CÔNG TY CP ĐẦU TƯ VÀ THƯƠNG MẠI
QUỐC TẾ HUY HOÀNG

QUY TRÌNH XỬ LÝ SỰ CỐ ATLĐ
QT.XLSC.01


1 Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của quy định này.
2 Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của Lãnh đạo Công ty.
3 Mỗi đơn vị chỉ được phân phối 01 bản (có đóng dấu kiểm soát), các bản sao không có giá
trị sử dụng và cần phải loại bỏ. Khi các đơn vị có nhu cầu phân phối thêm tài liệu phải đề
nghị với Phòng Hành chính nhân sự để có bản đóng dấu kiểm soát.

NƠI NHẬN
□

PHÒNG QUẢN LÝ DỰ ÁN

□
□
□
□
□
□
□

PHÒNG HÀNH CHÍNH NHÂN SỰ
PHÒNG KẾ TOÁN
PHÒNG KINH DOANH
CÁC BAN ĐIỀU HÀNH DỰ ÁN
CÁC BAN CHỈ HUY CÔNG TRÌNH

□
□
□
□
□
□
□
□

PHÒNG KINH TẾ KẾ HOẠCH
PHÒNG QUẢN LÝ XÂY LẮP

THEO DÕI NỘI DUNG SỬA ĐỔI
Lần sửa đổi

Ngày sửa đổi

Nội dung và hạng mục sửa đổi


1. Mục đích
- Quy trình này đưa ra các quy định thống nhất về việc xử lý sự cố tai nạn lao
động thi công trên công trường, danh bạ điện thoại khẩn cấp, kế hoạch ứng cứu khẩn
cấp, phân định trách nhiệm cụ thể cho từng cá nhân liên quan để giúp công tác sơ cấp
cứu nạn nhân, điều tra, xử lý tai nạn được nhanh chóng, chính xác và kịp thời.
2. Phạm vi áp dụng
Áp dụng cho tất cả các bộ phận của Công ty CP Đầu tư và Thương mại Quốc tế
Huy Hoàng.
3. Tài liệu liên quan

- Thông tư 01/2011/TT-BNV ngày 19/01/2011 của Bộ Nội vụ hướng dẫn thể thức
và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính.
- Luật số 84/2015/QH13 ngày 25/06/2015 về An toàn, vệ sinh lao động;
- Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15/05/2016 về việc quy định chi tiết thi
hành một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động.
4. Định nghĩa và các từ viết tắt
Công ty

Công ty CP Đầu tư và Thương mại Quốc tế Huy Hoàng

Nơi làm việc

Bất kỳ vị trí thực tế mà ở đó các hoạt động liên quan đến
công việc được thực hiện dưới sự kiểm soát của Công ty

ATLĐ

An toàn lao động

ATVSV

An toàn vệ sinh viên

TNLĐ

Tai nạn lao động là tai nạn xảy ra do tác động bởi các yếu
tố nguy hiểm, độc hại trong lao động gây tổn thương cho
bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể Người lao động
hoặc gây tử vong trong quá trình lao động gắn liền với
việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động kể cả trong

thời gian khác theo quy định của Bộ luật lao động như:
nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, vệ sinh
kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh, thời gian
chuẩn bị, kết thúc công việc tại nơi làm việc.
Những trường hợp sau được coi là tai nạn lao động: Tai
nạn xảy ra đối với Người lao động khi đi từ nơi ở đến nơi
làm việc, từ nơi làm việc về nơi ở vào thời gian và địa
điểm hợp lý (trên tuyến đường đi và về thường xuyên
hàng ngày) hoặc tai nạn do những nguyên nhân khách
quan như thiên tai, hỏa hoạn và các trường hợp rủi ro
khác gắn liền với việc thực hiện các công việc, nhiệm vụ
lao động.

Tai nạn lao động chết Người bị tai nạn chết ngay tại nơi xảy ra tai nạn: chết trên
người (Mức 1)
đường đi cấp cứu; chết trong thời gian cấp cứu; chết
trong thời gian đang điều trị; chết do tái phát của chính


vết thương do tai nạn lao động gây ra.
Tai nạn lao động nặng Người bị tai nạn bị ít nhất một trong những chấn thương
(Mức 2)
được quy định tại mục 5.3
Tai nạn lao động nhẹ Người bị tai nạn không thuộc 2 loại tai nạn lao động nói
(Mức 3)
trên.
Sự cố lao động

Tất cả trường hợp tổn thất về mát móc, thiết bị, tài sản và
con người tại Công ty CP Đầu tư và Thương mại Quốc tế

Huy Hoàng

Sự cố suýt bị

Tất cả trường hợp sự cố không gây ra thương tích, bệnh
tật hay chết người.

Sự cố môi trường

Tất cả trường hợp ảnh hưởng đến các yếu tố tự nhiên và
vật chất nhân tạo bao quanh con người, có ảnh hưởng đến
đời sống, sản xuất, sự tồn tại, phát triển của con người và
sinh vật

Sự cố

Sự cố liên quan đến an toàn và môi trường

5. Nội dung

ST
T

Lưu đồ

1

Trách nhiệm

Diễn giải nội dung


Tài liệu/biểu mẫu

-Khi phát hiện TNLĐ,
người phát hiện phải báo
ngay cho ATVSV/trưởng
đơn vị/nhân viên y tế/phụ
trách ATLĐ.
-Phụ trách ATLĐ thông
báo đến các thành viên
Người
phát trong đoàn điều tra TNLĐ
hiện; An toàn để tiến hành điều tra, xử lý
vệ sinh viên; TNLĐ.
An toàn lao
động; Trưởng -Trưởng đơn vị có trách
nhiệm ổn định tình hình,
đơn vị.
chỉ đạo việc cứu hộ nạn
nhân và ngăn chặn các rủi
ro có thể xảy ra.

Phát hiện và thông báo
TNLĐ

- ATVSV có trách nhiệm
hỗ trợ trưởng đơn vị xử lý
các tình huống khẩn cấp và
ghi nhận sơ lược hiện Phiếu khai báo tai
trường để thông tin lại cho nạn lao động

đoàn điều tra nắm bắt sự
(Biểu mẫu 1)
việc kịp thời.
- Trong trường hợp TNLĐ
gây chết người hoặc làm từ


hai người bị tai nạn nặng
trở lên: phụ trách ATLĐ có
trách nhiệm báo cáo cho
Thanh tra Sở LĐ-TBXH,
cơ quan công an nơi xảy ra
TNLĐ (xin ý kiến chỉ đạo
của Ban TGĐ trước khi
khai báo).
2

-Tai nạn nhẹ: nhân viên y
tế kết hợp với đội sơ cấp
cứu tiến hành chăm sóc
cho nạn nhân tại công ty.
-Tai nạn nặng: nhân viên y
tế sơ cứu cho nạn nhân
đồng thời phối hợp với phụ
trách ATLĐ, đội sơ cấp cứu
chuyển nạn nhân đến bệnh
viện để điều trị.
Chăm sóc cho nạn nhân

Trưởng đơn vị, -Sau khi nạn nhân xuất

viện, phụ trách ATLĐ
ATVSV,
chuyển toàn bộ hồ sơ
ATLĐ, Y tế
TNLĐ, hồ sơ bệnh án cho
Phòng Nhân sự để tiến
hành làm các thủ tục theo
quy định.
Lưu ý: Trong quá trình cứu
hộ nạn nhân và ngăn chặn
rủi ro mà làm ảnh hưởng,
xáo trộn đến hiện trường
vụ TNLĐ phải ghi nhận lại
sự việc/chụp ảnh trước khi
thực hiện.

3

Xem xét hiện trường –
Ghi nhận sự việc

ATVSV;
-Phụ trách ATLĐ phối hợp
ATLĐ; Trưởng với ATVSV, trưởng đơn vị
đơn vị
xem xét hiện trường và ghi
lại diễn biến sự việc.
Lưu ý: Trong trường hợp
ca đêm hoặc phụ trách
ATLĐ vắng mặt, ATVSV

phải nắm bắt tình hình và
báo cáo lại cho phụ trách
ATLĐ nội dung sự việc.

Điều tra nguyên nhân

-Đoàn điều tra TNLĐ kết
hợp với ATVSV, trưởng
đơn vị tiến hành điều tra


nguyên nhân, diễn biến vụ
tai nạn.
-Đối với TNLĐ nặng (chết
người), đoàn điều tra phối
hợp với cơ quan chức năng
để tiến hành điều tra (Đoàn
điều tra có trách nhiệm
cung cấp thông tin, bằng
chứng khi có yêu cầu của
cơ quan chức năng).

4

-Sau khi có sự thống nhất
giữa các thành viên trong
đoàn điều tra và trưởng
đơn vị xảy ra tai nạn, đoàn
điều tra tiến hành lập “Biên
bản điều tra TNLĐ”.

-Đoàn điều tra tổ chức
cuộc họp và lập Biên bản
cuộc họp công bố biên bản
điều tra tai nạn lao động”
ngay khi hoàn thành điều
tra.
Xử lý hậu quả

- Biên bản lấy lời
khai (Biểu mẫu 2)
- Quyết định thành
lập đoàn điều tra
(Biểu mẫu 3)
- Biên bản điều tra
tai nạn lao động
(Biểu mẫu 4)
- Biên bản cuộc
họp công bố biên
bản điều tra tai nạn
lao động
(Biểu mẫu 5)

Đoàn điều tra -Gửi biên bản và kết quả
TNLĐ; ATLĐ, điều tra đến các bên có liên
Trưởng đơn vị quan.
-Đối với TNLĐ chết người:
phụ trách ATLĐ chịu trách
nhiệm phối hợp với trưởng
các đơn vị để xử lý hậu quả
được yêu cầu trong Biên

bản điều tra TNLĐ do cơ
quan chức năng lập.

5

Thống kê - báo cáo

6

Sau 2 ngày làm việc kể từ
khi công bố Biên bản điều
tra TNLĐ. Bộ phận ATLĐ
phải thống kê tai nạn vào
Sổ thống kê tai nạn lao
động.
-Hàng tháng bộ phận
ATLĐ lập báo cáo số vụ
TNLĐ xảy ra trong tháng
gửi Ban giám đốc.

Lưu hồ sơ

Hồ sơ TNLĐ chết người
phải lưu giữ trong thời gian

-Sổ
thống
TNLĐ

kê


(Biểu mẫu 6)
- Báo cáo tổng hợp
tình hình TNLĐ
(Biểu mẫu 7)


7

Các đơn vị liên 10 năm.
quan
-Hồ sơ các TNLĐ khác lưu
giữ cho đến khi người bị
tai nạn nghỉ hưu.
5.2. Một số quy định trong điều tra, xử lý TNLĐ

- Quy định thời gian điều tra nguyên nhân và lập biên bản TNLĐ:
+ Không quá 02 ngày làm việc đối với tai nạn lao động nhẹ;
+ Không quá 05 ngày làm việc đối với tai nạn lao động nặng;
+ Không quá 15 ngày làm việc đối với tai nạn lao động làm từ hai người bị tai nạn
nặng trở lên;
+ Không quá 20 ngày làm việc đối với các vụ tai nạn lao động chết người. Không quá
40 ngày làm việc đối với tai nạn lao động cần phải giám định kỹ thuật hoặc giám định
pháp y.
- Đội sơ cấp cứu có trách nhiệm sơ cứu nạn nhân trong trường hợp khẩn cấp mà cán bộ
y tế chưa có mặt kịp thời.
- Trưởng đơn vị phải tạo điều kiện cho người chứng kiến hỗ trợ trong công tác điều tra
xác định nguyên nhân.
- Người làm chứng phải mô tả đúng thực tế sự việc, không được phép che giấu sự thật.
- Quy định trình tự điều tra nguyên nhân: đoàn điều tra khẩn trương đến nơi xảy ra tai

nạn lao động, tiến hành điều tra, lập biên bản theo trình tự sau:
+ Xem xét hiện trường;
+ Thu thập vật chứng, tài liệu liên quan;
+ Lấy lời khai của nạn nhân, nhân chứng và những người có liên quan;
+ Phân tích thông tin, bằng chứng để đưa ra kết luận;
+ Kết luận vào biên bản điều tra TNLĐ;
+ Công bố biên bản điều tra TNLĐ.
5.3.

STT
1

Danh mục các chấn thương được xếp vào loại tai nạn lao động nặng:
Bộ phận bị tổn thương
Đầu, mặt, cổ

Biểu hiện của tổn thương
-Các chấn thương sọ não hở hoặc kín; dập
não; máu tụ trong sọ; vỡ sợ; bị lột da đầu;
-Tổn thương đồng tử mắt; vỡ và dập các
xương cuốn của sọ; vỡ các xương hàm mặt;
tổn thương phần mềm rộng ở mặt;
-Bị thương vào cổ, tác hại đến thanh quản và
thực quản.


2

Ngực, bụng


-Tổn thương lồng ngực tác hại đến cơ quan
bên trong; hội chứng chèn ép trung thất, dập
lồng ngực hay lồng ngực bị ép nặng.
- Gãy xương sườn; tổn thương phần mềm
rộng ở bụng; bị thương và dập mạnh ở bụng
tác hại tới các cơ quan bên trong; thủng/vỡ
tạng trong ổ bụng.
- Đụng, dập, ảnh hưởng tới vận động của
xương sống, vỡ, trật xương sống; vỡ xương
chậu; tổn thương xương chậu ảnh hưởng lớn
tới vận động của thân và chi dưới.
- Tổn thương cơ quan sinh dục.

3

Phần chi trên

- Tổn thương xương, thần kinh, mạch
máu ảnh hưởng tới vận động của chi trên;
tổn thương phần mềm rộng khắp ở các
chi trên; tổn thương ở vai, cánh tay, bàn
tay, cổ tay làm hại đến các gân; dập, gãy,
vỡ nát các xương đòn, bả vai, cánh tay,
cẳng tay, cổ tay, bàn tay, đốt ngón tay; trật,
trẹo các khớp xương.

4

Phần chi dưới


-Chấn thương ở các chi dưới gây tổn thương
mạch máu, thần kinh, xương ảnh hưởng tới
vận động của các chi dưới.
- Bị thương rộng khắp ở các chi dưới;
- Gẫy và dập xương hông, khớp hông, đùi,
đầu gối, ống, cổ chân, bàn chân và các ngón.

5

Bỏng

- Bỏng độ 3;
- Bỏng do nhiệt rộng khắp độ 2, độ 3;
- Bỏng nặng do hóa chất độ 2, độ 3;
- Bỏng điện nặng;
- Bị bỏng lạnh độ 3;
- Bị bỏng lạnh rộng khắp độ 2, độ 3.

6

Nhiễm độc ở mức độ nặng

-Oxit cacbon: bị ngất, mê sảng, rối loạn dinh
dưỡng của da, sưng phổi, trạng thái trong
người bàng hoàng, tâm lý mệt mỏi, uể oải,
suy giảm trí nhớ, có những biến đổi rõ rệt
trong bộ phận tuần hoàn.
- Oxit nito: hình thức sưng phổi hoàn toàn,
biến chứng hoặc không biến chứng thành
viêm phế quản;

- Hydro sunfua: kích thích mạnh, trạng thái


động kinh, có thể sưng phổi, mê sảng.
- Oxit cacbonic ở nồng độ cao: ngừng thở,
sau đó thở chậm chạp, chảy máu ở mũi,
miệng và ruột, suy nhược, ngất.
- Nhiễm độc cấp các loại hóa chất bảo vệ
thực vật.
- Các loại hóa chất độc khác thuộc danh mục
phải khai báo, đăng ký.
5.4. Danh mục số điện thoại cần liên lạc khi xảy ra TNLĐ

STT

Họ và tên

1

Nguyễn Tiến Long

2

Đoàn Duy Dân

3

Hoàng Ngọc Thỏa

4


Khuất Hữu Chín
6. Biểu mẫu áp dụng

Chức danh

Trình độ
chuyên môn
Trưởng ban An ĐH, Chứng chỉ
toàn
an toàn N2
Chứng chỉ an
Nhân viên
toàn N2
CD điện, chứng
Nhân viên
chỉ AT
Nhân viên

Chứng chỉ an
toàn N2

Ghi Chú
DĐ: 0978196525
DĐ: 0974221203
DĐ: 0983030166
DĐ: 0909 271 971


BIỂU MẪU 1

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ)
CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG
------Địa chỉ: …………………………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------……, ngày …. tháng …. năm……..

Điện thoại/Fax: ……………………
Email: ………………………………
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …1…
- Công an huyện …2…

Kính gửi:

1. Thông tin về vụ tai nạn:
- Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm …;
- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….
- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2. Thông tin về các nạn nhân:
TT
1
2
3
4


….

NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
_______________
1

Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2

Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.

3

Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo
quy định của Luật Thống kê.


BIỂU MẪU 2
MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ
…….1…….
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


Số: ………./
BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
Hồi... giờ ... ngày...tháng... năm...
Tại …………………………………………………………………………………………………………..
Tôi: ……………………………………………; Chức vụ:………………………………………………..
và ông/bà: ………………………………….; Chức vụ:…………………………………………………
Tiến hành lấy lời khai của:
Ông/bà: …………………………………………………………………………………………………….;
Tên gọi khác: ………………………………………………………………………………………………
Sinh ngày...tháng...năm....tại:…………………………………………………………………………….
Nơi đăng ký thường trú:………………………………………………………………………
Chỗ ở:…………………………………………………………………………………………………….
Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………………….
Làm việc tại:………………………………………………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu, hoặc căn cước công dân) số ………………, cấp
ngày....tháng....năm ……. Nơi cấp: ……….
Mối quan hệ với người bị tai nạn: …………………………………………………………………….
Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động
Ông/bà ……………………………… đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của
pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây:
HỎI VÀ ĐÁP
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Việc lấy lời khai kết thúc hồi ...giờ ...ngày...tháng ...năm...
Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)


_____________
1

Ghi Trung ương hoặc ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh hoặc tên cơ sở.


BIỂU MẪU 3
MẪU QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
TÊN CƠ SỞ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: .... /QĐ-ĐTTNLĐ

…………., ngày …. tháng ….. năm …….
QUYẾT ĐỊNH

V/v thành lập Đoàn Điều tra tai nạn lao động
CHỨC DANH CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi
hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động;
Theo đề nghị của …….,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thành lập đoàn Điều tra tai nạn lao động của1 ……………………………
Gồm các ông, bà có tên dưới đây:

1. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Trưởng đoàn;
2. Họ tên ……………………………, Chức danh ………………….., Thành viên;
3. ..................................................................................................................................
Điều 2. Đoàn Điều tra tai nạn lao động có trách nhiệm tiến hành Điều tra vụ tai nạn lao động xảy ra tại
……………… hồi .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ....
Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, các cá nhân có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu: VT.

__________________
1

Ghi tên cơ sở

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


BIỂU MẪU 4
MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP
CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
(Tên cơ sở) ...
Số: ………./

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------……, ngày …. tháng ….. năm ……
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…………1….. (Nhẹ hoặc nặng) …………

1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:
- Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………………..
- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………
thuộc tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………………..
- Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………………………………………………………………..
- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….2……………………………………………………..
- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): ………………………………………………….
- Loại hình cơ sở: …………..3…………………………………………………………………………
- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……………………………………
2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
………………………………………………………………………………………………………….
3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):
………………………………………………………………………………………………………….
4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
- Họ tên: …………………………………………..…..; Giới tính: ……………………. Nam/Nữ;
- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….
- Quê quán: …………………………………………………………………………………………..
- Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..
- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ………………………………………..
- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): …………………………………..
- Nghề nghiệp: ………….4…………………………………………………………………………
- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………….(năm)
- Tuổi nghề: …………………(năm);

Bậc thợ (nếu có): ……………………………………


- Loại lao động:
Có hợp đồng lao động: ………..5………. / Không có hợp đồng.


- Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ không.
5. Thông tin về vụ tai nạn:
- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ...;
- Nơi xảy ra tai nạn: ………………………………………………………………………………..
- Thời gian bắt đầu làm việc: ……………………………………………………………………..
- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ ... phút.
6. Diễn biến của vụ tai nạn:…………………………………………………………………………..
7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các
nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng
lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người
lao động).
8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao
động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động;
không phải là tai nạn lao động).
9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: …………………………
10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:
- Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………
- Người có trách nhiệm thi hành: …………………………………………………………………
- Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………………………….
11. Tình trạng thương tích:
- Vị trí vết thương: ………………………………………………………………………………………..
- Mức độ tổn thương: ……………………………………………………………………………………
12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: ……………………………………………..
13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):
Tổng số: …………………đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: …………………..đồng;
+ Trả lương trong thời gian Điều trị: …………………đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng;
- Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng.
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC
CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Người sử dụng lao động hoặc
người được ủy quyền bằng văn bản)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)

NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA
(Ký, ghi rõ họ tên)
_______________
1

Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương.

2

Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của
Luật Thống kê.
3

Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện
hành trong báo cáo thống kê.



4

Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định
của Luật Thống kê.
5

Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một
công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.

BIỂU MẪU 5
MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2017/TT-BQP ngày 04 tháng 01 năm 2017)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------BIÊN BẢN CUỘC HỌP
CÔNG BỐ BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG

Vào lúc ....... giờ ...... phút, ngày ....... tháng ........ năm ........
Tại...................................................................................................................................
............
Đoàn điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản điều tra

1.
1.

vụ tai nạn lao động.
Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:
Đoàn điều tra tai nạn lao động:
...............................................................

[1]......................................................................................

1.

Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:
...............................................................
[2]......................................................................................

1.

Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):
.......................................................................................................................................
............

1.

Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:
................................................................
[3]...............................................................................

II. Nội dung cuộc

họp

..................................................................................................................


.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................

.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................

.................
.......................................................................................................................................
.................
.......................................................................................................................................
.................

Cuộc họp kết thúc vào lúc ....... giờ ...... phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho
các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./.


NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

TRƯỞNG ĐOÀN

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có))

(ký, ghi rõ họ

tên)

THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA
(ký, ghi rõ họ tên)

CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN)
CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP
(ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI GHI BIÊN BẢN
(ký, ghi rõ họ tên)


[1] Ghi họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người.
[2] Ghi họ tên, chức vụ của :
+ Người sử dụng lao động (chủ cơ sở) hoặc người được ủy quyền;
+ Ðại diện Công đoàn hoặc là người được tập thể người lao động chọn cử;
21 Ghi rõ họ tên của những nạn nhân, người biết sự việc, người có liên quan đến vụ
tai nạn lao động.


18

Quy trình xử lý sự cố An toàn lao động

BIỂU MẪU 6

Mẫu Sổ thống kê tai nạn lao động tại doanh nghiệp
SỔ THỐNG KÊ TAI NẠN LAO ÐỘNG THÁNG . . . . .
.
.
. .
nguời; trong đó nữ: . . . . người

3

4

5

6

7


8

9

Ghi chú

2

Bị thương

Nhẹ

Nơi làm việc (tổ/phân xưởng)

1

Tình trạng thương tích

Nặng

Giới
tính

Khác

Chết

Họ và tên


Sản xuất điện

Cơ khí chế tạo

Giờ/Ngày/ Số giờ đã làm việc cho
đến khi tai nạn xảy ra

TT

Nghề nghiệp 1

Xây dựng, SX xi măng

Năm sinh

- Ngành nghề kinh doanh chính: Khai thác khoáng sản

Nơi xảy ra tai nạn lao động

- Tên cơ sở: .
.
.
.
.
.
- Cơ quan quản lý cấp trên : .
.
.
- Tổng số lao động trong doanh nghiệp: . . . .


10

11

1
2
3

1 Ghi

theo danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ-TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.

Ngày ban hành: 02/5/2017

18

12


Quy trình xử lý sự cố An toàn lao động

19

4
5
6
7
8
Tổng số


Ngày ban hành: 02/5/2017

19


20

Quy trình xử lý sự cố An toàn lao động

BIỂU MẪU 7
MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ
(6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM)
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
Đơn vị báo cáo: (ghi tên cơ sở)
Mã huyện, quận1:

Địa chỉ:

BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG
Kỳ báo cáo (6 tháng hoặc cả năm) ...năm ...
Ngày báo cáo: ………………
Thuộc loại hình cơ sở 2(doanh nghiệp): ……………..

Mã loại hình cơ sở:

Đơn vị nhận báo cáo: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
Lĩnh vực sản xuất chính của cơ sở: ………3………………….Mã lĩnh vực:
Tổng số lao động của cơ sở: …………. người, trong đó nữ: ………… người
Tổng quỹ lương: …………. triệu đồng
I. Tình hình chung tai nạn lao động


Tên chỉ tiêu thống kê

1
1. Tai nạn lao động
1.1. Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ4
a. Do người sử dụng lao động
Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm bảo an toàn
Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt
Tổ chức lao động chưa hợp lý
Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động chưa đầy đủ
Không có quy trình an toàn hoặc biện pháp làm việc an toàn
Điều kiện làm việc không tốt
b. Do người lao động
Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc an toàn
Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân
c. Khách quan khó tránh/Nguyên nhân chưa kể đến
1. 2. Phân theo yếu tố gây chấn thương5
…
1.3. Phân theo nghề nghiệp6
....
2. Tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật ATVSLĐ
3. Tổng số (3=1+2)

Ngày ban hành: 02/5/2017

20


Quy trình xử lý sự cố An toàn lao động


21

II. Thiệt hại do tai nạn lao động

Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ)

1

ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
_______________
1 Ghi mã số theo Danh Mục đơn vị hành chính do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống
kê.
2 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện
hành trong báo cáo thống kê.
3 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của
Luật Thống kê.
4 Ghi 01 nguyên nhân chính gây tai nạn lao động.
5 Ghi tên và mã số theo danh Mục yếu tố gây chấn thương.
6 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định
của Luật Thống kê.

Ngày ban hành: 02/5/2017

21