BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN OANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ
TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
GIAI ĐOẠN 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN OANH
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ
TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
GIAI ĐOẠN 2019-2020

Chuyên nghành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Thị Bích Thủy
2.TS. Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

D

Đi-ốp

MP

Mắt phải

MT

Mắt trái

SE

Spherical Equivalent (độ cầu tương đương)

TG2M

Thị giác hai mắt



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt.................................................................3
1.1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt...........................................................3
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ mắt.............................................4
1.1.3. Quá trình chính thị hóa......................................................................5
1.2. Nhược thị.................................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................6
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của nhược thị.........................................................6
1.2.3. Phân loại nhược thị............................................................................7
1.2.4. Điều trị nhược thị...............................................................................9
1.3. Cơ chế bệnh sinh của các hình thái nhược thị do tật khúc xạ...............13
1.3.1.Khái niệm về tật khúc xạ..................................................................13
1.3.2. Nhược thị do tật khúc xạ đều 2 bên.................................................15
1.3.3. Nhược thị do lệch khúc xạ...............................................................18
1.3.4. Điều trị nhược thị do tật khúc xạ.....................................................19
1.4. Nhược thị tái phát và các yếu tố liên quan............................................22
1.4.1 Khái niệm thị giác hai mắt................................................................22
1.4.2.Vấn đề định thị.................................................................................24
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát nhược thị......................25
1.5. Các nghiên cứu về nhược thị tái phát ở Việt Nam và trên thế giới.......27
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................29


2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu.............................................................................................29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu...................................................................29
2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................31
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................34
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................34
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới:.................................................................36
3.1.2. Đặc điểm về tình trạng nhược thị....................................................36
3.1.3. Đặc điểm tật khúc xạ.......................................................................36
3.1.4. Tình trạng thị giác hai mắt...............................................................36
3.1.5. Đặc điểm về kiểu định thị................................................................36
3.2. Yếu tố liên quan đến tái phát nhược thị:................................................36
3.2.1. Liên quan giữa tình trạng nhược thị với tái phát:............................36
3.2.2. Liên quan giữa tình trạng tật khúc xạ với tái phát:..........................36
3.2.3. Liên quan giữa tình trạng thị giác hai mắt sau điều trị với tái phát 37
3.3.4. Liên quan giữa kiểu định thị sau điều trị với tái phát:.....................37
3.3.5. Liên quan giữa tuổi với tái phát.......................................................37
3.3.6. Liên quan giữa phương pháp điều trị điều trị..................................37
3.3.7.Liên quan với thời gian từ lúc dừng điều trị đến lúc tái khám.........37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Bảng thị lực Snellen........................................................................30

Hình 2.2. Bảng thị lực hình.............................................................................30
Hình 2.3. Bộ test hình nổi Titmus...................................................................30
Hình 2.4. Máy synoptophore...........................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhược thị là tình trạng thị lực kém gây ra do kích thích thị giác bất
thường trong những năm đầu phát triển của thị giác, làm ảnh hưởng đến sự
phát triển thần kinh bình thường của trung tâm thị giác ở vỏ não [1].
Nhược thị là bệnh hay gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây giảm thị lực ở trẻ em. Tỷ lệ nhược thị ở trẻ em trong các nghiên cứu trên
cộng đồng rất khác nhau tùy lứa tuổi và địa điểm nghiên cứu. Theo Stevens A
và cộng sự tỷ lệ này dao động 2-5% [2].
Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là nguyên
nhân gây nhược thị đứng hàng thứ 2 sau lác [3], [4]. Ở Việt Nam, nghiên cứu
của Phạm Ngọc Bích cho thấy tỷ lệ nhược thị ở những bệnh nhân có tật khúc
xạ là 30% [5], trong khi đó Hà Huy Tiến báo cáo tỷ lệ nhược thị trong lác cơ
năng là 50-60% [6]. Tuy nhiên tật khúc xạ lại là nguyên nhân hàng đầu gây
giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở
các nước đang phát triển cũng như các nước phát triển. Do đó, trong chương
trình “Thị giác 2020 – Quyền được nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), tật khúc xạ được liệt kê là một trong năm nguyên nhân hàng đầu gây
giảm thị lực cần được ưu tiên để phòng chống [7]. Vì thế mà nhược thị do tật
khúc xạ cũng trở thành vấn đề sức khỏe được quan tâm.
Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị
kịp thời đều có khả năng cải thiện được thị lực [8]. Ngược lại, nhược thị
nếu không được điều trị sẽ gây ra giảm thị lực vĩnh viễn ảnh hưởng đến
cuộc sống, học tập và sinh hoạt của bệnh nhân, có thể tác động đến sự phát

triển tâm lý của trẻ. Trong đó nhược thị do tật khúc xạ điều trị tỷ lệ thành
công cao nhưng sau khi dừng điều trị có một tỷ lệ không nhỏ các trường
hợp tái phát lại.


2

Tỷ lệ báo cáo của nhược thị tái phát rất khác nhau giữa các nghiên cứu,
từ 6% đến 75% [9]. Khi nghiên cứu ở trẻ lớn (7-12 tuổi) cho thấy tỷ lệ tái phát
trong 1 năm là 7% [10], còn 1 số nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỷ lệ tái phát
khoảng 25% sau 1 năm [11],tái phát xảy ra thường xuyên hơn trong vài tháng
đầu sau khi dừng điều trị. Nguy cơ tái phát dường như tương tự ở những bệnh
nhân điều trị bằng bịt mắt hay điều trị bằng atropin [11]. Tái phát nhược thị
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân và mức độ nhược thị ban đầu,
tuổi chẩn đoán và tuổi dừng điều trị…Tuy nhiên các yếu tố ảnh hưởng đến sự
tái phát nhược thị chưa được nghiên cứu đầy đủ và chưa rõ ràng. Việc đánh
giá đặc điểm và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến sự tái phát giúp cho kết quả
điều trị ổn định lâu dài hơn, giúp cho việc tư vấn và đề phòng sự tái phát được
tốt hơn.
Có nhiều nghiên cứu về điều trị nhược thị đã được báo cáo, Các nghiên
cứu tập trung nhiều vào phương pháp và kết quả điều trị nhược thị mà chưa có
nhiều nghiên cứu về tái phát nhược thị nói chung cũng như tái phát nhược thị
do tật khúc xạ nói riêng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá tình trạng nhược thị do tật khúc xạ tái phát tại Bệnh viện Mắt Trung
Ương giai đoạn 2019-2920” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhược thị do tật khúc xạ tái phát.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhược thị do tật khúc xạ tái phát.


3


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt
1.1.1. Sự phát triển khúc xạ của mắt
Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định bởi công xuất giác mạc, công
suất thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu. Trong thời kỳ
sơ sinh (từ lúc sinh đến 3 tuổi) công suất giác mạc và công suất thể thủy tinh
có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu
để hình thành quá trình chính thị hóa. Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14
tuổi) nếu công suất giác mạc và thể thủy tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự
phát triển dài thêm của trục nhãn cầu thì có thể đẫn đến mắt cận thị. Các yếu
tố trên liên tục thay đổi trong quá trình phát triển nhãn cầu.
Phần trước nhãn cầu phát triển rất nhanh trong giai đoạn sơ sinh và đạt tỷ
lệ gần như người lớn vào cuối năm thứ hai. Giác mạc trẻ sơ sinh có kích thước là
10mm và đạt kích thước hoàn chỉnh vào cuối năm thứ hai. Ngay lúc sinh, công
suất giác mạc là 55.2 D. Theo Grignolo và Rivara sự thay đổi công suất giác mạc
lớn nhất trong vòng 1 năm đầu và giảm đến 45D ở mắt trưởng thành.
Thể thủy tinh không như các phần còn lại của nhãn cầu vẫn tiếp tục
phát triển. Ngay sau khi sinh thể thủy tinh có hình cầu với độ dầy xấp xỉ
4mm, kích thước này được gấp đôi trong 1 năm đầu sau đẻ. Công suất thể
thủy tinh giảm dần từ 3-14 tuổi do sự phát triển của thể thủy tinh theo hình
dạng dẹt dần.
Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh kết
thúc vào lúc 3 tuổi và giai đoạn thiếu niên kết thúc vào lúc 14 tuổi. Sorby
(1961) cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn sơ sinh
tăng từ 18 đến 22,8 mm. Trong giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu


4


chỉ tăng 1mm và mắt đạt được chiều dài đầy đủ như mắt người lớn vào lúc 14
tuổi nếu không có bất thường ngăn cản sự phát triển của nhãn cầu. Theo 1 số
tác giả khác chiều dài trung bình trục nhãn cầu giai đoạn sơ sinh là 16mm và
đạt kích thước chuẩn là 24mm lúc trẻ được 8 tuổi [12],[13],[14].
Ngay lúc sinh chỉ số khúc xạ của mắt xấp xỉ 3D viễn thị và trong vòng
một năm đầu tình trạng khúc xạ giảm dần. Người ta nhận thấy viễn thị giảm
dần theo tuổi từ 66% ở độ tuổi 4-5 tuổi xuống còn 11% ở độ tuổi 12-17 tuổi.
Trong khi đó tỷ lệ cận thị tăng từ 30% ở nhóm trẻ nhỏ đến 87% ở nhóm trẻ
lớn hơn [12].
1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ mắt
1.1.2.1. Giác mạc
Mặt trước giác mạc lồi có công suất hội tụ là + 49 D, mặt sau lõm có
công suất phân kỳ - 6 D. Như vậy công suất hội tụ chung của giác mạc là + 43
D. Do công suất hội tụ của giác mạc lớn nên khi có sự biến đổi về cấu trúc
hay độ cong giác mạc sẽ tác động nhiều đến khúc xạ mắt. Bán kính cong giác
mạc thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi độ tụ ± 6 D, khi giác mạc quá cong sẽ gây
ra cận thị và giác mạc quá bẹt sẽ gây ra viễn thị. Khi các kinh tuyến của giác
mạc có độ cong khác nhau sẽ gây ra loạn thị. Tuy nhiên mắt bình thường cũng
có độ loạn thị nhẹ gọi là loạn thị sinh lý do kinh tuyến đứng có công suất cao
hơn kinh tuyến ngang. Loạn thị sinh lý được bù trừ bởi sự điều tiết, mức độ
loạn thị của giác mạc ảnh hưởng đến phần lớn độ loạn thị của mắt.
1.1.2.2. Thể thủy tinh
Công suất khúc xạ của thể thủy tinh giảm theo tuổi từ 23D đến 24D ở trẻ
2 năm tuổi và khi trẻ 8 tuổi là 19D đến 21D.
Sự giảm sút của thể thủy tinh về độ cong và chỉ số khúc xạ trong quá
trình phát triển sẽ làm thay đổi khúc xạ nhãn cầu và bù đắp cho sự gia tăng
chiều dài trục nhãn cầu. Thể thủy tinh có đặc điểm quan trọng là có thể thay



5

đổi độ tụ thông qua điều tiết. Khi điều tiết công suất thể thủy tinh thay đổi từ
+ 19D đến + 33D do tính chất co giãn của mô thể thủy tinh.
Các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi của khúc xạ trước và sau liệt
điều tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước liệt điều
tiết. Có nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết khác nhau và 2 loại thuốc hay dùng
nhất hiện nay là atropin và cyclogyl.
1.1.2.3. Tiền phòng
Độ sâu tiền phòng được cho là không ảnh hưởng nhiều đến khúc xạ của
nhãn cầu nhưng có tham gia một phần vào quá trình chính thị hóa của mắt
thông qua cơ chế bù đắp cho sự gia tăng chiều dài trục nhãn cầu. Độ sâu tiền
phòng thay đổi theo độ tuổi và loại khúc xạ. Người ta nhận thấy cứ mỗi thập
niên thì độ sâu tiền phòng giảm khoảng 0,1 mm. Ở mắt viễn thị tiền phòng
nông hơn so với mắt cận thị và loạn thị. Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình
trạng khúc xạ mắt, ở mắt viễn thị là 2,865mm.
1.1.2.4. Trục nhãn cầu
Phần lớn các nghiên cứu đều đưa ra số liệu độ dài trục nhãn cầu ở vào
khoảng 23,5 đến 24,5 mm ở mắt chính thị. Chiều dài trục nhãn cầu là yếu tố
quyết định và có sự liên quan rõ nét nhất đến tình trạng tật khúc xạ. Ở mắt
chính thị và mắt viễn thị khi chiều dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm
thay đổi công suất khúc xạ 3D, Ở trẻ, chiều dài trung bình của trục nhãn cầu
vào khoảng 16-18mm và đạt được kích thước chuẩn là 23,8 – 24 mm vào độ 8
tuổi, lúc này mắt trở thành chính thị. Bằng phương pháp siêu âm trong nhãn
khoa người ta có thể xác định được chiều dài trục nhãn cầu một cách chính
xác [12].
1.1.3. Quá trình chính thị hóa
Quá trình chính thị hóa: Là sự tác động qua lại giữa các yếu tố liên quan
đến khúc xạ của mắt để đạt được chính thị.



6

Độ khúc xạ của nhãn cầu không ổn định trong suốt cuộc đời, mà thay đổi
theo tuổi do sự tác động của các cơ chế khác nhau. Ở trẻ em có quá trình biến
đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu về hướng chính thị gọi là quá trình chính thị
hóa (emmetropization). Nói cách khác, quá trình chính thị hóa là quá trình
phối hợp chính xác giữa các thành phần của nhãn cầu đặc biệt là trục nhãn
cầu và độ khúc xạ của mắt. Trẻ sơ sinh mắt thường bị viễn thị [15]. Sự biến
đổi về độ khúc xạ của nhãn cầu xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau đẻ [16],
gồm sự thay đổi các thành phần của nhãn cầu như nhãn cầu dài ra, giác mạc có
xu hướng dẹt lại và mỏng hơn. Trẻ sơ sinh có chiều dài trục nhãn cầu vào
khoảng 18 mm, trong vòng 3 năm đầu trục nhãn cầu tăng khoảng 5 mm, xấp xỉ
chiều dài trục nhãn cầu của người lớn [17].
1.2. Nhược thị
1.2.1. Định nghĩa
Nhược thị là tình trạng giảm thị lực ở một mắt hoặc hai mắt dưới mức
20/25 hoặc có sự khác biệt thị lực giữa hai mắt trên hai dòng của bảng thị lực,
sau khi đã được điều chỉnh kính tối ưu và không có nguyên nhân thực thể phù
hợp [18].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của nhược thị
Nhược thị là hậu quả của một quá trình sinh lý chỉ xảy ra ở thời kỳ cơ
quan thị giác chưa trưởng thành. Bất kỳ một nguyên nhân nào cản trở sự tạo
ảnh rõ nét trên võng mạc đặc biệt xảy ra trong giai đoạn từ sau khi sinh đến 6
tuổi đều có thể gây ra nhược thị [19].
Thị lực ở trẻ sơ sinh chỉ đạt mức bóng bàn tay đến đếm ngón tay do sự
chưa trưởng thành của hệ thần kinh và trung tâm thị giác trên vỏ não. Sự rõ
nét của hình ảnh trên võng mạc sẽ kích thích sự phát triển của hệ thần kinh thị
giác và làm cho thị lực tăng trong vài tháng đầu đời. Do vậy thị lực muốn phát
triển bình thường đòi hỏi sự tạo ảnh trên cả hai võng mạc phải rõ nét, sự thẳng



7

trục của hai nhãn cầu và sự phát triển bình thường của trung tâm thị giác trên
vỏ não. Sự phát triển này diễn ra nhanh và tích cực nhất trong ba tháng đầu
đời của trẻ và sự phát triển còn tiếp tục diễn ra cho đến 7, 8 tuổi nhưng chậm
hơn. Do vậy bất kỳ nguyên nhân nào ngăn cản sự phát triển bình thường này
và đặc biệt nếu xảy ra trong giai đoạn dưới 6 tuổi đều có thể gây nhược thị.
Cơ chế bệnh sinh của nhược thị rất phức tạp, còn nhiều vấn đề chưa rõ
ràng và có thể do nhiều cơ chế phối hợp:
- Cơ chế không tạo hình trên võng mạc: do võng mạc không được kích
thích, cơ chế này gặp khi có tật khúc xạ cao.
- Cơ chế do ức chế: đây là loại nhược thị do tổn thương thực thể các
môi trường quang học từ giác mạc đến võng mạc hoặc đường dẫn truyền thị giác
từ gai thị đến trung tâm thị giác ở vỏ não. Do những tổn thương thực thể màvõng
mạc và trung tâm thị giác ở vỏ não không được kích thích do ánh sáng không
đến được hoặc đến không đủ cường độ hoặc không được dẫn truyền.
- Cơ chế trung hòa: nhược thị là một quá trình hoạt động thần kinh có
tính tích cực do vậy nếu một mắt nhìn rõ và một mắt nhìn mờ thì não có thể
ức chế hoặc giập tắt và làm mất hình ảnh của mắt có thị lực kém trên não.
Quá trình ức chế, dập tắt này có thể gây hậu quả giảm thị lực vĩnh viễn của
mắt nhìn kém.
1.2.3. Phân loại nhược thị
Có nhiều cách phân loại nhược thị:
1.2.3.1. Theo mắt
Nhược thị một mắt: một mắt có thị lực bình thường và một mắt có thị lực
dưới 20/25.
Nhược thị hai mắt: thị lực hai mắt đều dưới 20/25. Có thể thị lực hai mắt
tương đương nhau hoặc không.



8

1.2.3.2. Theo mức độ
Nhược thị nhẹ: thị lực từ 20/30 đến 20/40.
Nhược thị trung bình: thị lực từ 20/50 đến 20/200
Nhược thị nặng: thị lực từ 20/200 trở xuống.
1.2.3.3. Theo nguyên nhân
Phổ biến nhất vẫn là nhược thị do lác và lệch khúc xạ.
- Nhược thị do lác
Là hình thái nhược thị phổ biến nhất. Xuất hiện rất sớm trước 6 tuổi,
trong giai đoạn cơ quan thị giác đang phát triển chưa hoàn chỉnh. Nhược thị
trong lác trước hết là do sự ức chế ở mắt lác (do lệch trục nhãn cầu tức là lệch
trục thị giác) và tiếp sau đó là do cơ chế dập tắt, hai cơ chế này chồng lên
nhau làm cho nhược thị ngày càng nặng và nếu kéo dài không điều trị sẽ mất
khả năng phục hồi.
Một đặc điểm của nhược thị trong lác là gây ra những rối loạn về định thị
như định thị ngoại tâm và những khó khăn trong phân tách các chữ cái trong
bảng thị lực khiến cho bệnh nhân đọc chữ rời tốt hơn chữ nằm trong hàng
hoặc thị lực góc đo bằng chữ rời hoặc vòng tròn hở Landolt rời, đạt cao hơn
thị lực hình. Những trường hợp này thị lực nhìn gần thường tốt hơn thị lực
nhìn xa và trong quá trình điều trị nhược thị, thị lực nhìn xa cũng dễ dàng hồi
phục hơn.
- Nhược thị do tật khúc xạ
Trong trường hợp tật khúc xạ cao, hình ảnh của vật sẽ không nằm ở võng
mạc, ảnh tạo nên ở võng mạc sẽ mờ (nằm trước võng mạc nếu là cận thị, sau
võng mạc nếu là viễn thị hoặc tạo một vòng tròn khuếch tán nếu là loạn thị kép
và loạn thị hỗn hợp hoặc là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn thuần [20].
Khi võng mạc không nhận được hình ảnh rõ nét, thị giác sẽ phát triển bất

thường gây ra nhược thị. Hình thái này hay gặp đối với loạn thị và viễn thị, có


9

thể bị cả hai mắt. Theo Rouse M .W. [21], nguy cơ gây nhược thị ở mắt có tật
khúc xạ thường gặp là:
> 2.50D với loạn thị hai mắt
> 5.00D với viễn thị 2 mắt
> 8.00D với cận thị
> 1.50D với lệch khúc xạ do viễn thị
> 4.00D với lệch khúc xạ do cận thị
- Nhược thị do lệch khúc xạ
Lệch khúc xạ là nguyên nhân nhược thị đứng thứ hai sau nhược thị do
lác. Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt tạo nên chênh lệch kích thước ảnh
của hai võng mạc. Vì sự điều tiết không hoạt động phân kỳ được nên hình ảnh
của mắt có tật khúc xạ cao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây rối loạn sự
phát triển bình thường của đường dẫn truyền thị giác và thị giác vỏ não [22].
Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn, do đó
nhược thị do lệch khúc xạ còn do cơ chế trung hòa (ức chế). Song sự ức chế
này không trầm trọng như trong nhược thị do lác.
- Nhược thị do các nguyên nhân khác
Khi có một trở ngại nào đó cản trở đường đi của ánh sáng tới võng mạc
sẽ dẫn tới nhược thị. Tình trạng này có thể xảy ra ở một hoặc hai mắt, xuất
hiện sớm trước 6 -8 tuổi. Mức độ nhược thị phụ thuộc vào thời gian xuất hiện
và mức độ định thị.
Đục thể thủy tinh bẩm sinh là một nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra
còn các nguyên nhân khác như sụp mi bẩm sinh, nhược thị do bịt mắt, đục thể
thủy tinh do chấn thương, sẹo giác mạc…
1.2.4. Điều trị nhược thị

Có rất nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị
nhược thị với nguyên tắc chủ yếu là: kích thích và tạo điều kiện cho mắt


10

nhược thị được sử dụng, hạn chế sử dụng mắt lành và phòng ngừa nhược thị
tái phát.
1.2.4.1. Phương pháp bịt mắt
Bịt mắt tốt hơn là phương pháp kinh điển được sử dụng rất phổ biến.
Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả cao, đã được nhà khoa học
người Pháp là Count de Buffon đề xuất từ năm 1974 [23].
Bịt mắt nhằm loại trừ sự tham gia của mắt tốt, buộc người bệnh phải sử
dụng mắt nhược thị [24]. Quan sát của Vereecken và Brabant trên bệnh nhân
bị mất mắt có thị lực tốt hơn, tác giả đã thấy có sự cải thiện thị lực ở 28,5%
bệnh nhân trên mắt còn lại.
 Cách thức bịt mắt
- Dán băng lên kính
- Dán băng trực tiếp lên mắt
 Thời gian bịt mắt
- Bịt mắt hoàn toàn cả ngày
Có thể bịt mắt toàn bộ thời gian bệnh nhân thức trong ngày hoặc bịt suốt
ngày đêm. Biện pháp này có thể cải thiện được thị lực nhanh. Tuy nhiên, trẻ
em có thể khó chịu dẫn đến ít tuân thủ điều trị.
- Bịt mắt một phần :
Bịt mắt nửa ngày hoặc một số giờ nhất định trong ngày tùy theo mức độ
nhược thị, tuổi bệnh nhân. Phương pháp này thường áp dụng trong trường
hợp nhược thị nhẹ hoặc điều trị duy trì.
Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, có thể vài tuần, vài
tháng hoặc vài năm.

1.2.4.2. Phương pháp gia phạt quang học
Phương pháp gia phạt đặc biệt có tác dụng tốt đối với các trường hợp
nhược thị nhẹ và trung bình, những trường hợp bịt mắt thất bại và những
trường hợp cần điều trị duy trì [25].
Phương pháp này được Worth đưa vào điều trị nhược thị từ năm 1903 và


11

sau đó được phổ biến rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới [19]. Knapp và
Capobiano đã phối hợp nhỏ artropin vào mắt tốt hơn và thuốc co đồng tử vào
mắt nhược thị ở những trẻ không chịu bịt mắt để kích thích mắt nhược thị
được sử dụng.
Các phương pháp gia phạt quang học bao gồm:
+ Gia phạt gần: đây là phương pháp được tác giả Pouliquent đề xuất.
-Tra atropin 0,5 - 1% ở mắt tốt hơn
- Mắt nhược thị cho đeo kính thặng chỉnh từ +1 đến + 3D.
- Tác dụng: Mắt nhược thị chỉ đựơc nhìn gần và mắt tốt hơn nhìn xa,
tạora tư thế ‘bập bềnh’ giữa hai mắt, làm cho mắt nào cũng được sử dụng
tránh nhược thị do bịt mắt [26].
+ Gia phạt xa: Đeo kính thặng chỉnh + 3D ở mắt tốt làm giảm thị lực
nhìn xa và kính đủ số ở mắt nhược thị, khuyến khích trẻ dùng mắt nhược thị
để nhìn xa [27].
+ Gia phạt toàn bộ: Tra Atropin và thêm kính phân kỳ (-5D đến -7D) ở
mắt tốt buộc mắt này nhìn mờ cả xa và gần.
+ Gia phạt có chọn lọc: Đeo kính hai tròng ở mắt nhược thị để mắt này
có thể nhìn xa và gần. Nhỏ atropin vào mắt kia để mắt chỉ nhìn được xa
+ Gia phạt luân phiên: Đeo kính thặng chỉnh +3D luân phiên ở cả hai
mắt (dùng 2 cặp kính).
1.2.4.3. Phương pháp phục thị

- Phương pháp này được giới thiệu bởi Bangerter và sau đó được
Cuppers cải tiến. Cho đến nay, nhiều tác giả đã đề cập tới và cũng là một
trong những phương pháp phổ biến để điều trị nhược thị [19]. Phục thị là
phương pháp dùng chớp sáng mạnh để kích thích võng mạc nhằm tăng thị lực
cho mắt bị nhược thị. Các máy (Euthyscope, Projectoscope và Pleotophore)
để điều trị theo phương pháp phục thị đều dựa trên nguyên tắc của đèn soi đáy


12

mắt, dùng ánh sáng mạnh để kích thích võng mạc chu biên trong khi bảo vệ
võng mạc vùng hoàng điểm. Phương pháp này đòi hỏi có sự hợp tác tốt của
bệnh nhân do đó khó áp dụng cho trẻ dưới 6 - 7 tuổi. Nguyên lý của phương
pháp là kích thích hoàng điểm và khai thác phản xạ mắt - tay - mắt và trí nhớ
mắt, mục đích phục hồi lại thị giác vốn có của hoàng điểm nhưng đã bị trung
hoà. Phương tiện để tập luyện cho mắt là máy Synoptophore, Coordinateur,
Euthyscope, Haploscope kết hợp tập đồ hình, xâu hạt cườm, xâu kim để khai
thác phản xạ mắt - tay có tác dụng kích thích phục hồi thị lực.
1.2.4.4. Phương pháp điều trị bằng thuốc
Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1871 bởi Nagel với
thuốc Strychnine sau đó nhiều loại thuốc khác cũng được sử dụng để điều trị
nhược thị như GABA, levodopa, carbidopa...[28]. Ngày nay phương pháp này
không còn được sử dụng vì các thuốc này có hiệu quả phục hồi thị lực rất ít
trong điều trị nhược thị và trên lâm sàng cũng không tốt hơn so với phương
pháp điều trị bằng bịt mắt đơn thuần.
1.2.4.5. Phương pháp kích thích
- Máy kích thích thị giác CAM được tác giả Campbell và cộng sự đưa vào
điều trị nhược thị từ năm 1978 [19]. Máy CAM được cấu tạo bởi các sọc vằn có
kích thước và độ tương phản khác nhau, được cho quay vòng trước mắt nhược
thị trong khi bịt mắt tốt hơn. Phương pháp này dựa trên cơ sở là các tế bào vỏ

não đáp ứng với các đường sọc có hướng nhất định và với những tần số không
gian nhất định.
Do đó, khi các đường sọc được quay với các tần số và hướng không
gian khác nhau làm cho một số lượng lớn các tế bào vỏ não được kích thích.
Nghiên cứu bởi tác giả Lennerstrand và cộng sự cho thấy những trẻ em bị
nhược thị do lệch khúc xạ có đáp ứng với phương pháp CAM tốt hơn phương
pháp bịt mắt hoàn toàn cả ngày [29]. Tuy nhiên, những bệnh nhân nhược thị


13

do lác có đáp ứng như nhau đối với phương pháp CAM cũng như phương
pháp bịt mắt cả ngày. Phương pháp CAM thường được sử dụng hỗ trợ cho các
phương pháp điều trị khác.
1.2.4.6. Phần mềm điều trị nhược thị
Trên thế giới đã có một số tác giả phát triển phần mềm để hỗ trợ điều trị
nhược thị [27], phần mềm này có các ưu điểm:
- Quản lí và theo dõi được quá trình điều trị của bệnh nhân: các phần
mềm đều tích hợp phần quản lí bệnh nhân về hành chính, bệnh tật và tiền sử
cũng như liệu pháp điều trị.
- Có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi
- Có thể hướng dẫn tự luyện tập tại nhà, nếu trẻ có điều kiện trang
bịmáy tính nối mạng internet.
- Các bài tập phong phú đa dạng, tạo cho trẻ hứng thú tham gia.
- Có thể thiết kế bài tập riêng biệt để luyện tập từng chức năng thị giác
như thị giác nổi, thị giác tương phản…
Bên cạnh đó, phần mềm cũng có những nhược điểm:
- Cần phải trang bị máy tính.
- Trẻ phải ở độ tuổi nhất định và có khả năng sử dụng được máy tính.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của các hình thái nhược thị do tật khúc xạ

1.3.1.Khái niệm về tật khúc xạ
Tật khúc xạ (hay còn gọi mắt không chính thị), không phải là một tình
trạng bệnh lý mà chỉ là khiếm khuyết trong tương quan giữa chiều dài và lực
quang học của mắt.
Mắt không chính thị gồm 2 loại:
- Hình cầu: ảnh của một điểm là một điểm nhưng không nằm trên võng mạc:
+ Nếu ảnh ở trước võng mạc: cận thị
+ Nếu ảnh ở sau võng mạc: viễn thị
- Không hình cầu hay còn gọi là loạn thị: Ảnh của một điểm không phải
là một điểm mà là 2 đoạn thẳng nhỏ vuông góc với nhau và không cùng nằm
trong một mặt phẳng, chúng được gọi là đường tiêu.


14

- Trường hợp độ khúc xạ giữa 2 mắt không tương đương nhau được gọi
là lệch khúc xạ.
Trên thực tế lâm sàng, người ta thường định nghĩa tật khúc xạ dựa vào
độ cầu tương đương (Spherical Equivalent). Công thức tính độ cầu tương
đương (SE) như sau:
Độ tương đương cầu (SE) = Độ khúc xạ cầu + 1/2 độ trụ
Theo lí thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ là tuyệt đối chính xác và
mắt hoàn toàn không điều tiết, mắt chính thị là con mắt có độ khúc xạ cầu
tương đương bằng 0.
Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩn
đoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giới
hạn cho phép. Do đó các nghiên cứu về tật khúc xạ thường lấy các tiêu chuẩn
như sau [30], [31].
 Chính thị là mắt có SE nằm trong khoảng - 0,5 đến + 0,5D.
 Cận thị là mắt có SE từ - 0,5D trở lên.

 Mắt viễn thị là mắt có SE từ + 0,5D trở lên.
 Lệch khúc xạ là khi có sự chênh lệch về SE giữa hai mắt từ 1D trở lên.
 Mắt loạn thị là mắt có độ trụ từ 1D trở lên.
Đa số các trường hợp loạn thị có kết hợp với tật khúc xạ cầu lúc đó có
thể là loại:
- Loạn thị cận: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở trước võng
mạc. (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị cận kép; công suất khúc xạ âm của 2
kinh tuyến có mức độ khác nhau).
- Loạn thị viễn: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở sauvõng
mạc. (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị viễn kép; công suất khúc xạ dương
của 2 kinh tuyến có mức độ khác nhau).
- Loạn thị hỗn hợp: Hai kinh tuyến chính của mắt thì một ở trước và một


15

ở sau võng mạc.
1.3.2. Nhược thị do tật khúc xạ đều 2 bên
Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ít
gặp với cận thị và loạn thị.
1.3.2.1.Nhược thị do viễn thị
- Hậu quả của viễn thị
Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ở
mức trung bình hay nặng. Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần
mức độ viễn thị ở hầu hết trẻ em. Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làm
phá vỡ quá trình chính thị hóa [32].
- Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị
Mắt viễn thị, trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là một
vòng tròn khuyếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ. Cận
điểm của mắt viễn thị ở xa mắt hơn mắt chính thị cùng tuổi. Mắt viễn thị luôn

điều tiết trong sinh hoạt hàng ngày. Sự vận dụng và điều tiết quá độ và liên
tục của mắt viễn thị sẽ dẫn đến rối loạn trong thị giác hai mắt.
Người viễn thị phải chọn một trong hai cách:
 Hoặc điều tiết quá độ để nhìn thấy rõ và do đó cũng vận dụng quy tụ
hai mắt quá độ (quan hệ điều tiết – quy tụ).
 Hoặc duy trì sự quy tụ mắt bình thường nhưng nhìn thấy mờ vì điều
tiết vận dụng không đủ bù đắp.
Ở trẻ em, cơ chế phát triển thị giác hai mắt còn kém, chưa vững chắc
nên tình trạng sẽ dẫn đến sự gãy đổ trong việc mất ảnh của hai võng mạc và
dẫn đến lác quy tụ do điều tiết.
Ở một số trẻ, do điều tiết thường xuyên nên xuất hiện các dấu hiệu nhức
đầu, mỏi mắt hoặc cận thị giả do co quắp điều tiết. Với những lí do trên mà khi
thăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệt điều tiết nhằm bộc lộ
toàn bộ độ viễn thị gồm có viễn thị biểu hiện và viễn thị tiềm ẩn. Lực điều tiết


16

của trẻ em quá mạnh, biên độ điều tiết rộng, ở trẻ em bị viễn thị 2D hoặc 3D vẫn
có thể bù trừ được. Vì vậy, hiếm khi trẻ em đến khám vì viễn thị nhẹ.
- Các hình thái viễn thị
Hình thái viễn thị thường được phân loại theo mức độ, đây cũng là cách
phân loại được nhiều tác giả sử dụng [33].
*Phân loại theo mức độ: Viễn thị được chia làm 3 loại:
+ Viễn thị nhẹ: SE từ +2D trở xuống
+ Viễn thị trung bình: SE từ +2,25D đến +5,00D
+ Viễn thị nặng: SE trên +5,00D
*Cơ chế: Trong trường hợp viễn thị cao, ảnh của vật sẽ không nằm ở võng
mạc, mà ở võng mạc sẽ là một vòng khuyếch tán mờ dù ở bất cứ khoảng cách
nào. Võng mạc không nhận được hình ảnh rõ nét, thị lực sẽ phát triển bất

thường gây nhược thị, có thể bị cả hai mắt [20], [34].
Theo Rouse MW (1994-1997, nguy cơ gây nhược thị ở mắt có tật khúc
xạ với mức trên 5,00D với viễn thị [35]. Theo Tongue AC (1993) với viễn thị
có nguy cơ nhược thị là trên +4D [36]. Theo Deborah L và cộng sự (2004)
viễn thị có nguy cơ nhược thị là ≥ + 4,5D [37].
Độ viễn thị càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại [38], [39].
1.3.2.2.Nhược thị do cận thị
Ở người có mắt bị cận thị đều hai bên thì hiếm khi bị nhược thị bởi vì
người bị cận nhìn rõ nét ở khoảng cách gần mắt [40]. Tuy nhiên những trường
hợp cận thị cao (> 8,00D) vẫn có nguy cơ bị nhược thị. Mắt cận thị: các tia
sáng đi song song đến mắt và hội tụ ở một điểm trước võng mạc. Trên võng
mạc có một vòng tròn khuyếch tán. Do đó ảnh bị mờ và lớn hơn bình thường.
Đoạn điều tiết bị giảm, nhưng biên độ điều tiết có thể bình thường.
Nhưng nói chung mắt cận thị điều tiết rất ít bởi vì điều tiết làm gia tăng lực
hội tụ của quang hệ quang học mắt cận thị và như vậy làm gia tăng độ cận thị.
Vì thế người cận thị có khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ hai mắt


17

(quan hệ quy tụ - điều tiết) trong thị giác hàng ngày. Điều này giải thích tại
sao người cận thị thường bị lác ẩn ngoài và lác phân kì.
1.3.2.3.Nhược thị do loạn thị
- Thị giác của mắt loạn thị
Mắt loạn thị không nhìn thấy rõ ở bất cứ khoảng cách nào. Ảnh trên võng
mạc của vật điểm là vòng tròn khuyếch tán trong mắt loạn thị kép hay loạn thị
hỗn hợp, là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn. Viễn điểm không thể xác
định được vì nó là chóp Sturm, thay đổi tùy theo loại loạn thị, điều này dễ dẫn
đến nhược thị. Mắt bị loạn thị chéo có nguy cơ bị nhược thị cao hơn.Mắt loạn
thị đơn nhìn thấy rõ hướng vuông góc với kinh tuyến chính thị.

- Điều tiết trong mắt loạn thị
Điều tiết loạn thị là một đặc tính cho phép mắt trung hòa một tật loạn thị nhẹ.
Ví dụ: khi ta đặt trước mắt bình thường một kính trụ (+0,75D x 90 0), thị lực
của mắt sẽ giảm xuống còn 7/10 nhưng sau nửa giờ đeo kính thị lực trở lại
10/10 kèm theo triệu chứng nhức đầu nhiều. Như vậy bằngsự co không đồng
đều trong các kinh tuyến thể thủy tinh đã bù trừ loạn thị nhẹ.
Điều này giải thích tại sao một vài mắt loạn thị có thị lực bình thường khi
khám mắt nhưng sẽ có những rối loạn nếu mắt nhìn định thị lâu, những rối loạn
trong thị giác này sẽ được cải thiện với việc cho đeo kính điều chỉnh đúng.
- Mắt loạn thị điều tiết bằng đường tiêu.
- Điều này dễ thực hiện với mắt cận đơn thuần hay cận kép thuận.
- Mắt loạn cận ngược nhìn xa không rõ mà nhìn gần cũng không rõ.
- Mắt loạn viễn đơn thuần hay loạn viễn kép, đường tâm dọc đứng ở
sau võng mạc, càng xa võng mạc nếu loạn thị càng tăng. Do đó những mắt
loạn thị viễn sẽ nhanh chóng có rối loạn thị giác gần, dù loạn kép viễn
thuận hay nghịch
1.3.3. Nhược thị do lệch khúc xạ


18

Lệch khúc xạ là tình trạng khúc xạ giữa hai mắt không bằng nhau [41],
Để đánh giá mức độ lệch khúc xạ, có nhiều quan điểm khác nhau:
+ Theo Tongue AC (1993) [36] và Rouse MW (1994-1997) [35] đưa ra
nguy cơ bị nhược thị ở mắt có lệch khúc xạ: Đối với viễn thị từ +1 đến +1,5D,
cận thị từ -2 đến -3D, loạn thị trên 1D.
+ Theo Kutschke PJ (1991) [42] và Scott DH (1962) định nghĩa lệch
khúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1D trở lên.
Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rối
loạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác.

1.3.3.1.Cơ chế
- Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt tạo nên chênh lệch kích thước ảnh
của hai võng mạc.
- Vỏ não chỉ chấp nhận hình ảnh rõ nét từ mắt có thị lực tốt hơn, đó là
hiện tượng trung hòa (ức chế). Song sự ức chế này không trầm trọng như
trong nhược thị do lác.
- Do sự điều tiết không phân kì được nên hình ảnh của mắt có tật khúc xạ
cao hơn luôn bị mờ, hiện tượng này gây rối loạn sự phát triển bình thường của
đường dẫn tuyến thị giác vỏ não [43].
1.3.3.2.Liên quan giữa nhược thị và hình thái lệch khúc xạ
- Đối với mắt viễn thị do mức độ khác, bệnh nhân dùng mắt có tật viễn
thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị (nếu viễn thị một mắt) để nhìn xa, mắt có độ
viễn thị cao hơn nhận hình ảnh không rõ nét cả khi nhìn xa và gần nên dễ
dàng dẫn đến nhược thị với sự chênh lệch khúc xạ > 1D. Độ viễn thị càng
cao, nhược thị càng sâu
- Đối với mắt cận thị: Bệnh nhân có thị lực gần tốt hơn sử dụng mắt có
cận thị nhẹ hơn hoặc mắt chính thị để nhìn xa, mắt cận thị nặng hơn để nhìn
gần. Vì vậy nguy cơ gây nhược thị ít hơn trừ khi có sự chênh lệch khúc xạ
giữa hai mắt > 2D


19

1.3.3.3.Liên quan giữa độ lệch khúc xạ và mức độ nhược thị
Có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ lệch khúc xạ và tình trạng nhược
thị. Độ lệch khúc xạ càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại [42].
1.3.4. Điều trị nhược thị do tật khúc xạ
1.3.4.1. Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ
Điều trị nhược thị do tật khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điều
chỉnh tật khúc xạ và điều trị nhược thị.

Điều chỉnh tật khúc xạ là biện pháp quan trọng trong điều trị nhược thị
do tật khúc xạ.Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương pháp,
phương phápđơn giản và phổ biến nhất là đeo kính, ngoài ra có thể phẫu thuật
khúc xạ, phẫu thuật đặt kính nội nhãn. Mục đích tạo cho ảnh của vật tiêu rơi
đúng võng mạc, tạo ảnh rõ nét cho võng mạc.
Chỉnh kính tối ưu cho thị lực tối đa tuỳ theo loại tật khúc xạ.
- Viễn thị: Nếu tật viễn thị nhẹ, thị lực bình thường, không có các triệu
chứng chức năng và không có rối loạn vận nhãn, không cần thiết phải điều
chỉnh kính cho viễn thị. Nhưng có một trong các yếu tố trên thì cần cho đeo
kính điều chỉnh [20]. Không nên điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị vì cần để lại
1-2D (tương đương với độ viễn thị tiềm ẩn) nhằm bảo tồn lực cơ thể mi. Nếu
viễn thị thuần túy thì nên đeo kính của viễn thị thể hiện, nếu viễn thị phối hợp
với lác quy tụ (do điều tiết hoặc không do điều tiết), thì phải điều chỉnh toàn
bộ viễn thị [20].
- Cận thị: Nguyên tắc chọn số kính thấp nhất cho thị lực tối đa. Tuyệt
đối không đeo kính cận quá số vì có nhiều bất lợi như nhìn vật nhỏ đi, mỏi
mắt, nhức đầu.
- Loạn thị: Phối hợp cả kính cầu và trụ để điều chỉnh cả 2 kinh tuyến
sao cho tia sáng đi từ vô cực được xuất phát từ điểm xa.
Nếu mắt loạn thị kèm theo dấu hiệu chức năng như mỏi mắt, hay nhìn
nhầm chữ nên điều chỉnh loạn thị sớm. Trẻ dưới ba tuổi thường khó đánh giá