BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU QUANG TĨNH

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP
VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU QUANG TĨNH

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CẮT LỚP
VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍ QUẢN
Chuyên Ngành

: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS .PHẠM MẠNH CƯỜNG


HÀ NỘI, 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CHT
CLVT
HKQ

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Hẹp khí quản

MKQ

Mở khí quản

NKQ


Nội khí quản


MỤC LỤC
1.1. Giải phẫu khí quản................................................................................................................ 3
1.1.1. Hình thể ngoài................................................................................................................... 3
1.1.2. Cấu tạo.............................................................................................................................. 3
1.1.3. Động mạch cấp máu cho khí quản..................................................................................... 4
1.1.4. Liên quan của khí quản...................................................................................................... 6
1.2. Sơ lược sinh lý học khí quản.................................................................................................7
1.2.1. Chức năng thở................................................................................................................... 7
1.2.2. Chức năng dẫn khí............................................................................................................. 8
1.3. Đặc điểm của hẹp khí quản................................................................................................... 8
-Hẹp khí quản có thể do một số nguyên nhân , bao gồm:.............................................................8
+Sau đặt nội khí quản và mở khí quản........................................................................................ 8
+Khối u lành tính hoặc ác tính từ bên ngoài chèn ép vào khí quản...............................................8
+Khối u xuất phát từ khí quản.................................................................................................... 8
+Một số rối loạn tự miễn dịch, chẳng hạn như viêm đa khớp, sarcoidosis, papillomatosis,
amyloidosis, hoặc bệnh u hạt Wegener..................................................................................................... 8
+Nhiễm trùng (nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm cũng như bệnh lao)...........................................8
+Hẹp khí quản cũng có thể phát triển như một tác dụng phụ của xạ trị khi dùng để điều trị khối u
ở đầu hoặc cổ........................................................................................................................................... 8
-Hai nguyên nhân hay gặp nhất gây hẹp khí quản là sau đặt nội khí quản/ mở khí quản và u từ
bên ngoài gây chèn ép khí quản................................................................................................................ 8
1.3.1.Hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản và mở khí quản.......................................................9
1.3.2. Hẹp khí quản do u............................................................................................................. 9
1.3.3.Các yếu tố nguy cơ khác................................................................................................... 10
Mở khí quản cao, thời gian đặt ống, đặt ống do chấn thương, có tiền sử đặt ống nội khí quản
hoặc mở khí quản trước đó, lạm dụng corticoid, tuổi cao, tiền sử bệnh tự miễn (bệnh u hạt Wegener,
sarcodosis..) và xạ trị vùng cổ - ngực....................................................................................................... 10

1.4.Phân loại............................................................................................................................. 10


1.5. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................................................... 12
1.6. Các phương tiện chẩn đoán................................................................................................ 12
1.6.1. Chụp XQ ngực thường quy.............................................................................................. 12
1.6.2. Nội soi khí phế quản........................................................................................................ 12
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ........................................................................................................ 12
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................................................... 12
1.7. Điều trị............................................................................................................................... 16
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước..........................................................................17
1.8.1. Nghiên cứu trong nước................................................................................................... 17
1.8.2. Nghiên cứu ngoài nước................................................................................................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................................... 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân......................................................................................... 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................... 20
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................ 20
2.2.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................................................... 20
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu......................................................................................................... 21
2.2.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu........................................................................................ 21
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................. 21
2.2.6. Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy chẩn đoán hẹp khí quản........................................................21
2.2.7. Quy trình nghiên cứu....................................................................................................... 22
2.2.8. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên
cứu......................................................................................................................................................... 22
Phương pháp điều trị *............................................................................................................ 24
Nong bóng................................................................................................................................ 24
Đặt stent................................................................................................................................... 24
Đốt laser................................................................................................................................... 24

Phẫu thuật cắt nối khí quản....................................................................................................... 24
Phẫu thuật tạo hình khí quản.................................................................................................... 24
Nguyên nhân hẹp...................................................................................................................... 24
Vị trí hẹp theo đoạn khí quản.................................................................................................... 24
Số lượng vị trí hẹp..................................................................................................................... 24


Khoảng cách hẹp so với bờ dưới sụn nhẫn................................................................................24
Hình thái hẹp............................................................................................................................ 24
Mức độ hẹp theo Cotton........................................................................................................... 24
Chiều dài đoạn hẹp................................................................................................................... 24
(*):Thu thập thông tin từ bệnh án............................................................................................. 24
2.2.9. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................................... 25
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................. 25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khí quản là một ống dẫn khí, đảm bảo sự lưu thông bình thường đường
hô hấp trên. Bất cứ một nguyên nhân nào gây hẹp lòng khí quản cũng làm cản
trở, ảnh hưởng đến chức năng của bộ máy hô hấp.
Các tổn thương gây hẹp khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau là
một vấn đề lớn của xã hội. Những trường hợp nặng có thể gây tàn phế, mất
khả năng lao động cũng như chất lượng sống của người bệnh và là một gánh
nặng cho gia đình và xã hội .
Những năm đầu của thế kỷ trước,nguyên nhân chủ yếu của hẹp khí
quản là do di chứng của nhiễm trùng (giang mai, lao, bạch hầu…). Đến khi
chuyên ngành hồi sức cấp cứu bắt đầu phát triển, việc sử dụng ống nội khí
quản đã làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh .

Ở Việt nam trong thời kỳ chiến tranh có nhiều bệnh nhân hẹp khí quản
do vết thương hỏa khí, các tổn thương nhiễm trùng. Hiện nay nhóm bệnh
nhân hẹp khí quản ngày một nhiều hơn do việc sử dụng ống nội khí quản và
mở khí quản trong cấp cứu, và đặc biệt là sự gia tăng tỷ lệ của các u gây chèn
ép vào khí quản .
Tiên lượng và điều trị hẹp khí quản ở trong nước cũng như ở các nước
trên thế giới còn gặp rất nhiều khó khăn.Chính vì vậy hẹp khí quản luôn là
vấn đề được tranh luận trong các hội thảo khoa học ,,. Các phương pháp điều
trị hẹp khí quản hiện nay bao gồm phẫu thuật, đặt Stent, hoặc phối hợp cả hai
phương pháp trên hay đốt sẹo hẹp bằng Lazer, nong vị trí hẹp... Việc lựa chọn
phương pháp điều trị nào phù hợp cho bệnh nhân tùy thuộc chủ yếu vào chẩn
đoán vị trí, chiều dài, mức độ và nguyên nhân gây hẹp, trong đó chẩn đoán
hình ảnh và nhất là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có vai trò rất lớn mang tính
quyết định .


2
CLVT thông thường cho các ảnh khí quản thành từng lát cắt ngang sau đó
dựng lại theo các hướng, giúp chẩn đoán sẹo hẹp khí quản, tuy nhiên việc chẩn
đoán còn hạn chế nhiều mặt, chủ yếu do độ phân giải hình ảnh . CLVT đa dãy
đầu thu, kết hợp với các phần mềm chuyên dụng trong xử lý hình ảnh, cho
phép tái tạo ảnh đa bình diện, bộc lộ chi tiết tổn thương theo hình ảnh không
gian ba chiều đã nâng cao hiệu quả chẩn đoán, nhờ đó có thể cải thiện những
những nhược điểm của CLVT thông thường.
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
và vai trò của chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán và điều trị hẹp khi
quản” với hai mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm hình ảnh trên CLVT đa dãy (MSCT) của hẹp khí
quản .
2- Đánh giá vai trò chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong lựa chọn phương

pháp điều trị hẹp khí quản.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khi quản
1.1.1. Hình thể ngoài
Khí quản là một ống dẫn khí, ở trên liên tiếp với phần dưới của thanh
quản và tận hết bằng cách chia đôi thành hai phế quản chính. Khí quản nằm
trên đường giữa, từ bờ dưới sụn nhẫn ngang mức C4, chạy xuống dưới ra sau
và hơi lệch phải, tận hết bằng cách chia đôi thành phế quản gốc phải và trái
ngang mức đốt sống D4 hoặc D5. Khí quản được chia làm hai phần: phần cổ
và phần ngực [8]. Khí quản dài 10 -11cm, đường kính ngang khoảng 2 cm đối
với nam giới và 1,5 cm với nữ giới.
1.1.2. Cấu tạo
Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi 18-22
vòng sụn không đóng kín xếp chồng lên nhau. Mỗi sụn khí quản là một sụn
hình chữ C mở ra sau, được khép kín lại bằng một màng mô sợi đàn hồi và
các sợi cơ trơn gọi là thành màng. Các sụn này chồng lên nhau, cách nhau bởi
một khe hẹp và được nối với nhau bởi dây chằng vòng. Nhờ hệ thống dây
chằng nối giữa 2 đốt sụn khí quản có thể co - giãn lớn trong khi hít vào và thở
ra và là cơ sở để cắt nối khí quản khi phẫu thuật.
Mỗi sụn khí quản cao khoảng 4mm, dày ~1mm, sụn trên cùng rộng
nhất có dây chằng nhẫn - khí quản dính vào ở bờ trên. Có khoảng 2 sụn trên
mỗi 1cm chiều dài của khí quản.
Các sợi trong thành màng được gọi là cơ khí quản tạo thành hai lớp:
lớp ngoài gồm các sợi cơ dọc, lớp trong là các sợi cơ ngang .



4

Hình 1.1. Khí quản (nhìn trước)
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang khí quản
Hình dạng cắt ngang của khí quản có thể là hình elip, hình chữ C hoặc
hình chữ U .Trong một nghiên cứu giải phẫu, Mehta và Myatt đã chỉ ra rằng
khí quản hình chữ U là biến thể phổ biến nhất ở đàn ông trưởng thành trong
khi hình dạng elip là phổ biến nhất ở phụ nữ trưởng thành.
Khí quản cũng có thể bị thay đổi hình dạng do sự biến đổi áp lực đường
thở khi bệnh nhân ho hoặc bị các rối loạn thông khí tắc nghẽn mạn tính hay
do bị chèn ép bởi quai động mạch chủ.
1.1.3. Động mạch cấp máu cho khí quản
 Cấp máu cho mặt trước và mặt bên của khí quản .
-Nửa trên của khí quản được cấp máu bởi ba nhánh của ĐM giáp dưới
trong đa số các trường hợp. Khí quản cũng được cung cấp bởi các nhánh nhỏ


5
có nguồn gốc từ động mạch dưới đòn, động mạch ngực trong và các động
mạch vô danh.

Hình 1.3. Động mạch nuôi khí quản

Hình 1.4. Động mạch nuôi khí quản

(chếch trước trái) [9]

(chếch trước phải) [9]


1- ĐM giáp trên; 2-ĐM giáp dưới;3- Thân 1-ĐM giáp dưới;2-ĐM đốt sống;3-ĐM
cổ ngực; 4-ĐM gian sườn;5- ĐM ngực không tên; 4-ĐM dưới đòn; 5-ĐM gian
trong; 6-Nhánh ĐM dọc bên khí quản; 7- sườn; 6-Đm ngực trong; 7-Thực quản;8ĐM phế quản trên;8-ĐM phế quản giữa;9 - Quai ĐM chủ;9- nhánh thứ nhất; 10nhánh thứ 3;10-nhánh thứ 2;11- nhánh thứ nhánh thứ 2.
nhất.

Trong suốt chiều dài của khí quản, có một đám rối dưới niêm mạc rộng
được nuôi dưỡng bởi các động mạch liên sườn. Khi chúng đến đường giữa, các
động mạch này chạy sâu hơn và tận hết trong các đám rối mao mạch dưới niêm
mạc. Các sụn khí quản nhận được nguồn cung cấp máu từ các đám rối này.
-Các động mạch phế quản cấp máu cho khu vực chạc ba khí phế quản và
phần thấp của khí quản.


6
 Cấp máu cho màng sau của khí quản được thực hiện bởi các nhánh
mạch xuất phát từ động mạch nuôi thực quản tách ra từ động mạch khí
- thực quản.
Hình 1.5. Mạng mao mạch cấp máu cho khí quản [9]

1.1.4. Liên quan của khí quản
Phần cổ:[10]
- Phía trước: : từ nông vào sâu có da, mô dưới da (trong lớp mô dưới da
có tĩnh mạch cảnh trước và cung tĩnh mạch cảnh), lá nông mạc cổ, các cơ ức
móng và ức giáp với mạc của các cơ dưới móng.Eo tuyến giáp vắt ngang qua
phía trước các vòng sụn thứ 2, 3 và 4. Phía dưới eo tuyến giáp có các tĩnh
mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới và di tích của tuyến ức.
- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và mặt trước hai đốt sống cổ
dưới. Trong rãnh giữa hai bên của thực quản và khí quản còn có các dây thần
kinh thanh quản quặt ngược.
Phần ngực: [10]

- Phía trước từ nông vào sâu gồm:
- Phía sau khí quản liên quan với thực quản và các đốt sống ngực trên


7
- Bên phải khí quản liên quan với phổi và màng phổi phải, tĩnh mạch cánh
tay đầu phải, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh X phải và cung tĩnh mạch đơn.
- Bên trái liên quan với cung động mạch chủ, các động mạch cảnh chung
và dưới đòn trái, thần kinh thanh quản quặt ngược trái.

Hình 1.6 :Liên quan giải phẫu của khí quản với các cấu trúc xung quanh
1.2. Sơ lược sinh lý học khi quản
1.2.1. Chức năng thở
Niêm mạc khí quản cũng giống như niêm mạc của các phần đường hô
hấp trên: làm ấm, làm ẩm và làm sạch và thông khí .
- Làm ấm không khí hít vào: hoạt động làm cho không khí vào phổi có
nhiệt độ tương đương nhiệt độ cơ thể, chức năng này phần lớn được thực hiện
ở mũi, song đoạn khí quản cũng có tác dụng tham gia vào quá trình trên.
- Làm ẩm không khí hít vào: Làm ẩm không khí vào phổi có vài trò quan
trọng trong việc duy trì hoạt động bình thường của phế quản, phổi. Tất cả các
đoạn của đường dẫn khí đều tham gia quá trình này, cơ chế làm ẩm là chủ yếu
thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, một phần nhỏ do các tuyến bài tiết
chất nhầy và bài tiết nước. Không khí có độ ẩm 95% khi qua mũi, còn lại là


8
đường dẫn khí. Như vậy nếu bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và mở khí
quản chức năng này sẽ bị ảnh hưởng nhiều nhất.
- Làm sạch không khí: được thực hiện thông qua hai cơ chế đó là hóa
sinh và cơ học.

•Cơ chế hóa sinh là do thành phần và nguồn gốc của dịch tiết phế quản
tạo nên. Toàn bộ đường dẫn khí được lót bởi lớp dịch mỏng, lớp dịch này bao
gồm hai lớp trong đó lớp nhầy nổi phía trên, quánh hơn lớp sát phía niêm
mạc.
•Cơ chế cơ học: Do chuyển động của lớp dịch lót trong đường dẫn khí
tạo nên. Mỗi tế bào niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợi lông, mỗi sợi
dài 4 - 6 micro mét, chúng dao động 120 - 250 lần phút tạo nên chuyển động
lớp dịch lỏng quanh lông theo hướng từ trong ra ngoài.
1.2.2. Chức năng dẫn khí
Nhờ các vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng ở phế quản nên các đường
dẫn khí luôn mở để cho không khí ra vào dễ dàng .
1.3. Đặc điểm của hẹp khi quản
-Hẹp khí quản có thể do một số nguyên nhân , bao gồm:
+Sau đặt nội khí quản và mở khí quản
+Khối u lành tính hoặc ác tính từ bên ngoài chèn ép vào khí quản
+Khối u xuất phát từ khí quản
+Một số rối loạn tự miễn dịch, chẳng hạn như viêm đa khớp,
sarcoidosis, papillomatosis, amyloidosis, hoặc bệnh u hạt Wegener
+Nhiễm trùng (nhiễm trùng do vi khuẩn và nấm cũng như bệnh lao).
+Hẹp khí quản cũng có thể phát triển như một tác dụng phụ của xạ trị
khi dùng để điều trị khối u ở đầu hoặc cổ.
-Hai nguyên nhân hay gặp nhất gây hẹp khí quản là sau đặt nội khí
quản/ mở khí quản và u từ bên ngoài gây chèn ép khí quản.


9
1.3.1.Hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản và mở khí quản
Ngày nay, đặt nội khí quản và mở khí quản là nguyên nhân chủ yếu gây
hẹp khí quản.Sau mở khí quản sẽ có tổn thương thành khí quản. Viêm nông và
lắng đọng fibrin xuất hiện sớm trong 48h đầu quanh vị trí bóng kèm theo một

số tổn thương loét trợt nhỏ ở bề mặt các vòng sụn .Theo thời gian mức độ loét
tăng và lan dần tới tổ chức sụn. Quá trình viêm tiếp tục lan rộng và ăn sâu gây
phân mảnh sụn khí quản. Thành khí quản trong một số trường hợp có thể bị
bong ra ở vị trí bóng.
Các tổn thương nói trên thường bắt đầu ở vị trí cách bờ dưới lỗ mở khí
quản khoảng 1,5cm và kéo dài trên đoạn khoảng 2,5cm tương ứng với vị trí
bóng khí quản. Thông thường có khoảng từ 2 - 4 vòng sụn bị viêm lộ như trên,
và trong một số trường hợp nặng, các vòng sụn hầu như biến mất toàn bộ. Loét
phối hợp ở vị trí đầu ống mở khí quản cũng được các tác giả mô tả ,[13]
Tổn thương trong hẹp do đặt ống nội khí quản cũng tương tự như trong
đặt ống mở khí quản, tuy nhiên vị trí thường nằm cao hơn do bóng trong ống
nội khí quản thường gần hơn so với trong mở khí quản.
1.3.2. Hẹp khí quản do u
Là nguyên nhân thứ hai hay gặp sau đặt nội khí quản và mở khí quản.U
xuất phát từ khí quản hiếm gặp phần lớn khối u khí quản nguyên phát là ung
thư biểu mô tế bào vảy hoặc ung thư biểu mô tuyến.Nguyên nhân chính gây
hẹp khí quản do u là các u xuất phát từ các cơ quan lân cận chèn ép hoặc xâm
lấn vào, phổ biến nhất là xâm lấn trực tiếp từ một khối u lân cận bao gồm ung
thư biểu mô phế quản, tiếp theo là ung thư biểu mô thực quản và tuyến giáp.
Hạch lớn trung thất cũng có thể chèn ép gây hẹp khí quản.Tổn thương chèn ép
thường gây hẹp lệch tâm, cấu trúc các lớp của thành khí quản được bảo tồn,
bề mặt niêm mạc khí quản nhẵn.Tổn thương xâm lấn khí quản từ các u ác tính
gây mất cấu trúc lớp của thành khí quản, xâm lấn theo chiều ngang gây hẹp
khí quản đều, xâm lấn theo chiều dọc gây hẹp khí quản trên một đoạn dài.


10
1.3.3.Các yếu tố nguy cơ khác
Mở khí quản cao, thời gian đặt ống, đặt ống do chấn thương, có tiền sử đặt
ống nội khí quản hoặc mở khí quản trước đó, lạm dụng corticoid, tuổi

cao, tiền sử bệnh tự miễn (bệnh u hạt Wegener, sarcodosis..) và xạ trị
vùng cổ - ngực.
1.4.Phân loại
Có nhiều phân loại khác nhau được sử dụng để phân loại tổn thương
trong hẹp khí quản.
-Cotton tiến hành phân loại dựa trên diện tích cắt ngang của lòng khí quản
ở vị trí hẹp và phân chia thành 4 nhóm khác nhau, vị trí và chiều dài của
tổn thương không ảnh hưởng tới cách phân độ này.

Hình 1.7. Phân độ hẹp theo Cotton [9]


11

-Phân loại dựa trên vị trí hẹp

Hình 1.8: Vị trí và phân độ hẹp khí-phế quản : 1/3 trên khí quản, 1/3 giữa
khí quản, 1/3 dưới khí quản và hai phế quản chính


12
1.5. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng của hẹp khí quản có thể nhẹ như ho và khó thở khi
gắng sức.Thông thường, dấu hiệu thường gặp của hẹp khí quản là khó thở kéo
dài hàng tuần hoặc hàng tháng mà không giải thích được nguyên nhân.
Hẹp khí quản có thể không có biểu hiện lâm sàng cho tới khi lòng khí
quản đã bị hẹp tới khoảng 50 - 70% khẩu kính. Các dấu hiệu ban đầu là ho
tăng và cảm giác khó khạc nhổ. Khi lòng khí quản bị hẹp còn dưới 10mm, BN
bắt đầu có dấu hiệu khó thở gắng sức. Khi khẩu kính hẹp dưới 5mm các dấu
hiệu như khó thở khi nghỉ ngơi hay thở rít sẽ xuất hiện.

1.6. Các phương tiện chẩn đoán
1.6.1. Chụp XQ ngực thường quy
Chẩn đoán hẹp khí quản dựa trên phim chụp XQ hai tư thế thẳng –
nghiêng, chất lượng hình ảnh không cao, hạn chế nhiều trong chẩn đoán [14].
1.6.2. Nội soi khí phế quản
Nội soi khí phế quản có độ chính xác cao để xác định chính xác có hay
không có hẹp, trong một số trường hợp có thể kết hợp điều trị luôn [15].
1.6.3. Chụp cộng hưởng từ
Ít khi được chỉ định vì đòi hỏi BN phải nằm lâu, nằm yên trong máy khi
đang trong tình trạng khó thở. Hình ảnh hẹp khí quản trên CHT cũng tương tự
như trên cắt lớp vi tính nhưng có lợi thế hơn trong đánh giá chi tiết cấu trúc
mô mềm, các ổ sẹo xơ gây hẹp và không gây nhiễm xạ ,,.
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính
a. Các thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy
Năm 1998 có thế hệ máy 4 dãy tiếp theo các dãy được tăng dần đến 6,
8, 16, 32, 64, 128, 256 và 320 dãy. Với việc sử dụng nhiều dãy đầu thu ghép
lại, cùng một vòng quay bóng quanh bệnh nhân có thể có thể tạo ra các lớp
cắt tương ứng với số dãy, nhờ đó máy có tốc độ cắt rất nhanh, theo được


13
huyết động học của dòng máu và các tổn thương. So với các thế hệ máy cũ,
độ dày lát cắt trên máy đa dãy mỏng hơn (0,5 hoặc 0,625 mm). Các phần
mềm mềm chuyên dụng như MIP, MPR, 3D giúp tái tạo ảnh đa bình diện, bộc
lộ tổn thương rõ nét. Nhờ những ưu việt đó ứng dụng chụp CLVT trong chẩn
đoán mở ra một trang mới, được chỉ định rộng rãi trong thăm khám về tim,
mạch mạch máu và các tạng ,.
b. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hẹp khí quản
Trong những năm gần đây, giá trị của CLVT trong các chẩn đoán bệnh
lý khí phế quản ngày một nâng cao, nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật tạo ảnh

cũng như các phần mềm xử lý ảnh sau chụp như: dựng hình 3D cây khí phế
quản, nội soi ảo khí phế quản. Ngày nay CLVT độ phân giải cao không chỉ
dừng lại ở mức độ chẩn đoán bệnh lý hẹp khí quản mà còn là phương pháp
được sử dụng để hỗ trợ hoạch định kế hoạch điều trị cho người bệnh .
Các kỹ thuật tạo ảnh trên CLVT đa dãy .
- Ảnh cắt ngang (axial): Các ảnh axial được sử dụng để đánh giá chi
tiết, cụ thể về kích thước, đường bờ của khí quản, độ dày của thành khí quản,
vôi hóa thành khí quản, các tổn thương gây hẹp trong lòng khí quản và cuối
cùng là đánh giá mối liên quan giữa khí quản và các cấu trúc lân cận. Sử dụng
các ảnh cắt ngang với độ dày lát cắt mỏng giúp bác sĩ CĐHA có thể đánh giá
tới tận các phế quản thùy, phân thùy. Mặc dù vậy với các trường hợp khí quản
hẹp nhẹ, tổn thương có thể bị bỏ sót do đó luôn phải kiểm tra lại bằng các ảnh
tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo 3D.
- Ảnh tái tạo đa bình diện (MPR): Mỗi ảnh điểm đều có tọa độ 3 chiều
(vị trí của ảnh điểm trên hình mặt phẳng và vị trí của ảnh điểm đó trong khối
thăm khám), các ảnh điểm này được lưu trữ trong bộ nhớ máy tính, được máy
tính xử lý và tập hợp để cho ra hình ảnh các lớp cắt. Hình nhiều mặt phẳng là
khối ảo được tạo ra từ các lớp cắt ngang xếp chồng lên nhau, có thể tái dựng


14
các lớp cắt theo bất kỳ mặt phẳng nào trong không gian. Hướng tái dựng
nhiều mặt phẳng có thể được thực hiện từ một hay nhiều mặt phẳng khác từ
hình ảnh ba chiều. Các hình tái tạo được giúp ta tăng thêm thông tin đánh giá
chính xác tổn thương. Sử dụng các công cụ duỗi ảnh dọc theo trục dài của khí
phế quản giúp người đọc phim có khả năng quan sát sự thay đổi khẩu kính
liên tục của lòng khí - phế quản trên đường thẳng và dễ dàng phát hiện được
các vị trí có hẹp bất thường 18].
- Ảnh tái tạo ba chiều (3D): Các ảnh tái tạo 3 chiều gồm 2 loại: tái tạo
ảnh ba chiều bề mặt ngoài và tái tạo ảnh ba chiều bên trong.


Hình 1.9. Cây khí phế quản trên CLVT đa dãy [2]
Tái tạo ảnh ba chiều bề mặt ngoài (external 3D) có giá trị tương tự như
chụp cây khí phế quản. Phương pháp tạo ảnh này giúp người đọc đánh giá
nhanh hình thể chung của cây khí phế quản và phát hiện được các vị trí hẹp
nặng, khu trú của khí quản .


15
Tái tạo ảnh ba chiều bên trong (internal 3D) cho các hình ảnh tái tạo
tương tự như nội soi khí quản và còn được gọi bằng tên khác là nội soi ảo
khí quản.

Hình 1.10. Nội soi ảo khí quản [2]
Sử dụng phương pháp này người đọc có thể đánh giá tới tận lòng của các
phế quản phân thùy và hạ phân thùy. Đây là phương pháp tạo ảnh rất có ý
nghĩa thực tiễn, đặc biệt là đối với các trường hợp hẹp nặng, khi ống nội soi
thường quy không thể đi qua chỗ hẹp, có thể đánh giá được vị trí hẹp từ nhiều
hướng khác nhau hoặc các trường hợp trẻ em phối hợp kém hoặc các trường
hợp không muốn hoặc không chịu đựng được các cuộc nội soi thật .
- Hình ảnh MIP: Là sự chiếu các ảnh điểm của một khối thăm khám lên
một mặt phẳng. Khi góc chiếu được xác định, vùng thăm khám được đi qua
bởi một chùm tia chiếu song song. Chùm tia này đi qua nhiều ảnh điểm có tỷ
trọng cao nhất mới được nhìn thấy. Thực tế có nhiều phương trình chiếu khác
nhau tham gia tạo ảnh MIP, nhất là phương trình nội suy. Dạng nội suy do nhà
chế tạo đưa ra có ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh, nhất là khả năng nhìn
thấy những tổn thương nhỏ. Tỷ trọng của mỗi tổ chức được mã hóa bằng
thang xám, cách biểu hiện này loại bỏ được những hạn chế chính liên quan
đến sự lựa chọn ngưỡng tỷ trọng. Ngược lại, trên một hình MIP không thể xác



16
định vị trí của những cấu trúc khác nhau mà tất cả được chiếu trên cùng một
mặt phẳng, những cấu trúc ở phía trước sẽ không tách biệt được với những
cấu trúc phía sau trên trục chiếu đã định .
1.7. Điều trị
Việc điều trị hẹp khí quản được chia làm hai giai đoạn: điều trị ban đầu
(hay điều trị triệu chứng) và điều trị nguyên nhân.
• Điều trị ban đầu chủ yếu nhằm duy trì chức năng hô hấp và nồng độ oxy
trong cơ thể ở mức phù hợp, trong một số trường hợp nặng có thể xem xét
đặt lại ống nội khí quản hoặc soi khí quản cấp cứu.
• Đối với điều trị nguyên nhân, có nhiều phương pháp điều trị khác nhau.
a. Nong khí quản bằng bóng qua nội soi khí quản là phương pháp
thường được sử dụng trong cấp cứu, có ưu điểm là hiệu quả nhanh tức thì
song thời gian duy trì ngắn. Ngoài ra các tổn thương thứ phát ở lớp niêm mạc
có thể tạo thành các mô hạt và làm nặng thêm tình trạng hẹp. Do đó biện pháp
này chỉ được sử dụng như phương pháp can thiệp ban đầu trước khi tiến hành
can thiệp đốt laser hoặc đặt stent.
b. Can thiệp bằng đốt laser có thể được sử dụng bằng cả nội soi ống
cứng hoặc ống mềm. Phương pháp này sử dụng nhiệt độ cao từ laser để đốt
các tổn thương gây hẹp lòng khí quản và được chỉ định cho các trường hợp
tổn thương ngắn và lồi vào trong lòng khí quản. Tuy nhiên khả năng duy trì
hiệu quả của phương pháp này cũng không dài.
c. Phẫu thuật nối tận – tận:
Phẫu thuật nối tận tận được chỉ định khi chiều dài đoạn hẹp < 3 cm, có 3
kiểu nối tận tận tùy thuộc vị trí hẹp. Có thể nối khí quản – khí quản, khí quản
– sụn nhẫn và nối khí quản vào sụn giáp. Nối khí quản – khí quản được chỉ
định khi hẹp nằm thấp dưới sụn nhẫn ít nhất > 1 cm, (tương đương khoảng 2
vòng sụn) để còn đủ khoảng cách để khâu nối. Trường hợp hẹp < 1 cm so với



17
sụn nhẫn có thể cắt nối khí quản trực tiếp vào sụn nhẫn. Nếu hẹp ngay tại vị
trí sụn nhẫn, lan lên phía hạ thanh môn có thể tiến hành nối khí quản và sụn
giáp .
d. Phẫu thuật tạo hình khí quản thường được chỉ định cho các trường
hợp hẹp khí quản nặng. Phẫu thuật tạo hình khí quản đòi hỏi BN phải được
chọn lựa kỹ càng, do tỉ lệ biến chứng và tử vong cao đặc biệt ở các BN
chức năng tim mạch hô hấp kém. Phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có
kinh nghiệm cũng như trang thiết bị đầy đủ. Nguy cơ xuất hiện tái hẹp sau
mổ vào khoảng 9% .
e. Đặt stent khí quản chỉ được chỉ định trong các trường hợp BN không
đủ điều kiện để phẫu thuật cắt nối tận tận, chủ yếu là đoạn hẹp quá dài (>3 cm),
hẹp mức độ nặng sát sụn nhẫn có tổn thương sụn nhiều, các trường hợp phẫu
thuật nối tận tận bị thất bại hoặc đoạn hẹp nằm sâu tầng ngực mà thể trạng
bệnh nhân không cho phép tiến hành mở lồng ngực. Ngoài ra đặt stent khí
quản còn được sử dụng kết hợp với phẫu thuật tạo hình khí quản để làm giảm
thời gian liền vết mổ khí quản .
f. Với những khối u bên ngoài gây chèn ép khí quản, việc điều trị khối
u sẽ giải quyết được nguyên nhân hẹp khí quản.Những khối u bên ngoài xâm
lấn khí quản cẩn kết hợp điều trị khối u và các phương pháp điều trị hẹp khí
quản như trên.
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.8.1. Nghiên cứu trong nước
Chưa có đề tài nào được nghiên cứu đặc điểm hình ảnh hẹp khí quản
do các nguyên nhân trên cắt lớp vi tính đa dãy ứng dụng trong chẩn đoán
và điều trị.


18

1.8.2. Nghiên cứu ngoài nước
Xiong và cộng sự (2000) cho biết độ nhạy của CLVT sử dụng chương
trình nội soi ảo để phát hiện các khối u gây hẹp lòng khí quản là 93,3% và độ
chính xác là 93,5% .
Hoppe và cộng sự (2002) sử dụng máy CLVT 4 dãy với độ dày lớp
cắt 2mm nghiên cứu trên 200 đoạn khí – phế quản của 20 BN. Trong
nghiên cứu này tác giả cho thấy CLVT có độ chính xác cao trong xác định
các tổn thương hẹp đường thở với độ chính xác đạt được là 98% với nội soi
ảo, 96% với các ảnh cắt ngang, 96% và 96,5% với các ảnh MPR hướng cắt
đứng dọc và cắt đứng ngang .
Hoppe và cộng sự (2004) tiếp tục sử dụng CLVT 4 dãy với độ dày lớp
cắt 1mm để so sánh hiệu quả chẩn đoán với nội soi ống mềm, tác giả nhận
thấy nội sỏi ảo có độ chính xác 95,5% trong phát hiện các tổn thương hẹp của
đường thở (gồm, khí quản, phế quản gốc, phế quản thùy). CLVT cũng có độ
chính xác lên tới 95,5% trong chẩn đoán tổn thương hẹp của các phế quản
phân thùy tuy nhiên đối với các tổn thương này giá trị chẩn đoán dương tính
không cao (40,9% so với 84,4% của đường thở lớn) .
Honnef và cộng sự (2006), sử dụng CLVT 16 dãy để chẩn đoán cho 12
trẻ có thở rít và hẹp khí quản so sánh với kết quả chẩn đoán của nội soi phế
quản và phẫu thuật cho thấy: kết quả CLVT tương đồng với nội soi phế quản
ở tất cả các trường hợp và tương đồng với phẫu thuật ở 8/12 trường hợp .
Dialani và cộng sự (2008), nghiên cứu khả năng phát hiện các biến
chứng của stent đường thở bằng máy CLVT 8 dãy cho thấy độ chính xác
trong phát hiện tổn thương là 97%, trong đó toàn bộ các trường hợp hẹp lòng
khí quản do sẹo mô hạt đều được phát hiện trên CLVT .
Morshed và cộng sự (2010) so sánh khả năng đánh giá hẹp khí quản giữa
các phương pháp nội soi ảo, tái tạo đa mặt phẳng trên CLVT với nội soi ống