BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO

BỌ Y TẾ

DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÓ HỒ CHÍ MINH
——

TRẰN HỮU DŨNG

YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG TRONG ĐỢT CẤP
BỆNH PHỎI TẤC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN NGUYÊN TRÃI

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP BÁC SỈ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH - NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC - DÀO TẠO
DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH

Bộ Y
TÉ

----

TRẤN HỮU DŨNG

YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG TRONG ĐỢT CẤP

BỆNH PHÔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI

CHUYÊN NGÀNH: LAO VÀ BỆNH PHỎI
MÃ SỐ: CK 62 72 24 01
LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP BẤC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGÔ THANH BÌNH

THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH - NẢM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi. Các số liệu, kct quả
nghicn cứu trong luận án này là trung thực được Lôi lấy từ thực tiền tại nơi lôi
nghicn cứu và chưa lừng được ai công bố irong bất kỳ công trình nào khác.
KÝ TÊN

TRẦN HỮU ĐŨNG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẤT
DANH MỤC CÁC BÁNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÒ


3.1.
3.2. Xác định lỉ lệ lừ vong trong thời gian nằm viện và 3 tháng sau khi xuất

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- PHỤ LỤC 1: PH1ÉU THU THẬP THÔNG TIN
-

PHỤ LỤC 2: GIẤY ĐỎNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỬU CỦA
BỆNH NHÂN

-

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

-

PHỤ LỤC 4: BỆNH ÁN MINH HỌA


DANH MỤC Từ VIẾT TÁT VÀ DỊCH THUẬT
Tiếng Việt
BPTNMT: bệnh phối lắc nghèn mạn Lính
DDP: đông đặc phổi
HTVĐ: hồ trợ vận động
KMĐM: khí máu động mạch
SHH: suy hô hấp
%FEVi: phần trăm FEV| so với dự loán
Tiếng Anh

AaDO2 (alveolar-arterial 02 difference): chênh áp oxy giữa phe nang và mao mạch
AAT: alpha 1 antitrypsin
ATS (American Thoracic Society): Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ
BMl (Body mass Index): chi số khối cơ thế
CRP (C-reactivc protein): protein phàn ứng c
FEV| (Forced expiratory volume in 1 second): the tích thở ra gang sức trong 1 giây đầu
FVC (Forced Vital Capacity): dung lích sống gắng sức
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): Khôi động toàn cẩu
về bệnh phổi Lắc nghên mạn tính
Hb: hemoglobin
Het (Hematocrit): dung tích hồng cầu
1CU (Intensive Care Unit): Khoa săn sóc tích cực
NT-ProBNP (N-tcrminal pro B-lype natriuretic peptide): N-tận tiền pcptit natriuretic
loại B
PaCO2 (Partial pressure of carbon dioxide in the arterial blood): áp lực riêng phần khí
carbonic trong máu động mạch
PaO2 (Partial pressure of oxy in the arterial blood): áp lực riêng phẩn oxy trong máu
động mạch


PEEP (Positive en-expiratory pressure): áp lực dương cuối kỳ (hở ra ROC curve
(Receiver Operating Characteristic): đường cong ROC RV (Residual Volume): dung
tích cặn
TLC (Total Lung Capacity): tổng dung tích phối


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang



DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÔ

Trang


ĐẶT VẨN ĐÈ
Bệnh phổi Lắc nghèn mạn lính (BPTNMT) là một trong nhừng nguyên nhân
hàng đầu gây bệnh lật và từ vong trên loàn thế giới và là gánh nặng kinh tế và xả hội
đáng kể, có xu hướng ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh tật, lừ vong do BPTNMT là khác
nhàu giữa các quốc gia và giữa các Ihành phần dân số khác nhau trong cùng quốc gia|
30|,(58],|28|. Tỷ lệ và gánh nặng cùa BPTNMT được dự báo sỗ tăng trong nhùng thập
kỳ tới do tiếp lục liếp xúc với các yếu lố nguy cư và cơ cấu luổi thay đổi cùa dân số
the giới (với nhiều người sống lâu hơn và do đó thể hiện những ành hường lâu dài cùa
việc liếp xúc với các yếu lố nguy cơ)| 14|.
Tại Hoa Kỳ, hiện có hon 16 triệu người bị bệnh phổi tấc nghẽn mạn lính. Theo
các nhà nghiên cứu, gần đây lần suất mắc bệnh ở Hoa Kỳ khoảng 10 người/100 dân|
74|. Tần suấi mắc bệnh trên the giới ước lượng khoảng 7-19 người/l(M) dân, khoảng
11,8% đối với nam và 8,5% đối với nừ. Ti lệ mắc bệnh tăng 30% đối với nừ trong thập
niên cuối the kỷ 20. Ti lệ từ vong tuyệt đối ở Hoa Kỳ là 200 ca trong 100.000 người
nam và 80 ca trong 100.000 người nừ|74|. Tỉ lệ từ vong do BPTNMT đứng hàng thứ
tư tại Hoa Kỳ và GOLD ước lượng rang li lệ tử vong do BPTNMT sẽ tảng từ hàng thứ
sấu lên hàng thứ ba trên loàn the giới vào năm 20201581.
Tại Việt nam, với kết quả điều tra loàn cầu về sử dụng thuốc lá ờ người trường
thành năm 2010 cùa Bộ Y tế công bố, li lệ hút thuốc lá rất cao: 23,8% ở người từ 15
tuổi ưở lên đang hút thuốc lá. Ước lính có 15,3 triệu người trưởng thành đang hút
thuốc lá|5|. Gần đây Bộ Y tế công bố nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT lien hành trên
loàn quốc năm 2006-2007 cho thấy li lệ mắc chung trên Loàn quốc ở lứa tuổi >= 40 là
4,2% (nam 7,1 % và nừ 1,9%)| 131.
BPTNMT dần đen suy giảm chứe năng hô hấp không hồi phục và điều trị

thường rất tốn kem nhưng kết quả lại rất hạn che nôn liền lượng thường rất xấu. Bệnh
thường có những đọt nặng lên, gọi là đợi cấp bệnh phổi lắc nghõn mạn tính, trung
bình 1-2 cơiưnătn, tần suất này lảng lên khi bcnh tiến triển nặng. Ti lệ lử vong lại
bộnh viện trong đợi cấp BPTNMT có lảng thán gây toan máu vào khoáng 10%| 14|.


Việc tìm hiểu xem yếu lố nào có vai trò quan trọng irong việc liên lượng cho tình
irạng nặng đe dọa lính mạng bệnh nhân irong đọt cấp bệnh phổi lấc nghõn mạn tính là
rất cần ihict. Từ đó chúng ta có thái độ thích hợp giúp cho việc định hướng điều trị tốt
hơn góp phần làm giâm li lệ lử vong của bệnh, ngăn ngừa các đựl cấp tái phái, nâng
cao chấl lượng cuộc sống của bệnh nhân. Người ta nhận thấy rằng đợt cấp BPTNMT
là yếu lố liên lượng quan trọng ở bệnh nhân BPTNMT bởi vì nó ành hường đen lình
trạng sức khốc, làm lăng hiện lượng khuẩn lạc đường hô hấp dưới, làm giám khả năng
hoại động hằng ngày, và làm gia lảng tốc độ suy giảm chức năng hô hấpl661.
Trên the giới có nhiều công trình nghiên cứu đế lìm hiểu các yếu lố tiên lượng
cho BPTNMT nói chung cũng như các yếu lố tiên lượng trong đợt cấp của bệnh.
Trong nghiên cứu VC liên lượng ngắn hạn trong đợt cấp BPTNMT, Fuso|49| nhận
thấy rằng tl lệ từ vong là 14,4% và các yếu lổ có liên quan đến liên lượng tử vong gồm
tuồi, khuynh áp oxy giữa phế nang và mao mạch, loạn nhịp thất và rung nhĩ. Theo
Karin|65| tl lệ lừ vong trong bệnh viện là 8% và lăng lên 23% sau 1 năm, và các yếu lố
tiên lượng lử vong là sừ dụng corticosteroidcs lâu dài đường uống, lãng PaCO 2 và lớn
luồi. Nghiên cứu của Pcdrol 121 cho thấy tí lệ lừ vong 180 ngày, 1 năm, và 2 năm lần
lượi là 13,4%, 22%, và 35,6%', và các yếu lố liên lượng là chất lượng cuộc sống, tình
trạng hôn nhân, bệnh đồng mắc, triệu chứng trầm cảm.
Ớ Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu đề cập về các yếu tố tiên
lượng tử vong trong đợi cấp BPTNMT. Nghiên cứu cùa Nguyễn Thị Tường Oanh|6|
được thực hiện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch đã cho thấy các yếu tố liên lượng lử
vong irong đợi cấp BPTNMT là pH máu, PaCOz cao, PaOz/FiOz và FEVj. Nghiên
cứu của Trần Quốc Hùng|4| được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rầy cho thấy các yếu lố
tiên lượng tử vong là BNP, FEV|, Hct. Trong khi đó, tại bệnh viện Nguyen Trãi chưa

có nghiên cứu nào đe cập đen li lệ (ử vong và các yều lố lien quan đen tiên lượng từ
vong trong đợi cấp BPTNMT. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu xác định
một số yều lố liên quan đen tiên lượng tử vong trong đợl cấp BPTNMT lại bệnh viện
Nguyễn Trải với các mục liêu sau:


Mục tiêu tổng quát
Xác định một số yếu tó liên quan đến lien lượng từ vong trong đợt cấp bệnh
phổi lắc nghõn mạn lính tại bệnh viện Nguyễn Trãi.
Mục tiêu chuyên biệt
(1) Mô lả một số đặc điểm bệnh nhân nhập viện mắc đợt cấp bệnh phổi lắc
nghen mạn lính trong nghiên cứu.
(2) Xác định ti lệ từ vong, thời gian nằm viện trung bình cũa bệnh nhân mắc
đợi cấp BPTNMT và 3 iháng ke từ lúc xuất viện.
(3) Xác định một số yếu lổ liên quan đến tiên lượng lữ vong tại ihởi điểm năm
viện và 3 tháng sau khi xuất viện.


CHƯƠNG 1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐỔ thực hiện công trình này chúng lôi đả thu thập được 96 tài liệu trong đó
bao gồm: 11 tài liệu liếng Việt và 85 lài liệu liếng Anh.
Trong 96 lài liệu Iren, có tổng số 36 lài liệu công bố từ năm 2010 irở về sau
(chiếm 37,5%). Tài liệu cù nhất được xuất bán năm 19681961. Từ những lài lieu này
chúng tôi xin trình bày lần lượt các phần sau đây:
(1) Khái quái VC BPTNMT.
(2) Dựt cấp BPTNMT.
(3) Các công Irình nghiên cứu trong và ngoài nước về liên lượng tử vong irong
BPTNMT.
1.1. Khái quát về BPTNMTỉ

1.1.1. DỊnh nghĩa BPTNMT:
BPTNMT là bệnh có the phòng ngừa và điều trị được (theo GOLD 2015), được
đặc trưng bời giới hạn luồng khí ihở thường trực luôn liến triển và kếl hợp với đáp
ứng viêm tăng cường trong đường thở và nhu mô phổi với các phân lử và khí độc hại.
Các đựl cấp và các bệnh đi kèm góp phần vào mức độ nghiêm Irọng lổng thể ở mồi
bệnh nhân.
BPTNMT thường bao gồm viêm phế quân mạn và khí phế thủng.
- Viêm phe quán mạn là một trạng thái bệnh lý trong đó bệnh nhân ho đàm kinh
niên (gần như mỗi ngày) trong ít nhất 3 tháng và trong vòng 2 năm liền.
Theo định nghĩa về BPTNMT, những trường họp viêm phế quàn mạn
không có kem lắc nghên đường dẫn khí mạn lính thì không xếp vào
BPTNMT 1581-


-

Khí phe ihừng là sự giản nở bấl thường và vinh viền cùa các khoảng không
khí cuối cùng cùa các lieu phế quàn tận cùng kèm theo sự phá hũy của
thành vách và không có tạo xơ làm cho các khoảng giãn nở mất đi sự đồng
nhất.

-

Một số bệnh nhân hen phé quản có tắc nghen đường dẫn khí tiến triển
không hồi phục nen cùng được xép vào BPTNMT.

Giản đồ VENN không theo li lệ cho thấy các nhóm bệnh nhân viêm phe quàn
mạn, khí phế thùng, hen phế quản trong 3 vòng tròn lồng vào nhau. Các nhóm nầin
trong khu vực hình chừ nhật là nhóm có bị tắc nghen khí đạo 1731.


Hình 1-1 Giàn đồ VEEN
• Nhóm 1 và 2 là nhóm không có tắc nghên khí đạo nhưng có lâm sàng hay
X quang cúa viêm phe quản và khí phố thùng.
•

Nhóm 3 có lâm sàng ho khạc đàm và lắc nghõn khí đạo nhưng không có

khí phố thùng.
•

Nhóm 4 có X quang khí phe thùng và tắc nghèn khí đạo nhưng không có

viêm phế quàn mạn.


•

Nhóm 5 có tấc nghõn khí đạo và lâm sàng, X quang của cả viêm phe quân

mạn và khí phế thủng.
•

Nhóm 6 và 7 có lắc nghẽn khí đạo có hồi phục và lâm sàng cùa viêm phế

quàn mạn (nhóm 6) hay khí phế thùng (nhóm7).
•

Nhóm 8 có tắc nghõn khí đạo, lâm sàng cùa cả 3 loại viêm phe quản mạn ,

khí phe thũng và hen.

•

Nhóm 9 có lâm sàng hen và tắc nghõn khí đạo có hồi phục.

1.1.2. Địch tề học:
Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trên toàn the giới ước tính khoảng
9,34/1000 ở nam và 7,33/1 (XX) ở nữ. Tuy nhiên, những ước tính này bao gồm ở mọi
lứa tuổi và chưa phản ánh đúng tỷ lệ COPD thực ở người cao tuổi. Tỳ lệ mắc COPD
cao nhất ở nhừng vùng đã và đang thịnh hành việc hút thuốc trong khi tỳ lệ mắc
COPD thấp nhất ở những nước ít hút thuốc hon hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá trên mồi
cá the thấp.
Trên loàn the giới COPD hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 và dự
báo còn tăng lên trong nhửng nảm lới. Ờ Mỹ tỳ lệ chct do COPD rất thấp ờ tuổi dưới
40 nhưng sau đó lăng dần theo tuổi. COPD trờ thành nguyên nhân đứng hàng thứ tư
hoặc thứ năm gây từ vong ờ tuổi trên 45.
Tại Việt Nam, theo điều tra về BPTNMT ở người trên 40 tuổi lại linh Bấc
Giang năm 2009 ti lệ mắc BPTNMT chung cho cả 2 giới là 3,85%, trong đó ti lệ mắc
ở nam là 6,92%, ở nữ là 1,42%'|7|. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự trên
48 tinh thành cho thấy ti lệ mắc BPTNMT chung cho mọi lứa tuổi là 2,2%, LÍ lệ mắc
BPTNMT của lira tuổi > 40 là 4,2%, trong khi ớ nhóm tuổi dưới 40 là 0,4%| 11|.
1.1.3. Bệnh sinh:
Có sự mất quân bình giữa proteases, gây phá vở mô lien ket, và antiprotease, có
tác dụng bão vệ. Người ta nhận thấy một số proteases xuất phảt lừ le bào viêm và té
bào biểu mô, gia lăng ở bệnh nhân BPTNMT. Proteases sẽ phá hủy elastin, là thành
phần mô liên kết chù yếu trong nhu mô phổi, gây ra hiện tượng bất hồi phục.


Hít phài khói bụi, chất độc và hút thuốc lá có thể gây ra vicm cũng như phá húy
cấu trúc phe quàn, phổi. Mặc dù còn ít bằng chứng, nhưng dường như Lất cả các yếu
Lố nguy co gây BPTNMT đều thông qua quá trình viêm, 'lình trạng viêm này sê dẫn

đến BPTNMT sau đó.
1.1.3.1. Các tế bào viêm:
Đặc điểm nồi bật cùa COPD là lình trạng viêm nhiễm thường xuyên loàn bộ
đường đẫn khí và nhu mô phổi. Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt là
TCDS) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều

chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucolricn B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố
hoại tử u a (TNF-a) và các chất khác - có khá năng phá húy cấu trúc cùa phối và/hoặc
duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.
•

Bạch cầu đa nhân trung tính: lăng cao trong đàm bệnh nhân BPTNMT và

có liên quan đen mức độ nặng cùa bệnh. Chúng có vai trò quan trọng trong bài tiết
chất nhầy và phóng thích proteases.
•

Dại thực bào: số lượng tăng nhiều trong lòng phe quản, nhu mô phổi và

dịch rửa phế quãn-phế nang. Chúng được biệt hóa từ monocytes trong nhu mô phổi,
phóng thích ra nhiều chất trung gian đáp ứng viêm và các proteases ở bệnh nhân
BPTNMT khi đáp ứng với khói thuốc lá .
ft

•

Lymphocytes T : cả CD4 vả CDS đều tăng trong thành phế quân và nhu mổ

phối, Te bào CDS có thể độc cho các tế bào phế nang, gây hùy hoại các le bào này
•


Lymphocytes B : tảng trong phế quản ngoại biên và các hạch bạch huyết do

nhiễm khuẩn phe quản.
•

Bạch cầu đa nhân ưa acid tăng trong thành phế quán trong đợt cấp.

•

Tố bào biểu mô có thể được hoạt hóa đo khói thuốc lá làm phóng thích ra

các chất trung gian gây viêm.
1.1.3.2.

Các chất trung gian gây viêm:


Nhiều chất trung gian gây viêm tăng cao ở bệnh nhân BPTNMT, lôi kéo tế bào
viêm từ hệ thống tuần hoàn, làm lăng tiến trình viêm và đưa đen những thay đổi câu
trúc .
1.1.3.3.

Gia tăng các chất oxyl hóa (oxidative stress):

Gia tăng các chất oxid hóa có thể là cơ chế khuếch đại quan trọng ưong
BPTNMT. Các chất oxyt hóa được tạo ra lừ khói thuốc và các te bào viêm hoạt hóa
như đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính . Gia lăng các chất oxyt hóa có một
số hậu quả bất lợi tại phổi như hoạt hóa các gien gây viêm, bất hoạt các antiprotcascs,
kích thích bài tiết chất nhầy.

Gia tăng các chất oxyt hóa cũng làm giảm hoạt tính histone deacetylase, đưa
đến tăng biểu lộ các gicn gây viêm và cùng gây ra giám tác dụng chống viêm cùa
glucocorticỡịdsl 52 Ị.
1.1.3.4.

Sự mất quân bình giữa protease và antiprolcase:

Có sự mất quân bình giữa proteases, gây phá vở mô lien kết, và anti pro tease,
có tác dụng bão vệ. Người ta nhận thấy một số proteases xuất phát lừ te bào viêm và tề
bào biểu mô, gia lăng ở bệnh nhân BPTNMT.
Proteases sỏ phá hủy elastin, là thành phần mô liên kết chú yếu trong nhu mô
phổi, gây ra hiện tượng bất hồi phục.
❖

Tóm lại bệnh sinh của COPD có thể chia thành 4 giai đoạnl 581.

(1)

Tiếp xúc mạn tính với khói thuốc lá có thổ làm tăng tế bào viêm ở các

phe nang.
(2)

Te bào viêm phổng thích các proteinases lieu húy sợi chun làm hư hại

chất nền ngoại bào phổi.
(3)

Mất đi sự gắng kết giửa chất nền tế bào đưa đen chết tế bào cấu trúc cũa


(4)

Sự sửa chữa các sợi chun và các chất nền ngoại bào khác không hiệu quà

phổi.

làm giãn rộng các phe nang đưa đến khí phe thúng.
1.1.4. Sinh lý bệnh:


Những thay đổi về mô bệnh học ở phổi dẫn đến nhửng thay đổi sinh lý, mà lúc
đầu biéu hiện khi gắng sức, về sau xuất hiện cà lúc nghi ngơi. Các thay đồi bao gồm:
1.1.4.1. Sự tăng tiết nhầy:
Tăng tiết chất nhầy gây ho khạc đàm mạn tính là hình ảnh của viêm phe quàn
mạn và không bắt buộc phải có tắc nghẽn đường dần khí. Sự lảng tiết nhầy là do có sự
chuyển sân với sự gia lăng tế bào có chân và phì đại luyến dưới màng nhầy khi có sự
kích thích của khói thuốc lá và các khí độc hại khác|52|.
Những triệu chứng này thưởng biểu hiện nhiều năm trước khi xuất hiện các
triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinh lý.
1.1.4.2. Tắc nghõn luồng khí và hiện lượng bẩy khí:
•

Sự lan rộng quá trình vicm, XƯ hóa, xuất tiết trong lòng phế quản nhỏ gây

ra giám FEV|, lì số FEV1/FVC, và suy giảm dẩn FEVi ở bệnh nhân BPTNMT. Sự lắc
nghen phe quân ngoại biên sẽ giữ lại không khí trong thì thở ra, gây ra hiện tượng
căng phồng phổi (hyperinflalion)(52).
IU

•


Hiện tượng căng phồng phổi làm giảm dung tích hít vào như vậy sẽ lăng

dung lích cặn chức năng đặc biệt khi gang sức .
•

Các thuốc giãn phố quản tác động len phe quàn ngoại biên làm giảm bầy

khí, vì vậy làm giảm thể lích phổi và cài thiện triệu chứng và khả năng gắngsức|511, |
52|.
'rắc nghỏn dòng khí thở ra (đo bằng phe dung ke): là liêu chuẩn thay đổi về sinh
lý quan trọng trong BPTNMT và là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh. Tình irạng này đầu
lien là do tấc nghẽn cố định đường thở, gây tăng sức cản đường Ihở, phá hủy các phế
nang.
1.1.4.3.

Bất thường trao đổi khí:

Tien triển của tấc nghỏn đường thở, giân phế nang và cảc thay đổi về mạch máu
làm giám trao đổi khí cùa phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và sau đó là tăng co 2
máu.


•

Người ta thấy PaCO2 thường vần còn gần binh thường cho đến khi FEV1

giảm còn khoảng 50% số dự toán, và thậm chí thấp hon khi bênh nhân trong tình trạng
nghi ngoi. Sự gia tảng PCO2 khi FEV| < 25% số dự toán |58|.
•


Tảng áp ĐMP đũ nặng đe gây ra tâm phế mạn và suy lim phải ờ những

bệnh nhân BPTNMT có FEVj giảm nhiều (< 25% số dự toán ) cùng với giảm oxy máu
mạn tính (PaOz < 55 mmHg)|58|.
1.1.4.4.

Tăng áp động mạch phổi:

Tăng áp động mạch phối mức độ nhẹ đến vừa có the xuất hiện ở giai đoạn tre
của bệnh BPTNMT vì co mạch máu nhỏ ở phổi do giảm oxy máu. Cuối cùng đưa đen
thay đồi cấu trúc như tăng sán vả phì đại cơ trim mạch máu.
Mất nền mao mạch phổi trong khí phế thũng có the gổp phần làm lăng áp lực
động mạch phổi. Sự lăng áp lực động mạch phổi đưa đen phì đại thất phải và cuối
cùng suy lim phái1521.
1.1.5. Yếu tố nguy cơ:
1.1.5.1. Thuốc lá:
Là nguyên nhân chính của bênh và tử vong do BPTNMT[58|. Ngưng hút thuốc
làm giảm các yếu Lố trôn.
Người hút thuốc có nguy cơ bị bất thường chức năng phổi nhiều hơn. Tỷ lệ
giảm FEV1 hàng năm ở những người hút thuốc lón hơn ở người không húi thuốc. 1015% nhũng người hút thuốc lá sẽ bị BPTNMT. Hút thuốc lá lăng nguy cơ bị BPTNMT
lên gấp 10 lần. Nguy cơ BPTNMT ờ những người hút thuốc lá lien quan đen liều, tuổi
bắt đầu hút, lổng số gói thuốc/năm và tình trạng đang hút hiện tại là nhừng yếu tố dự
đoán tử vong trong BPTNMT|52|.
Hút thuốc lá thụ động: trỏ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh
đường hô hấp với tỷ lệ cao hơn trỏ em trong gia đình không có người hút thuốc.
1.1.5.2. Ô nhiễm môi trường:
Mối liên hệ giửa ô nhiễm không khí với BPTNMT còn nhiều bàn cãi. Dù sao
tiếp xúc lâu dài với khói lừ các chất đốt sinh khối dường như là yếu lố nguy cơ có ý
nghĩa của BPTNMT ở những phụ nừ các nước đang phát lricn|58|.



Ô nhiễm do nghe nghiệp làm lăng nhanh sự sụt giâm FEVI, gia tăng tí lệ mắc
bệnh và tỉ lệ tứ vong do BPTNMT, nhưng các ảnh hưởng này kém hon nhiều so với
tác động cùa thuốc lá. Những nghề nghiệp có nguy cơ cao là thự mỏ than, khuân vác
xi măng, khai thác kim loại, vài sợi, ehế biến giấy1911.1.5.3. Nhiễm khuẩn đường hô hấp:
Nhiễm khuấn đường hô hấp ở trè em dưới 8 tuổi gây tổn thương lóp le bào biếu
mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyền, làm giảm khả năng chống dở của phồi|
58|. Nhiễm virus, đặc biệt virus hựp bào hô hấp có khả năng làm tảng tính phàn ứng
phế quản, tạo cơ hội cho bộnh phát triển.
Ớ những người đẫ mắc bệnh phối lắc nghẹn mạn tính, các đợt nhiểm khuẩn hô
hấp do cã virus lẫn vi khuẩn đều làm cho sự sụt giảm chức năng hô hấp nhanh thêm và
trầm trọng thêm|9|.
1.1.5.4.

Yculốgicn:

BPTNMT là bệnh đa yểu tố và là ví dụ điển hình về sự tưong tác giừa môi
trường và gien[52|.
Yêu lố di truyền có thẻ gây ra BPTNMT là thiếu alpha 1 anti-Lrypsin (AAT).
AAT được lạo ra bởi gan , bình thường hiện diện ở phổi nhằm ức chế hoạt động cũa
men neutrophil elastase, tạo ra sự cân băng giửa 2 hệ thong protease-aniiprotcasc.
AAT được mả hóa bời gicn nằm ưên nhiêm sắc thể 14. Thường có 4 loại kiểu hình
như sau:|9|
•

Bình thường : nồng độ A AT trong huyết thanh bình Ihường (150-

350mg/dl) và chức năng hoạt động cũng bình thường.
•


Thicu AAT : nồng độ trong huyết thanh thấp hon bỉnh thường với nhiều

mức độ khác nhau tùy theo kiểu di truyền. Ngưỡng nồng độ AAT để mác BPTNMT
khoảng 35% mức độ bỉnh thường.
•

Không có AAT: hoàn loàn không tìm thây AAT trong huyết thanh

•

Rối loạn chức năng AAT : nồng độ trong huyết thanh binh thường nhưng

chức năng hoạt động bị giâm hay mất.
Thiếu
AAT
thường
gây
BPTNMT
kiểu
khí
phe
thủng
toàn
tiều
thùy,
tuy
phát
nhiên
bệnh

cũng
trung
có
bình
theở
khoảng
gây
45-50
kiều
tuổi
viem
ở những
phế
quàn
người
mạn.
không
Tuồi
hút
thường
thuốc
và
cósóm
tốn
horn
thương
10
năm
đáy
ởbệnh

những
phổi.
người
hút
thuốc
lá.
Bệnh


20

1.1.5.5. Ycu lổ giới lính, lình hình kinh tế xả hội:
Vai trò giới tính như là yếu tố nguy cơ BPTNMT vẫn chưa rỏ ràng. MỘI vài
nghiên cứu gợi ý ràng phụ nữ nhạy cảm với thuốc lá hơn nam giới 1521.
Tinh hình kinh tế xã hội như là yếu tố nguy cơ BPTNMT củng không rõ ràng.
Có the đó là những yếu tố liếp xúc với ô nhiễm,, dinh dư&ng kém, thiếu các vitamin
A, D, E, dân cư đông đúc...lien quan đen tình hình kinh te xã hội thấp kém|52|.
1.1.6. Dicn liến:
Sự suy giảm chức năng phổi là hình ảnh quan trọng nhất cúa BPTNMT. Như ta
bict BPTNMT là bệnh tiến triển dần, đặc biệt nếu bệnh nhân tiếp xúc với các chất độc
hại vẫn còn tiếp tục đặc biệt là thuốc lá. Neu sự liếp xúc này ngừng lại thì bệnh vẫn
tiến triển chủ yếu là dơ sự suy giám chức năng phơi dơ lăơ hóa. Tuy nhiên, ngừng tiếp
xúc với các chất độc hại ngay cả sau khi đã bị tấc nghen nặng cùng có the có vài cải
thiện chức năng phổi và sõ làm chậm lại hay ngay cà làm đứng lại quá trình diễn liến
của bệnh |32|.
Trong quá trình diễn tiến cùa BPTNMT, bệnh nhân thường cớ những đợi nặng
lên cùa bẹnh gọi là đợt cấp BPTNMT. Những đợt cấp này gia lăng khi FEVi suy giảm
và có the gây từ vong cho bệnh nhân. Đẹn cấp BPTNMT ãnh hưởng nhiều lên chất
lượng cuộc sống và tiên lượng đối với bệnh nhân bị BPTNMT. Ti lệ tử vong trong
bệnh viện vì đợt cấp BPTNMT khoáng 10%, và liên lượng lâu dài chơ bệnh nhân rất

kém. Tỉ lệ lử vong đạt đến 40% sau 1 năm ờ những bệnh nhân cần hồ trợ thông khí và
tỉ lệ lừ vong dơ tất cả nguyên nhân 3 năm sau khi nhập viện vỉ đẹn cấp BPTNMT trên
49%. Ngoài ra đợi cấp còn có những lác động bất lợi nghiêm trọng khác cho bệnh
nhân như về chất lượng cuộc sống, chức năng phổi và phí tổn kinh te xả hội|52|.
1.1.7. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghen mạn tính:
1.1.7.1.

Lâm sàng:

•

Ho và khạc đàm trong nhiều năm, đàm thường tăng lên và hóa mũ trong đợt

•

Khó thờ: xuất hiện từ từ, lúc đầu chi có khi gắng sức, sau đó trở nên thường

cấp.

xuyên. Khi nặng bênh nhân phái sử dụng đến cơ hô hấp phụ.


21

. Khò khò.
•

Các triệu chứng của suy lim phải, phù mất cá chân, gan to, tĩnh mạch cổ nối

khi bệnh nhân bị tâm phế mạn.

•

Khám thực thể: lồng ngực hình thùng, rì rào phe nang giám hai bên. Có hai

thể lâm sàng:
-

The hồng hào type A hay the khí phế thùng thường cơ thể gầy gò, ngồi
chồm về phía trước để thớ.

-

The tím lái, type B hay the viem phe quản thường cơ thề mập mạp, tím lái
lúc nghi ngơi hay vận động nhẹ, phù mất cá chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

1.1.7.2.
A.

Cận lâm sàng:
X quang phổi: 2 phe trường sáng hơn bỉnh thưởng; cơ hoảnh 2 bên

phầng và hạ thấp; bóng lim nhỏ hình giọt nước.
B.

CT Scan phổi:

•

Nhạy hơn X quang thông thường.


•

Dặc hiệu cao để chẩn đoán khí phe thũng.

•

Hữu ích trong việc lượng giá và định hướng trước khi phẫu thuật cũng như

tiên lượng trong và sau khi phẫu thuật.
c. Do chức năng hô hấp:
Phe dung ký :


-

1
FEV1 để đánh giá mức độ trầm trọng
3 và tiến triển của bệnh.

-

FVC khời đầu bỉnh thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.

-

Ti số FEV)/FVC < 70% có giá trị chẩn đoán tấc nghẽn đường dẫn khí.

-

Test đáp ứng với thuốc giãn phế quản thường không có hay rất kóm (test

được xem là có đáp ứng khi FEV| sau khi hít thuốc giăn phe quản phải tăng
> 12% và cả > 200ml).

•

Do thể tích phổi:

-

Có chi định trong trường hợp bệnh nặng hay khi cân nhấc trước phẩu thuật
cất phổi hay ghép phổi.

-

long dung lượng phổi (TLC ) được đo bang phương pháp dùng khí trơ pha
loảng trong phổi.

-

TLC tăng khi có khí phe thùng nặng, thể tích cặn (RV) tăng do ứ khí, ti số
RV/TLC luôn > 40%.

•

Khả năng khuếch lán co (DLCO)

-

Thường còn duy tri tương đối.


-

Trong khí phổ thũng nặng, diện tích trao đổi khí giảm do đó giàm ycu tố
vận chuyền khí co.

D. Xét nghiệm máu :
•

Công thức máu có the thấy đa hồng cẩu.

•

lon đồ thấy rối loạn điện giải thưởng do thuốc giãn phe quân.

•

Alpha 1 antitrypsin chì định cho lất cà bệnh nhân < 45 tuổi không hút thuốc

lá mà bị khí phe thúng.
E. Các xót nghiệm khác : ECG, Siêu âm tim...


IO

1.1.7.3.

Chẩn đoán mức độ nặng:
A.

Phân độ theo GOLD 2015:


Bâng 1.1 Phân loại mức độ nạng cứa giới hạn luồng khí thở trong BPTNMT
dựa trên FEVỊ sau test giãn phe quản
Giai đoạn

Dặc điềm

1: Nhẹ

FEV|/FVC <70%, FEV1 > 80% dự toán

11: Trung bình

FEV1/FVC <70%, 50%< FEV, < 80% dự toán

111: Nặng

FEVj/FVC <70%, 30% < FEV] <50% dự toán

IV: Rất nặng

FEV|/FVC<70%, FEVj <30% dự toán

B. Phân nhóm BPTNMT theo GOLD 2015:
• Bệnh nhân nhóm A - Nguy cơ thấp. ít triệu chứng: phân loại GOLD I - 11
(tắc nghỏn đường thở nhẹ hoặc vừa); và/hoặc 0 - 1 đợi cấp mồi năm và không có nhập
viện; và điểm CAT < 10 hoặc MRC = 0 - 1.
• Bệnh nhân nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: phân loại GOLD 1-11
(tắc nghen đường thớ nhẹ hoặc vừa); và/hoặc 0 - 1 đợt cấp mồi năm và không có nhập
viện; và điểm CAT > 10 hoặc MRC > 2.

• Bệnh nhân nhóm c - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: phân loại GOLD 111 - IV
(tắc nghõn đường thở nặng hoặc rất nặng); và/hoặc > 2 đựt cấp hoặc > 1 lẩn nhập viện
vì đợt cấp mồi năm; và điểm CAT < 10 hoặc MRC = 0 - 1.
• Bệnh nhân nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: phân loại GOLD Ill IV (tấc nghên đường thở nặng hoặc rất nặng); và/hoặc > 2 đợt cấp hoặc > 1 lẩn nhập
viện vì đựt cấp mồi năm; và điềm CAT > 10 hoặc MRC > 2.


ỉ
/

Ồ
O
>•
□
ơ)
z

Q.
?
I
‘ằ
c
•o

Hình

mMRCO-1

mMRC>2


Khó thờ
1 -2 Lượng giá dựa vào triệu chúng, khó thở, phán độ GOLD, và
nguy cơ đợt cấp
c. Theo chi số BODE [741:
• Chi số khối cơ the BMi (Body)
-

BMI > 21 = 0 điểm.

-

BMK21 = 1 điểm.

•

FEV| ( phần trảm dự đoán sau dùng giãn phế quàn) (Obstruction)

-

>65% = 0 điềm

-

50-64% = 1 điểm

-

36-49% = 2 điểm

-


<35% = 3 điềm

•

Thang độ khó thở MRC

-

MRC 1 = khó thờ khi gắng sức nhiều

MRC 2 = khó thờ khi đi bộ len đồi dốc


-

MRC 3 = khó thở khi đi bộ (rên đường, ihinh thoáng phải ngừng lại do khó
thở

-

MRC 4 = khó thở sau khi đi bộ khoảng 100 yard hay sau vài phút

-

MRC 5 = không thể rời khôi nhà, sinh hoạt hàng ngày cùng gây khó thở

• Khoảng cách đi bộ 6 phút (Exercise)
-


350 mét = 0 điểm

-

250-349 mét = 1 điểm

-

150-249 mét = 2 điểm

-

< 149 met = 3 điểm

> Thời gian sống sót 4 năm
-

0-2 điểm = 80%

-

3-4 điểm = 61 %

-

5-6 điểm = 57%

-

7-10 điểm = 18%.


1.1.8. Chất lượng cuộc sống:
BPTNMT là vấn đề sức khỏe chính và ngày càng lăng trên toàn the giới với chi
phí kinh tể cao cả trực liếp lần gián iicp|30|.
BPTNMT làm suy giâm chấl lượng cuộc sổng, bằng cách lách bệnh nhân ra
khôi cuộc sống xã hội và tận hướng các nhu cầu giãi trí. Nó cũng làm cho nhiều người
cám thấy thất vọng và bực tức vì không thể làm những điều họ muốn. Chất lượng cuộc
sống là một thông số quan trọng để đo lường sự lác động cùa các căn bệnh mạn lính|
82|.
GOLD đả xác định mục ticu điều trị cho bệnh nhân BPTNMT, những mục tiêu
này bao gồm cài thiện sự dung nạp hoạt động thẻ lực, cãi thiện chức năng càm xúc, mà
nó cũng quan trọng không kém so với ngản ngừa bệnh lien triển và giàm thiều triệu
chứng|52|.