B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

T THANH NGA

THựC TRạNG DINH DƯỡNG Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN
CủA NGƯờI BệNH TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2014 - 2018

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

T THANH NGA

THựC TRạNG DINH DƯỡNG Và MộT Số YếU Tố
LIÊN QUAN
CủA NGƯờI BệNH TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC
BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

Ngnh o to: C nhõn Dinh dng
Mó s : 52720303
KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2014 - 2018
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Lấ TH HNG


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội,
Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng quản
lý đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo đại học Viện đào
tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hoàn thành luận văn
này.
Em xin chân thành cảm ơn sự hợp tác, tạo điều kiện của Bệnh Viện Lão
Khoa Trung ương.
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin bày
tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Lê Thị Hương - Giảng viên Bộ môn Dinh Dưỡng –
Viện trưởng Viện Đào tạo Y học Dự Phòng và Y tế Công Cộng, Trường Đại
học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn
thành khóa luận này.
Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn
bè đã luôn bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em
vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà nội, ngày

tháng


năm 2018

Sinh viên

Tạ Thanh Nga



LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
•
•

Phòng Quản lý Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội
Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
Phòng Đào tạo, Nghiên cứu khoa học Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế

•

công cộng
Bộ môn Dinh Dưỡng –Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng,

•

Trường Đại học Y Hà Nội
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

•

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, cách xử

lý, phân tích số liệu là hoàn toàn trung thực và khách quan. Các kết quả
nghiên cứu này chưa được công bố ở trong bất kỳ tài liệu nào.
Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà nội, ngày tháng năm 2018
Sinh viên

Tạ Thanh Nga

MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE

Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh mãn tính và các thông số
sinh lý giai đoạn cấp tính
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CN

Cân nặng


ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

ICU

Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)

MNA

Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Mini Nutrition Assessment)

MNA-SF

Mini Nutrition Assessment – Short Form

MUST

Malnutrition Universal Screening Tool

NRS 2002 Nutrition Risk Screening 2002
SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment


SOFA

Bảng điểm đánh giá suy tạng
(Sequential Organ Failure Assessment)

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng


WHO

World Health Organization

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Già hóa dân số đang diễn ra với tốc độ nhanh. Theo WHO, trung bình
cứ một giây có hai người bước vào tuổi 60, tức mỗi năm thế giới có thêm
khoảng 58 triệu người trên 60 tuổi [1]. Đặc biệt là tại Việt Nam, nhóm dân số
cao tuổi tăng nhanh nhất so với tất cả các nhóm dân số khác. Theo xu hướng
biến đổi cơ cấu tuổi hiện tại, ước tính tới năm 2032, chỉ số già hóa tại Việt
Nam sẽ tăng lên nhanh chóng và vượt ngưỡng 100, tức là bắt đầu có dân số
cao tuổi nhiều hơn dân số trẻ em. Tỷ lệ người cao tuổi gia tăng kéo theo việc
tăng số bệnh nhân cao tuổi phải nhập viện, một nghiên cứu trên thế giới đã chỉ

ra bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm 2/3 số giường tại các khoa ICU [2], tuy nhiên
mạng lưới y tế phục vụ người cao tuổi ở Việt Nam còn rất yếu [3]. Sự lão hóa
kèm theo những thay đổi về sinh lý có thể gây những ảnh hưởng tiêu cực đến
tình trạng dinh dưỡng như giảm cảm giác thèm ăn, chế độ ăn kém, vấn đề
răng miệng, mất cơ… Một nghiên cứu đã chỉ ra suy dinh dưỡng là tình trạng
phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện [4]. Tình trạng dinh dưỡng kém
dẫn tới hệ quả chậm hồi phục bệnh, , kéo dài thời gian nằm viện, nguy cơ tái
nhập viện, tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm thay đổi chất lượng cuộc sống và
tăng tỷ lệ tử vong. Tình trạng dinh dưỡng kém kèm theo những gián đoạn, ảnh
hưởng trong quá trình điều trị bệnh càng làm xấu đi tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân. Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra bệnh nhân được nuôi dưỡng
tốt tăng cơ hội cải thiện sức khoẻ, rất ít can thiệp nào khác đạt được lợi ích
như thế mà ít tốn kém hơn [5].
Theo khảo sát của Bùi Thị Thanh Hà trên người bệnh Trung tâm chống
độc bệnh viện Bạch Mai năm 2011, tỷ lệ SDD của nhóm Hồi sức tích cực là
trên 60% và tỷ lệ này tăng lên 80,6% sau 5 ngày điều trị [6]. Hiện còn rất ít
nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân cao tuổi bệnh nặng cũng


9

như những vấn đề liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người cao tuổi tại
khoa ICU.
Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu về
Lão khoa, là tuyến cao nhất trong hệ thống thăm khám, điều trị và chăm sóc
sức khỏe cho người cao tuổi tại Việt Nam. Với mong muốn tìm hiểu tình
trạng dinh dưỡng người bệnh, từ đó đề xuất cải thiện và nâng cao hiệu quả
điều trị, đề tài: “Thực trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan của người
bệnh tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Lão khoa Trung ương năm
2017” được tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh tại khoa Hồi sức tích
cực bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Lão khoa Trung ương.


10

CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm trong nghiên cứu
1.1.1 Tổng quan về người cao tuổi
Trong hội thảo quốc tế do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì về
chuyên đề Lão khoa tại Kiev (1963) đã phân loại: 45-59 tuổi: người trung
niên, 60-74 tuổi: người cao tuổi, 75-90 tuổi: người già và trên 90 tuổi: người
già sống lâu [7].
Năm 1982, tại Thủ đô Viên (Cộng hòa Áo), Liên Hợp Quốc triệu tập
Đại hội thế giới lần đầu tiên về chủ đề người già, gồm các nhà lãnh đạo các
quốc gia, các tổ chức phi Chính phủ và nhiều nhà nghiên cứu, hoạt động xã
hội. Dựa trên cơ sở các nghiên cứu về sinh học và xã hội học, đại hội đã thống
nhất quy định những người từ 60 tuổi trở lên (không phân biệt giới tính) được
xếp vào nhóm người cao tuổi.
Tại Việt Nam, Luật người cao tuổi do Ủy ban thường vụ Quốc hội ban
hành vào tháng 11 – 2009 đã quy định người cao tuổi là những người từ đủ 60
tuổi trở lên [8]. Theo điều lệ hội người cao tuổi Việt Nam, điều kiện hội viên
phải từ đủ 60 tuổi trở lên và xem xét công nhận đối với công dân từ 55 đến
dưới 60 tuổi [9].
1.1.2. Già hóa dân số tại Việt Nam
Già hóa dân số là một trong những biến đổi nhân khẩu lớn nhất trên thế
giới hiện nay, gây tác động lớn đến đời sống kinh tế - xã hội của mỗi quốc
gia, dân tộc. Tại Việt Nam hiện nay có khoảng 10,1 triệu người cao tuổi,

chiếm 11% dân số. Riêng số người từ 80 tuổi trở lên là hai triệu người. Dự
báo đến năm 2030, tỷ trọng người cao tuổi Việt Nam chiếm 18% và năm 2050
là 26%. Nếu như các nền kinh tế phát triển mất vài thập kỷ, thậm chí hàng thế


11

kỷ để chuyển từ giai đoạn già hóa dân số sang giai đoạn dân số già thì với tốc
độ già hóa như hiện nay, Việt Nam chỉ mất 15 năm [1].
Trong hội thảo về già hóa dân số 2013, đã chỉ ra trong độ tuổi từ 60-69:
cứ 1 cụ ông có 1,3 cụ bà, 70-79 tuổi: cứ 1 cụ ông có 1,5 cụ bà và trên 80 tuổi:
cứ 1 cụ ông có 2 cụ bà. Chính điều này đã dẫn đến hiện tượng “nữ hoá dân số
cao tuổi” ở Việt Nam (tuổi thọ của nữ luôn cao hơn nam) [10]. Tuy nhiên, phụ
nữ cao tuổi thường phải đối mặt với nhiều rủi ro hơn so với nam giới cao tuổi
xét về thu nhập, tình trạng sức khoẻ cũng như khả năng tiếp cận với các dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ và bảo hiểm y tế [10].
Tốc độ già hóa nhanh là một thách thức lớn với ngành y tế, đặc biệt là
vấn đề kinh tế khi sức khỏe người cao tuổi Việt Nam còn nhiều hạn chế (95%
người cao tuổi có bệnh, chủ yếu là bệnh mạn tính không lây) và điều kiện
kinh tế cũng như khả năng tiếp cận điều trị còn khá khó khăn [1] [10].
1.1.3. Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu
trúc và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Khi
mới hình thành khoa học dinh dưỡng, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng,
người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ
tiêu nhân trắc như Brock, Quetelet, Pignet. Nhờ phát hiện về vai trò các chất
dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh
dưỡng ngày càng hoàn thiện và ngày nay trở thành một chuyên khoa của dinh
dưỡng học [11].
Tình trạng dinh dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng

các chất dinh dưỡng của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân
bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể thiếu hoặc thừa
dinh dưỡng là thể hiện có vấn đề về sức khỏe hoặc vấn đề dinh dưỡng [12].


12

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyên dùng "chỉ số khối cơ thể" (Body Mass
Index, BMI), trước đây gọi là chỉ số Quetelet, để nhận định về tình trạng dinh
dưỡng ở người trưởng thành. Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một chỉ số đơn giản
thể hiện cân nặng theo chiều cao thường được sử dụng để phân loại suy dinh
dưỡng (SDD), thừa cân (TC) và béo phì (BP) của người trưởng thành.
Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo WHO [13]
16,0 – 17,0 –

18,5 –

25,0 –

30 –

35 –

18,4
CED

24,9
Bình

29,9


34,9
BP độ

39,9

CED

16,9
CED

độ 3

độ 2

độ 1

thường

< 16,0

TC

1

≥ 40

BP độ 2

BP độ

3

Một số chuyên gia của WHO xem xét các bằng chứng khoa học cho thấy các
nước Châu Á có nhiều nguy cơ về sức khỏe hơn người Châu Âu khi dùng chỉ
số khối cơ thể. Tỷ lệ người dân Châu Á có nguy cơ cao đối với bệnh tiểu
đường typ II và bệnh tim mạch là đáng kể ở chỉ số khối cơ thể thấp hơn 25
kg/m² tức là chưa bị thừa cân theo thang phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới.
Do đó đã đề nghị thang phân loại dành riêng cho người Châu Á. Thang phân
loại này cũng được hiệp hội đái tháo đường châu Á khuyến nghị [12] [14]:

< 16,0

16,0 –
16,9

17,0
–

18,5
22,9

CED

CED

18,4
CED Bình

độ 3


độ 2

độ 1

thường

– 23,0 – 25
24,9
TC

– 30

29,9
BP độ
1

–

34,9
BP độ 2

≥ 35
BP độ
3

Bên cạnh BMI, một số chỉ số cũng được dùng để đánh giá tình trạng dinh
dưỡng như chu vi vòng cẳng tay, chu vi vòng cẳng chân, chiều dài cẳng chân
hay bề dày lớp mỡ dưới da… Các chỉ số này đôi khi còn được sử dụng để tính



13

toán cân nặng và chiều cao ước tính trong trường hợp đối tượng gặp điều kiện
bất lợi không thể đo được chiều cao và cân nặng.
1.1.4. Phương pháp sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
1.1.4.1. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu
Tất cả bệnh nhân nội trú đều cần được sàng lọc dinh dưỡng ban đầu
trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện. Tuy nhiên, bệnh nhân là người cao tuổi
nhập khoa ICU đòi hỏi đánh giá dinh dưỡng một cách đầy đủ hơn. Có nhiều
phương pháp xác định nguy cơ suy dinh dưỡng, bao gồm chẩn đoán lâm sàng,
cận lâm sàng, khám thực thể, số liệu nhân trắc, khẩu phần ăn và đánh giá chức
năng. Trong đó, phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA là công cụ
sàng lọc dinh dưỡng phù hợp để sử dụng ở người cao tuổi [15]. Được phê
chuẩn vào năm 1994, MNA đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu và
được dịch sang hơn 20 thứ tiếng. Nó là một công cụ có độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ tin cậy cao. Ở những người cao tuổi sống ngoài cộng đồng, MNA giúp
phát hiện nguy cơ suy dinh dưỡng và các đặc điểm cuộc sống liên quan đến
nguy cơ dinh dưỡng trong khi mức albumin và BMI có thể vẫn ở giới hạn
bình thường. Ở bệnh nhân nằm viện, MNA dự đoán kết cục và chi phí chăm
sóc. Ở các nhà dưỡng lão hoặc trong điều kiện có điều dưỡng chăm sóc tại
nhà, MNA có liên quan đến điều kiện sống, mô hình bữa ăn và bệnh lý mãn
tính và cho phép can thiệp có mục đích. MNA đã được sử dụng thành công
trong việc đánh giá kết quả can thiệp dinh dưỡng, các chương trình giáo dục
dinh dưỡng, và các chương trình can thiệp về thể chất ở người cao tuổi [16].
MNA-SF cho phép sàng lọc nhanh để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng của
một người. Phát hiện sớm tình trạng suy dinh dưỡng là rất quan trọng để cho
phép can thiệp dinh dưỡng có mục tiêu. MNA là một công cụ sàng lọc đơn
giản, không xâm lấn và được khuyến cáo để phát hiện sớm nguy cơ suy dinh
dưỡng ở người cao tuổi. MNA, với quy trình hai bước (sàng lọc với MNA-SF



14

theo sau là đánh giá, nếu cần, bởi MNA đầy đủ) có thể dễ dàng sử dụng bởi
các bác sĩ đa khoa và các chuyên gia y tế tại bệnh viện. MNA có các đặc điểm
sau: MNA gồm hai bước: (1) MNA-SF để sàng lọc về suy dinh dưỡng; (2)
đánh giá tình trạng dinh dưỡng với MNA đầy đủ. MNA là một bảng câu hỏi
18 mục bao gồm các phép đo nhân trắc (BMI, chu vi vòng giữa cánh tay và
giảm cân) kết hợp với một bảng hỏi về chế độ ăn (số lượng bữa ăn tiêu thụ,
thức ăn và lượng chất lỏng). Đánh giá toàn thể (lối sống, thuốc đang dùng,
bệnh đi kèm, stress, và sự hiện diện của chứng mất trí và trầm cảm) và tự
đánh giá (tự nhận thức về sức khoẻ và dinh dưỡng). MNA > hoặc =24 xác
định bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt. Kết quả từ 17 đến 23,5 xác định
những bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng. Những bệnh nhân này vẫn chưa
giảm cân và có albumin huyết tương bình thường nhưng có khẩu phần năng
lượng thấp hơn so với khuyến cáo. Nếu điểm MNA dưới 17, bệnh nhân có
suy dinh dưỡng protein năng lượng. Điều quan trọng ở giai đoạn này là định
lượng mức độ nghiêm trọng của suy dinh dưỡng (bằng cách đo các thông số
sinh hóa như albumin huyết tương hoặc nồng độ prealbumin, điều tra khẩu
phần 3 ngày và đo các chỉ số nhân trắc như trọng lượng, BMI, chu vi vòng
cánh tay) [16]. MNA-SF bao gồm 6 mục từ 18. MNA là bộ công cụ phù hợp.
Nó tương quan cao với các đánh giá lâm sàng và các chỉ số khách quan về
tình trạng dinh dưỡng (mức albumin, BMI, lượng năng lượng, và tình trạng
thiếu hụt vitamin). Điểm số MNA thấp có thể dự đoán kết quả của bệnh nhân
và có thể được sử dụng để theo dõi sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng. Ở trên
10.000 người cao tuổi, tỷ lệ suy dinh dưỡng do MNA đánh giá là 1% đến 5%
đối với người cao tuổi và bệnh nhân ngoại trú ở cộng đồng, 20% số bệnh nhân
nhập viện, 37% số người cao tuổi tại các cơ sở từ thiện. Sự can thiệp về mặt
dinh dưỡng rõ ràng là cần thiết và phải dựa trên những mục tiêu có thể đạt
được được thiết lập sau một cuộc đánh giá toàn diện về người cao tuổi. MNA



15

có ích cho sự can thiệp dinh dưỡng cũng như theo dõi. Hơn nữa, khi can thiệp
dinh dưỡng thành công, điểm số MNA tăng [17]. Tuy nhiên, MNA cũng như
các công cụ khác như SGA, MUST,…tập trung hầu hết chỉ vào tình trạng
dinh dưỡng và có nguy cơ suy dinh dưỡng hay không nhưng không thực sự
phù hợp để sử dụng tại ICU [18]. Nhiều tiêu chuẩn khó thu thập ở bệnh nhân
nặng, ví dụ bệnh nhân thở máy, tai biến mạch não, lú lẫn nên khó thu thập
khẩu phần ăn. Các thông tin về triệu chứng tiêu hóa trước khi nhập viện cũng
khó thu thập do thay đổi người chăm sóc thường xuyên. Đánh giá thay đổi
cân nặng bị ảnh hưởng bởi tình trạng ứ dịch toàn thân hay cục bộ (bệnh nhân
có phù hoặc cổ chướng), vì bệnh nhân được truyền nhiều dịch nhằm duy trì
huyết động. Việc giảm khối cơ, mỡ có thể bị che lấp bởi triệu chứng phù của
bệnh nhân. Nhiều công cụ truyền thống không cung cấp thông tin về tình
trạng bệnh lý của bệnh nhân.
1.1.4.2. Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002
Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 là phương pháp tầm soát
nguy cơ suy dinh dưỡng, gồm 3 thành phần: Thành phần một dựa vào các tiêu
chí: BMI, giảm cân, lượng thức ăn đưa vào trong tuần trước, thành phần hai
và ba đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và tuổi tác (Nutrition Risk
Screening) [19]. Bệnh nhân cao tuổi đặc biệt dễ bị suy dinh dưỡng. Hơn nữa,
những nỗ lực để cung cấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn vì nhu
cầu dinh dưỡng của họ không được xác định rõ. Bởi vì khối nạc cơ thể và tỷ
lệ trao đổi chất cơ bản đều suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên một
kilogam trọng lượng cơ thể cũng giảm [19]. Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng
đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ dinh dưỡng có thể xảy ra với bệnh
nhân nhập viện, sử dụng các thông số về tình trạng dinh dưỡng và tình trạng
bệnh lý hiện mắc, có thể dùng để xác định bệnh nhân nào là người cần hỗ trợ

dinh dưỡng. Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên, người ta thấy rằng trong


16

khi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa trên những
nguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những bệnh nhân có nhiều khả
năng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng [20]. Ngoài ra, NRS 2002
được coi là tốn ít thời gian hơn và ít đòi hỏi trình độ của người thực hiện hơn
các công cụ khác [19]. Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng giúp xác định hoặc dự
đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các nguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y
tế. Một nghiên cứu thuần tập sử dụng công cụ này trên 2566 bệnh nhân cũng
cho rằng NRS 2002 là đáng tin cậy để dự đoán suy dinh dưỡng và có giá trị
tiên đoán về tiên lượng bệnh nhân thông qua thời gian nằm viện [19].
1.1.4.3. Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân
nặng
Phương pháp đánh giá điểm nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng
(NUTRIC Score) là một công cụ do Heyland và cộng sự xây dựng, sử dụng
phương pháp tính điểm riêng, để xác định bệnh nhân có lợi nhất từ việc hỗ trợ
dinh dưỡng tích cực tại ICU. NUTRIC đánh giá cả mức độ nặng của bệnh và
khẩu phần dinh dưỡng để xác định nguy cơ dinh dưỡng, bao gồm điểm số của
2 thang điểm khác là APACHE II và SOFA. Thang điểm APACHE II được
thiết kế để đo lường mức độ nghiêm trọng của bệnh với người bệnh nhập viện
khoa ICU trên 16 tuổi, là tổng điểm của 12 thông số sinh lý của người bệnh,
tuổi tác và tình trạng bệnh lý cấp hay mạn. SOFA là thang điểm đánh giá độ
suy tạng ban đầu của người bệnh, được tính tàn dựa trên thông số hô hấp, tiểu
cầu, bilirubin, creatinin, glasgow và thông số về tim mạch (huyết áp trung
bình hay hoặc liều thuốc). Bên cạnh đó, thang điểm NUTRIC còn bao gồm
tuổi tác, số bệnh đồng mắc và số ngày nằm viện trước khi vào khoa ICU,
đánh giá một cách tương đối toàn diện về nguy cơ dinh dưỡng theo mức độ

bệnh. Thang điểm NUTRIC cũng được rút ra từ các thử nghiệm lâm sàng
trong chăm sóc tích cực và được hiệu chỉnh ở các cơ sở ICU, theo đó thang


17

điểm thường được sử dụng là mNUTRIC Score với ngưỡng nguy cơ cao từ 59 điểm thay vì 6-10 điểm theo thang điểm ban đầu do yếu tố IL-6 không
thường xuất hiện trong các xét nghiệm lâm sàng của người bệnh [21]. Các số
liệu liên quan đến hệ thống tính điểm này đã chỉ ra rằng bệnh nhân có nguy cơ
cao nếu được hỗ trợ dinh dưỡng đủ gần với mức nhu cầu đích bằng các công
thức dinh dưỡng sẽ có kết quả đầu ra tốt như giảm biến chứng, giảm tỷ lệ
nhiễm trùng và tử vong [21] [22].
NRS 2002 và NUTRIC được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân nặng
do khả năng xác định tình trạng dinh dưỡng liên quan đến mức độ nặng của
bệnh. Sau khi sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng được thực hiện để xác định
những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng [23].
1.2. Thực trạng dinh dưỡng bệnh nhân cao tuổi tại khoa ICU trên thế
giới và tại Việt Nam
1.2.1. Tình hình thế giới
Gần hai phần ba số giường bệnh viện nói chung và khoa cấp cứu nói
riêng được sử dụng bởi những người từ 65 tuổi trở lên [24]. Nghiên cứu ở các
nước phát triển cho thấy 15% số người già ở trong cộng đồng, 23% đến 62%
số bệnh nhân nhập viện và 85% số người ở nhà dưỡng lão bị suy dinh dưỡng
[25]. Các khuyến cáo truyền thống về sàng lọc dinh dưỡng, đánh giá và can
thiệp đôi khi không đầy đủ hoặc bị bỏ qua. Trong một cuộc khảo sát toàn châu
Âu về dinh dưỡng bệnh viện chỉ có một nửa số đơn vị báo cáo thường xuyên
sử dụng sàng lọc dinh dưỡng. Ngay cả khi mục tiêu dinh dưỡng được đề ra và
lượng năng lượng đưa vào được tính toán, có khoảng một nửa số bệnh nhân
không đạt được nhu cầu năng lượng. Theo Tổ chức Dinh dưỡng Anh quốc,
hơn 60% bệnh nhân trong bệnh viện thiếu hụt dinh dưỡng trong thời gian nằm

viện [26]. Viện Dinh dưỡng và Tiết chế cùng Hiệp hội Hoa Kỳ về Dinh dưỡng


18

trong và ngoài đường tiêu hóa đã cùng nhau phát triển sáu tiêu chí đánh giá
giúp phân biệt suy dinh dưỡng vừa và nặng. Sự có mặt từ hai tiêu chí trở lên
xác định sự có mặt của suy dinh dưỡng [27]:
- Năng lượng đưa vào không đủ so với nhu cầu năng lượng ước tính
- Giảm cân, bao gồm cả giảm cân không mong muốn xảy ra ở bất kỳ
chỉ số khối cơ thể
- Giảm khối lượng cơ
- Mất lớp mỡ dưới da
- Tích đọng dịch lỏng ở một bộ phận hoặc toàn thân
- Hoạt động chức năng giảm ước lượng bằng sức nắm của bàn tay.
1.2.2. Tình hình tại Việt Nam
Tại hội nghị khoa học “Dinh dưỡng lâm sàng” tổ chức tại Bệnh viện C
Đà Nẵng năm 2015, PGS-TS-BS Nguyễn Thị Lâm, Phó Viện trưởng Viện
Dinh dưỡng quốc gia đã chỉ ra có đến 50% bệnh nhân điều trị nội trú đang ở
trong tình trạng dinh dưỡng kém hoặc thiếu hụt dinh dưỡng [28]. Theo nghiên
cứu của Lương Thị Bích Trang và cộng sự tại Bệnh viện trường đại học Y
dược Huế, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh là 24,2% [29]. Suy dinh
dưỡng bệnh viện đưa đến hậu quả kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ
biến chứng và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và ngân sách quốc gia.
Thông tư 08/2011/TT-BYT về công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện
được ban hành đã nâng tầm quan trọng của dinh dưỡng tiết chế tại bệnh viện
song vẫn chưa thực sự phát huy được hiệu quả của việc chăm sóc dinh dưỡng
đối với người bệnh. Các rào cản chính khiến phần lớn bệnh nhân chưa nhận
được dinh dưỡng đầy đủ có thể đến từ sự thiếu ưu tiên, quan tâm, hợp tác,
kiến thức dinh dưỡng giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cũng như trách

nhiệm chưa rõ ràng của các chuyên khoa [30].


19

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tại khoa
ICU
1.3.1. Đặc điểm chung của người bệnh
 Tuổi:

Độ tuổi có liên quan nhất định đến tình trạng dinh dưỡng của người
bệnh. Tuổi càng cao kéo theo nhiều biến đổi về sinh lý, các chức năng sinh lý
và chuyển hóa suy giảm dần, tỷ lệ cơ và mỡ cũng sụt giảm theo tuổi cũng như
khả năng lao động. Vì vậy sự tăng dần về tuổi có ảnh hưởng nhất định đến
tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
 Giới:

Có sự chênh lệch về tỷ lệ dân số ở 2 giới nam và nữ, kèm theo đó là sự
chênh lệch về tuổi cũng như tỷ lệ nằm viện của 2 nhóm này. Nữ giới được cho
là gặp nhiều rủi ro hơn cả về thu nhập, tình trạng sức khỏe và sự tiếp cận dịch
vụ y tế so với nam giới [10]. Sự khác biệt này có khả năng dẫn tới sự khác
biệt về tình trạng dinh dưỡng của 2 giới này, đặc biệt trong môi trường điều trị
hồi sức tích cực.
1.3.2. Đặc điểm bệnh lý và dinh dưỡng điều trị bệnh.
Bệnh phối hợp: Bệnh nhân cao tuổi thường nhập viện với nhiều vấn đề
và do nhiều nguyên nhân gây nên. Đặc điểm bệnh lý chung ở người cao tuổi
là biểu hiện thường không điển hình và đa bệnh lý. Người cao tuổi thường
mắc nhiều bệnh đồng thời. Trung bình, một người cao tuổi mắc 2,7 bệnh [31].
Thở máy: Người bệnh gặp phải vấn đề về hô hấp, cần hỗ trợ thở có nguy
cơ suy dinh dưỡng cao hơn người bệnh có thể tự thở. Điều này ảnh hưởng về

sức khỏe người bệnh, dẫn tới tình trạng bệnh lý kèm theo như mệt mỏi, chán
ăn, giảm khả năng ăn uống, gây tăng nguy cơ suy dinh dưỡng và làm trầm
trọng bệnh.
Đường nuôi dưỡng: Đường ruột luôn là đường nuôi dưỡng được ưu tiên
[32]. Người bệnh điều trị nội trú tại khoa ICU được nuôi dưỡng qua đường
miệng tự nhiên, ăn qua sonde hay qua nuôi dưỡng tĩnh mạch. Khi bệnh nhân
gặp phải vấn đề về đường miệng, khà năng nhai, nuốt giảm sẽ được yêu cầu
chỉ định ăn qua sonde. Người bệnh gặp vấn đề về đường tiêu hóa sẽ được chỉ
định nuôi dưỡng qua tĩnh mạch. Tùy từng trường hợp cụ thể mà người bệnh
được chỉ định nuôi dưỡng hỗ trợ bằng cả 2 đường. Nuôi dưỡng cung cấp năng
lượng trực tiếp cho người bệnh để duy trì sức khỏe, tăng khả năng chống chịu


20

với bệnh tật, do đó có ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng người
bệnh.
1.4. Bệnh viện Lão khoa Trung Ương – Khoa Hồi sức tích cực (ICU)
Bệnh viện Lão khoa Trung ương thành lập năm 1983 thuộc bệnh viện
Bạch Mai. Ngày 18/5/2006, Bệnh viện Lão khoa Trung ương chính thức được
thành lập, trực thuộc Bộ Y Tế, hoạt động độc lập với Bệnh viện Bạch Mai, có
chức năng cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng tuyến cuối
cho người cao tuổi trong nước và ngoài nước. Tuy nhiên, cho tới nay vẫn
chưa có nhiều nghiên cứu có hệ thống về tình trạng dinh dưỡng người bệnh
cao tuổi tại đơn vị ICU cũng như một số yếu tố lên quan đến tình trạng dinh
dưỡng của người bệnh tại ICU cũng ít được nghiên cứu.


21


CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
•

Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu là người bệnh đang điều trị nội trú từ 5-7 ngày tại khoa
Hồi sức tích cực (ICU) của Bệnh viện Lão khoa Trung ương trong thời gian
tiến hành nghiên cứu.

•

Tiêu chuẩn loại trừ

•

Người bệnh đã là đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này từ các lần nhập
viện trước.

•

Người bệnh không hợp tác trong quá trình nghiên cứu.

•

Người bệnh điều trị tại khoa chưa đủ 5 ngày hoặc sau 7 ngày.

•

Người bệnh bị phù tay, cẳng chân hoặc phù toàn thân
2.2. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão

khoa Trung ương.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Thời gian: Từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018
2.4. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ
n=
Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu
= 1,96 với độ tin cậy 95%


22

p: là tỉ lệ suy dinh dưỡng là 15% (lấy theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Cẩm Nhung) [33]
∆: sai số tuyệt đối (lấy là 8%)
Từ công thức trên tính ra n = 77 .
Dự tính tỷ lệ bỏ cuộc là 10%. Cỡ mẫu cuối cùng cần thu thập là 84 người
bệnh
Thực tế khảo sát được trên 86 người bệnh
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện cho tới khi đủ cỡ mẫu.
2.6. Biến số và chỉ số

Phươ
Nội dung

Thông tin
chung

Mục tiêu

Tên biến số/
chỉ số

Tuổi
Giới

ng
Định nghĩa

pháp
thu

Tuổi ĐTNC (dương lịch)
Giới tính của đối tượng
Các chỉ số nhân trắc học

thập
Bộ câu
hỏi
Phươn

1: Đánh

Tỷ lệ SDD theo

bao gồm:

giá tình


phân loại BMI

Cân nặng, chiều cao

nhân

trạng dinh

và chu vi vòng

Chu vi vòng cánh tay

trắc

cánh tay

Chiều dài cẳng chân

dưỡng

Chu vi vòng bắp chân
Tổng ≥3, nguy cơ dinh
NRS 2002

dưỡng
Tổng <3, sàng lọc lại
mỗi tuần

g pháp


Phỏng
vấn
Phiếu
phụ


23

mNUTRIC
Score

lục
Tổng ≥5, nguy cơ dinh Phỏng
dưỡng cao
Tổng <5, nguy cơ dinh
dưỡng thấp

vấn
Phiếu
phụ
lục

Mục tiêu
2: Mô tả

Thở máy
Chuyển tuyến
Số bệnh đồng


Số bệnh chẩn đoán tại

mắc
Đường nuôi

khoa
Đường miệng tự nhiên

một số yếu dưỡng
Nuôi dưỡng tĩnh
tố liên
mạch
quan đến Khẩu phần ăn 24
TTDD
giờ của ĐTNC:

Ăn qua sonde

Hỏi
Năng lượng từ khẩu phần

ghi/

Năng lượng khẩu ăn trong 24 giờ (Kcal)

tính

phần

toán


2.7. Các tiêu chí đánh giá
Theo phương pháp nhân trắc học
Tiêu chuẩn đánh giá:
BMI đo chỉ số khối của cơ thể dựa vào cân nặng và chiều cao (kg/m2)
BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao (m) x chiều cao (m))
Các ngưỡng sau đây được sử dụng để phân loại dựa vào chỉ số BMI (Áp dụng
với người châu Á) [34]
CED
<16
Theo sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002

độ III


24

Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêu
chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo.
Tình trạng sụt cân:
* Hỏi bệnh nhân cân nặng trước đó và thời gian cân (gần đây nhất). Cân bệnh
nhân để xác định cân hiện tại
* Tính % sụt cân = (Cân nặng trước đó (cân nặng trước khi bị sụt cân) - cân
nặng hiện tại)/cân nặng trước đó
Tình trạng ăn uống:
Ghi nhận tình trạng ăn uống hằng ngày của bệnh nhân:
* Hoàn toàn không ăn uống gì
* Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày
* Chỉ ăn cháo, súp, nước năng lượng thấp ví dụ như nước trắng, nước trà,
cháo trắng, nước cháo, súp lỏng chỉ hầm nguyên liệu lấy nước uống.

BMI: cân đo bệnh nhân để xác định BMI
Bệnh nặng kèm theo:
* Điểm = 1: bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến chứng như
gãy xương đùi, xơ gan có biến chứng, đợt cấp COPD, lọc thận định kỳ, đái
tháo đường, ung thư,...
* Điểm 2: Bệnh nhân liệt giường do bệnh, do hậu phẫu đại phẫu vùng bụng,
tai biến mạch máu não, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính…
* Điểm 3: Bệnh nhân thuộc khoa săn sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máy thở oxi,
chấn thương đầu, ghép tủy,..
Tổng điểm từ 0 đến 7 điểm.
Điểm NRS ≥ 3: Bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, bắt đầu kế hoạch chăm
sóc dinh dưỡng.


25

Điểm NRS < 3: Sàng lọc bệnh nhân lại hàng tuần. Nếu bệnh nhân được lên
chương trình mổ cần lập chương trình chăm sóc dinh dưỡng nhằm tránh nguy
cơ liên quan.
Theo điểm NUTRIC
Điểm NUTRIC được tính toán cho mỗi bệnh nhân bằng cách sử dụng:
tuổi, số bệnh kèm theo, số ngày nằm viện cho tới khi vào khoa ICU, điểm
đánh giá bệnh cấp tính và mãn tính (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II (APACHE II) [35] và điểm đánh giá hệ quả suy tạng (Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) [36] từ khi nhập viện. Điểm NUTRIC nếu
tổng số ≥5, những bệnh nhân này được phân loại là có nguy cơ suy dinh
dưỡng cao hơn; tổng điểm <5 nguy cơ dinh dưỡng thấp.
Điểm số APACHE II: Điểm số APACHE II để đánh giá mức độ nặng của
bệnh, được thu thập trong 24 giờ nhập viện. Các dấu hiệu này được thu thập
từ bệnh án, Tính điểm APACHE II theo Knaus [35]

Điểm số đánh giá suy tạng SOFA được đánh giá dựa trên mức độ tổn
thương của các cơ quan, bao gồm các tiêu chí: hô hấp (PaO 2/FiO2 mmHg), sự
đông máu (số đếm tiểu cầu), gan (bilirubin), tim mạch (huyết áp), hệ thống
thần kinh trung ương (điểm hôn mê Glasgow), thận (Creatin máu hoặc nước
tiểu)
NUTRIC Score = điểm số nguy cơ dinh dưỡng trên bệnh nhân nặng