1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.……..  ……..

PHẠM NGỌC MAI LY

XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP XÉT
NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG FT4, TSH TRÊN HỆ THỐNG
ATELLICA SOLUTION.
ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 – 2019

HÀ NỘI – 2018


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.……..  ……..

PHẠM NGỌC MAI LY

XÁC NHẬN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP XÉT
NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG FT4, TSH TRÊN HỆ THỐNG
ATELLICA SOLUTION.
Chuyên ngành:
Mã ngành

:

ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 – 2019
Người hướng dẫn khoa học

HÀ NỘI – 2018


3

LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. Nguyễn Thị Ngọc Lan –
bộ môn Hóa Sinh, trường Đại học Y Hà Nội và T.S Lê Trọng Tuệ – Giảng
viên Bộ môn Khoa học Xét nghiệm, khoa Kỹ thuật Y học, trường Đại học Y
Hà Nội đã luôn tận tình hướng dẫn, động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn
thành khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các các thầy cô, các anh chị
nhân viên trong khoa xét nghiệm Sinh hóa, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ để em có thể thực hiện khóa luận.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo
đại học, Bộ môn Khoa học xét nghiệm, khoa Kỹ thuật Y học, trường Đại học
Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong thời gian em học tập tại
trường.

Cuối cùng em xin cảm ơn bố mẹ, anh chị và người thân bạn bè đã luôn
động viên, giúp đỡ, là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho em học tập thật tốt.
Dù đã rất cố gắng để thực hiện khóa luận một cách hoàn chỉnh nhất,
nhưng do mới lần đầu thực hiện nghiên cứu cũng như kiến thức còn hạn
chế nên khóa luận của em vẫn còn những thiếu sót. Em rất mong nhận được
những đóng góp quý báu của thầy cô và các bạn để khóa luận được hoàn
thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
Sinh viên
Phạm Ngọc Mai Ly


4

LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan tất cả số liệu trong khóa luận này là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
.
Hà Nội, tháng 5 năm 2019
Sinh viên
Phạm Ngọc Mai Ly


5

MỤC LỤC


6


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TSH

Thyroid Stimulating Hormone

T4

Thyroxin

T3

Triiodothyronin

FT4

Free Thyroxin

FT3

Free Triiodothyronin

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Institute –
Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét nghiệm y học

PXN

Phòng xét nghiệm


QC

Quality Control – Kiểm tra chất lượng

MEIA

Micro particle enzyme immune assay
Miễn dịch vi hạt

FIA

Fluoro immuno assay
Miễn dịch huỳnh quang

CLIA

Chemiluminescanse immuno assay
Miễn dịch hóa phát quang

SD
CV

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)
Coefficient of Variation (Hệ số biến thiên)


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tuyến giáp là một bệnh gây rối loạn nội tiết thường gặp. Hormone
tuyến giáp có vai trò điều hòa chuyển hóa và kích thích quá trình sinh sản,
tăng trưởng của tế bào. Do đó, tình trạng thiếu hoặc thừa hormone tuyến giáp
đều gây ra những vấn đề sức khỏe toàn thân nghiêm trọng, đặc biệt là ở trẻ
nhỏ và phụ nữ mang thai.
Thống kê của GS.TS.BS Nguyễn Khánh Dư, hàng năm chỉ có khoảng
115.000 người được khám và chữa bệnh bướu cổ. Về bệnh suy tuyến giáp
trạng, uớc tính số lượng bệnh nhân suy giáp chưa được chẩn đoán ở Việt Nam
là 4.3 triệu người nhưng chỉ có 2.4% được điều trị. Báo cáo của TS.BS. Phan
Hướng Dương – Phó giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung Ương nêu rõ, dù
chưa có điều tra nhưng những năm gần đây bệnh lý tuyến giáp như bướu
nhân, ung thư tuyến giáp, viêm tuyến giáp và Basedow đến khám và điều trị
tại bệnh viện này ngày càng tăng. Số lượng bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp
tại bệnh viện hơn gấp đôi từ năm 2013 (3,481 bệnh nhân) đến 2016 (7,105
bệnh nhân). Con số này trong 6 tháng đầu 2017 là 3,408 bệnh nhân.
Để phát hiện các bệnh lý tuyến giáp, xét nghiệm quan trọng nhất để
phát hiện bệnh lý tuyến giáp là xét nghiệm định lượng hormone tuyến giáp và
bộ xét nghiệm hai hormone thường được sử dụng là xét nghiệm định lượng
FT4 và TSH.
Để đáp ứng nhu cầu theo dõi điều trị bệnh nhân đái tháo đường, tại
khoa Xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai định lượng FT4 và
TSH trên hệ thống Atellica Solution. Đây là một hệ thống máy xét nghiệm tự

động mới, giúp giảm thời gian trả kết quả cho các xét nghiệm hóa sinh hay
miễn dịch đang được phân tích tại PXN Bệnh viện Đại học Y Hà Nội so với


8

các hệ thống cũ đang sử dụng, đặc biệt đối với các xét nghiệm thường xuyên

sử dụng như FT4 và TSH.
Đối với mỗi thiết bị hay phương pháp mới trước khi đưa vào sử dụng,
phòng xét nghiệm cần xây dựng thực nghiệm xác nhận giá trị sử dụng phương
pháp, chứng minh các đặc điểm của máy có thể đáp ứng được các yêu cầu cụ
thể nhất định. Kết quả của thẩm định phương pháp dùng để đánh giá sai số có
thể xảy ra trong phòng xét nghiệm và để đảm bảo kết quả đáng tin cậy cho
bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng. Do đó đề tài này được tiến hành với mục tiêu:
“Xác nhận giá trị sử dụng phương pháp xét nghiệm định lượng FT 4 và TSH
trên hệ thống Atellica Solution.”


9

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
Quản lý chất lượng là các hoạt động được phối hợp để điều hành và kiểm
soát một tổ chức theo mặt chất lượng. Hệ thống quản lý chất lượng (Quality
management system – QMS) là tập hợp các chính sách, quy trình, thủ tục cần
thiết cho việc lập kế hoạch và thực hiện (sản xuất, phát triển, dịch vụ) trong
lĩnh vực kinh doanh cốt lõi của tổ chức, là hệ thống nhằm điều hành và kiểm
soát một tổ chức theo mặt chất lượng.
Mục tiêu của một phòng xét nghiệm (PXN) là phải luôn cung cấp kết quả
chính xác, tin cậy, kịp thời và sử dụng đúng đắn nhất các nguồn lực. Sự phức
tạp của các dịch vụ PXN nhấn mạnh sự cần thiết hệ thống các phương pháp
để cung cấp dịch vụ có chất lượng ở mức độ cao. Hệ thống quản lý chất lượng
PXN là cách thức tiếp cận có hệ thống bao gồm việc mô tả, lập tài liệu, thực
thi các biện pháp, giám sát hiệu quả vận hành của PXN, nhằm đáp ứng các
yêu cầu của quốc tế, quốc gia, khu vực, địa phương và tổ chức, thúc đẩy sử
dụng có hiệu quả các nguồn lực. Mục tiêu cuối cùng của tất cả các hoạt động
này là đáp ứng được mong đợi của khách hàng.

Các thành tố thiết yếu của hệ thống chất lượng gồm:
-

Tổ chức
Nhân sự
Trang thiết bị
Mua sắm và kiểm kê
Quản lý quá trình
Quản lý thông tin
Tài liệu và hồ sơ
Quản lý sự không phù hợp
Dịch vụ khách hàng
Đánh giá
Cơ sở vật chất và an toàn
Cải tiến liên tục.


10

Kết quả xét nghiệm sẽ quyết định 80% kết quả chẩn đoán và điều trị
của bác sĩ, kết quả xét nghiệm chính xác rất quan trọng đối với các bác sĩ và
bệnh nhân, do đó việc kiểm soát chất lượng, hạn chế sai sót trong phòng xét
nghiệm là một nhiệm vụ vô cùng quan trọng. Phòng xét nghiệm phải trả được
kết quả xét nghiệm chính xác trước bất kỳ nguyên nhân nào nên chất lượng
xét nghiệm phải được đảm bảo.
Theo ISO 9000:2005 khoản 3.2.11 đảm bảo chất lượng (QA- Quality
Asurance) là ngăn ngừa các lỗi và khiếm khuyết trong các sản phẩm được sản
xuất, tránh các vấn đề phát sinh xảy ra khi giao sản phẩm hoặc dịch vụ cho
khách hàng. Đảm bảo chất lượng là một phần của quản lý chất lượng, đảm
bảo rằng các yêu cầu về mặt chất lượng sẽ được đáp ứng.

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm là một quá trình tổng thể, hạn chế đến mức
thấp nhất những sai sót có thể xảy ra trong 3 giai đoạn của quá trình xét
nghiệm: trước, trong và sau phân tích. Được tóm tắt như sau:
-

Kết quả đúng, tại
Đúng thời điểm, từ
Đúng mẫu bệnh phẩm, trên
Đúng bệnh nhân, kết quả dựa trên
Khoảng tham chiếu chính xác, tại
Đúng vị trí.

Ngăn ngừa lỗi trong đảm bảo chất lượng khác biệt với loại bỏ lỗi trong
kiểm soát chất lượng. Đảm bảo chất lượng và kiểm soát chất lượng thường
được sử dụng thay thế cho nhau để chỉ các cách đảm bảo chất lượng hoặc
dịch vụ. Đảm bảo chất lượng bao gồm nội kiểm tra (IQC) và ngoại kiểm tra
(EQA). Nguyên tắc kiểm soát chất lượng hiện đang được áp dụng trong các
phòng xét nghiệm có nguồn gốc trong công nghiệp. Những nguyên tắc này đã
được phát triển liên quan đến công nghiệp, chứ không phải y tế. Do đó, các
mục tiêu và giải quyết vấn đề phương pháp không phù hợp với lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe. Mặc dù vậy, việc áp dụng chất lượng đánh giá trong y học


11

phòng thí nghiệm đã làm tăng đáng kể độ tin cậy của kết quả xét nghiệm và
khả năng chẩn đoán của các phòng xét nghiệm lâm sàng. [2]
Trong các giai đoạn của toàn bộ quá trình xét nghiệm, các quy tắc kiểm
soát chất lượng chỉ được áp dụng trong giai đoạn phân tích, vì dễ dàng áp
dụng các nguyên tắc chất lượng cho máy móc và dữ liệu hơn cho con người.

Trong hai giai đoạn trước phân tích và sau phân tích không có quy tắc chất
lượng nào được áp dụng để ngăn chặn lỗi và rất khó để xác định tỷ lệ lỗi một
cách cụ thể. Hệ thống kiểm soát chất lượng trước phân tích được phát triển
trong những năm 1990, trong khi giai đoạn phân tích đã được phát triển từ
những năm 1950. Trong giai đoạn phân tích, không bị ảnh hưởng nhiều bởi
con người trong các quá trình làm thử nghiệm, trong khi các quá trình của giai
đoạn trước phân tích đều có sự tham gia của con người. Do đó, để đảm bảo an
toàn cho bệnh nhân thì việc đảm bảo chất lượng và kiểm soát chất lượng cho
giai đoạn trước phân tích là rất cần thiết và quan trọng.

1.2 QUẢN LÝ QUÁ TRÌNH
Quản lý quá trình là một thành tố của hệ thống quản lý chất lượng, để
đảm bảo kết quả trả cho khách hàng là chính xác cần đảm bảo từ đầu vào là
mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân, đến các bước trong toàn bộ quá trình xét
nghiệm. Chẩn đoán phòng thí nghiệm trải qua ba giai đoạn: trước xét nghiệm,
trong xét nghiệm và sau xét nghiệm. Quản lý chất lượng xét nghiệm luôn gắn
liền trong các giai đoạn của quá trình xét nghiệm để các lỗi xảy ra là không
đáng kể, không tác động đến chất lượng xét nghiệm và bệnh nhân.
Quá trình là tập hợp các hoạt động có liên quan lẫn nhau hoặc tương tác
với nhau để biến đầu vào thành đầu ra. Quá trình mô tả các hoạt động cần thiết
để thực hiện chính sách. Một chính sách có thể bao gồm một hoặc nhiều quá
trình. Quá trình mô tả trình tự chính xác của các hoạt động để có kết quả tốt.


12

Quản lý quá trình mô tả trực tiếp hay gián tiếp các quá trình liên quan
đến luồng công việc để tối ưu hóa nhằm đáp ứng nhu cầu và hiệu quả trong
việc sử dụng nhân lực và nguồn lực của PXN.[7]
Quá trình quản lý gồm:

- Phân tích, thiết lập xây dựng các tài liệu về luồng công việc và các
-

thành tố của hệ thống chất lượng.
Quản lý mẫu
Kiểm soát quá trình
Xác nhận giá trị sử dụng và kiểm tra xác nhận
Quản lý sự thay đổi.

1.2.1 Nội kiểm
Nội kiểm tra chất lượng (Internal Quality Control – IQC), gọi tắt là nội
kiểm tra, là công cụ kiểm soát chất lượng hàng ngày trong nội bộ phòng xét
nghiệm, được thực hiện bởi nhân viên phòng xét nghiệm nhằm đánh giá liên
tục các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, từ đó đi đến quyết định
liệu kết quả xét nghiệm có đủ tin cậy trước khi trả kết quả cho bác sĩ lâm sàng
và bệnh nhân. Nội kiểm tra chất lượng là một phần của kiểm tra chất lượng
(Quality Control – QC) nhằm góp phần vào công tác đảm bảo chất lượng.
Kiểm tra chất lượng bằng thống kê (Statistical Quality Control – SQC)
là phương pháp chính để kiểm soát hiệu năng phân tích của các xét nghiệm.
SQC là quy trình trong đó mẫu kiểm tra chất lượng có tính ổn định được đo
lường và quan sát kết quả, so sánh với giới hạn mong đợi. SQC được hiểu như
là thiết lập khoảng bình thường hay khoảng tham chiếu cho vật liệu kiểm
soát, sau đó xác minh kết quả ngày hôm nay trên vật liệu kiểm soát có nằm
trong khoảng mong đợi hay không. Phòng xét nghiệm cần thiết lập các chỉ số
thống kê (trung bình, SD, CV%) và giới hạn kiểm soát để đánh giá chất lượng
tương ứng với từng phương pháp, thiết bị xét nghiệm. Quy tắc Westgard được
James Westgard đề nghị sử dụng để đánh giá kết quả phân tích trong phòng


13


xét nghiệm y khoa dựa trên biểu đồ kiểm soát chất lượng quyết định xem lần
chạy phân tích là trong giới hạn kiểm soát hay ngoài giới hạn kiểm soát. PXN
phải lựa chọn các quy tắc QC thích hợp để nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm
cảnh báo PXN trước khi các kết quả sai được trả.
Sử dụng mẫu QC để đánh giá quy trình xét nghiệm tại các điểm có ý
nghĩa y khoa:
-

Xác xuất phát hiện lỗi là 90% hoặc lớn hơn
Xác xuất loại bỏ nhầm là 5% hoặc nhỏ hơn
Số lần chạy QC ít nhất có thể trong mỗi khoảng phân tích
Đáp ứng với yêu cầu của tổ chức công nhận, cơ quan quản lý về số lần
chạy QC trong một khoảng phân tích.

1.2.2 Ngoại kiểm
Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (External Quality Assessment EQA) là công tác đánh giá việc thực hiện xét nghiệm của các phòng xét
nghiệm thông qua so sánh liên phòng xét nghiệm hoặc với một phòng xét
nghiệm tham chiếu, là một công cụ quan trọng của kiểm tra chất lượng được
sử dụng để giám sát chất lượng xét nghiệm.
Có ba phương thức được sử dụng trong ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm,
bao gồm: thử nghiệm thành thạo (Proficiency testing - PT), kiểm tra lại/ phân
tích lại (Rechecking/ Retesting), đánh giá tại chỗ (on-site evaluation).
- Thử nghiệm thành thạo: Đơn vị triển khai ngoại kiểm sẽ phân phối
mẫu ngoại kiểm cho các phòng xét nghiệm tham gia. Các phòng xét nghiệm
phân tích mẫu và gửi kết quả về đơn vị triển khai ngoại kiểm để được phân
tích thống kê, đánh giá kết quả thực hiện. Sau đó, phòng xét nghiệm nhận bản
phân tích kết quả ngoại kiểm từ đơn vị triển khai ngoại kiểm để xem xét và
khắc phục sai số nếu có.
- Kiểm tra lại/ phân tích lại: Phòng xét nghiệm lựa chọn mẫu bệnh

phẩm xét nghiệm ngẫu nhiên gửi đến phòng xét nghiệm tham chiếu hoặc đơn


14

vị kiểm chuẩn để phân tích và đánh giá lại các kết quả mà phòng xét nghiệm
đã thực hiện.
- Đánh giá tại chỗ: Đoàn đánh giá được thành lập bới cơ quan có
thẩm quyền (Bộ Y tế, Sở Y tế…) hoặc các tổ chức được công nhận của
quốc gia đánh giá phòng xét nghiệm căn cứ vào bảng kiểm, những tiêu chí
đã được phê duyệt.
Ngoại kiểm chủ yếu tập trung vào giai đoạn phân tích và hầu hết không
thực hiện ở giai đoạn trước phân tích.
Thông qua kết quả ngoại kiểm tra chất lượng, PXN biết được năng lực
thực hiện của mình ở thời điểm hiện tại là tốt hay kém, khuyến khích việc
chuẩn hóa các quy trình, là động lực thúc đẩy PXN sử dụng các phương pháp
chuẩn, cải tiến chất lượng xét nghiệm và nâng cao nhận thức của nhân viên
trong công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm.

1.3 QUẢN LÝ QUÁ TRÌNH THEO LUỒNG CÔNG VIỆC
1.3.1 Giai đoạn trước phân tích
Giai đoạn trước phân tích bao gồm nhiều quá trình diễn ra ở nhiều nơi
là các bước từ khi nhận yêu cầu xét nghiệm và kết thúc là khi bắt đầu thực
hiện quy trình phân tích mẫu bệnh phẩm. Bao gồm các bước: chỉ định xét
nghiệm, chuẩn bị bệnh nhân, thu thập mẫu, vận chuyển đến phòng xét
nghiệm, nhận và phân loại mẫu. Phần lớn lỗi xảy ra trong toàn bộ quá trình
xét nghiệm xuất hiện trong giai đoạn này.
1.3.2 Giai đoạn xét nghiệm
Giai đoạn xét nghiệm là bước phân tích các mẫu bệnh phẩm bằng việc
sử dụng các loại thuốc thử và các phương pháp đo đã được xây dựng để đưa

ra các kết quả chính xác.
Phòng xét nghiệm xây dựng nên các quy trình xét nghiệm và thực hiện
tuân thủ theo đúng quy trình đã xây dựng. Các cán bộ xét nghiệm cần được


15

đào tạo đúng chuyên ngành, nắm chắc, hiểu rõ và thực hiện thành thạo các
quy trình. Quá trình xét nghiệm bao gồm các công việc:
- Lựa chọn phương pháp xét nghiệm
- Kiểm tra các điều kiện của PXN (chất lượng nước, nguồn điện, nhiệt độ
phòng xét nghiệm)
- Lựa chọn máy móc, trang thiết bị, hóa chất.
- Nhân viên xét nghiệm thực hiện chính xác quy trình được xây dựng.
Trong giai đoạn phân tích các lỗi xảy ra ít hơn, các xét nghiệm hầu hết
đã được thực hiện trên máy xét nghiệm tự động hoặc bán tự động. Kết quả xét
nghiệm được kiểm soát hàng ngày bằng các mẫu QC hoặc theo tháng, theo
quý khi tham gia các chương trình ngoại kiểm. Lỗi hay gặp trong giai đoạn
này thường do máy móc hỏng hóc, hiệu chuẩn không phù hợp, hóa chất, hoặc
do vi phạm các quy tắc kiểm soát chất lượng, có thể dễ dàng nhận biết, tính
toán và đưa ra những biện pháp khắc phục.
1.3.3 Giai đoạn sau xét nghiệm
Giai đoạn sau xét nghiệm là các bước từ khi quy trình thực hiện các xét
nghiệm kết thúc đến khi trả kết quả cho bác sĩ và bệnh nhân. Bao gồm việc
kiểm tra, xác nhận các kết quả xét nghiệm là chính xác, in và trả kết quả, lưu
trữ kết quả và mẫu đã phân tích.
Kết quả phải được xem xét một cách có hệ thống và đánh giá sự phù hợp của
các kết quả với bệnh án của bệnh nhân, đảm bảo kết quả là chính xác. Với sự
phát triển của công nghệ thông tin việc truyền dữ liệu kết quả từ máy phân
tích ra đến phiếu trả kết quả cho bệnh nhân được thực hiện hoàn toàn tự động

nhưng vẫn cần đảm bảo tính chính xác của việc sao kết quả xét nghiệm. Giai
đoạn sau xét nghiệm lỗi xảy ra có tần số trung gian giữa số lỗi ở giai đoạn
trước và trong phân tích. Lỗi giai đoạn này chủ yếu là giải thích sai về kết quả
kiểm tra.


16

Lưu trữ và xử lý mẫu cần phải tuân thủ theo các quy định được ban
hành về lưu trữ mẫu bệnh phẩm xét nghiệm. Đối với các mẫu hết thời gian
lưu trữ hoặc không cần thiết thì phải tiến hành xử lý an toàn theo quy định của
xử lý chất thải nguy hại.

1.4. Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
1.4.1. Khái niệm xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
Xác nhận giá trị sử dụng và/hoặc thẩm định phương pháp của phương
pháp là một quá trình mà một phương pháp được xác định là phù hợp với mục
đích và dự định sử dụng. [1,2,3]
Thẩm định và/hoặc xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp là khẳng
định bằng kiểm tra và cung cấp các bằng chứng khách quan cho các yêu cầu
cụ thể của một phương pháp định sử dụng có thể đáp ứng được. Khi một
phương pháp đã được nhà sản xuất hoặc tác giả công bố, phòng thí nghiệm
phải lấy thông tin từ nhà sản xuất để xác nhận rằng các đặc tính hiệu năng của
phương pháp là phù hợp với mục đích sử dụng của nó. Khi thay đổi được thực
hiện cho một thủ tục kiểm tra xác nhận, ảnh hưởng của những thay đổi đó
phải được ghi chép và, nếu thích hợp, một quy trình thẩm định và/hoặc xác
nhận mới sẽ được thực hiện. Thủ tục kiểm tra từ nhà sản xuất sử dụng mà
không sửa đổi phải được thẩm định trước khi đưa vào sử dụng thường xuyên.
Việc xác nhận phải được công nhận, thông qua việc cung cấp các bằng chứng
khách quan, rằng yêu cầu thực hiện cho phương pháp kiểm tra đã được đáp

ứng. [3][4]
Có nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả phạm vi của các thực nghiệm
này như: thẩm định phương pháp (Validation), xác nhận phương pháp
(Verification), đánh giá phương pháp (Evaluation method), chứng minh
phương pháp (Demonstration). Tại Việt Nam thì các thuật ngữ này thường
được hiểu với nghĩa tương tự nhau dù có những sự khác biệt nhất định.[1] [5].
Mặc dù xác nhận giá trị sử dụng và thẩm định là hai khái niệm đôi khi


17

được dùng như nhau, nhưng thẩm định (validication) thường được áp dụng
với các phương pháp tự chế hoặc được cải tiến, trong khi đó xác nhận
(verification) áp dụng lại để kiểm tra khả năng thực hiện của phương pháp
được công bố hoặc phương pháp không có cải biến. [2][3]
Có nhiều thách thức mà phòng xét nghiệm phải đối mặt khi tiến hành
xác nhận giá trị sử dụng phương pháp. Tuy nhiên, các hướng dẫn của Viện tiêu
chuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng (CLSI) là nguồn tài liệu tham khảo được
công nhận trên toàn t.hế giới, tạo thuận lợi rất lớn cho các PXN hiện nay.
1.4.2. Tại sao phải xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp?
Kết quả của một xét nghiệm bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: sự thay
đỏi hay mở rộng về đối tượng áp dụng, thay đổi về địa lý phòng xét nghiệm,
thay đổi nhân viên, chỉnh sửa/ cải tiến các thiết bị, thay đổi các điều kiện môi
trường. Sự khác nhau này thường không đáng kể, tuy nhiên vẫn cần phải
chứng minh phương pháp được thực hiện trong môi trường phòng xét nghiệm
hiện tại phù hợp với những tuyên bố của nhà sản xuất. Thứ hai, xác nhận giá
trị sử dụng còn đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng tại các thờ
điểm khác nhau như là một quy định thường quy. Thứ ba, trước khi đưa vào
sử dụng các máy móc, thiết bị, cần chứng minh những kết quả của nhà sản
xuất báo cáo là đáng tin cậy để phục vụ cho bệnh nhân. [2], [3]. Vì vậy xác

nhận giá trị sử dụng của phương pháp là công việc vô cùn quan trọng của mỗi
phòng xết nghiệm, là trách nhiệm nghề nghiệp và thực hành tốt phòng xét
nghiệm. Đây cũng là một đòi hỏi bắt buộc cho hệ thống các phòng xét nghiệm
y khoa để có thể được công nhận ISO 15189 hoặc các chứng chỉ công nhận
của các tổ chức khác (CAP, JC, NATA..) hay là những quy định của ngành
cần phải tuân thủ.
Vì vậy thẩm định phương pháp là một hoạt động bắt buộc của phòng
thí nghiệm nhằm đánh giá sai số có thể xảy ra trong phòng xét nghiệm và để
chứng minh rằng trước khi trả kết quả cho bệnh nhân phương pháp xét


18

nghiệm đã được đánh giá các tiêu chuẩn hiệu năng như độ chính xác, độ xác
thực, khoảng tuyến tính, khoảng tham chiếu.[3], [6].
1.4.3. Khi nào cần xác nhận giá trị sử dụng phương pháp? [2] [3]
Xác nhận giá trị sử dụng/ thẩm định cần phải tiến hành trước khi đưa
một phương pháp mới, máy móc thiết bị mới vào sử dụng. Ngoài ra, việc xác
nhận không phải chỉ cần thực hiện một lần khi phát triển phương pháp ban
đầu mà cần thực hiện trong suốt quá trình áp dụng, thường là đánh giá định kỳ
hàng năm vì đa số các điều kiện thực hiện phương pháp có sự thay đổi về cơ
sở vật chất, về con người, về trang thiết bị và hóa chất thuốc thử… Hay trong
trường hợp kết quả phân tích mẫu kiểm tra chất lượng hoặc kết quả đáng giá
sự phù hợp của hệ thống nằm ngoài giới hạn cho phép thì phương pháp cũng
cần được xác nhận lại.
Vì vậy, xác nhận giá trị sử dụng phương pháp cần được tiến hành trước
khi đưa xét nghiệm mới vào phục vụ bệnh nhân, sau khi có bất kì chỉnh sửa/
cải tiến từ nhà sản xuất hoặc di chuyển thiết bị và tại các khoảng thời gian
nhất định để đánh giá hiệu năng phương pháp đang sử dụng. Tuy nhiên, các
thông số cần xác nhận lại phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng của các thay đổi

đến các thông số của phương pháp.
1.4.4. Nội dung của xác nhận giá trị sử dụng phương pháp
Xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp là một công việc rất khó
khăn, đôi khi nhàm chán và tốn kém, tuy nhiên lại là một nội dung quan trọng
ảnh hưởng đến độ chính xác, tin cậy của kết quả xét nghiệm.
Việc lựa chọn các thông số xác nhận giá trị sử dụng của phương pháp
tùy thuộc vào kỹ thuật áp dụng trong phòng xét nghiệm, yêu cầu của phương
pháp, điều kiện và nguồn lực của phòng thí nghiệm...
Khi thực hiện xác nhận phương pháp thường bao gồm 4 thực nghiệm sau:
- Thực nghiệm so sánh phương pháp để ước tính độ lệch


19

- Thực nghiệm độ lặp lại để ước tính độ chụm
- Thực nghiệm đánh giá khoảng tuyến tính
- Xác nhận khoảng tham chiếu.
Tuy nhiên, dựa vào điều kiện phòng xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y lựa
chọn các thông số xác nhận phương pháp là:
- Độ chụm (Precision)
- Độ xác thực (Accuracy)
- Khoảng tuyến tính (Lineariry range)
- Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval)
1.4.4.1. Độ chụm (Precision)
Độ chụm (còn gọi là độ tập trung) là mức độ gần đúng giữa các kết quả
thực hiện độc lập trên cùng một mẫu và trong cùng một điều kiện thực hiện.
Độ chụm tương ứng với khoảng cách giữa kết quả xét nghiệm riêng lẻ với trị
số trung bình. Lý tưởng nhất, biến thiên giữa các kết quả là nhỏ, tức là tất cả
các kết quả trên các phép đo lặp đi lặp lại nên gần như nhau. Sự phân tán của
các kết quả xét nghiệm thu được càng nhỏ thì độ chụm càng cao và ngược lại.

Độ chụm chịu ảnh hưởng của các sai số ngẫu nhiên. Thực nghiệm đánh giá độ
chụm ước tính sai số ngẫu nhiên gây ra bởi các yếu tố khác nhau trong quá
trình tiến hành của các phương pháp, chẳng hạn như trộn mẫu, pha mẫu, điều
kiện phản ứng như thời gian, nhiệt độ và hệ thống ỷ ấm, và thậm chí cả sai số
trong chính phép đo. Với các xét nghiệm thủ công, sự thay đổi trong kỹ thuật
của nhân viên xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong sai số ngẫu nhiên.
Với hệ thống tự động, thiếu sự đồng nhất và sự không ổn định của công cụ và
điều kiện phản ứng vẫn có thể gây ra các biến đổi nhỏ, có thể ảnh hưởng làm
tăng hoặc giảm kết quả cuối cùng của xét nghiệm. Mặc dù tác động chính xác
không thể được dự đoán ở từng thời điểm, nhưng sự phân bố của các ảnh
hưởng theo thời gian có thể được dự đoán, mô tả mức độ sai số ngẫu nhiên.


20

Đây được xem như thực nghiệm đầu tiên trong đánh giá một phương
pháp mới. Một phương pháp không chụm thì nó thường không xác thực, do
vậy nếu phương pháp không chụm thì không còn cần phải tiến hành tiếp các
thực nghiệm khác nữa hoặc các nguyên nhân của những sai số ngẫu nhiên cần
được xác định và loại bỏ trước khi thử nghiệm được tiếp tục thực hiện.
Có hai loại độ chụm cần đánh giá: độ chụm ngắn hạn (short – term
precision) hay độ lặp lại; độ chụm dài hạn (long – term precision) hay giữa
các lần chạy (between – day precision, day – to – day precision) hay độ tái
lặp. Độ chụm toàn bộ bao gồm cả độ chụm ngắn hạn và dài hạn. Có thể sử
dụng mẫu chuẩn, QC hoặc mẫu bệnh phẩm, mẫu trộn để đánh giá độ chụm.
Mỗi loại mẫu có ưu và nhược điểm riêng, điều quan tọng là cần sử dụng loại
mẫu có chất nền càng giống như mẫu thực càng tốt. Mẫu bệnh phẩm rất tốt để
đánh giá độ lặp lại, tuy nhiên tính ổn định của mẫu cần được xem xét cẩn thận
khi sử dụng đánh giá độ tái lặp. Thông thường, 2 hay 3 mức nồng độ có tính
quyết định y khoa được lựa chọn để đánh giá độ chụm. Số lần chạy lặp lại tối

thiểu là 20 lần trong ngày với độ lặp lại và trong 10 – 20 ngày với độ tái lặ.
Tính SD và CV từ các kết quả chạy lặp lại thu được. So sánh kết quả CV thu
được với tổng sai số cho phép (TEa). Theo tiêu chuẩn của CLIA, độ chụm
ngắn hạn chấp nhận được nếu: CV 0,25 x TEa, độ chụm dài hạn chấp nhận
được nếu: CV 0,33 x Tea.
1.4.4.2. Độ đúng (Trueness) ( chưa check)
Viện tiêu chuẩn Lâm sàng và Cận lâm sàng_CLSI định nghĩa độ đúng
(trueness) là khái niệm chỉ mức độ gần nhau giữa kết quả đo và giá trị thực
của phép đo. Mỗi mẫu bệnh phẩm đều có giá trị thực của nó, tuy nhiên việc
xác định được giá trị thực này là không thể, ta chỉ có thể quy ước một giá trị
trung bình được lặp lại nhiều nhất là giá trị thực hay còn gọi là giá trị quy
chiếu. Mục đích của việc kiểm tra độ đúng của phương pháp nhằm phát hiện


21

và loại bỏ sai số hệ thống. Sai số hệ thống luôn gây ra một xu hướng cho tất
cả các kết quả xét nghiệm hoặc cao hơn hoặc thấp hơn giá trị thực. Mức độ
cao hơn hay thấp hơn được mô tả bằng độ lệch (bias), được tính bằng sự
chênh lệch giữa trung bình các giá trị của phòng xét nghiệm và giá trị thực.
Độ lệch càng lớn thì sai khác giữa kết quả và giá trị càng lớn [18].
Trước đây, theo định nghĩa của IFCC (International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) độ đúng (truenesss) được hiểu
tương đương như độ xác thực (accuracy) [27]. Tuy nhiên, độ đúng chỉ mô tả
sai số hệ thống còn độ xác thực thì mô tả cả sai số hệ thống lẫn sai số ngẫu
nhiên. Có thể coi độ xác thực (accuracy) là sự kết hợp giữa độ chụm
(precision) và độ đúng (trueness). Vì vậy, một phương pháp được đánh giá là
xác thực khi cả độ chụm và độ đúng của phương pháp đó đều được xác nhận.

Hình 1.1. Minh họa khái niệm độ lệch (Bias)



22

Hình 1.2. Minh họa khái niệm và mối liên hệ giữa độ chụm, độ đúng và độ
xác thực
Hướng dẫn EP15-A3 mô tả hai quy trình để đánh giá độ đúng (Trueness):
• Đánh giá độ đúng sử dụng mẫu bệnh phẩm:
Thử nghiệm đánh giá độ đúng sử dụng mẫu bệnh phẩm bằng cách so
sánh độ lệch giữa phương pháp thử nghiệm và phương pháp tham chiếu, với
phương pháp tham chiếu là phương pháp đã được kiểm định tính xác thực và
là cơ sở mà nhà sản xuất đưa ra các yêu cầu cho độ đúng.
Thực nghiệm được tiến hành bằng cách phân tích 20 mẫu bệnh phẩm có
nồng độ bao phủ khoảng báo cáo của phương pháp. Chạy từ 5 đến 7 mẫu mỗi
ngày trong vòng 3 đến 4 ngày bằng cả hai phương pháp. Thời gian phân tích
cùng một mẫu trên hai phương pháp không vượt quá 4h để đảm bảo sự ổn
định của mẫu. Tiến hành chạy mẫu nội kiểm trong suốt quá trình chạy mẫu.Từ
số liệu thu thập được, dựa vào tính toán thống kê để tính ra độ lệch (bias) giữa
hai phương pháp. Nếu độ lệch (bias) nằm trong khoảng tin cậy hoặc khoảng
xác nhận thì độ đúng của PXN được xác nhận ổn định với công bố của nhà
sản xuất.
• Đánh giá độ đúng sử dụng vật liệu tham chiếu:
Vật liệu tham chiếu phải có giá trị ấn định trước, có thể sử dụng mẫu ngoại
kiểm, mẫu của nhà sản xuất đưa ra,... Phân tích ít nhất 2 mức nồng độ, lặp lại
2 lần trong mỗi lần chạy cho 3 đến 5 lần chạy với mỗi mức. Từ số liệu thu


23

thập được, tính toán thống kê để đưa ra khoảng giá trị tin cậy và khoảng giá

trị xác nhận của phương pháp. Nếu giá trị ấn định của vật liệu tham chiếu nằm
trong khoảng tin cậy hoặc khoảng xác nhận thì độ đúng của PXN được xác
nhận ổn định với công bố của nhà sản xuất.
1.4.4.3. Khoảng tuyến tính (Linearity range)
Khoảng tuyến tính (linearity range) của một phương pháp phân tích
là khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa đại lượng đo được
và nồng độ chất phân tích, nói một cách đơn giản hơn là các kết quả xét
nghiệm nhỏ nhất và cao nhất có thể đủ tin cậy để thông báo. Khoảng tuyến
tính còn được gọi là khoảng đo lường phân tích (Analytical Measurement
Range – AMR), là khoảng giá trị đo của thiết bị có thể sử dụng để báo cáo
trực tiếp (reportable range), không đòi hỏi phải pha loãng hay cô đặc mẫu
xét nghiệm.
Đối với hầu hết các phương pháp định lượng, cần phải thực hiện việc xác
định khoảng tuyến tính. Việc xác định khoảng tuyến tính đặc biệt quan trọng với
hai điểm là giới hạn định lượng (limit of quantitation - điểm thấp nhất) và giới
hạn tuyến tính (upper limit of reportable range - điểm cao nhất). Mẫu sử dụng
đánh giá khoảng tuyến tính có thể là các dung dịch chuẩn, vật liệu đánh giá
khoảng tuyến tính mua từ nhà sản xuất. Mẫu bệnh phẩm hoặc mẫu trộn cũng có
thể sử dụng, sẽ tiện lợi và kinh tế khi có mẫu bệnh phẩm ở mức độ cao.
Để xác định khoảng tuyến tính cần thực hiện đo các dung dịch chuẩn có
nồng độ thay đổi và khảo sát sự phụ thuộc của trị số đo được vào nồng độ.
Theo khuyến cáo của CLSI, mỗi mức nồng độ cần phân tích lặp lại 4 lần, tuy
nhiên 3 lần lặp lại là chấp nhận được. Tính giá trị trung bình của mỗi nồng độ.
Xác định giá trị mong đợi (lý thuyết) cho mỗi nồng độ: sử dụng nồng độ biết
trước nếu có. Khi vật liệu sử dụng là mẫu bệnh phẩm chưa biết nồng độ thì
nồng độ trung bình của hỗn hợp có nồng độ thấp nhất và hỗn hợp có nồng độ


24


cao nhất được dùng để tính nồng độ của hỗn hợp còn lại. Vẽ đường cong phụ
thuộc giữa tín hiệu đo và nồng độ, sau đó quan sát sự phụ thuộc cho đến khi
không còn tuyến tính. Khoảng tuyến tính dài hay ngắn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố, trong đó quan trọng nhất là bản chất của chất phân tích và phương
pháp phân tích được sử dụng. Các chất khác nhau có khoảng tuyến tính khác
nhau do sự khác nhau về tính chất lý hóa. Trong khi các kỹ thuật sử dụng
khác nhau ảnh hưởng lớn đến độ dài ngắn của khoảng tuyến tính.
1.4.4.4. Khoảng tham chiếu
Khoảng tham chiếu là khoảng phân bố đặc trưng của giá trị ở một
quần thể tham chiếu sinh học. Khoảng tham chiếu là đặc tính cuối cùng
được đánh giá trong quá trình thẩm định phương pháp vì khoảng tham
chiếu không phải là yếu tố quyết định hiệu năng của phương pháp có chấp
nhận được hay không. Nếu phương pháp chấp nhận được thì điều quan
trọng tiếp theo là xây dựng khoảng tham chiếu hoặc đánh giá khoảng tham
chiếu để hỗ trợ cho việc diễn giải kết quả xét nghiệm cuả bệnh nhân.
Hướng dẫn CLSI EP28A –C3 đưa ra quy trình chi tiết giúp phòng xét
nghiệm có thể thiết lập hoặc xác nhận khoảng tham chiếu. Thiết lập khoảng
tham chiếu là quá trình thực hiện để tạo ra khoảng tham chiếu bao gồm các
bước lựa chọn đối tượng tham chiếu, mô tả chính xác các phương pháp
phân tích xét nghiệm, thu thập số liệu và xử lý số liệu. Thực tế, việc xây
dựng khoảng tham chiếu đòi hỏi nguồn lực lớn do vậy phòng xét nghiệm
thường chỉ xác nhận khoảng tham chiếu xem có thích hợp không trước khi
đưa vào sử dụng.
Xác nhận khoảng tham chiếu (verifying a reference interval): là quá
trình đánh giá, xác nhận giá trị khoảng tham chiếu đã được xây dựng ở nơi
khác, hoặc tại một nghiên cứu khác bằng cách sử dụng một nhóm nhỏ đối


25


tượng tham chiếu (khoảng 20 đối tượng tham chiếu) để đảm bảo khoảng tham
chiếu là phù hợp, có thể sử dụng được với phòng xét nghiệm hiện tại.
Thực nghiệm xác nhận khoảng tham chiếu có thể thực hiện bằng việc
thu thập và phân tích 20 mẫu thu thập từ các cá nhân đại diện. Nếu có hai
hoặc ít hơn hai kết quả nằm ngoài khoảng giới hạn thì khoảng tham chiếu đó
được tuyên bố hoặc báo cáo thì khoảng tham chiếu đó được xác nhận (các kết
quả rơi ra ngoài khoảng tham chiếu không lớn hơn 10% so với số mẫu mẫu).
Thực nghiệm này rất đơn giản, nó yêu cầu một lượng mẫu tối thiểu và cung
cấp những tiêu chí rõ ràng để diễn giải kết quả xét nghiệm. Việc lựa chọn mẫu
đơn giản hơn ở người trưởng thành, dễ thực hiện hơn đối với trẻ em. Nếu
18/20 mẫu có kết quả nằm trong khoảng tham chiếu thì có thể sử dụng
khoảng tham chiếu đó. Nếu có lớn hơn hai mẫu nằm ngoài khoảng thì tiến
hành thu thập thêm 20 mẫu nữa và phân tích 20 mẫu này. Nếu có 36/40 mẫu
có kết quả nàm trong khoảng thì có thẻ sử dụng khoảng tham chiếu này. Nếu
đến 60 mẫu được phân tích mà kết quả của khoảng tham chiếu đó vẫn không
sử dụng được thì cân nhắc sử dụng khoảng tham chiếu khác hoặc tự thiết lập
khoảng tham chiếu cho phòng xét nghiệm.

1.5. Tổng quan về tuyến giáp và hormon của tuyến giáp
1.5.1. Giải phẫu của tuyến giáp
Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết lớn nhất và quan trọng
nhất trong cơ thể. Tuyến này nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản.
Ở người trưởng thành tuyến giáp có trọng lượng khoảng 25 – 30 gram, màu
vàng hơi hồng, mật độ chun giãn được nhưng bở.
Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với nhau bằng
một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp. Eo tuyến nằm ở
khoảng sụn nhẫn thứ 2 – 4 của khí quản, một số trường hợp nằm thấp hơn tới
tận sụn giáp, eo rộng 1cm và cao 1,5 cm. Các thùy bên nằm ở phần nửa dưới