sọ. Tần suất chấn thương thường gặp nừa là trong hố sọ trước
nơi thần kinh thị nội sọ nẳm gần với màng cứng hình cong lư&i liềm
Trong số những bệnh nhân lổn thương thần kinh thị, 75% có mất thị trường
phía dưới có the do vỡ mạch máu màng nuôi cung cấp nữa trcn cùa thẩn kinh thị. Sự
truyền ảp lực cũa tăng áp lực nội sọ vào trong bao thần kinh thị có thể làm vờ mạch
máu trong màng cứng, hay những mạch máu bấc cầu từ màng cứng tới màng nuôi.
Xuất huyết bao thần kinh thị có thể là dưới màng cứng, dưới màng nhện hay kết hợp
cà hai. Neu thị lực giảm đột ngột xây ra sau một thời gian không thay đổi thì có the
bị co thắt mạch, thuyên lắc hay chèn ép.
1.3.

CHẤN ĐOÁN

Chần đoán bệnh lý ihần kinh thị chấn thương chú yếu dựa vào lâm sàng, cận
lâm sàng, bệnh sừ chấn thưong đầu mặt
Trong trường hợp, sau chấn thương đầu mặt, bệnh nhân bất linh hay trong
tỉnh trạng kích thích không hợp tác (đánh giá qua thang điểm GLASGOW <14
diem), tổn thương mi sưng bầm nhiều, tụ máu hốc mắt và xuất huyết kết mạc không
the đánh giá thị lực ban đầu nhập viện.
1.3.1.

Lâm sàng

1.3.1.1. Thị lực


Kiểm tra ngay khi có the, ghi nhận thị lực cùa bệnh nhân theo thị lực thập
phân: Thay đổi từ 10/10 đến mất cảm nhận ánh sáng.

Thị lực có thể giâm hoặc mất ngay khi chẩn thương. Song cũng có khi tiến
triển từ từ, giàm dần. Khoảng 40-60% bệnh nhân cảm nhận sáng tối hoặc mất ánh
sáng hoàn toàn 1561,1591,1611.
Phục hồi thị lực thường xày ra trong tháng đầu lien sau chấn thương|24Ị,
nhưng cùng có thể xảy ra sau 8 tuần|38|.
1.3.1.2. Khám đồng tữ
Hình dạng, kích thước cũa 2 đồng lừ, đáp ứng với ánh sáng và kích thích gần
1521,158 ị.
Đánh giá những bất thường đường hướng tâm cùa phân xạ đồng tử (Relative
Afferent Pupillary Defect: RAPD), bằng cách quét ánh đòn pin qua lại 2 mắt. 'l est
quét đèn là để so sảnh phản ứng cùa 2 đồng lừ với ánh sáng. Bình thưởng, khi tiếp
xúc với ánh sáng thỉ cả 2 co đều như nhau.
Neu tổn thương thần kinh thị một bên RAPD sẽ xuất hiện, chứng tỏ có tổn
thương thẩn kinh thị do chấn thương. Một số hiếm trường hợp, cả 2 bên đều giản và
đối xứng thỉ không phát hiện được RAPD, không phán ứng với ánh sáng nếu tổn
thương nặng.
1.3.1.3. Soi đáy mắt
Gai thị bình thường chiếm khoảng 89% |511 khi khám lần đầu hoặc có thổ
phù gai thị và xuất huyết võng mạc. Teo gai thị thường xáy ra sau 4-6 tuần |50|,|52|,|
54|,|56|,|57|, lúc này thấy đĩa thị bị nhạt màu lan rộng hoặc leo hoàn loàn. Một số
hiếm trường hợp thấy được thay đổi thẩn kinh thị sau chấn thương trực tiếp như đầu
thần kinh thị bị bung ra hoặc phù đĩa thị kèm xuất huyết xung quanh. Các dấu hiệu


tổn thương thần kinh thị trước như nhồi máu, xuất huyết, tấc động mạch trung tâm
võng mạc...
1.3.2.

Chẩn đoán hình ảnh


1.3.2.1. CTscan (Computerized Tomography Scan) sọ não- hốc mất
Chụp tư thề axial và coronal với lát cất cách nhau 1,5mm, nên nghĩ đen gảy
ổng thị giác khi có hình ảnh gãy thành trong hốc mắt, tụ máu xoang sàng sau, xoang
buớm, gảy xương sọ trong hổ sọ giừa, be thành trên hốc mát, bể xoang trán.


Hình 1.10: MP: Gãy ống thần kinh thị và chèn ép thần kinh thị giác.
MT: Bình thường; A. Lát cắt trục; B. Lát cắt trán; c. Lát cắt dọc
“Nguồn: Yu-\Vai-Man p. ” |661

Hình 1.11: Mắt phải: Tụ máu ưong bao thần kinh thị giác. Mắt ưái: Binh thường.
“Nguồn: Yu-Wai-Man p. ” 1661

1.3.2.2. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging -MR1)
Phát hiện hình ảnh chi tiết hơn như xuất huyết, phù não ở vùng tổn thương
thần kinh thị đoạn trong sọ vả giao thoa thị giác, cho phép đánh giá và theo dỏỉ tổn
thương mất lớp sợi thần kinh vùng gai thị vông mạc theo lừng vị trí tồn thương, theo
thời gian. Đầy là một trong những tiêu chuấn chi định can thiệp phẫu thuật vả theo
dõi hậu phầu 1161,119ị,|43|.
1.3.2.3. Đo thị trường


Máy đo thị trường tự động Humphrey chi có thể làm cho nhưng bệnh nhân thị
lực > 1/10, còn nếu thị lực quá kém < 1/10 thỉ dùng máy Goldmann hoặc dùng test
thị trường đối chất (confrontational visual field testing).
Không có hình ành mất thị trường điển hình đặc hiệu cùa bệnh lý thần kinh
thị do chấn thương, nhưng thường hình ãnh ám điểm trung lâm, theo dỏi sự phục hồi
thần kinh thị bằng cách test nhiều lần.
1.3.2.4. Siêu âm B
Có thể hữu dụng, giúp đánh giá nhăn cầu và phần trước ổ mắt để tìm những

nguyên nhân làm giảm hoặc mất thị lực khác. Trong những trường họp tốn thương
thần kinh thị trước, nghi ngờ do sự giật mạnh cùa thần kinh thị và xuất huyết bao
thần kinh thị thì siêu âm mắt cũng cỏ giá trị trong việc xác định thương tổn.
1.3.2.5. Đo điện the gợi thị giác (Visual Evoked Potential - VEP)
Lả một cận lâm sàng hồ trợ đặc biệt hừư ích trên bệnh nhân bất linh sau chấn
thương, không thế đánh giá RAPĐ, hoặc có tổn thương mắt đi kèm. VEP cung cấp
giá trị khảeh quan tinh trạng điện sinh học cùa thần kinh thị và đường thị giác. Cà hai
đào ngược mô hình vả thừ nghiệm đòn kích thích cùa VEP, được mô lả chính xác
trong việc tiên lượng thị lực sau này với sự giâm biên độ và độ trề trong kích thích
VEP |28|.
Gía trị biên độ cùa VEP đả được chứng minh là dự đoán về kết quả lâu
dài.Khi biên độ VEP không xuất hiên, phục hồi thị lực rat khó xây ra.Kiểm tra VEP
trên 2 mắt, ghi nhận và so sánh, khi bicn độ VEP 50% cùa bên bỉnh thường, bệnh
nhân cỏ thể có kết quà phục hồi thị lực tốt 1411,1641.
VEP rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng cũng như khả năng
phục hồi thị giác nhưng thiết bị nặng nề, khó di chuyển đen giường bệnh, đặc biệt là
đối với bệnh nhân nặng bị đe dọa tín mạng.
1.3.2.6. Sắc giác