BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

TRẦN THỊ TRÀ GIANG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 – 2019

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

TRẦN THỊ TRÀ GIANG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

Chuyên ngành: Cử nhân dinh dưỡng
Mã số: 52720303

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2015 – 2019
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS.BS. Nguyễn Trọng Hưng
2. TS.BS. Nguyễn Thị Hương Lan

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản khóa luận này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của
các thầy cô và bạn bè.
Trước hết, Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà
Nội, Ban lãnh đạo Viện Y học dự phòng và Y tế công cộng, các thầy cô trong các
Bộ môn của Viện, của Trường đã dạy dỗ, tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho em
trong quá trình học tập, tiến hành đề tài nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Với
lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn đến thầy, cô hướng dẫn của em là TS.
Nguyễn Trọng Hưng và TS. Nguyễn Thị Hương Lan đã dành nhiều thời gian,
công sức trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo em trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc bệnh viện Nội Tiết Trung
Ương, anh, chị trong khoa Phẫu thuật tuyến giáp cùng các người bệnh trong khoa đã
tình nguyện giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện
nghiên cứu .
Em xin chân thành cảm ơn bạn bè đã thường xuyên động viên, chia sẻ, giúp
đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Và đặc biệt từ đáy lòng mình em xin
được gửi tấm lòng ân tình tới gia đình: Bố, mẹ, anh, chị, em 2 bên đã luôn dành cho

em tình yêu thương, là chỗ dựa tinh thần tạo điều kiện tốt nhất cho em, đã động
viên, khích lệ; là nguồn động lực mạnh mẽ để em yên tâm học tập nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, Ngày …. Tháng …. Năm 2019
Tên sinh viên
Trần Thị Trà Giang


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.

-

Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm.

-

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Em xin cam đoan công trình nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố
liên quan ở bệnh nhân trước phẫu thuật tuyến giáp tại bệnh viện Nội Tiết
Trung Ương năm 2019” là công trình nghiên cứu của riêng em. Các số liệu, kết
quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ

một nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, Ngày…. Tháng…. Năm 2019
Tên sinh viên
Trần Thị Trà Giang


MỤC LỤC


DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT
BMI

: Chỉ số cơ thể - Body Mass Index

BP

: Béo phì

CN

: Cân nặng

CC

: Chiều cao

HDL – C

: Cholesterol có tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - cholesterol)


LDL – C

: Cholesterol có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - cholesterol)

SDD

: Suy dinh dưỡng

SGA

: Đánh giá tổng thể chủ quan - Subjective Global Assessment

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

TRH

: Hormon giải phóng Thyrotrophin Releasing Hormone

TSH

: Hormon giải phóng Thyroid stimulating hormone

T3

: Hormon tuyến giáp triiodothyronine

T4


: Hormon tuyến giáp thyroxine

UTTG

: Ung thư tuyến giáp

WHO

: Tổ chức y tế thế giới – World Health Organization


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo WHO 1998 cho người trưởng
thành .......................................................................................................20
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số xã hội............................................................................23
Bảng 3.2 đặc điểm chung của đối tượng..................................................................24
Bảng 3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA ..............................................27
Bảng 3.4 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI ..............................................28
Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo SGA và đặc điểm dân số xã hội28
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo SGA và bệnh lý đi kèm ...........29
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo SGA và bệnh lý chính...............30
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo SGA và thời gian mắc bệnh .....30
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo BMI và đặc điểm dân số xã hội
................................................................................................................................ 31
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo BMI và bệnh lý đi kèm...........32
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo BMI và bệnh lý chính ............33
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tình trạng SDD theo BMI và thời gian mắc bệnh ...33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng có vai trò thiết yếu trong quá trình tăng trưởng và duy trì sức
khỏe trong suốt cuộc đời của con người ngoài ra đây còn là một yếu tố để đánh giá
sự phát triển về kinh tế-xã hội của một đất nước. Đặc biệt đối với người bệnh, dinh
dưỡng hợp lý là một phần không thể thiếu trong các biện pháp điều trị tổng hợp và
chăm sóc toàn diện. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng chiếm 20 –
60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 – 90% bị mất cân trong thời gian điều trị,
trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân phẫu thuật là 40 – 50% [1], [2], [3], [4],
[5], [6]

. SDD trước phẫu thuật làm gia tăng các biến chứng sau mổ [7]: nhiễm trùng vết

mổ, chậm lành vết thương… Bên cạnh đó SDD còn liên quan tới các biến chứng
khác như: viêm phổi, nhiễm trùng huyết [8], [9]…. Do vậy, SDD sẽ kéo dài thời gian
nằm viện, tăng chi phí điều trị.
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề dinh dưỡng. Tuy nhiên đa
phần nghiên cứu tập trung về mảng dinh dưỡng cộng đồng. Trước năm 2000, dinh
dưỡng cho bệnh nằm viện hầu như không được đề cập. Cho đến năm 2006, đã có
các nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện tại các khoa
Tiêu hóa, Nội tổng hợp, Ung bướu, Tim mạch,…nhưng các nghiên cứu này lại nằm
trong lĩnh vực nội khoa[10], [11], [12]. Về tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân ngoại
khoa dường như chưa được thực hiện. Mãi cho đến năm 2008, bài nghiên cứu của
Phạm Văn Năng chỉ ra có đến 57,7% bệnh nhân phẫu thuật ngoại tổng quát có tình
trạng SDD trước mổ[13] thì dinh dưỡng cho của bệnh nhân ngoại khoa mới được
quan tâm hơn, các bài nghiên cứu về vấn đề dinh dưỡng trong ngoại khoa được thực
hiện nhiều hơn.
Cụ thể, ở bệnh nhân trước phẫu thuật Gan Mật Tụy, tỷ lệ SDD vào năm 2010

là 56,7%[14], năm 2011 là 53,1%[15]. Bệnh nhân phẫu trước ổ bụng tỷ lệ SDD là
46%[16], bệnh nhân trước phẫu thuật ung thư dạ dày tỷ lệ SDD là 48% [17]. Những
nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao. Điều
này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề
cấp thiết cần giải quyết.
Trên thế giới hiện nay có khoảng 200 triệu người mắc bệnh tuyến giáp [18].
Riêng tại Việt Nam, chỉ tính tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, các bệnh nhân mắc


9

bệnh lý tuyết giáp đến khám và điều trị ngày càng tăng với lượt tăng gấp 4 lần chỉ
trong vòng 4 năm (2014 -2017)[18]. Đại đa số các bệnh về tuyến giáp được điều trị
bảo tồn bằng thuốc uống hoặc bằng chất đồng vị phóng xạ I131 (khoảng 60%),
khoảng 30% tổng số bệnh nhân cần điều trị bằng mổ xẻ vì điều trị bảo tồn không có
kết quả hoặc vì có biến chứng này hay biến chứng khác, ví dụ như ung thư tuyến
giáp,… còn 10% thuộc về các bệnh nhân được mổ xẻ với mục đích thẩm mỹ [19].
Điều trị bằng phương pháp ngoại khoa thường cho kết quả lâu dài và bền vững hơn
điều trị nội khoa nên hiện nay nhiều bệnh nhân thường ưu tiên lựa chọn phương
pháp này[20], [21]. Tuy nhiên, sau mổ vẫn có thể xảy ra một số biến chứng như suy hô
hấp sau mổ, chảy máu sau mổ, cơn cường giáp kịch phát, nói khàn hoặc mất tiếng
sau mổ, cơn tetani sau mổ[22]. Vì vậy can thiệp dinh dưỡng trước và sau mổ đóng vai
trò quan trọng trong việc làm giảm biến chứng sau mổ. Để có một chương trình can
thiệp dinh dưỡng hợp lý, cần phải xác định chính xác tình trạng dinh dưỡng của các
bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp.
Do đó mà chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật tuyến giáp tại bệnh
viện Nội Tiết Trung Ương năm 2019.
2. Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng SDD của bệnh nhân trước phẫu thuật
tuyến giáp theo SGA và BMI tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương năm 2019.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Đại cương phẫu thuật các bệnh tuyến giáp
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng khoảng 12
-20 gam. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy phải và thùy trái, nối với nhau bởi eo giáp. Đôi
khi có thêm thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng
bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Cấu trúc vi thể tuyến giáp: được tạo


10

bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài
cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức
năng của tuyến giáp. Tuyến giáp có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ
chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [24]. Tuyến
giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản. Dây
chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn nhẫn. Mặt sau
giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai bởi dây chằng
Berry. Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định
tuyến giáp[24].
Hoạt động của tuyến giáp được duy trì bình thường nhờ cân bằng hoạt động
của trục dưới đồi (hypothalamus), thùy trước tuyến yên và tuyến giáp. TRH
(thyrotropin releasing hormone) tiết ra từ dưới đồi sẽ tác dụng kích thích tuyến yên
và bị kìm hãm bởi cơ chế ngược của nội tiết tố tuyến giáp. Hệ thống nội tiết – thần
kinh cũng tác động tới chức năng tuyến giáp. Các liên bào (epithelium) của nang
giáp được các tận cùng thần kinh giao cảm phân bố đến, catecholamin kích thích sự
tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp và thúc đẩy sự giải phóng các nội tiết tố đó, có thể là

qua tác dụng kích thích của TSH (thyroid stimulating hormone). TSH kích thích
tổng hợp, giải phóng các hormon T3, T4 vào máu ngoại vi và kích thích tế bào
tuyến phát triển. Tăng tiết TSH quá mức sẽ dẫn đến tăng kích thước tuyến giáp
(sinh bướu).
1.1.2. Chức năng tuyến giáp

Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá tổ
chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng
thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi
sinh. Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều hoà thần kinh
giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim. Bệnh nhân cường giáp có
biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi nhiều, tim đập nhanh, tăng
nhu động dạ dày - ruột, teo cơ. Hệ thần kinh bị kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị
xúc cảm, tay chân run. Tế bào biểu mô tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4)


11

và Triiodo-thyronine (T3), 2 loại hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển
hóa của tế bào, tăng tốc độ các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ
sở, phát triển cơ thể, trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng
hóa protein, tác dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ
tim mạch, tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin
làm tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảm
canxi trong máu [24].
Chú ý: Nếu thiếu canxi thì tuyến giáp sẽ làm việc liên tục để lấy canxi từ
xương vào máu (nhằm duy trì nồng độ 1% canxi trong máu) và gây nên tình trạng
rối loạn tuyến giáp[25].
1.1.3. Bệnh học tuyến giáp
Bướu giáp đơn thuần: Bướu giáp là một bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng

như ở Việt Nam. Trên thế giới, theo WHO có 200 - 300 triệu người bị bướu tuyến
giáp, chiếm 7% dân số thế giới. Ở Việt Nam, thì tỉ lệ bị bướu giáp thay đổi từ 4% 20% tuỳ theo vùng miền. Về điều trị, có 2 phương pháp là: Phẫu thuật và không
phẫu thuật. Trong đó phẫu thuật giữ vai trò then chốt góp phần quan trọng giải
quyết triệt để bướu, đặc biệt là trong bướu giáp đơn nhân lành tính, là tình trạng
tuyến giáp phình to nhưng không có rối loạn hoạt động của tuyến giáp. Trong bướu
giáp đơn thuần có bướu giáp lan toả, phình tuyến giáp và bướu giáp nhân, nhưng
phần lớn bướu giáp đơn thuần là lành tính, chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ chứ không
gây nguy hại đến sức khỏe. Nguyên nhân thường được nghĩ đến nhất là do thiếu
iod, tuy nhiên có nhiều vùng trên thế giới không thiếu iod, ngay cả vùng thừa iod
vẫn có thể bị bướu giáp dịch tễ, ngoài ra không phải tất cả người sống ở vùng thiếu
iod đều bị bướu giáp đơn thuần. Điều này cho thấy ngoài yếu tố môi trường còn có
yếu tố di truyền trong bệnh sinh bướu giáp, các yếu tố này có thể tác dụng tương
hỗ[45],[46],[47].
Bướu giáp nhiễm độc: là một căn bệnh nội tiết thường gặp, căn bệnh này do
các yếu tố phản ứng tự miễn của cơ thể từ đó gây nên sự tăng tiết của tế bào tuyến
giáp mà sinh ra bệnh. Tuyến giáp phình to là do tiết ra quá nhiều nội tiết tố tuyến


12

giáp, làm tăng biểu hiện chuyển hoá gây bệnh. Khi đó mạch nhanh, gầy sút và khi
đo nội tiết tố tuyến giáp thấy tăng cao, nếu không điều trị sẽ rất nguy hiểm. Đây là
bướu độc nhưng không phải ung thư. Bướu cường giáp bắt buộc phải điều trị thuốc
trước nếu có kèm bướu giáp nhân sẽ mổ cắt bướu giáp nhân. Còn với bướu giáp lan
toả, điều trị nội khoa kéo dài. Với những bệnh nhân có bướu to sau điều trị tạm ổn
sẽ phẫu thuật. Trong trường hợp già yếu kèm bệnh suy tim thì cần xạ trị bằng
phương pháp i-ốt phóng xạ. Có trường hợp mổ rồi tái phát. Phương án điều trị tốt
nhất là: thuốc – phẫu thuật – xạ trị bằng i-ốt phóng xạ. Loại điển hình của bướu
cường giáp thường gặp là mắt lồi, tay run. Trong đó basedow thuộc loại nặng nhất
của bướu cường giáp. Cần điều trị nội khoa trước, sau mới mổ. Sau mổ, chế độ dinh

dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến việc điều trị bệnh. Riêng basedow thì không được
dùng muối i-ốt, vì sẽ làm tăng nội tiết tố tuyến giáp, bệnh nặng thêm. Với bướu
cường giáp thì dinh dưỡng cần phải tuân thủ chặt chẽ theo đúng chỉ dẫn của thầy
thuốc[43].
Ung thư tuyến giáp: là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90% bệnh nhân ung
thư tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong số
tử vong do ung thư tuyến nội tiết [44]. Tần suất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 –
10/100.000 dân và khác nhau giữa các vùng trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là
3,3/100.000dân ở nữ giới, ở Hawaiian là 9,1/100.000 dân ở nữ giới, ở Việt Nam
là10,5/100.000 dân ở nữ giới, ở Philippin là 14,6/100.000 dân ở nữ giới. Lứa tuổi
mắc bệnh nhiều nhất từ 30 - 45 [44]. Tỷ lệ mắc UTTG (Ung thư tuyến giáp) có xu
hướng tăng nhanh. Ở Mỹ, năm 2001 có 9500 bệnh nhân mới mắc UTTG và 1300
bệnh nhân chết

[44]

, năm 2007 có 33.550 người được chẩn đoán UTTG và có 1530

người chết vì bệnh này. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3/100.000 dân/năm, ở
nữ cao hơn 2 - 3 lần. Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt
hoá và thể không biệt hoá. Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai
thể là khác nhau. UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,
thể nang và thể hỗn hợp nhú – nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển
tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựa chọn các


13

phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao. Hiện nay, có nhiều
phương pháp điều trị UTTG như: phẫu thuật, iốt phóng xạ (131I), xạ trị ngoài, hoá

trị liệu và hormon liệu pháp. Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào thể mô
bệnh học, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân. Trong thực tế lâm sàng, thường phối
hợp đa phương thức điều trị [44]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc
tế, hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩn đoán mô bệnh học đều
phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ để loại bỏ ổ ung thư vi thể ở thùy giáp đối
bên, giảm tái phát tại chỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và để sự hấp thu
131I của tế bào UTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng
131I, thuận lợi cho sự theo dõi tái phát qua định lượng thyroglobulin [44], đồng thời
làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong trường hợp UTTG không bắt 131I hoặc thể
không biệt hóa.
1.1.4. Phẫu thuật tuyến giáp là gì?

Phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị bệnh bướu cổ là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ
hoặc một phần tuyến giáp trong quy trình điều trị bướu cổ.
Tuyến giáp là một cơ quan nằm ở cổ, có nhiệm vụ sản xuất ra một hormone
gọi là thyroxine (hormone giáp trạng). Hormone này có vai trò điều hòa quá trình
trao đổi chất trong cơ thể. Tuyến này có thể phì đại quá to gây ra bệnh bướu cổ [27].
1.1.5. Khi nào thì nên phẫu thuật tuyến giáp
Phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị bệnh bướu cổ là một lựa chọn khi bướu
cổ lớn khiến người bệnh cảm thấy khó chịu hoặc khó thở hay khó nuốt, và trong
một số trường hợp, khi bướu giáp gây cường giáp (là tình trạng tuyến giáp hoạt
động quá mức dẫn đến dư thừa lượng hormone giáp trạng – thyroxine – trong máu

-

dẫn đến những rối loạn về trao đổi chất trong cơ thể)[28].
Bác sĩ sẽ cân nhắc phẫu thuật trong những trường hợp:
Có bằng chứng lâm sàng hoặc X-quang về sự chèn ép của bướu cổ lên các cấu trúc

-


xung quanh, đặc biệt là khí quản.
Có bướu giáp thòng (mô của tuyến giáp phát triển, thòng xuống phía dưới khí quản
hay lồng ngực), đối với loại bướu này tốt nhất nên cắt bỏ bởi vì việc sinh thiết


14

những bướu này rất khó khăn và đòi hỏi phải chụp CT và MRI nhiều lần để theo dõi
-

rất mất thời gian và tốn kém. Ngoài ra nó còn có thể phát triển lớn hơn nữa.
Các bướu cổ đang ngày càng to.
Vì lý do thẩm mỹ.
Cắt bỏ tuyến giáp sẽ làm cho cổ trở về hình dáng bình thường cũng giúp cải

thiện những triệu chứng như khó thở hoặc khó nuốt.
1.1.6. Hiệu quả của phẫu thuật tuyến giáp
Trên thế giới, từ năm 1996 phẫu thuật tuyến giáp không còn giới hạn ở kỹ
thuật mổ mở truyền thống mà được phát triển bởi kỹ thuật nội soi với nhiều ưu điểm
như ít xâm lấn, không để lại sẹo xấu gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến sinh hoạt,
giao tiếp của người bệnh[42].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý bướu tuyến giáp đã
được triển khai từ năm 2004[42]. Trong thời gian đầu, phẫu thuật nội soi tuyến giáp
chỉ dừng lại ở việc bóc nhân hay cắt thùy giáp trong các trường hợp bướu giáp đơn
nhân có kích thước nhỏ. Cho đến nay, chỉ định điều trị được mở rộng áp dụng cho
bướu giáp đa nhân 2 thùy, các trường hợp cường giáp, basedow ổn và ung thư tuyến
giáp ở giai đoạn sớm. Tùy vào mức độ thương tổn, bệnh nhân được cắt một thùy
hoặc cả hai thùy của tuyến giáp. So với kỹ thuật mổ mở truyền thống, phẫu thuật
tuyến giáp qua nội soi có nhiều ưu điểm vượt trội đặc biệt là về mặt thẩm mỹ [42].

Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi cũng như mổ mở truyền thống đều nhằm
mục đích là lấy đi phần tuyến giáp bệnh lý. Trong phẫu thuật tuyến giáp nội soi điều
trị bệnh phình giáp hạt, hiệu quả phẫu thuật thường được đánh giá qua việc còn sót
nhân giáp sau mổ hay không. Vấn đề trên chủ yếu được khảo sát qua thăm khám
lâm sàng và siêu âm tuyến giáp sau mổ. Tuy nhiên, cần phân biệt rõ khái niệm sót
nhân giáp sau mổ với nhân giáp tái phát. Người ta định nghĩa rằng: sót nhân giáp
sau mổ là tình trạng phình giáp hạt (đơn hạt hoặc đa hạt) đã có từ trước mổ và khi
mổ không lấy hết được các hạt giáp dẫn đến hậu quả còn lại 1 hoặc nhiều hạt giáp
sau mổ. Nhân giáp tái phát là tình trạng bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt sạch các
nhân giáp đã có nhưng sau 1 thời gian, phần tuyến giáp còn lại xuất hiện các hạt
giáp tân sinh[42].
1.1.7. Biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp


15

Cũng như mổ mở, phẫu thuật tuyến giáp nội soi có thể gặp một số tai biến,
biến chứng trong và sau khi mổ. Vì thế, sau phẫu thuật, bệnh nhân được thăm khám
kỹ càng để tầm soát các tai biến, biến chứng phẫu thuật. Các biến chứng được chia
làm 2 nhóm: sớm và muộn. Các biến chứng sớm thường xảy ra ngay hoặc trong
vòng một và ngày sau mổ trong khi các biến chứng muộn có thể xuất hiện sau vài

-

tháng[29].
Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật tuyến giáp có thể gặp bao gồm:
Tụ dịch ở xung quanh vùng phẫu thuật (nếu vùng tụ dịch nhỏ thì nó
thường tự hết, nhưng nếu vùng này quá lớn thì cần phải được chọc hút lấy dịch ra

-


ngoài) và hình thành sẹo tại vùng phẫu thuật.
Chảy máu nhiều có thể gây chèn ép vào khí quản.
Chấn thương thần kinh quặt ngược thanh quản:

- Làm cứng tất cả các cơ ở thanh quản, trừ các cơ nhẫn giáp (là các cơ nối từ sụn
-

nhẫn đến sụn giáp).
Bị khàn giọng sau phẫu thuật do liệt dây thanh âm một bên.
Triệu chứng có thể xuất hiện muộn và sự thay đổi giọng nói có thể chưa xuất hiện

-

trong vòng vài ngày hay vài tuần sau phẫu thuật.
Liệt cả hai dây thanh âm thường xảy ra sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và

-

triệu chứng của liệt xuất hiện ngay khi vừa rút ống.
Hai dây thanh âm nằm song song với nhau ngay ở giữa thanh quản, làm cho người

-

bệnh bị khó thở.
Suy tuyến cận giáp (là bốn tuyến nội tiết nhỏ nằm gần tuyến giáp): làm cho canxi

-

trong máu giảm, tình trạng này có thể kéo dài vĩnh viễn hoặc thoáng qua rồi tự hết.

Cơn bão giáp: là một biến chứng của phẫu thuật biểu hiện bởi sự tăng lên đột ngột

-

của nồng độ hormone giáp trạng trong máu và có thể dẫn đến tử vong.
Chấn thương thần kinh thanh quản trên.
Chấn thương dây thân kinh dẫn đến hậu quả không có khả năng kéo dãn dây thanh

-

âm khiến người bệnh không thể nói giọng cao được.
Các nhánh bên ngoài có lẽ là các dây thần kinh thường bị ảnh hưởng nặng nhất
trong phẫu thuật tuyến giáp.


16

Hầu hết các bệnh nhân không nhận thấy bất kỳ sự thay đổi nào khi có chấn
thương thần kinh thanh quản trên, nhưng đối với một ca sĩ chuyên nghiệp, những
tổn thương này có thể kết thúc sự nghiệp của họ.

- Nhiễm trùng: xảy ra ở 1-2% của tất cả các trường hợp.
- Suy giáp (sự suy yếu hoạt động của tuyến giáp).
- Tổn thương thân thần kinh giao cảm có thể xảy ra nhưng rất hiếm gặp.

1.2.
Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.2.1. Khái niệm

Dinh dưỡng: là việc cung cấp các chất cần thiết (theo dạng thức ăn) cho các tế

bào và các sinh vật để hỗ trợ sự sống. Nó bao gồm các hoạt động ăn uống; hấp thu,
vận chuyển và sử dụng các chất dinh dưỡng; bài tiết các chất thải [1].
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống
và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần
để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình
trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú...) và mức độ hoạt động thể lực và
trí lực. Cơ thể sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm không những phải
trải qua quá trình tiêu hoá, hấp thu mà còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như sinh
hoá và sinh lý trong quá trình chuyển hoá. Việc sử dụng thực phẩm chủ yếu phụ
thuộc vào tình trạng sức khoẻ của cá thể. Ví dụ: tiêu chảy ảnh hưởng tức thì đến tiêu
hoá hấp thu thức ăn. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sự cân bằng giữa thức ăn
ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thiếu
hoặc thừa dinh dưỡng) là biểu hiện có vấn đề về sức khoẻ hoặc dinh dưỡng hoặc cả
hai[1].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện
tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ
được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng. Đánh giá TTDD
là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng. Quá trình đánh giá TTDD giúp xây


17

dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can
thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh. Là quá trình thu thập và phân tích thông tin, số
liệu về TTDD và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin số liệu đó. Đánh giá
TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng. Đánh giá TTDD giúp lập kế hoạch chăm
sóc dinh dưỡng cũng như hiệu quả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị và
tiên lượng bệnh. Phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến
lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời hơn là khi bệnh nhân rơi vào tình trạng suy kiệt
dinh dưỡng mới can thiệp[1].

Suy dinh dưỡng ( SDD): Tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu
hụt hay dư thừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến
cấu trúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật. Hội Dinh dưỡng lâm sàng và
chuyển hóa châu Âu đã đề xuất định nghĩa suy dinh dưỡng cho người bệnh như sau:
“Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp
thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do và
khối tế bào cơ thể), làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả
điều trị bệnh”[30].
Suy dinh dưỡng ở người bệnh còn có thể do tình trạng tăng dị hóa trong chấn
thương, viêm và các stress chuyển hóa. Nếu như suy dinh dưỡng do khẩu phần cung
cấp không đủ thì có thể dễ dàng can thiệp và hồi phục bằng hỗ trợ dinh dưỡng.
Nhưng đối với các bệnh lý gây tăng dị hóa, tạo ra cân bằng năng lượng và nitơ âm
tính thì không thể phục hồi bằng liệu pháp dinh dưỡng đơn thuần, kể cả khi được
nuôi ăn dư thừa. Thông thường, chỉ khi giai đoạn dị hóa bắt đầu giảm mới có thể
hồi phục lại các mô đã mất. Do đó, Ủy ban hướng dẫn đồng thuận Quốc tế đã thống
nhất chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa trên nguyên nhân của tình trạng đói và bệnh lý.
“Suy dinh dưỡng do đói” là khi có tình trạng đói mạn tính và không có viêm; “suy
dinh dưỡng do bệnh mạn tính” khi có tình trạng viêm ở mức độ nhẹ đến vừa (như
suy giảm chức năng cơ thể, ung thư, viêm khớp hay béo phì); “suy dinh dưỡng do
tổn thương hay bệnh cấp tính” là khi có tình trạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm
trùng nặng, bỏng, chấn thương, sau đại phẫu thuật)[30].


18

Ngoài ra, thuật ngữ “suy dinh dưỡng” được hiểu theo cả nghĩa thiếu và thừa
dinh dưỡng, suy dinh dưỡng được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán
cấp hay mạn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình
trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về thành phần và suy
giảm chức năng cơ thể”[30].

Thừa cân (TC): Là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng nên có so với chiều
cao[30].
Béo phì (BP): Là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thường một
cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mức ảnh hưởng xấu đến
sức khỏe[30].
1.2.2. Các phương pháp đánh giá trình trạng dinh dưỡng
Đánh giá TTDD theo chỉ số nhân trắc: Đây là phương pháp đo các thay đổi về
giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về tình trạng dinh dưỡng. Các nhóm kích
thước nhân trắc bao gồm: khối lượng cơ thể biểu hiện bằng cân nặng, các kích
thước về độ dài đặc hiệu là chiều cao, cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và
mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thể… Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên
nhất trong thực hành lâm sàng. Các thay đổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch.
Các thay đổi dài hạn có thể phản ánh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thực.
Nhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo. Giảm cân
không chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giá tình
trạng dinh dưỡng[31].
Chỉ số cơ thể BMI: Chỉ số khối cơ thể - thường được biết đến với chữ viết tắt
BMI theo tên tiếng Anh Body Mass Index - được dùng để đánh giá mức độ gầy hay
béo của một người. Chỉ số này do nhà bác học người Bỉ Adolphe Quetelet đưa ra
năm 1832. BMI là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong cao
hơn so với người bệnh có TTDD bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang
điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein cơ thể và
giảm các chức năng sinh lý quan trọng[32].
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment –
SGA): Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng, là phương pháp phân loại chủ quan


19


tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa
và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh
dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm
1982. Tác giả đã nhận thấy SGA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao khi tiên đoán biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó
nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau.
SGA là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những
phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong liên
quan. Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của người bệnh và qua
thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi cân nặng trong vòng 6 tháng
qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4)
tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ;

-

(7) hội chứng phù[33].
Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA ra là 3 mức:
SGA-A: không có nguy cơ SDD
SGA-B: có nguy cơ SDD mức độ nhẹ và vừa
SGA-C: có nguy cơ SDD mức độ nặng
Đánh giá theo chỉ số hóa sinh: Xét các chỉ số sinh hóa theo Bộ Y tế lúc bắt đầu
nhập viện[41].

-

Glucose máu lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/l (80 – 130mg/dl)
Lipid máu: LDL – C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL – C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) nếu đã có biến chứng tim mạch, HDL – C >

-


50mg/ dl (1,3 mmol/l).
Triglycerid < 150mg/dl (1,7 mmol/l).
Cholesterol toàn phần 3,1 – 5,2 mmol/l.
1.2.3. Yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân trước phẫu

-

thuật tuyến giáp
Các yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng được chia làm hai nhóm
Yếu tố không thể thay đổi được: di truyền, tuổi, giới tính…
Yếu tố có thể thay đổi được: chế độ ăn, hoạt động thể lực, hút thuốc, rượu bia…


20

Đối với các bệnh nhân tuyến giáp những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp tới tình
trạng bệnh là: tuổi, giới tính, khu vực sống, chế độ ăn, bệnh mạn tính kèm theo, thời
gian mắc bệnh…
1.3.

Thực trạng suy dinh dưỡng trong bệnh viện
Suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện là một vấn đề phổ biến toàn cầu ở cả
các nước phát triển và đang phát triển. Cho dù tại một số nước phát triển, suy dinh
dưỡng thường bị che mờ bởi bệnh béo phì trong các chính sách quốc gia nhưng các
bệnh liên quan đến suy dinh dưỡng cũng khá phổ biến và ước tính gây tổn thất kinh
tế lớn hơn. Chính vì vậy, dù theo các cách đánh giá, phân loại suy dinh dưỡng khác
nhau nhưng các nghiên cứu trong và ngoài nước mấy thập kỷ qua đều cho một nhận
định thống nhất là tình trạng suy dinh dưỡng người bệnh trong bệnh viện là một vấn
đề phổ biến ở các quốc gia đã và đang phát triển (tại Mỹ tỷ lệ SDD trong khoảng

21% - 52% [34], tại Australian SDD chiếm khoảng 40% [35]).
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng của người bệnh tại bệnh viện dao
động khác nhau tùy theo từng loại bệnh lý, phụ thuộc vào các ngưỡng giá trị của các
công cụ đánh giá. Theo các nghiên cứu từ 2010 đến 2015 tại các bệnh viện tuyến
tỉnh và một số bệnh viện tuyến Trung ương như Bạch Mai, Chợ Rẫy, bệnh viện Nhi
Trung ương, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện khoảng 40% - 50% theo
thang đánh giá SGA[36].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm, khoảng 50% người bệnh đã có biểu
hiện suy dinh dưỡng ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% người bệnh được phát
hiện[37].
Tác giả Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thùy An nghiên cứu về tình trạng dinh
dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan, mật, tụy tại bệnh
viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật lần
lượt là 25,8% theo BMI; 56,7% SGA-B, SGA-C[14], [15].
Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Năng tại khoa Y trường đại học Y Dược
Cần Thơ cho thấy 57,7% bệnh nhân phẫu thuật ngọai tổng quát có tình trạng suy
dinh dưỡng trước mổ và tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bụng ở


21

nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy dinh
dưỡng[13].
Nghiên cứu của tác giả Đào Duy Tân, khoảng 55,1% bệnh nhân trước mổ tiêu
hóa có nguy cơ SDD theo SGA (trong đó 32,9% SGA-B; 22,3% SGA-C)[38].
Có thể thấy tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng của người bệnh nội trú trong bệnh
viện vẫn đang là một vấn đề nan giải và chưa được quan tâm đầy đủ không chỉ ở
Việt Nam, mà tình trạng này vẫn còn tồn tại ở nhiều quốc gia khác. Tại các nước
phát triển, nơi có hệ thống chăm sóc dinh dưỡng hoàn thiện thì tỷ lệ suy dinh dưỡng
của người bệnh cũng vẫn còn khá cao, chiếm tỷ lệ từ 30-70% tùy theo loại bệnh lý

và phương pháp đánh giá[48], [49]. Nguyên nhân của việc thiếu hụt dinh dưỡng vẫn còn
tồn tại ngay tại bệnh viện, nơi chăm sóc sức khỏe, là do hầu hết các bác sĩ tập trung
quan tâm vào điều trị bằng thuốc mà chưa quan tâm đến việc chăm sóc dinh dưỡng
cho người bệnh. Trong khi đó, dinh dưỡng lại là nền tảng cho các hoạt động của cơ
thể và là nguồn lực giúp người bệnh hồi phục. Tuy nhiên vì bệnh lý và việc điều trị
cũng làm cho người bệnh gặp một số khó khăn trong việc ăn uống và dung nạp dinh
dưỡng. Từ đó tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng lại càng trở nên nghiêm trọng. Vì thế
mà người bệnh trong bệnh viện dễ bị rơi vào vòng luẩn quẩn của việc thiếu dinh
dưỡng, điều này làm cho khả năng hồi phục chậm hơn, nằm viện lâu hơn và vì thế
mà chi phí điều trị cũng tốn kém hơn
Như vậy, có thể nói suy dinh dưỡng ở người bệnh điều trị tại bệnh viện là một
trong những vấn đề thường gặp. Suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện có thể là
hậu quả của sự thiếu hụt trong chế độ ăn, do tình trạng bệnh, do biến chứng của
bệnh hoặc các nguyên nhân này phối hợp với nhau và thông thường là sự kết hợp
của tình trạng suy mòn do bệnh tật và dinh dưỡng kém do hấp thu không đầy đủ
chất dinh dưỡng. Đây thực sự là một gánh nặng đối với cơ sở chăm sóc y tế.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1
Đối tượng nghiên cứu


22

-

Bệnh nhân trước phẫu thuật tuyến giáp.
Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân nhập viện Nội Tiết Trung Ương để phẫu thuật tuyến giáp.
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ≥ 1 ngày.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu.
Người bệnh đang mắc các bệnh cấp tính nặng tại thời điểm nghiên cứu (hôn mê,

phẫu thuật cấp cứu, thủ thuật cấp cứu).
- Bệnh nhân không thể đo chiều cao, cân nặng.
2.1.2
Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương : Bệnh viện Nội tiết Trung ương hiện là bệnh
viện chuyên khoa đầu ngành trong lĩnh vực nội tiết và chuyển hóa. Đến nay, bệnh
viện đã được công nhận là bệnh viện hạng nhất với cơ sở vật chất khang trang, hiện
đại. Bên cạnh đó, Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng là cơ sở y tế đầu tiên trong
nước áp dụng phương pháp mổ nội soi tuyến giáp, đem lại hiệu quả điều trị lớn và
rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Hiện Bệnh viện Nội tiết Trung ương Hà
Nội có 39 khoa lâm sàng, cận lâm sàng và các phòng ban được trang bị máy móc,
trang thiết bị hiện đại phục vụ công tác khám chữa bệnh. Bệnh viện tổ chức 15
phòng khám bệnh chuyên khoa, 2 bàn khám ngoài giờ và 3 phòng khám theo yêu
cầu.
Khoa Phẫu thuật Tuyến giáp (PTTG):được thành lập từ ngày 26/12/2001, sau
khi tách Khoa Ngoại thành 4 khoa: Phẫu thuật Tuyến giáp, Gây mê Hồi sức, Điều
trị Kỹ thuật cao, Ngoại chung. Chức năng, nhiệm vụ: Khám và điều trị cho bệnh
nhân có bệnh lý liên quan đến tuyến giáp bằng phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi. Đào
tạo cho các bác sĩ ở các tuyến khác đến học tập tại khoa: các bác sĩ ở trong nước và
nước ngoài. Thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học về bệnh lý tuyến giáp, tuyến
cận giáp.
Thời gian nghiên cứu: 11/2018 – 5/2019
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
đánh giá tình trạng dinh dưỡng và xác định một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân
trước phẫu thuật tuyến giáp tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương.


23

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm: Đo cân nặng và chiều cao, khai thác
bệnh sử: tỉ lệ phần trăm sụt cân trong 6 tháng gần đây, triệu chứng đường tiêu hóa,
những thay đổi thói quen ăn uống, sinh hoạt, vận động. Ngoài ra, bệnh nhân được
thăm khám để đánh giá mức độ teo cơ, mất lớp mỡ dưới da, tình trạng phù chân,
báng bụng (nếu có). Sau đó, bệnh nhân được lấy máu để xét nghiệm : Glucose máu.
Cholecterol máu, Triglycerid máu. LDL-Cholecterol máu, HDL-Cholecterol máu.
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau:

2.2.2

n = Z21-α/2
Trong đó:
n : Số lương bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
p: tỷ lệ SDD của bệnh nhân tiền phẫu tại các nghiên cứu trước đó p= 57,7%[15]
: Mức sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể
α : mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 → Z1-α/2 = 1,96
Vậy cỡ mẫu là: n = 1,962 = 281 bệnh nhân
Cộng thêm 10% bỏ cuộc: 281 + 28 =309, làm tròn mẫu 300 bệnh nhân.

Chọn mẫu:
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện. Bệnh nhân được chọn phù hơp với
tiêu chuẩn đưa ra. Các bệnh nhân được chọn lựa liên tục cho đến khi đủ số lượng là
300 bệnh nhân.
Biến số
Thông tin chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, khu vực sống, trình độ văn hóa,

2.2.3

bệnh đồng mắc, chẩn đoán, thời gian mắc bệnh, cân nặng hiện tại, cân nặng 6 tháng
trước, chiều cao.
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân: chỉ số BMI, SGA, xét nghiệm hóa sinh
( glucose máu, cholecterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C).
Yếu tố liên quan: yếu tố nhân trắc học, yếu tố bệnh lý.
2.3. Kỹ thuật và công cụ
Cách tiến hành: Nghiên cứu được tiến hành theo hướng dẫn của WHO[55]:
Bước 1: Phỏng vấn và thu thập thông tin từ ĐTNC.
Bước 2: Đo các chỉ số nhân trắc bằng các dụng cụ đo.


24

Bước 3: Lấy các chỉ số xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án.
Các kỹ thuật và phương pháp sử dụng
Phỏng vấn: Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu theo bộ câu hỏi được
thiết kế sẵn.
Đánh giá TTDD của người bệnh nằm viện: Sử dụng công cụ đánh giá toàn
diện đối tượng (Subjective Global Assessment - SGA) để đánh giá tình trạng dinh
-


dưỡng cho người bệnh. Nội dung đánh giá theo 3 mức A, B, C dựa vào:
Thay đổi cân nặng
Thay đổi khẩu phần ăn
Có các triệu chứng dạ dày ruột kéo dài trên 2 tuần
Thay đổi chức năng vận động
Các bệnh mắc phải và ảnh hưởng của các stress chuyển hóa
Các dấu hiệu lâm sàng dinh dưỡng (mất lớp mỡ dưới da, phù, cổ trướng)
Người bệnh được đánh giá phân theo 3 loại: dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng
nhẹ và trung bình, suy dinh dưỡng nặng.

-

Dinh dưỡng tốt: SGA mức độ A
Suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình: SGA mức độ B
Suy dinh dưỡng nặng: SGA mức độ C
Các tiêu chí
Giảm cân trong vòng 6 tháng
Thay đổi chế độ ăn
Triệu chứng dạ dày, ruột
Giảm khả năng đi lại
Stress chuyển hóa
Khám lâm sàng

Nhân trắc dinh dưỡng
-

Kiểm tra cân nặng:

Đánh giá theo phương pháp SGA
A

B
C
Không
5 – 10%
> 10%
Cháo đặc/ dịch đủ
Dịch năng lượng
Không
năng lượng
thấp
Không
Chán ăn
Buồn nôn, nôn
Bình
Giảm cân
Nằm tại giường
thường
Không
Vừa
Nặng
Bình
Giảm lớp mỡ dưới
Phù, cổ chướng
thường
da, khối cơ


25

Sử dụng cân TANITA có độ chính xác 0,1kg để cân đối tượng. Cân được

kiểm tra và hiệu chỉnh trước và trong khi cân. Đơn vị: kilôgam (kg)
Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng, chỉnh cân về vị trí cân bằng số
0. Kết quả được ghi với một số lẻ cho tất cả các đối tượng.
Cân đối tượng vào buổi sáng, khi chưa ăn uống gì. Khi cân, đối tượng chỉ
mặc quần áo mỏng, bỏ giày dép. Cân được điều chỉnh và kiểm tra trước khi sử
dụng. Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, không chạm
vào bất cứ vật gì xung quanh, trọng lượng phân bố đều cả hai chân[53], [54].
-

Đo chiều cao đứng:
Sử dụng thước đo chiều cao bằng thước gỗ chuyên dụng với độ chia 0,1cm. Số
đo chiều cao đứng được ghi với một số lẻ. Đơn vị: centimet (cm).
Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Gót
chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo, mắt nhìn thẳng, hai
tay bỏ thõng theo hai bên mình. Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống đến khi
áp sát đỉnh đầu, nhìn vào thước để đọc kết quả. Chiều cao được ghi theo cm với một
số lẻ[53], [54].
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI), được tính theo công thức:
cân nặng (kg)
(kg/m2)
2
chiều cao (m )
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thông qua chỉ số khối cơ thể dựa theo cách
BMI =

phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 và thống nhất theo cách đánh giá của
Viện Dinh dưỡng.
Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo WHO 1998 cho người
trưởng thành
BMI

SDD độ 3

Phân loại
< 16,5

SDD độ 2

16,5 – 16,99