B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

--------

INH TH TIN

đánh giá THựC TRạNG PHảN Vệ và kiến
thức của bác sỹ về phản vệ tại một số
tỉnh miền bắc
Chuyờn ngnh: D ng MDLS
Mó s: 62722035

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Vn on

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Đoàn – Nguyên giám đốc Trung tâm Dị
ứng – Miễn dịch lâm sàng, nguyên trưởng bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm
sàng, Trường Đại học Y Hà Nội, là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp
những ý kiến quý báu cho luận văn của tôi.
PGS. TS. BS. Hoàng Thị Lâm – trưởng bộ môn Dị ứng – Miễn dịch
lâm sàng, Trường Đại Học Y Hà Nội, vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được
học tập và tham gia nghiên cứu tại bộ môn cũng như tại Trung tâm Dị ứng –

Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai.
Các thầy cô, anh chị, các bác sỹ và điều dưỡng tại Trung tâm Dị ứng –
Miễn dịch lâm sàng cũng như tại bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng đã tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập tại trung tâm.
Tôi cũng xin cảm ơn đến bác sỹ Chu Chí Hiếu – trưởng phòng Dị
nguyên – Trung tâm Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện và hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trung
tâm.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi, những người đã
sinh thành, nuôi dưỡng, tạo mọi điều kiện về vật chất cũng như tinh thần cho
tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017
Học viên
Đinh Thế Tiến

LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Đinh Thế Tiến, bác sỹ nội trú khóa 40 – chuyên ngành Dị
ứng – Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi tiến hành dưới


sự hướng dẫn của PGS.TS.BS Nguyễn Văn Đoàn cùng với các thầy cô, anh
chị trong bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Trường Đại học Y Hà Nội.
Các kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là hoàn toàn chính xác và
trung thực. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này!
Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017
Học viên

Đinh Thế Tiến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Adre
SPV
HA
HATTh
HATTr
BV
BS
ĐD
NVYT

: Adrenalin
: Sốc phản vệ.
: Huyết áp
: Huyết áp tâm thu.
: Huyết áp tâm trương.
: Bệnh viện
: Bác sỹ
: Điều dưỡng
: Nhân viên y tế.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN ĐỀ TÀI ..................................................................3
1.1. Dịch tễ và sự gia tăng phản vệ trên thế giới................................................ 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của phản vệ................................................................... 4
1.2.1. Phản vệ qua cơ chế miễn dịch...................................................... 4
1.2.2. Phản ứng phản vệ không theo cơ chế miễn dịch.......................... 5

1.2.3. Phản ứng phản vệ không rõ cơ chế ..............................................5
1.2.4. Các tế bào và chất trung gian hóa học tham gia trong phản vệ ....5
1.3. Những yếu tố nguy cơ và nguyên nhân chính gây phản vệ......................... 7
1.3.1. Những yếu tố nguy cơ trong phản vệ ...........................................7
1.3.2. Nguyên nhân gây phản vệ ............................................................8
1.4. Triệu chứng lâm sàng của phản vệ ...........................................................11
1.5. Chẩn đoán phản vệ................................................................................. 14
1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ ...................................................14
1.5.2. Chẩn đoán mức độ nặng của phản vệ......................................... 15
1.6. Điều trị phản vệ ......................................................................................15
1.6.1. Adrenalin là thuốc duy nhất cứu sống bệnh nhân phản vệ và phải
được xử trí đầu tiên trong phản vệ từ độ II trở lên ....................17
1.6.2. Những thuốc lựa chọn thứ hai ....................................................18
1.7. Tình hình phản vệ tại Việt Nam ...............................................................21
1.8. Tình hình kiến thức về phản vệ của nhân viên y tế ...................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................27
2.2. Thiết kế nghiên cứu:............................................................................... 29
2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu .................................................................29
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: ..........................................................30
2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu: ...........................................................30
2.6. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................... 31
2.7. Đạo đức nghiên cứu ...............................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................32


3.1. Nghiên cứu thực trạng phản vệ tại các tỉnh phía Bắc ................................32
3.1.1. Phân bố các ca phản vệ tại các bệnh viện được khảo sát ...........32
3.1.2. Phân bố các ca phản vệ theo giới tính ........................................33
3.1.3. Nguyên nhân gây phản vệ ..........................................................33

3.1.4. Đặc điểm tiền sử dị ứng của các bệnh nhân phản vệ ..................35
3.1.5. Biểu hiện lâm sàng của các trường hợp phản vệ ........................35
3.1.6. Kết quả điều trị phản vệ .............................................................36
3.1.7. Số ca phản vệ được xử trí Adrenalin đầu tiên ............................37
3.2. Nghiên cứu đánh giá kiến thức của bác sỹ về phản vệ tại một số bệnh viện
khu vực phía Bắc. .................................................................................38
3.2.1. Đặc điểm chung các bác sỹ tham gia nghiên cứu: .....................38
3.2.2. Đánh giá kiến thức về bệnh học của bác sỹ về phản vệ. ............41
3.2.3. Kiến thức của các bác sỹ về chẩn đoán phản vệ........................ 41
3.3.4. Kiến thức của các bác sỹ về xử trí phản vệ ................................46
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 50
4.1. Tình hình phản vệ tại một số bệnh viện khu vực phía Bắc ........................50
4.1.1. Phân bố các trường hợp phản vệ tại các bệnh viện ....................50
4.1.2. Phân bố các ca phản vệ theo giới tính........................................ 50
4.1.3. Nguyên nhân gây phản vệ tại các bệnh viện ..............................51
4.1.4. Đặc điểm tiền sử dị ứng của bệnh nhân phản vệ ........................52
4.1.5. Biểu hiện lâm sàng phản vệ........................................................ 53
4.1.6. Kết quả điều trị phản vệ .............................................................54
4.1.7. Tình hình xử trí adrenalin cho bệnh nhân phản vệ .....................55
4.2. Kiến thức của bác sỹ về phản vệ tại một số bệnh viện khu vực phía Bắc 57
4.2.1. Đặc điểm chung của các bác sỹ tham gia nghiên cứu ................57
4.2.2. Đánh giá kiến thức của bác sỹ trong phản vệ .............................59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 3.1.

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.

Tần suất xuất hiện các triệu chứng trong phản vệ.........................12
Bằng chứng các thuốc ngoài adrenalin trong cấp cứu phản vệ .....21
Phân bố các ca phản vệ tại các bệnh viện ....................................32
Phân bố các ca phản vệ theo giới tính .........................................33
Đặc điểm tiền sử dị ứng của các bệnh nhân phản vệ ................... 35
Kết quả điều trị phản vệ tại một số bệnh viện.............................. 36
Kết quả điều trị phản vệ của BV Bạch Mai so với bệnh viện tỉnh 36
Số ca được xử trí Adrenalin đầu tiên và đường dùng Adrenalin tại

Bảng 3.7.
Bảng 3.8.

một số bệnh viện ........................................................................37
Phân bố bác sỹ tham gia nghiên cứu ...........................................38
Đặc điểm về tuổi và số năm kinh nghiệm của bác sỹ tham gia

Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.

nghiên cứu ................................................................................39
Tỷ lệ bác sỹ hoàn thành bộ câu hỏi .............................................39
Kiến thức của các bác sỹ về thời gian xuất hiện phản vệ .............41
Kiến thức của bác sỹ về liều lượng, đường dùng và thời gian nhắc


Bảng 3.12.

lại adrenalin ...............................................................................47
Kiến thức của bác sỹ trong lựa chọn các thuốc thứ hai điều trị phản
vệ ..............................................................................................49


DANH MỤC HINH

Hình 1.1. Xử trí bệnh nhân phản vệ theo WAO 2015 .........................................16
Hình 1.2. So sánh nồng độ epinerphin tiêm bắp và tiêm dưới da .......................18


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân phản vệ thường gặp ................................................ 33
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây phản vệ tại một số bệnh viện .............................34
Biểu đồ 3.3. Biểu hiện lâm sàng xuất hiện đầu tiên trong phản vệ ..................... 35
Biểu đồ 3.5. Phân bố bác sỹ tham gia nghiên cứu theo từng chuyên khoa ..........38
Biểu đồ 3.6. Kinh nghiệm điều trị phản vệ của các bác sỹ tham gia nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bác sỹ đã từng được đào tạo phản vệ trước đây..................... 40
Biểu đồ 3.8. Kiến thức bệnh học của các bác sỹ về phản vệ.............................. 41
Biểu đồ 3.9. Kiến thức các bác sỹ về nhận biết tổn thương cơ quan đích trong
phản vệ...................................................................................... 42
Biểu đồ 3.10. Kiến thức các bác sỹ về tổn thương da, niêm mạc trong phản vệ...43
Biểu đồ 3.11. Kiến thức của các bác sỹ về biểu hiện tổn thương hô hấp và tiêu hóa
trong phản vệ .............................................................................43
Biểu đồ 3.12. Kiến thức của các bác sỹ về biểu hiện tổn thương tiêu hóa trong
phản vệ...................................................................................... 44
Biểu đồ 3.13. Kiến thức của các bác sỹ về biểu hiện tim mạch trong phản vệ..... 44

Biểu đồ 3.14. Kiến thức của bác sỹ về tiêu chuẩn chẩn đoán tụt huyết áp ..........45
Biểu đồ 3.15. Kiến thức của các bác sỹ về chẩn đoán phân biệt phản vệ ............46
Biểu đồ 3.16. Kiến thức của bác sỹ trong việc nhận biết adrenalin là thuốc quan
trọng nhất trong xử trí phản vệ ...................................................46
Biểu đồ 3.17. Kiến thức của bác sỹ về vai trò dự phòng pha hai của Corticoid ...48
Biểu đồ 3.18. Kiến thức về xử trí phản vệ của bác sỹ khoa cấp cứu và bác sỹ
chuyên khoa khác ......................................................................48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, do sự phát triển mạnh mẽ của nhiều ngành
công nghiệp như hoá mỹ phẩm, dược phẩm, thực phẩm…cùng với sự gia tăng
tình trạng ô nhiễm môi trường, các phản ứng dị ứng và miễn dịch, trong đó có
phản vệ, xảy ra ngày càng nhiều và đã gây không ít trường hợp tử vong đáng
tiếc trong phạm vi cả nước. Các nhóm nguyên nhân thường gặp nhất gây phản
vệ ở nước ta là các loại thuốc, chế phẩm máu, dịch truyền, thức ăn, hoá chất
và nọc côn trùng [1]. Năm 1999, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 08/1999
hướng dẫn việc phòng và xử trí phản vệ, giúp cải thiện đáng kể khả năng phát
hiện và điều trị loại tai biến này. Tuy vậy, cho đến nay, trong lĩnh vực y tế,
việc dự báo sớm nhằm ngăn ngừa các phản ứng dị ứng thuốc nói chung và
phản vệ nói riêng trong thực tế còn gặp rất nhiều khó khăn, cũng như cộng
đồng chưa được nhận thức đầy đủ và đúng đắn về loại phản ứng này.
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện nội trú do phản vệ có xu
hướng ngày càng gia tăng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn [1] tỷ lệ
bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ tại bệnh viện Bạch Mai tăng từ 0.056%
đến 0.07% trong vòng 5 năm. Nghiên cứu của Lê Thị Thùy Linh năm 2015
cũng nhận thấy tỷ lệ báo cáo phản vệ trên tổng số báo cáo ADR tăng dần từ
8.9% đến 11.4% trong vòng 5 năm [2]. Trong đó không ít những trường hợp

nhân viên y tế không khai thác tiền sử dị ứng và bệnh nhân phản vệ lần 2 với
chính những dị nguyên trước đó.
Cho đến nay, việc phát hiện điều trị và dự phòng phản vệ vẫn còn rất
nhiều bất cập, đặc biệt là tại tuyến y tế cơ sở, dẫn đến nhiều trường hợp khiếu
kiện và những hậu quả đáng tiếc. Một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn
đến thực tế này là do các nhân viên y tế còn thiếu những kiến thức cơ bản về
phát hiện chẩn đoán và xử trí phản vệ.
Các tai biến và tử vong do phản vệ có thể được giảm thiểu khi thầy


2

thuốc có đầy đủ kiến thức về phản vệ, từ đó chú ý đến khai thác tiền sử dị ứng
của người bệnh, chỉ định thuốc thận trọng và xử trí kịp thời, hợp lý khi phản
vệ xảy ra.
Hiện nay, vẫn chưa có một nghiên cứu nào về hiểu biết và kiến thức
của các nhân viên y tế về phản vệ để từ đó có thể đề xuất các giải pháp có tính
khả thi giúp cải thiện chất lượng chẩn đoán và xử trí cấp cứu, giảm thiểu các
trường hợp tử vong do phản vệ nặng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đánh giá thực trạng phản vệ và kiến thức của bác sỹ về phản vệ tại một
số tỉnh miền Bắc với hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Nghiên cứu thực trạng phản vệ tại một số bệnh viện từ năm 2011 – 2016.
2. Đánh giá thực trạng kiến thức của bác sỹ về phản vệ tại một số bệnh
viện khu vực phía Bắc.


3

Chương 1
TỔNG QUAN ĐỀ TÀI

Định nghĩa: Phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp tính nguy hiểm, gây
ra do sự kết hợp của các dị nguyên với kháng thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào
Basophil và Mastocyte. Trên lâm sàng, phản vệ đặc trưng bởi tình trạng nổi
mày đay, ban đỏ, phù nề, co thắt đường thở và tụt huyết áp [3].
1.1. Dịch tễ và sự gia tăng phản vệ trên thế giới
Ngày nay, tỷ lệ phản vệ nói riêng và các bệnh dị ứng nói chung ngày
càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu.
Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất một lần mắc
phản vệ trong đời, riêng châu Âu là 4-5 trường hợp phản vệ trên 10.000 dân
mỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58.9 trường hợp trên 100.000 dân hằng
năm. Tỉ lệ tử vong của phản vệ ước tính là 1% [3]
Một số báo cáo gần đây ghi nhận rằng tần suất xuất hiện phản vệ đang
tăng lên ở nhiều quốc gia trên thế giới, trong đó có Australia [4], Anh [5] và
Mỹ [6]. Sự gia tăng tần suất của phản vệ gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi trẻ và
thực phẩm là nhóm nguyên nhân thường gặp nhất [3]. Sự gia tăng tần suất của
phản vệ do thức ăn diễn ra song song với sự gia tăng tần xuất của dị ứng thức
ăn nói chung [7]. Tần suất gặp cao và có xu hướng ngày tăng của phản vệ do
thức ăn ở trẻ nhỏ gợi ý rằng các yếu tố tác động trong giai đoạn đầu đời có thể
làm thay đổi tần suất xuất hiện phản vệ do thức ăn ở trẻ em.
Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân phản vệ nhập viện do thực
phẩm đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu [7]. Ví dụ, ở Australia, tỷ lệ này
được ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca trên 100.000 dân mỗi năm,
tăng 3.5 lần so với 11 năm trước đó. Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ nhập viện vì
phản vệ với nguyên nhân thức ăn rất cao (trung bình 9.4 ca trên 100.000 dân
mỗi năm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập viện theo thời gian cũng cao nhất ở
nhóm tuổi này. Tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1.5 lần


4


trong khoảng thời gian 8 năm, lên đến 2.6 ca trên 100.000 dân vào năm 20042005.
Lieberman và cộng sự năm 2006 ghi nhận tần số gặp phản vệ vào
khoảng 50 – 2000 trường hợp trên 100 000 người mỗi năm (khoảng 0.05 –
2%) [8]. Phần lớn số trường hợp phản vê xảy ra ở trẻ em và tuổi thanh thiếu
niên
1.2. Cơ chế bệnh sinh của phản vệ
1.2.1. Phản vệ qua cơ chế miễn dịch
Phản vệ là kết quả của sự kích hoạt các con đường viêm theo nhiều
cách khác nhau. Ở động vật thực nghiệm người ta nhận thấy hai cơ chế chính
có thể gây ra quá trình phản vệ. Đó là cơ chế phụ thuộc IgE, phụ thuộc vào
interleukin-4 (IL4) và IL-4 receptor. Đặc trưng trong cơ chế này là sự tạo
thành cầu nối giữa các phần Fc của kháng thể IgE và dị nguyên. Các kháng
thể IgE này có mặt trên màng tế bào Mast và Basophils, dẫn đến giải phóng
các hóa chất trung gian gây viêm và các cytokines gây co thắt cơ trơn, tăng
tính thấm thành mạch dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của phản vệ [9], [10].
Cơ chế thứ hai được đề cập đến là cơ chế phản vệ không qua IgE. Các hóa
chất được giải phóng bởi IgG, FcγRIII receptors và cả tế bào đại thực bào
(macrophages) và bạch cầu ái kiềm (basophils). Phản ứng phản vệ thông qua
cơ chế này đòi hỏi nhiều kháng nguyên và kháng thể hơn so với phản vệ qua
cơ chế phụ thuộc IgE. Phản ứng phản vệ phụ thuộc IgG vẫn chưa được chứng
minh một cách chính xác trên người. Tuy nhiên các receptor IgG người có khả
năng hoạt hóa macrophage dẫn đến giải phóng PAF [9] và có thể hoạt hóa tế
bào mast trong thực nghiệm. Vì vậy PAF cũng là một trong những hóa chất
đóng vai trò quan trọng trong phản vệ ở người.
1.2.2. Phản ứng phản vệ không theo cơ chế miễn dịch [11] [12] [13]
Phản ứng phản vệ có thể xuất hiện sau khi luyện tập, tiếp xúc với
không khí lạnh hay nước lạnh, một số loại thuốc (opioids, vancomycin, thuốc


5


ức chế COX-1...), nọc côn trùng. Cơ chế chính xác những yếu tố này hoạt hóa
trực tiếp tế bào mast và basophils dẫn đến giải phóng các hóa chất trung gian
vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn [12]. Một số tác nhân hoạt động thông
qua cơ chế hoạt hóa các receptor đặc hiệu (ví dụ trong trường hợp dị nguyên
là opioids).
1.2.3. Phản ứng phản vệ không rõ cơ chế
Như định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế phản ứng phản vê dạng này
hiện vẫn chưa được hiểu rõ. Thường xảy ra nhiều hơn ở người lớn, mặc dù
chúng cũng có thể xuất hiện ở trẻ em [14] [15] [16]. Ở phần lớn trường hợp,
đến 70% số bệnh nhân phản ứng phản vệ chưa rõ nguyên nhân là nữ và
khoảng 50% bệnh nhân có cơ địa dị ứng trước đó [17] [14] [15].
Phản ứng phản vệ vô căn liên quan đến sự tăng hoạt động của tế bào
mast và có cả tăng hoạt hóa của các lympho bào (mặc dù ý nghĩa của chúng
chưa thực sự rõ ràng).
1.2.4. Các tế bào và chất trung gian hóa học tham gia trong phản vệ
Hoạt động chủ yếu trong phản ứng phản vệ là giải phóng các chất trung
gian hóa học từ tế bào mast và basophils. IL4 và IL13 là các cytokins quan
trọng trong sự khởi đầu của phản ứng phản vệ.
Cơ chế chính trong phản ứng phản vệ là giải phóng các chất trung gian
hóa học gây co thắt cơ trơn (đặc biệt là cơ phế quản, mạch vành và đường tiêu
hóa), tăng tính thấm thành mạch, giãn mạch… Những thay đổi này là nguyên
nhân của các triệu chứng lâm sàng kinh điển của hiện tượng phản vê: ban đỏ,
nổi mày đay, phù mạch, co thắt phế quản, thở rít, tụt huyết áp do giảm thể tích
và rối loạn phân bố dịch cơ thể.
Rất nhiều chất trung gian hóa học được giải phóng có khả năng hoạt
hóa các cơ chế viêm. Hệ kininogenase của tế bào mast và kallikrein của
basophil có thể hoạt hóa hệ thống kinin. Tryptase cũng hoạt hóa kallikrein và
bổ thể, phân giải fibrinogen góp phần hình thành các triệu chứng phù mạch,
hạ huyết áp thậm chí đông máu rải rác lòng mạch (DIC). Yếu tố hoạt hóa tiểu



6

cầu (PAF) có vai trò trong kết tụ và đông máu rải rác [18], [19]. Một nghiên
cứu năm 2008 về vai trò của PAF được tiến hành trên 41 cá thể (với tuổi trung
bình từ 15 đến 74) và nhóm chứng gồm 23 cá thể thấy rằng nồng độ PAF
trong huyết thanh có mối tương quan trực tiếp đến mức độ nặng của phản vệ
[20].
Thêm vào đó, các chất hóa học gây hóa ứng động có ảnh hưởng đến
thời gian và mức độ nặng của phản ứng phản vệ bởi sự hoạt hóa bạch cầu ưa
acid và hàng loạt những tế bào khác. Một loạt các hóa chất trung gian khác
cũng đã được nhận biết vai trò trong phản ứng phản vệ, bao gồm: heparin đối
kháng hoạt động của bổ thể, hoạt động của tryptase và ức chế plasmin,
kallikrein. Chymase là enzyme có khả năng chuyển angiotensin I thành
angiotensin II không phụ thuộc men chuyển, vì vậy có khả năng tăng cường
các các cơ chế bù trừ cho hạ huyết áp trong phản vệ. Tuy nhiên hiệu ứng này
lại có thể gây ảnh hưởng có hại đến động mạch vành [18].
Một số nghiên cứu ở động vật thực nghiệm thấy rằng IL-33 có thể gây
phản ứng phản vệ không phụ thuộc kháng nguyên do trực tiếp gây vỡ hạt và
giải phóng eicosanoid, các cytokine từ các tế bào mast đã mẫn cảm [21]. Tuy
nhiên vai trò của IL-33 đối với phản ứng phản vệ ở người vẫn chưa được
khẳng định rõ ràng, chỉ có nghiên cứu của Dong. C và cộng sự thấy rằng ở 5
bệnh nhân cơ địa dị ứng bị sốc phản vệ đều có tăng nồng độ IL-33 so với
nhóm chứng.[22]

1.3. Những yếu tố nguy cơ và nguyên nhân chính gây phản vệ
1.3.1. Những yếu tố nguy cơ trong phản vệ
Không ít các yếu tố đã được nhận biết là các yếu tố nguy cơ và những
yếu tố góp phần gây khởi phát phản vệ. Những yếu tố nguy cơ này khác nhau

giữa các lứa tuổi và cho đến nay vẫn chưa được nghiên cứu thật kỹ lưỡng ở
trẻ em.


7

Ở trẻ em, đặc biệt lứa tuổi sơ sinh và nhũ nhi, các số liệu về phản vệ
chưa được nhận biết một cách đầy đủ và chính xác do nhân viên y tế có thể bỏ
sót chẩn đoán. Các triệu chứng phản vệ ở độ tuổi này nghèo nàn và thường bị
bỏ qua. Vì vậy để nâng cao nhận thức về chẩn đoán phản vệ ở lứa tuổi này,
các nhà lâm sàng đã phát triển mô hình hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự
phòng phản vệ ở trẻ sơ sinh, dựa trên nền tảng hướng dẫn dự phòng phản vệ
của WHO [23]
Đối với trẻ ở độ tuổi vị thành niên, nhiều nghiên cứu nhận thấy tăng nguy cơ
xuất hiện phản vệ mức độ nặng [24]. Ví dụ trong nghiên cứu những cá nhân xuất
hiện phản vệ mức độ nặng và nguy kịch trong quá trình thực hiện liệu pháp miễn
dịch với dị nguyên thức ăn, các tác giả nhận thấy những yếu tố nội sinh có liên quan
đến biến cố bao gồm những bệnh nhân ở độ tuổi vị thành niên, những bệnh nhân
được chẩn đoán hen chưa kiểm soát được. Trong khi đó những yếu tố ngoại sinh
được nhắc đến là không tuân thủ các thuốc điều trị hen hoặc các phác đồ trong liệu
pháp miễn dịch, tập luyện thể dục gắng sức, chậm trễ trong việc nhận biết các triệu
chứng hoặc chậm trễ trong việc tiến hành cấp cứu phản vệ [25].
Với phụ nữ có thai, phản vệ dường như xảy ra với tỷ lệ ít hơn [24]
nhưng tiềm ẩn nhiều hậu quả đáng kể đối với cả người mẹ và thai nhi. Thực
hiện test kích thích hoặc việc sử dụng các liệu pháp miễn dịch thường chống
chỉ định trong thời kỳ mang thai.
Đối với người lớn tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm cũng như tiềm ẩn
nhiều nguy cơ về bệnh lý tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn là những yếu tố có
thể kèm theo phản vệ mức độ nặng. Các thuốc điều trị những tình trạng bệnh
lý trên như thuốc chẹn thụ thể beta (beta-blockers) và thuốc ức chế men

chuyển (ACE) cũng làm tăng nguy cơ phản vệ nặng. Tuy nhiên những tương
tác và cơ chế cụ thể của từng loại thuốc này vẫn chưa được hiểu một cách rõ
ràng.
1.3.2. Nguyên nhân gây phản vệ
Những nguyên nhân quan trọng gây phản ứng phản vệ được chú ý đó là


8

phản vệ do thực phẩm, do nọc côn trùng và do thuốc điều trị [23].
Phản vệ do thực phẩm
Thực phẩm là nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát phản vệ ở trẻ sơ
sinh, trẻ ở độ tuổi thanh thiếu niên cũng như ở người trưởng thành. Theo một
nghiên cứu tổng hợp được công bố với dữ liệu từ 34 nghiên cứu khác, tần suất
phản vệ do thực phẩm vào khoảng 0.14 trường hợp trên 100 người trong mỗi
năm ở mọi lứa tuổi, và con số này là 7 trên 100 trường hợp đối với trẻ em từ
0-4 tuổi [26].
Trong một nghiên cứu khác được tiến hành trên đối tượng là 168 bệnh
nhân trên 18 tuổi với triệu chứng khởi phát lần đầu là dị ứng thức ăn. Các tác
giả nhận thấy có đến 49% bệnh nhân được ghi nhận là phản vệ với nguyên
nhân chủ yếu thường là các loại hải sản (tôm, cua…), các loại hạt, cá, đậu
nành và lạc [27]. Các tác giả nhận thấy trong khoảng hai thập kỷ vừa qua, hạt
điều ngày càng trở thành dị nguyên quan trọng do số lượng tiêu thụ ngày càng
tăng dần. Giống như các loại hạt khác, chúng chưa các nhóm dị nguyên quan
trọng có thể là nguyên nhân gây phản vệ mức độ nặng [28],[29]. Không
những vậy, trong khi chế biến hoặc sản xuất các loại thực phẩm, một số thành
phần khác có thể được thêm vào (những chất phụ gia) như các protein có
nguồn gốc từ trứng, lecithin, dầu cá, gelatin (bovin hoặc porcine), casein,
lactalbumin, lactose… [30] là các dị nguyên có thể gây ra phản ứng phản vệ.
Đã có báo cáo về trường hợp xuất hiện phản vệ ở trẻ (có tiền sử dị ứng sữa và

hen phế quản) sau khi được tiêm methylprednisolone (có thành phần tá dược
có chứa lactose) [31].
Phản vệ do nọc côn trùng
Sau khi bị côn trùng đốt lần đầu có thể sẽ xuất hiện phản ứng mẫn cảm
với thành phần kháng nguyên trong nọc côn trùng, đặc biệt là các loài thuộc
lớp cánh màng (Hymenoptera) [32]. Chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ dị
ứng với nọc côn trùng có thể dựa trên test da với dị nguyên đã được chuẩn
hóa, xét nghiệm IgE đặc hiệu hoặc thực hiện test kích thích.


9

Phản vệ do thuốc
Các thuốc là nguyên nhân chính gây phản vệ thường là các kháng sinh,
thuốc giảm đau kháng viêm (NSAIDs), các thuốc giãn cơ (NMBAs). Triệu
chứng phản vệ thường chỉ xuất hiện trong khoảng 1 giờ sau khi dùng thuốc.
Test da thường chỉ có giá trị trong chẩn đoán dị ứng đối với nhóm kháng sinh
beta lactam, còn lại ít có giá trị đối với những nhóm kháng sinh khác cũng
như những loại thuốc khác. Trong trường hợp này, test kích thích là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán.
Rất nhiều bệnh nhân nhập viện với tiền sử nghi ngờ dị ứng kháng sinh
penicillin cũng như nhóm kháng sinh betalactam. Các tác giả thấy rằng những
bệnh nhân này có số ngày nằm viện nhiều hơn đáng kể so với nhóm chưa phát
hiện tiền sử dị ứng trước đây, và chi phí của những loại kháng sinh được kê ở
nhóm bệnh nhân “dị ứng penicillin” cao hơn so với nhóm chứng từ 1.8 đến
2.6 lần [33],[34].
Đối với bệnh nhân nghi ngờ phản vệ với kháng sinh thuộc nhóm
quinolone, việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân không đơn giản, vì test da
không có nhiều vai trò trong chẩn đoán.
Các kháng sinh thuộc nhóm macrolid như erythromycin và

clarithromycin cũng là nguyên nhân có thể gây phản vệ và đã có một vài báo
cáo về vai trò của test da trong chẩn đoán chính xác nguyên nhân [35].
Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid là một trong những nguyên
nhân chính gây phản vệ [36]. Trong một báo cáo tại Bồ Đào Nha, các tác giả
nhận thấy NSAIDs là nguyên nhân của 47.9% những trường hợp phản vệ do
thuốc và có đến 25.6% trường hợp gặp phải phản vệ lần thứ hai do cùng loại
dị nguyên với lần đầu tiên. Những thuốc thường gặp là nhóm ức chế COX-1
như aspirin, diclofenac, ibuprofen, naproxen hoặc thậm chí là paracetamol
[36].
Thuốc điều trị sinh học cũng là một trong những nguyên nhân gây phản
vệ. Các thuốc như rituximab, trastuximab, cetuximab, ofatumumab,


10

tocilizumab ngày càng được sử dụng nhiều trong lâm sàng, tiềm ẩn nhiều
nguy có phản vệ. Trong trường hợp bệnh nhân bắt buộc phải điều trị các chế
phẩm sinh học này, liệu pháp giải mẫn cảm có thể phải được cân nhắc tiến
hành [37].
Phản vệ trong phòng mổ là biến chứng nghiêm trọng cần phải được
quan tâm. Phản vệ trong phòng mổ được báo cáo với tần suất có thể lên đến
1/13000 trường hợp gây mê [23]. Nguyên nhân hay gặp đó là các thuốc giãn
cơ như atracurium, suxamethonium, rocuronium, vecuronium hoặc các kháng
sinh, chất sát khuẩn sử dụng trong phòng mổ, hoặc các chế phẩm máu hoặc
do latex. Các trường hợp phản vệ trong phòng mổ khó nhận biết và chẩn đoán
do triệu chứng không điển hình. Từ năm 2000 đến năm 2011 tại Pháp đã có
2022 trường hợp phản vệ với các thuốc giãn cơ được báo cáo, trong đó có 84
trường hợp (chiếm 4.1%) tử vong. Các tác giả nhận thấy những yếu tố có liên
quan đến nguy cơ phản vệ nặng và tử vong là bệnh nhân nam giới, bệnh nhân
trong tình trạng cấp cứu, tiền sử có tăng huyết áp hoặc bệnh lý tim mạch khác,

béo phì hoặc sử dụng các thuốc chẹn thụ thể beta [38].
Chlohexidine là chất sát khuẩn được sử dụng tương đối rộng rãi, cũng
là một trong những nguyên nhân gây phản vệ. Tỷ lệ mẫn cảm với
chlorhexidine vào khoảng 9.6% trong số 228 bệnh nhân được chẩn đoán phản
vệ trong phòng mổ [39].
Latex và những dụng cụ y tế được sản xuất từ latex góp phần trong các
nguyên nhân gây phản vệ trong phòng mổ.
Phản vệ với thuốc cản quang cũng cần được lưu tâm. Trong số 104
bệnh nhân được ghi nhận phản vệ với thuốc cản quang có chứa iod, có đến
34.6% bệnh nhân xuất hiện phản vệ ngay lần tiếp xúc đầu tiên với thuốc cản
quang. Những bệnh nhân có biểu hiện phản vệ nặng và sốc thường là những
bệnh nhân lớn tuổi. Trong số 52 bệnh nhân được thử test da trước khi sử dụng
thuốc cản quang, tỷ lệ test dương tính là 64.7% trong đó ở những bệnh nhân


11

có biểu hiện phản vệ, tỷ lệ cho kết quả test dương tính là 81.8% [40].
1.4. Triệu chứng lâm sàng của phản vệ
Những triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của phản vệ là các biểu
hiện tại da, hệ hô hấp, hệ tuần hoàn và hệ tiêu hóa. Tần suất xảy ra các triệu
chứng của phản vệ được tổng hợp trong bảng 1.1


12

Bảng 1.1. Tần suất xuất hiện các triệu chứng trong phản vệ [18]
Triệu chứng
Da, niêm mạc
Mày đay và phù mạch

Phát ban toàn thân
Ngứa, không phát ban
Hệ hô hấp
Khó thở, thở rít
Phù nề đường hô hấp trên
Viêm mũi
Choáng, ngất, tụt áp
Hệ tiêu hóa
Buồn nôn, nôn, đau bụng
Biểu hiện khác
Đau đầu
Đau cơ xương

Tần suất xuất hiện (%)
> 90%
85 – 90
45 – 50
2–5
40 – 60
45 – 50
50 – 60
15 – 20
30 – 35
25 – 30
5–8
4–6

Tuy nhiên có không ít những ngoại lệ, ví dụ những bệnh nhân phản vệ
nặng có thể có triệu chứng ngừng tim một cách đột ngột mà không có bất kỳ
dấu hiệu nào tại da, niêm mạc. Trong nghiên cứu Soreide và cộng sự thực

hiện trên 27 trường hợp bệnh nhân phản vệ các tác giả chỉ quan sát thấy 70%
bệnh nhân với triệu chứng hệ tuần hoàn có kèm theo các biểu hiện da, niêm
mạc [41]. Có khoảng 30% trong số những bệnh nhân này có các dấu hiệu tại
hệ tiêu hóa và 85% có các triệu chứng của hệ thần kinh như ngất, choáng, mất
ý thức hay co thắt cơ trơn. Việc thiếu các triệu chứng ngoài da đặc biệt là triệu
chứng nổi ban dạng mày đay có thể là dấu hiệu nhận biết những trường hợp
phản vệ mức độ nặng [16]. Trong những trường hợp không được ghi nhận
triệu chứng tại da, niêm mạc có thể do nguyên nhân dữ liệu báo cáo bị sai sót
sau khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân, hoặc có thể do bệnh nhân có kèm theo
mất dịch vào khoang thứ ba gây tụt áp và vì vậy không biểu hiện nổi ban trên
da. Các trường hợp tử vong do phản vệ, người ta nhận thấy thường là những
bệnh nhân lớn tuổi với những bệnh lý nền của hệ tim mạch [42].
Triệu chứng phản vệ ở trẻ nhỏ có sự khác biệt so với người lớn. Trẻ em


13

có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như quấy khóc, kích thích, sợ hãi.
Ngoài các triệu chứng trên còn có thể xuất hiện khàn tiếng, tăng tiết đờm dãi,
triệu chứng hệ tiêu hóa như đau bụng, đi ngoài phân lỏng. Sau đó trẻ có thể đi
vào trạng thái ngủ gà. Khám lâm sàng có thể thấy mạch yếu, da niêm mạc
xanh nhợt. Một số trẻ có biểu hiện ho và tiếng rít thanh quản, những biểu hiện
này có thể gây nhầm lẫn với chẩn đoán dị vật hô hấp ở trẻ nhỏ, đặc biệt sau
bữa ăn của trẻ.
Thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ phụ thuộc vào đường dùng
thuốc. Khi dị nguyên được đưa vào cơ thể theo đường tiêm, triệu chứng
thường xuất hiện chỉ sau khoảng 5 đến 30 phút. Khi dị nguyên được đưa vào
theo đường tiêu hóa, triệu chứng phản vệ có thể xuất hiện sau khoảng 2 giờ
đầu tiên và có thể muộn hơn sau vài giờ. Những trường hợp triệu chứng xuất
hiện ngay sau khi ăn báo hiệu phản vệ mức độ nặng thậm chí có thể tử vong.

Phản vệ pha hai nếu có sẽ xảy ra sau khoảng một vài giờ hết triệu
chứng pha đầu tiên kết thúc. Bên cạnh đó cũng có thể sốc pha đầu kéo dài dai
dẳng thời gian dài, gây ra hội chứng suy hô hấp ở người lớn (ARDS) mặc dù
đã được điều trị thích hợp. Tần suất xảy ra sốc pha hai được báo cáo vào
khoảng 1 – 20% với nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng và thậm chí tử vong [43].
Phần lớn các triệu chứng sốc phản vệ pha 2 xảy ra trong vòng 8 giờ đầu sau
phản ứng pha 1, mặc dù đã có trường hợp sốc pha hai xảy ra sau pha đầu 72
giờ và thường xảy ra đối với phản vệ do dị nguyên qua đường tiêu hóa hơn so
với đường tiêm. Cơ chế phản vệ pha hai vẫn chưa được nghiên cứu và hiểu
biết đầy đủ.
1.5. Chẩn đoán phản vệ
1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ
Chẩn đoán phản vệ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [13]
- Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ơ
da, niêm mạc kèm theo ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:


14

a. Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,
giảm nồng độ ôxy máu)
b. Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp như ngất, đại tiểu tiện
không tự chủ.
- Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút –
vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên:
a. Biểu hiện ở da, niêm mạc
b. Các triệu chứng hô hấp
c. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA
d. Các triệu chứng tiêu hoá kéo dài (nôn, đau bụng do co thắt)
- Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị

nguyên biết rõ
a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với
tuổi.
b. Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm trên 30% giá trị HA
tâm thu.
Giảm huyết áp tâm thu ở trẻ em được định nghĩa là ít hơn 70 mmHg ở
trẻ từ 1 tháng tuổi đến 1 tuổi, hoặc ít hơn trị số HA (70 mmHg + 2 x (số tuổi))
đối với trẻ từ 1 đến 10 tuổi, hoặc ít hơn 90mmHg đối với trẻ từ 11 đến 17
tuổi.
1.5.2. Chẩn đoán mức độ nặng của phản vệ
Phản vệ được phân thành 4 độ như sau [44]:
Độ I: chỉ có biểu hiện triệu chứng da như mày đay, ngứa
Độ II: gồm các biểu hiện
- Phù mạch xuất hiện nhanh
- Khó thở nhanh nông, tức ngực, thở rít
- Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
- Huyết áp chưa tụt hoặc tăng.
Độ III: bệnh nhân có biểu hiện
- Đường thở: khàn tiếng, tiếng rít thanh quản.
- Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
- Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.


15

- Tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp
Độ IV: Ngừng tuần hoàn.
1.6. Điều trị phản vệ
Phản vệ là một cấp cứu y khoa, phát hiện và đánh giá nhanh chóng tình
trạng bệnh nhân để kịp thời xử trí là quan trọng nhất. Việc có một phác đồ cấp

cứu đơn giản, dễ áp dụng đối với thực hành lâm sàng là vô cùng cần thiết.
Điều đầu tiên cần làm là loại bỏ dị nguyên nghi ngờ nếu có thể, đánh giá
nhanh chóng tình trạng bệnh nhân, gọi hỗ trợ, tiêm bắp ngay adrenalin và đặt
bệnh nhân ở tư thế thích hợp. Sử dụng các thuốc như kháng histamine, kích
thích thụ thể beta-2 adrenergic và corticoid được xem là những thuốc thứ hai
sau adrenalin.
Tiếp cận bệnh nhân phản vệ
Việc tiếp cận một cách hệ thống là rất quan trọng. Nguyên tắc của xử trí
là như nhau đối với mọi bệnh nhân và do bất kỳ nguyên nhân phản vệ nào.


16

Hình 1.1. Xử trí bệnh nhân phản vệ theo WAO 2015
Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân phản vệ không được thay đổi tư thế một cách đột ngột. Thay
vào đó bệnh nhân nên nằm ngửa, tư thế đầu thấp chân cao. Nếu bệnh nhân có
tổn thương hệ hô hấp hoặc có nôn, nên đặt bệnh nhân ở tư thế thuận lợi tránh
sặc chất nôn vào đường hô hấp. Việc đặt bệnh nhân với tư thế đầu thấp chân
cao với nhằm mục đích đảm bảo thể tích tuần hoàn.
Đảm bảo cung cấp oxy cho bệnh nhân
Cung cấp oxy lưu lượng cao cho bệnh nhân qua mặt nạ hoặc qua ống
nội khí quản nếu cần thiết cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng giảm nồng


17

độ oxy trong máu.
Đảm bào thể tích tuần hoàn
Trong quá trình phản vệ, một lượng lớn thể tích tuần hoàn mất vào

khoảng kẽ. Do vậy cần phải bồi phụ ngay lập tức khối lượng tuần hoàn. Dịch
truyền được cân nhắc là nước muối 0.9%. Tất cả các bệnh nhân nhân cần
được theo dõi sát lượng dịch vào ra để đề phòng nguy cơ quá tải dịch.
1.6.1. Adrenalin là thuốc duy nhất cứu sống bệnh nhân phản vệ và
phải được xử trí đầu tiên trong phản vệ từ độ II trơ lên [45] [46] [13]
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng adrenalin nên được cung cấp qua
đường tiêm bắp, qua cơ tứ đầu đùi [47], với liều khuyến cáo là 0.01 mg/kg
cân nặng, tổng liều không quá 0.5 mg [48]. Có thể sử dụng bút tiêm adrenalin
có sẵn trên thị trường với liều 0.15 mg đối với bệnh nhân dưới 25 kg và liều
0.3 mg đối với bệnh nhân từ 25 – 30 kg [49]. Liều adrenalin có thể được tiêm
nhắc lại sau 5 phút đối với trường hợp mạch, huyết áp chưa cải thiện [50].
Theo Simons FER và cộng sự, nồng độ adrenalin đạt được cao nhất
trong máu sau tiêm bắp vào cơ tứ đầu đùi, tiếp đó nồng đạt được thấp hơn nếu
tiêm bắp vào mặt trước cánh tay hoặc tiêm dưới da [51]. Một nghiên cứu khác
của Jasmeets và cộng sự cũng đồng thuận với việc tiêm bắp adrenalin [50] so
với tiêm dưới da theo phác đồ của bộ Y tế năm 1999 [46].