BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DUNG DỊCH
ALBUMIN 20% TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ
LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT
NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

LÊ ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DUNG DỊCH
ALBUMIN 20% TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ

LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT
NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN ĐỨC LAM

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. TIỀN SẢN GIẬT...................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa tiền sản giật................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh............................................................................3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ.........................................................................3
1.1.5. Các triệu chứng lâm sàng.............................................................4
1.1.6. Phân loại.........................................................................................6
1.1.7. Điều trị............................................................................................8
1.2. CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN
ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC...................................................................13
1.2.1. Thay đổi về tuần hoàn.................................................................13
1.2.2. Thay đổi về hô hấp......................................................................14
1.2.3. Thay đổi về huyết học.................................................................14

1.2.4. Thay đổi về gan............................................................................15
1.2.5. Thay đổi về thận..........................................................................15
1.2.6. Thay đổi về lưu lượng máu tử cung – rau.................................16
1.3. PROTEIN VÀ ALBUMIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN TIỀN
SẢN GIẬT..........................................................................................16
1.4. DUNG DỊCH ALBUMIN 20%............................................................18
1.4.1. Cấu trúc........................................................................................18
1.4.2. Sự tổng hợp albumin trong cơ thể.............................................18
1.4.3. Chức năng....................................................................................18
1.4.4. Hướng dẫn điều trị dung dịch Albumin 20%...........................22


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........26
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................26
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................26
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................26
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:....................................................................26
2.3.2. Cỡ mẫu.........................................................................................26
2.3.3. Mô hình nghiên cứu....................................................................27
2.3.4 Thu thập các chỉ số:......................................................................27
2.4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:........................................................................28
2.4.1. Các can thiệp và xử trí trong mổ...............................................28
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU:................................................................................31
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU.................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................32
3.1.1. Các chỉ số chung..........................................................................32
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU

KHI TRUYỀN DUNG DỊCH ALBUMIN 20%..................................33
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của nhóm đối tượng NC........................................32
Bảng 3.2: Phân độ Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ.............................................32
Bảng 3.3: Đặc điểm của thai phụ.....................................................................32
Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật nặng:...33
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa huyết áp và mức độ nặng.................................33
Bảng 3.6: Nồng độ albumin máu trước khi truyền albumin 20%...................33
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và mức độ nặng của tiền
sản giật...........................................................................................34
Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng trước và sau truyền albumin 20%.........34
Bảng 3.9: Các xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau khi truyền albumin 20%.....35
Bảng 3.10: Phương pháp vô để cảm mổ lấy thai.............................................35
Bảng 3.11: Thay đổi huyết áp trong mổ..........................................................35
Bảng 3.12: Thay đổi mạch trong mổ...............................................................35
Bảng 3.13: Mô tả tình trạng con......................................................................36
Bảng 3.14: Biến chứng thai phụ......................................................................36
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa protein niệu và albumin máu.........................36
Bảng 3.16: Tác dụng phụ sau khi dùng albumin 20%.....................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu

chứng chính là tăng huyết áp và protein niệu. TSG nặng khi huyết áp tăng cao
> 160/110 mmHg hoặc có một trong các triệu chứng như: đau đầu, rối loạn thị
lực, protein niệu > 3,5 g/l, suy gan, suy thận, giảm tiểu cầu … Bệnh thường
xảy ra ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, có thể gây ra những biến chứng
nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. TSG có
thể xảy ra ở tất cả các nước trên thế giới - ở cả các nước phát triển và đang
phát triển. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh đến nay vẫn chưa được
chứng minh và hiểu biết đầy đủ [1]. Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu
vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5 - 6%, tại Cộng hoà Pháp là 5%, tại Việt
Nam là 3 - 5%. Có nhiều phương pháp, nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng
cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén, chủ yếu bằng mổ
lấy thai [2], [3].
Albumin là protein phổ biến nhất trong huyết tương, là thành phần quan
trọng có vai trò duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất như acid
béo tự do, bilirubin không liên hợp, một số loại thuốc, ion calci… ngoài ra nó
còn tham gia vào quá trình đông máu và liền vết thương [4]. Trong TSG,
protein niệu càng cao thì lượng protein toàn phần cũng như lượng albumin
huyết thanh càng giảm [5]. Ngoài ra, nồng độ albumin máu còn liên quan trực
tiếp đến mức độ nặng của bệnh TSG [6]. Albumin được tổng hợp ở gan và có
mặt trong huyết tương với nồng độ từ 3- 5 g/dl (chiếm xấp xỉ khoảng 60%
lượng protein của huyết tương). Vì vậy, trong những bệnh ảnh hưởng đến
chức năng tổng hợp của gan, nồng độ albumin giảm dẫn đến làm giảm áp suất
keo huyết tương, nước trong lòng mạch thoát ra đọng trong các khoảng gian
bào, gây ra triệu chứng phù. Protein và albumin huyết thanh càng giảm càng


2

làm tăng nguy cơ phù nặng và nguy cơ suy dinh dưỡng bào thai do năng
lượng cung cấp cho thai nhi không đủ. Albumin máu giảm cũng làm tăng

nguy cơ phù não. Vì vậy, điều trị tình trạng hạ albumin máu ở bệnh nhân tiền
sản giật là vô vùng quan trọng [7].
Từ nhiều năm qua, dung dịch Albumin 20% đã được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng để điều trị tình trạng hạ albumin máu mang lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị này vẫn còn không ít biến chứng
cũng như tác dụng phụ [8].
Dung dịch Albumin 20% đã được sử dụng trong các khoa Hồi sức để
điều trị các tình trạng như chấn thương, phẫu thuật, bỏng nặng hay hồi sức sơ
sinh…Tuy nhiên, tại Việt Nam cũng như trên thế giới hiện nay chưa có nhiều
nghiên cứu cũng như áp dụng lâm sàng về việc sử dụng Albumin 20% trong
gây mê hồi sức mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá vai trò của dung dịch Albumin 20%
trong gây mê hồi sức mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội’’ với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của dung dịch Albumin 20% trong gây
mê và hồi sức mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng tại bệnh
viện Phụ sản Hà nội.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của dung dịch Albumin 20%
trong gây mê và hồi sức mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TIỀN SẢN GIẬT
1.1.1. Định nghĩa tiền sản giật.
TSG là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ,
theo định nghĩa thì bệnh bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 21 của quá trình thai
nghén. Bệnh biểu hiện bởi hội chứng gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp,

protein niệu và phù) [9].
1.1.2. Dịch tễ học
Trên thế giới, tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực. Tại Pháp, theo
nghiên cứu của Uzan năm 1995 tỷ lệ mắc là 5%. Tại Anh, theo nghiên cứu
của Kristine Y-lain năm 2002, tỷ lệ này là 5 - 8%, trong đó tiền sản giật nặng
chiếm 0,5%. Tại Hoa Kỳ, theo số liệu của Sibai là 5 – 6% (1995). Tại Việt
Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 3 – 5% [10] [3].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của TSG còn chưa rõ ràng,
bệnh biểu hiện lâm sàng ở nhiều cơ quan trong cơ thể. Thực chất, đây là biểu
hiện các rối loạn bệnh lý ở tạng đích do tình trạng thai nghén gây ra với 4 giả
thuyết mà Trần Hán Chúc cho là nguyên nhân gây ra TSG [10]:
-

Thuyết co thắt mạch máu.
Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron.
Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2.
Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
-

Thời tiết: mùa lạnh, ẩm, tỷ lệ mắc TSG cao hơn mùa nóng, ấm [11].
Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nhóm thai phụ dưới 20 tuổi

hoặc trên 35 tuổi [12].


4


-

Lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơn

con rạ [13].
- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai.
- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh như tiểu đường, cao huyết
áp, béo phì, bệnh thận, bệnh mô liên kết và các rối loạn dễ gây huyết khối tắc
mạch thì cũng dễ mắc TSG hơn người bình thường [12].
- Tiền sử sản khoa: tiền sử mắc TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non...
cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm bệnh nặng thêm.
- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu các
chất như canxi, vitamin, axit folic... và thừa đường.
- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ
bệnh và gây nhiều biến chứng.
1.1.5. Các triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng nhất, đây cũng là triệu chứng
đến sớm nhất, hay gặp nhất và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con. Huyết
áp phải được đo ít nhất 2 lần, cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ ngơi. Tăng
huyết áp khi huyết áp tăng trên 140/90mmHg hay huyết áp tâm thu tăng trên
30mmHg, hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg, huyết áp trung bình
tăng trên 20mmHg so với mức HA nền [10] [14] [15].
1.1.5.2. Protein niệu
Triệu chứng protein niệu xuất hiện khi lượng protein trong nước tiểu
lớn hơn 1 (+) hoặc trên 300 mg/24 giờ. Protein niệu là triệu chứng quan trọng
thứ hai để chẩn đoán TSG, thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp [10]
[14] [15].

1.1.5.3. Phù



5

Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể thai phụ tăng trên 500 g/tuần
hay trên 2250 g/tháng. Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn
lõm, không mất đi khi nằm nghỉ. Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường
nên triệu chứng này không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG
theo định nghĩa mới. Tuy nhiên, nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể
làm bệnh nặng lên [2] [3]. Các thai phụ bị TSG nhẹ thường không có triệu
chứng hoặc có thể than phiền do tình trạng phù ngoại biên và tăng cân nhanh.
Khám lâm sàng thấy hiện tượng phù và đôi khi có thể phát hiện được tăng
phản xạ gân xương. Xét nghiệm thấy có tình trạng cô đặc máu.
Các triệu chứng khác:
-

Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn.
Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực.
Cơn sản giật.
Thiểu niệu.
Tràn dịch màng phổi, màng bụng.
Nồng độ các chất ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng.
Tan máu, tiểu cầu giảm. Tiến triển tới TSG nặng được khẳng định khi
có rối loạn chức năng của một số cơ quan đích. Các cơ quan bị tác
động xuất hiện các triệu chứng bao gồm: suy thận, giảm tiểu cầu, giảm
fibrinogen máu, đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị kèm theo tăng
men gan. Tác động tới hệ thống thần kinh trung ương được biểu hiện
bằng các triệu chứng đau đầu vùng chẩm hoặc vùng trán, ám điểm
hoặc nhìn mờ, có thể có rối loạn ý thức. Các dấu hiệu thực thể này
thường phản ánh tình trạng co thắt mạch máu não và thường có trước

khi xuất hiện cơn sản giật. Các tác động đến thai bao gồm thai chậm
phát triển trong tử cung thứ phát do rối loạn chức năng rau thai cũng
như tăng nguy cơ rau bong non [12].

1.1.6. Phân loại
1.1.6.1. Theo sự rối loạn huyết áp của Davey


6

- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén [3].
- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai).
- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm
và mức độ tăng huyết áp).
1.1.6.2. Phân loại theo “Hướng dẫn quốc gia về các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” năm 2009:
* Tiền sản giật nhẹ [16]:
Khi tuổi thai trên 20 tuần có các triệu chứng sau đây:
- Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ.
- Proteine niệu có thể tới 2 (++) tương đương với < 3 g/l.
- Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
* Tiền sản giật nặng [16]:
Tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau:
- Huyết áp tâm trương > 110 mmHg.
- Protein niệu > 3 g/l.
Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
-

Tăng phản xạ gân xương.
Đau đầu, chóng mặt.

Nhìn mờ, hoa mắt.
Thiểu niệu, nước tiểu < 400 ml/24 giờ.
Đau vùng thượng vị.
Phù phổi.

1.1.6.3. Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa Pháp 2007 [15]:
* Tiền sản giật
Tuổi thai trên 20 tuần có huyết áp cao trên 140/90 mmHg ở 2 lần đo và
protein niệu trên 1 (+) hoặc trên 300 mg/24 giờ.
* Tiền sản giật nặng
- Khi huyết áp tăng rất cao: huyết áp tâm thu trên 160 mmHg,
huyết áp tâm trương trên 110 mmHg hoặc


7

- Khi huyết áp tăng trong khoảng 140/90 mmHg đến 160/110
mmHg và kết hợp với một trong các triệu chứng sau đây:
+ Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn.
+ Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực.
+ Protein niệu cao > 3,5 g/24 giờ hoặc trên 3 (+++).
+ Creatinine máu > 100 µmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20 ml/giờ.
+ Men gan tăng trên 3 lần bình thường.
+ Tan máu.
+ Tiểu cầu giảm < 100 G/l.
+ Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu).
+ Sản giật.
+ Suy thai (thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối…).
1.1.6.4. Phân loại theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ [17]
* Tiền sản giật

Khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg
ở phụ nữ trước đó có chỉ số huyết áp bình thường. Phối hợp với protein niệu >
300 mg khi định lượng trong mẫu nước tiểu thu trong 24 giờ.
* Tiền sản giật nặng
Nếu bệnh nhân có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau:
- HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg qua
hai lần đo cách nhau 6 giờ.
- Có protein niệu ≥ 5 g trong mẫu nước tiểu thu 24 giờ (hoặc 3
cộng (+++) trên mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên được thử bằng que
-

nhúng qua 2 lần thử cách nhau ít nhất 4 giờ).
Thiểu niệu (nước tiểu < 500 ml/24 giờ).
Rối loạn thần kinh hoặc thị lực (kể cả đau đầu).
Phù phổi.
Đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị.
Tăng men gan (tăng nồng độ transaminase).
Giảm tiểu cầu.
Thai kém phát triển.
Sản giật


8

– Cơn co giật kiểu động kinh toàn thể mới xuất hiện ở một thai phụ
bị TSG.
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Điều trị nội khoa
 Hạ huyết áp:[18]
Xuất phát từ đặc điểm của thai nghén, nguyên tắc chọn thuốc và kết

hợp với nguyên tắc điều trị THA nói chung, hiện nay có nhiều thuốc hạ huyết
áp nhưng việc lựa chọn các thuốc điều trị TSG không nhiều.
- Các thuốc hạ HA bao gồm:
+

Alpha methyldopa (Aldomet, Dogegyt): là một chất chủ vận αadrenecgic trung ương, có tác dụng hạ HA, giảm trở kháng ngoại
biên. Thuốc an toàn cho cả mẹ và con, được sử dụng rộng rãi và có
thể qua hàng rào rau thai. Liều dùng trung bình 1 – 2 g/ngày, tối đa 3

g/ngày.
+ Hydralazine (Dihydralazin, Depressan): thuốc gây giãn mạch trực
tiếp làm giảm sức cản ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim,
tăng dòng máu tử cung - rau hạ áp nhanh chóng. Dùng đường uống
hoặc tiêm với liều 100mg/ngày, tối đa 200mg/ngày.
+ Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat (Amlor): là thuốc chẹn
kênh Canxi thế hệ thứ hai của phân nhóm Dihydropyridin, ức chế
dòng Canxi đi qua màng tế bào vào cơ tim và cơ trơn mạch máu.
Amlodipin có tác dụng chậm kéo dài. Liều dùng 5 – 10 mg/ngày.
Ngoài Amlodipin có thể dùng Nifedipin (Adalat) có tác dụng hạ HA
nhanh chóng do phản xạ áp lực tại xoang cảnh. Không dùng trong
trường hợp TSG khi thai chậm phát triển trong TC hoặc thai suy.
Thường dùng dạng dung dịch nhỏ giọt dưới lưỡi hoặc viên, liều 5 –
10 mg/24 giờ.


9

+ Thuốc chẹn β- adreneric (Labetalon, Propranolon): ít được dùng để
điều trị TSG do tác dụng chậm.
- Có thể dùng phối hợp các thuốc hạ HA để có tác dụng tốt, không nên để

HA hạ quá nhanh, quá thấp vì sẽ gây ảnh hưởng tuần hoàn TC – rau.
- Thuốc hạ huyết áp đang được ưa chuộng hiện nay là Nicardipin truyền
tĩnh mạch (Loxen, ống 10mg). Nicardipin là dẫn chất của Nifedipine,
thuốc có tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 5 phút, kéo dài 4 – 5 giờ, có thể
dùng liều 15 mg/giờ .
 Thuốc chống co giật, phù não, co mạch [10]
- Magnesulfat: Là loại thuốc có tác dụng dạng cura (curariform) lên tấm
vận động thần kinh cơ, có tác dụng cản trở việc giải phóng acetylcholine khỏi
các đầu tận cùng của dây thần kinh vận động. Magnesulfat không phải là tác
nhân gây ra hạ HA nhưng có vai trò trong việc tăng lưu lượng tuần hoàn TC –
rau, chống phù não, phối hợp thuốc an thần như Seduxen để đề phòng và
chống co giật.
Magnesulfat được tiêm tĩnh mạch liều ban đầu là 2 – 4 g, sau đó duy trì
truyền tĩnh mạch 1 – 2 g/giờ để đạt nồng độ trong huyết tương vào khoảng 2 –
4 mmol/l, liều tối đa là 24g/ ngày, dùng thận trọng khi có suy thận.
Magnesulfat có thể gây mất phản xạ gân xương, ảnh hưởng đến sự dẫn
truyền của tim và gây ngừng tim khi nồng độ của nó trong huyết thanh > 30
mEq/l.
Trong khi dùng cần theo dõi: Phản xạ gân xương bánh chè, lượng nước
tiểu và nồng độ Magnesulfat trong huyết thanh. Trường hợp bệnh nhân nhược cơ
có hội chứng HELLP dự phòng cơn giật bằng Phenytoin với liều 15 mg/kg tốc
độ truyền 40 mg/phút, liều duy trì 5 mg/phút. Trong khi điều trị cần theo dõi tần
số tim và HA.
- Chẹn receptor 2 serotonin: Ketanserin


10

Thương tổn nội mạch và co mạch làm tăng khả năng ngưng tụ tiểu cầu
Ketanserin làm mất tác dụng của serotonin, làm mất đi sự co mạch. So với

Hydralazine, Ksetanserin có hiệu quả hơn.
 Thuốc lợi tiểu
Dùng thuốc lợi tiểu để điều trị TSG phải hết sức cân nhắc vì thuốc lợi
tiểu làm cho tuần hoàn tử cung rau bị giảm xuống đáng kể. Tuy nhiên, việc sử
dụng thuốc lợi tiểu được đặt ra trong những trường hợp thai phụ bị thiểu niệu
hay vô niệu (lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ ở mức dưới 800ml, đặc
biệt là dưới 400ml trên 24 giờ).
Thuốc lợi tiểu được lựa chọn là lasix, liều lượng phụ thuộc vào tình
trạng phù nặng và lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ.
 Một số thuốc điều trị nội khoa khác:
- An thần: Seduxen 10mg uống 02 lần trong ngày.
- Đông miên: Khi thai phụ bị TSG nặng hoặc đang lên cơn co giật nhưng
hiện nay thuốc này được khuyến cáo là không nên dùng nữa do tác dụng
xấu lên trẻ sơ sinh.
- Kháng sinh nhóm β – Lactamin.
- Truyền Albumin làm tăng áp lực keo khi protein huyết tương thấp.
- Corticoid: Dùng 02 lần cho mẹ cách nhau 24 giờ khi thai dưới 34 tuần
tuổi nhằm kích thích trưởng thành phổi của thai nhi.
1.1.7.2. Điều trị sản khoa
a) Đình chỉ thai nghén
Cơ chế bệnh sinh của TSG là do tình trạng thiếu máu của rau thai vì
vậy cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là lấy thai và rau thai ra ngoài. Các
rối loạn của người mẹ sẽ biến mất sau đó. Tuy nhiên thời điểm đình chỉ thai
nghén gây nhiều tranh cãi cho các nhà sản khoa vì nếu lấy thai ra sớm có thể
phải gây một cuộc đẻ non hoặc một cuộc mổ không cần thiết, nhưng nếu


11

không lấy thai ra kịp thời có thể thai sẽ chết trong tử cung hoặc gây ra những

biến chứng nặng nề cho người mẹ mà lẽ ra có thể tránh được [13] [19] [18]
[20] [21].
b) Các tiêu chuẩn đình chẩn thai nghén
* Khi tuổi thai < 34 tuần:
- Có thể điều trị bảo tồn với điều kiện phải theo dõi sự phát triển của thai
một cách chặt chẽ.
- Đình chỉ thai nghén khi tình trạng thai phụ nặng lên hoặc khi thai phụ
đã được sử dụng corticoid để hỗ trợ sự phát triển của thai và cho phép mổ lấy
thai theo chương trình.
* Khi tuổi thai > 34 tuần
- Có thể lấy thai đường tự nhiên khi tình trạng thai phụ ổn định và các
điều kiện sản khoa thuận lợi.
* Đình chỉ thai nghén ngay mà không tính đến tuổi thai khi:
- Tiên lượng của thai nhi không tốt.
- Tình trạng của thai phụ nặng lên nhanh chóng trong thời gian điều trị ở
bệnh viện, biểu hiện bằng:
+ Tăng huyết áp không thể kiểm soát được bằng sử dụng phối hợp hai
loại thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch theo đúng phác đồ.
+ Tình trạng thiểu niệu vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị phối hợp:
truyền dịch, thuốc lợi tiểu và giãn mạch.
+ Khó thở và có triệu chứng của phù phổi cấp.
+ Tiểu cầu < 100 G/l hoặc có tình trạng tan máu.
+ Đau bụng vùng thượng vị hoặc vùng hạ sườn phải dai dẳng hoặc nôn
+
+
+
+

kéo dài.
Các dấu hiệu báo trước của sản giật (đau đầu dữ dội, rối loạn thị lực...)

Giảm natri máu < 130 mmol/l.
Tụ máu dưới bao gan.
Rau bong non.

c) Các phương pháp đình chỉ thai nghén


12

Theo khuyến cáo của các tác giả Pháp năm 2007 thì có thể đẻ đường
âm đạo khi thai trên 34 tuần và các điều kiện sản khoa thuận lợi, thai phụ
không có các dấu hiệu của TSG nặng. Nhiều tác giả chỉ định mổ lấy thai khi
tuổi thai < 32 tuần vì ở giai đoạn này tỷ lệ thất bại khi gây chuyển dạ rất cao
(> 50%) [22]. Tại Việt Nam, phương pháp mổ lấy thai hiện nay được sử dụng
rộng rãi hơn do có nhiều ưu điểm như: kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng, an toàn
cho mẹ và thai nhi, có thể thực hiện được cả ở những trường hợp sản khó như
sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi bất thường [23] [24] [25] [26]. Theo Nguyễn
Công Nghĩa (2001) có tới 90,5% thai phụ TSG được mổ lấy thai tại bệnh viện
Phụ sản Trung ương, chỉ có 9,5% là đẻ đường dưới [27]. Theo Nguyễn Hữu
Hải (2004) trong số 382 trường hợp TSG được đình chỉ thai nghén thì mổ lấy
thai chiếm tỷ lệ 94,8%, chỉ có 5,2% thai phụ được gây chuyển dạ đẻ đường
dưới [28].
1.2. CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN
QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC
1.2.1. Thay đổi về tuần hoàn
Bệnh nhân TSG có hiện tượng tăng trương lực mạch máu và tăng nhạy
cảm với các chất co mạch dẫn đến biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp, co
mạch và thiếu máu cục bộ cơ quan đích. Đặc trưng của TSG là hiện tượng co
mạch nghiêm trọng cũng như đáp ứng huyết động gia tăng do tăng lượng
cathecholamin lưu hành trong máu. Trong thể nhẹ của TSG, thể tích huyết

tương có thể bình thường; tuy nhiên, thể tích huyết tương có thể giảm tới 40%
ở các bệnh nhân TSG nặng [29]. TSG nặng thường là tình trạng tăng huyết
động. Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy rằng: phần lớn bệnh nhân TSG
(khoảng 80%) bị ảnh hưởng tăng huyết động học chức năng thất trái, tăng sức
cản mạch máu toàn thân từ nhẹ đến nặng, còn áp lực làm đầy thất phải và thất
trái bình thường. Có một nhóm nhỏ bệnh nhân TSG nặng có nguy cơ cao với


13

giảm chức năng tâm thất trái, giảm rõ rệt sức cản mạch máu toàn thân và giảm
nặng thể tích tuần hoàn trong lòng mạch [29]. Chức năng tim của các bệnh
nhân TSG nhìn chung vẫn bình thường. Phân số tống máu của tâm thất trái đo
trên siêu âm tim ở những bệnh nhân này tương tự như ở các thai phụ bình
thường. Siêu âm tim cũng không thấy giãn các buồng tim hoặc phì đại cơ tim.
Sau khi lấy thai, ở các bệnh nhân TSG, có hiện tượng di chuyển nhanh lượng
dịch từ khoảng kẽ vào trong lòng mạch, nhưng sự đào thải lượng dịch này qua
thận lại bị chậm lại. Vì vậy làm tăng tiền gánh của thất trái và làm cho áp lực
động mạch phổi bít tăng cao, phối hợp với tình trạng áp lực keo giảm do đó
rất dễ xuất hiện phù phổi cấp giai đoạn sau lấy thai ở những bệnh nhân TSG.
Điều kiện thuận lợi để gây phù phổi cấp là: các cơn tăng huyết áp, truyền dịch
quá nhiều hoặc có bệnh tim mạch kèm theo.
1.2.2. Thay đổi về hô hấp
Trong TSG, hiện tượng phù nề niêm mạc đường hô hấp trên nặng nề
hơn so với các thai phụ bình thường do hiện tượng thoát dịch từ khoang trong
lòng mạch vào khoảng kẽ, do tổn thương tế bào nội mạc mao mạch và do áp
lực keo giảm. Hiện tượng phù nề này thường khó đánh giá khi khám tiền mê
vì đôi khi không phối hợp với hiện tượng phù ở mặt và toàn thân, nó làm thu
hẹp đường hô hấp trên gây ra phù nề hầu – thanh quản, làm mất hết các mốc
giải phẫu khi soi thanh quản trực tiếp. Hiện tượng phù nề dưới thanh môn có

thể gây tắc nghẽn đường thở (dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở: khàn giọng,
ngáy, thở ít và thiếu oxy). Phù nề đường hô hấp dưới và các phế nang gây rối
loạn các thông số khi đo chức năng hô hấp (giảm dung tích sống, giảm thể
tích khí thở ra tối đa ở giây đầu tiên (VEMS) và giảm lưu lượng đỉnh). Phù
phổi cấp là một biến chứng nghiêm trọng xảy ra ở 3% bệnh nhân TSG. Phù
phổi cấp ít gặp ở các sản phụ trẻ, khoẻ mạnh, nhưng tăng nguy cơ hơn ở các
các bệnh nhân TSG đa thai hoặc có các bệnh tăng huyết áp, bệnh thận trước


14

khi có thai. Bình thường áp lực keo giảm trong thai kỳ vì nồng độ albumin
huyết tương giảm, ở các bệnh nhân TSG, áp lực keo còn giảm nhiều hơn nữa.
Áp lực keo bình thường của phụ nữ có thai ở ba tháng cuối của thai kỳ là
22mmHg và ở thời gian đầu sau sinh là 17 mmHg. Trong khi áp lực keo ở
bệnh nhân TSG trung bình chỉ là 18 mmHg trước khi sinh và là 14 mmHg sau
khi sinh. Sự giảm áp lực keo kết hợp với tăng tính thấm thành mạch gây thoát
dịch trong lòng mạch và protein vào mô kẽ làm tăng nguy cơ phù phổi cấp và
có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tính [29].
1.2.3. Thay đổi về huyết học
Giảm tiểu cầu là bất thường về huyết học phổ biến nhất ở bệnh nhân
TSG, tỷ lệ giảm tiểu cầu là 15 – 20%. Số lượng tiểu cầu thấp hơn 100 G/l hay
gặp ở bệnh nhân TSG nặng hoặc hội chứng HELLP. Mức độ giảm tiểu cầu
tương quan với mức độ nặng của cả quá trình bệnh lý và tỷ lệ rau bong non.
Nghiên cứu sử dụng đông máu đồ thấy những bệnh nhân TSG nhẹ có
hiện tượng tăng đông tương đối trong khi các bệnh nhân TSG nặng có hiện
tượng giảm đông tương đối [29].
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) có thể xảy ra ở
một số bệnh nhân TSG. Đó là hiện tượng kích hoạt hệ thống đông máu được
biểu hiện bởi sự biến mất các chất tiền đông máu (procoagulant), xuất hiện

các sản phẩm thoái hoá fibrin trong lòng mạch và gây nguy hại cho cơ quan
đích do hình thành các cục máu đông nhỏ trong lòng mạch. Trong hội chứng
đông máu rải rác trong lòng mạch tiến triển, các chất tiền đông (ví dụ:
fibrinogen, tiểu cầu...) giảm đến mức độ gây xuất huyết tự nhiên [29].
1.2.4. Thay đổi về gan
Trong TSG có hiện tượng xuất huyết quanh khoảng cửa và lắng đọng
fibrin ở xoang gan. Các tổn thương gan từ mức độ nhẹ là làm tăng men gan
đến nặng là gây hội chứng HELLP. Mức độ nặng hơn có thể gây tụ máu dưới


15

bao gan và nguy cơ vỡ gan. Vỡ gan tự phát hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong mẹ
khá cao (32%).
1.2.5. Thay đổi về thận
Các biểu hiện ở thận của TSG là có protein niệu kéo dài, thay đổi tốc
độ lọc cầu thận và tăng axit uric máu. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học của
TSG là tăng sinh nội mô mao mạch cầu thận biểu hiện là mở rộng cầu thận và
tế bào nội mô kèm theo sưng tế bào treo cầu thận. Tăng bài tiết protein niệu
do những thay đổi trong kích thước lỗ rỗng hoặc thay đổi chọn lọc của lọc cầu
thận và giảm hấp thu ở ống lượn gần. Ở thai nghén bình thường, mức lọc cầu
thận tăng 40 – 60% trong ba tháng đầu tiên nhưng trong TSG, mức lọc cầu
thận chỉ tăng 34%.
Tăng axit uric máu là do giảm thanh thải qua thận. Vì axit uric huyết
thanh bắt đầu tăng sớm ở tuần 25 của thai kỳ nên theo một số tác giả, có thể
xem như là một yếu tố dự báo sớm của TSG. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu
khác thì axit uric máu là một dự báo kém của các biến chứng trên mẹ và con.
Thiểu niệu có thể là biểu hiện muộn của TSG nặng, xuất hiện song
song với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Thiểu niệu tiến triển đến suy thận rất
hiếm và thường do giảm thể tích tuần hoàn, rau bong non hoặc đông máu rải

rác trong lòng mạch [29].
1.2.6. Thay đổi về lưu lượng máu tử cung – rau
Lưu lượng máu tử cung – rau có thể bị ảnh hưởng trong TSG. Ngược
với thai nghén bình thường, trong TSG sức cản của các mạch máu tử cung –
rau tăng và có hiện tượng giảm tốc độ dòng chảy tâm trương trên doppler
động mạch tử cung do đó có thể gây ra tình trạng thai nhi chậm phát triển
trong tử cung ở một số bệnh nhân TSG nặng [29].
1.3.

PROTEIN VÀ ALBUMIN HUYẾT THANH Ở BỆNH

NHÂN TIỀN SẢN GIẬT


16

Khi có một lượng máu đi qua thận, ở cầu thận protein được tái hấp thu
hoàn toàn vì vậy protein niệu thường xuyên âm tính và protein huyết thanh
toàn phần luôn hằng định 60 – 80 g/l [30].
Trong bệnh lý tiền sản giật, thận (màng đáy của tiểu cầu thận) bị tổn
thương, protein ở trong huyết tương được lọc qua thận, bị lọt qua màng đáy
của tiểu cầu thận ra nước tiểu nên xét nghiệm protein nước tiểu dương tính và
protein huyết thanh toàn phần giảm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy giữa protein huyết thanh toàn phần và
protein niệu có sự liên quan mật thiết với nhau trên bệnh nhân TSG, khi lượng
protein niệu càng cao thì protein huyết thanh càng giảm.
Theo nghiên cứu của các tác giả Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài:
Trong TSG protein niệu càng cao thì protein huyết thanh toàn phần càng giảm
vì vậy áp lực keo trong máu giảm dẫn tới bệnh nhân bị phù tăng [31]. Khi
nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong TSG tác giả Ngô Văn Tài đã thấy

rằng khi thai phụ bị TSG mà lượng AST ≥ 70UI/l kết hợp với protein huyết
thanh toàn phần < 40 g/l có biểu hiện suy gan được dự báo là 21,4% [32].
Albumin là thành phần quan trọng nhất của protein, có chức năng chính
là tạo nên áp suất thẩm thấu ở màng mao quản (gọi là áp suất keo). Albumin
là nguyên liệu xây dựng của tế bào, ảnh hưởng đến sự trao đổi nước giữa hai
bên thành mao mạch giữ cân bằng nước giữa máu với dịch kẽ tế bào.
Albumin do gan sản xuất và đưa vào máu. Vì vậy, trong những bệnh làm
giảm chức năng gan, albumin trong huyết thành giảm làm áp suất keo giảm,
nước trong lòng mạch thoát ra đọng trong các khoảng gian bào, gây phù.
Protein và albumin huyết thanh càng giảm càng làm tăng nguy cơ phù
nặng và nguy cơ suy dinh dưỡng do năng lượng cung cấp cho thai nhi không
đủ. Hiện nay nồng độ của albumin giảm rất được quan tâm. Bởi albumin ≤
25g/l có chỉ định truyền albumin và albumin giảm làm tăng nguy cơ phù não.


17

1.4. DUNG DỊCH ALBUMIN 20%
1.4.1. Cấu trúc

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử albumin [33]
Albumin là một protein nhỏ - trọng lượng phân tử khoảng 66 kDa gồm
685 acid amin chủ yếu là lysin, aspartic và một ít tryptophan và methionine
không có nhóm carbohydrate ngoại lai [34].
1.4.2. Sự tổng hợp albumin trong cơ thể
Albumin nội sinh được tổng hợp bởi tế bào gan với tốc độ 9 đến 12 g
trên ngày [35]. Albumin được vận chuyển từ tế bào gan bằng xuyên bào. Một
số tế bào gan cho phép sản xuất albumin trực tiếp vào dòng máu trong gan
[36] - điều này dẫn tới ảnh hưởng trực tiếp và ngay lập tức tới nồng độ
albumin cũng như áp lực keo huyết tương.

1.4.3. Chức năng
Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh, có nhiều chức
năng như duy trì 70 – 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, liên kết
vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như calci, bilirubin, hormon steroid, acid
béo, một số thuốc có trong máu; chức năng đông máu; tham gia vào quá trình


18

liền vết thương; tham gia vào hệ đệm của cơ thể và thăng bằng acid- base
[37]. Albumin được phân bố trong dịch ngoài tế bào, trên 60% nằm ở khoang
ngoài lòng mạch.
1.4.3.1 Duy trì áp lực thẩm thấu huyết tương
Ở người khỏe mạnh bình thương Albumin góp phần vào 80% tương
đương với 25 mmHg áp lực keo bình thường [37-39] [38]. Điều này là do
Albumin có trọng lượng phân tử và nồng độ cao trong huyết tương. Albumin
có nồng độ cao hơn các protein huyết tương khác và mặc dù trọng lượng phân
tử của nó là 66,5 kDa nhỏ hơn mức trung bình của globulin huyết thanh
(khoảng 147 kDa), nó vẫn có ý nghĩa thẩm thấu lớn nhất. Hiệu ứng thẩm thấu
trực tiếp cung cấp 60% áp suất áp lực thẩm thấu của albumin, 40% còn lại là
do điện tích âm của nó, cung cấp một lực hấp dẫn để lưu giữ trong mạch các
hạt chất tan tích điện dương (hiệu ứng Gibbs – Donnan). Do đó albumin cũng
đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự phân bố dịch mô.
1.4.3.2 Liên kết các chất gắn với Albumin
Cấu trúc của phân tử albumin làm cho nó có thể kết hợp nhiều chất
khác nhau. Nó là một phân tử dẻo dai. Các chất mạnh mẽ là anion hữu cơ ít
kỵ nước, bao gồm axit béo chuỗi dài, bilirubin và haematin. Chất ít kỵ nước
và nhỏ hơn có thể bị gắn đặc biệt nhưng với ái lực thấp hơn, chẳng hạn như
ascorbate và tryptophan.[40]
Các hợp chất nội sinh khác liên kết với albumin bao gồm axit mật, ,

đồng, kẽm, folate và aquacobalamin. Albumin cũng là một chất mang đối với
một số chất có protein liên kết cụ thể, ví dụ, steroid, bao gồm các dẫn xuất
như vitamin D và thyroxine.
Các nghiên cứu liên kết thuốc thường được thực hiện trong ống
nghiệm, đo lường ái lực và cạnh tranh giữa các phối tử, ở nhiệt độ không sinh
lý và với các loài albumin không phải người. Có một loạt các vị trí gắn kết


19

trên phân tử albumin. Sudlow et al.98 đã phân loại thuốc thành hai nhóm theo
hai vị trí gắn kết rộng, vị trí I và II. Nhiều loại thuốc khác nhau dường như
liên kết ở đây, bao gồm salicylat, warfarin, phenylbutazone, indometacin,
digitoxin, furosemide, phenytoin, chlorpropamide và một số penicillins [40]
Thuốc nhuộm chẳng hạn như sulfobromophthalein, iophenoxate (chất nhuộm
màu vô tuyến), methyl đỏ, xanh nâu và bromocresol xanh lá cây cũng liên kết
ở đây, cũng như các hợp chất nội sinh như bilirubin.
1.4.3.3. Chức năng trao đổi chất
Ngoài vai trò quan trọng trong việc vận chuyển thuốc và các hợp chất
nội sinh, albumin cũng tham gia vào việc khử hoạt tính của một nhóm nhỏ các
hợp chất như Disulfiram bị bất hoạt bằng cách gắn với albumin, hay penicillin
cũng bị găn với albumin làm mất tính dị ứng.
1.4.3.4 Chức năng thăng bằng acid- base
Do phân tử albumin cũng mang điện tích âm và nồng độ rất cao của
albumin trong huyết tương làm cho nó có thể hoạt động như một bộ đệm
huyết tương hiệu quả[41]. Tại pH sinh lý, albumin có điện tích âm là âm 19.
Nó chịu trách nhiệm cho khoảng một nửa khoảng cách anion bình thường.
Việc giảm nồng độ protein huyết tương gây ra chứng nhiễm kiềm chuyển hóa.
Giảm albumin huyết thanh của 1 g/dl có thể làm tăng bicarbonate chuẩn 3,4
mmol/l, tạo ra dư thừa cơ bản 3,7 mmol/l và giảm khoảng cách anion xuống 3

mmol/ lít [42].
1.4.3.5 Chức năng chống đông máu
Albumin có tác dụng đông máu. Nó dường như gần giống heparin, có
lẽ liên quan đến sự giống nhau trong cấu trúc của hai phân tử. Heparin có các
nhóm sulphate tích điện âm liên kết với các nhóm tích điện dương trên
antithrombin III, do đó tác dụng chống đông máu. Albumin huyết thanh có
nhiều nhóm tích điện âm. Có sự tương quan nghịch giữa nồng độ albumin và