CƠ CHẾ TỰ CHỦ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH
CÔNG LẬP - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN

C

TS. Lê Đình Thăng*

ũng như trên thế giới, tại Việt Nam, y tế là lĩnh vực có tác động trực tiếp đến đời sống hằng
ngày của người dân, là vấn đề khơng chỉ Chính phủ, Quốc hội, các cơ quan dân cử quan
tâm mà còn dành được sự chú ý rất lớn từ cơng chúng. Chính bởi tầm quan trọng đặc biệt
của y tế, các Chính phủ ln cố gắng tạo những nguồn lực cần thiết để phát triển dịch vụ y
tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong cơng tác khám, chữa bệnh tầm sốt bệnh tật của người dân. Tuy
nhiên, mâu thuẫn thường xảy ra trong việc phát triển dịch vụ y tế cơng lập đó là mong muốn thụ hưởng
chất lượng khám, chữa bệnh ở mức cao trong khi nguồn lực dành cho khám, chữa bệnh ln bị hạn chế.
Nhà nước ln tìm mọi phương cách để có thể đáp ứng nhu cầu ngày càng cao với nguồn lực có hạn. Đây
cũng là vấn đề cơ quan KTNN ln quan tâm nhằm tối ưu hóa nguồn lực hiện có. Bài viết đề cập đến cơ
chế quản lý, sử dụng nguồn lực tại các bệnh viện cơng lập, đề cập đến ưu điểm cũng như tồn tại và hạn chế,
những khó khăn vướng mắc trong quản lý, sử dụng tài chính cơng, tài sản cơng tại các cơ sở khám, chữa
bệnh cơng lập. Từ đó, đưa ra một số khuyến nghị về cải tiến cơ chế quản lý và kiểm sốt nguồn lực để khắc
phục những vấn đề tồn tại của cơ chế tự chủ, góp phần nâng cao chất lượng thụ hưởng khám, chữa bệnh
của người dân, đặc biệt là giúp bộ phận người khơng có khả năng về tài chính được tiếp cận các dịch vụ y
tế cơ bản.
Từ khóa: Cơ chế tự chủ, cơ sở y tế cơng lập
Autonomous mechanism in the public medical facilities: current status and solutions
As in the world, in Vietnam, health is a field that has a direct impact on people’s daily life, which is a
concern not only for the Government, the National Assembly, but also for all other elected bodies and
from the public. Because of the special importance of health care, the Governments always try to create
the necessary resources to develop health services to meet the increasing needs in medical examination
and treatment of human diseases. However, the conflict that often occurs in the development of public
health services is the desire to receive high quality medical examination and treatment while the resources
for medical examination and treatment are always limited. Governments always find ways to meet the

increasing demand with limited resources. This is also the problem that Supreme Audit Institutions are
always interested in optimizing existing resources. The article mentions the mechanism of managing and
using resources in public hospitals, mentioning the advantages as well as shortcomings and limitations,
difficulties in managing and using public and financial resources in public medical examination and
treatment facilities. Since then, the article would suggest several recommendations on improving the
management and control mechanism of resources to overcome the problems of autonomy, contributing to
improving the quality of medical examination and treatment of people, especially, helping people who are
not financially able to access basic health services.
Keywords: Autonomous mechanism, public health facilities
Mở đầu

trước chúng ta nhiều năm. Những năm gần đây và

Vấn đề tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh cơng

nhất là từ khi có Nghị quyết số 19/NQ-TW của Hội

lập khơng chỉ là chủ đề tại Việt Nam mà của nhiều

nghị Trung ương 6 Khóa XII về tiếp tục đổi mới hệ

quốc gia trên thế giới và thực chất nhiều nước đã đi

thống tổ chức và quản lý, nâng cao chất lượng và

* Kiểm tốn trưởng - Kiểm tốn nhà nước chun ngành III
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN Số 136 - tháng 2/2019

27



Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vò sự nghiệp y tế công lập

hiệu quả hoạt động của ĐVSNCL thì vấn đề tự chủ
đối với cơ sở khám, chữa bệnh cơng lập lại được đặt
ra và tổ chức thực hiện một cách mạnh mẽ. Q
trình chuyển đổi cơ chế quản lý đối với cơ sở khám,
chữa bệnh cơng lập ở Việt Nam có sự chuyển đổi
một cách tuần tự. Trước năm 1995, NSNN đảm bảo
100% đối với chi phí khám, chữa bệnh cho người
dân. Cùng với tiến trình đổi mới nền kinh tế, chúng
ta áp dụng cơ chế thu một phần viện phí từ năm
1995 và cùng với đó là áp dụng chế độ BHYT mà
trước hết là người hưởng lương từ NSNN và các
doanh nghiệp. Tiến trình đó đã giảm gánh nặng cho
NSNN vốn đã rất eo hẹp. Năm 2006, Nghị định số
43/2006/NĐ-CP ra đời quy định quyền tự chủ, tự
chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức
bộ máy, biên chế và tài chính đối với các ĐVSNCL,
theo đó các cơ sở khám, chữa bệnh cơng lập phải
đối diện với áp lực tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Cơ
chế tự chủ đem lại quyền lợi khơng thể bàn cãi đối
với các cơ sở khám, chữa bệnh cơng lập, song cùng
với đó cũng nảy sinh một số vấn đề tồn tại cả về cơ
chế và xã hội. Năm 2012, Chính phủ đã ban hành
Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 quy
định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với
các đơn vị sự nghiệp y tế cơng lập và giá dịch vụ
khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh,
28


Số 136 - tháng 2/2019

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN

chữa bệnh cơng lập. Theo đó, các cơ sở khám, chữa
bệnh có mức độ chủ động cao hơn và tạo điều kiện
để khắc phục được phần nào khó khăn về nguồn
kinh phí phục vụ cơng tác khám, chữa bệnh, mua
sắm trang thiết bị, vật tư, y tế, phục vụ tốt hơn
nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Song
qua đây cũng nảy sinh một số vấn đề cần được quan
tâm điều chỉnh. Trong phạm vi bài viết, bằng kinh
nghiệm thực tiễn và qua tổng hợp, phân tích kết quả
kiểm tốn của KTNN tại Bộ Y tế những năm gần
đây, tác giả tập trung nêu những vấn đề nảy sinh
vướng mắc cần điều chỉnh, đồng thời đưa ra một số
khuyến nghị để hồn thiện cơ chế quản lý và cơ chế
kiểm tốn đối với các cơ sở khám, chữa bệnh cơng
lập hiện nay.
Bài viết đưa ra quan điểm nghiên cứu riêng của
tác giả, khơng phụ thuộc vào cơ quan và vị trí cơng
tác, khơng thể hiện quan điểm của cơ quan nơi
tác giả cơng tác và khơng đại diện cho tổ chức, cá
nhân nào.
1. Các quan điểm về cơ chế tự chủ
Cơ chế tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh
cơng lập đã đi vào thực tiễn từ khá lâu song bản
chất của chính sách tự chủ khơng phải lúc nào cũng
được hiểu và vận dụng đúng đắn. Có nhiều quan



niệm về tự chủ tại các bệnh viện công lập song có
thể tóm lược thành 02 trường phái phổ biến sau:
Quan niệm thứ nhất xuất hiện ở một vài cơ
quan nhà nước cấp tỉnh, huyện cho rằng tự chủ
đồng nghĩa với việc các cơ sở khám, chữa bệnh
công lập phải tự lo trang trải kinh phí để duy trì bộ
máy khám, chữa bệnh và tất các chi phí này sẽ được
kết chuyển vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh được
người bệnh chi trả, NSNN không cấp kinh phí. Có
thể nói, quan niệm này vô hình chung đã tạo áp
lực cho các cơ sở khám, chữa bệnh nhất là các cơ
sở khám, chữa bệnh ít bệnh nhân, các bệnh viện
tuyến dưới hoặc tại một số tỉnh nghèo, các tỉnh
vùng sâu, vùng xa. Nhiều cơ sơ khám, chữa bệnh lo
lắng về vấn đề tự chủ từ đó cũng cản trở việc thực
hiện cơ chế tự chủ.
Quan niệm thứ hai cho rằng khi thực hiện cơ
chế tự chủ thì các bệnh viện vẫn dựa vào NSNN
song đồng thời phát triển nhiều dịch vụ khám,
chữa bệnh theo yêu cầu, trong đó bao gồm các dịch
vụ kỹ thuật cao... Quan niệm này giúp cho các cơ sở
khám, chữa bệnh phát huy hết năng lực của mình.
Tuy điều này có thể dẫn đến sự bất bình đẳng giữa
các bệnh nhân và thậm chí là bất bình đẳng ngay
trong chính các viên chức của cơ sở khám, chữa
bệnh. Đã xuất hiện việc chèo kéo bệnh nhân, tạo sự
quá tải của một số cơ sở khám, chữa bệnh và vấn đề
quá tải bệnh viện rất khó giải quyết.

Thực tế cho thấy, tự chủ không có nghĩa là
NSNN ngừng hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh,
các bệnh viện phải tự duy trì bộ máy hoạt động
từ đó vô hình chung đẩy giá dịch vụ khám, chữa
bệnh lên cao không có sự điều tiết, vượt quá khả
năng chi trả của đại bộ phận người dân, đặc biệt
là những người nghèo, không có điều kiện về tài
chính. Để chính sách tự chủ thực sự đi vào thực
tiễn và đạt được các mục tiêu như kỳ vọng của
Chính phủ và nhân dân thì trước hết phải hiểu
đúng về cơ chế tự chủ. Theo quan điểm của tác giả
cơ chế tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh công
lập được hiểu là các bệnh viện công lập được chủ
động thực hiện chức năng nhiệm vụ của mình dựa
trên cơ sở nguồn lực sẵn có. Ngoài cơ sở vật chất đã
được Nhà nước đầu tư, cơ sở khám, chữa bệnh còn

có thể chủ động vay ngân hàng để đầu tư mở rộng
và chủ động trong việc tạo nguồn thu. Với nguồn
chi thường xuyên, ngoài nguồn thu phát sinh trong
quá trình thực hiện nhiệm vụ như viện phí, kể cả
từ nguồn BHYT, các dịch vụ y tế kèm theo, cơ sở
khám, chữa bệnh vẫn có thể được NSNN hỗ trợ
trong trường hợp thu không đủ chi. Cơ sở khám,
chữa bệnh được quyền chủ động trong tổ chức bộ
máy, nhân sự thực hiện các biện pháp theo chức
năng, nhiệm vụ được giao nhằm tăng cường các
nguồn thu hợp pháp, chính đáng, từ đó tự chủ
trong cân đối thu chi, trong đó mọi khoản thu phải
trong giới hạn cho phép và phù hợp với các quy

định của pháp luật hiện hành liên quan.
2. Cơ chế quản lý tài chính tại các đơn vị thực
hiện tự chủ
Nguyên tắc căn bản trong quản lý tài chính
công và đặc biệt là các đơn vị thực hiện tự chủ
là phải đảm bảo tính công khai, minh bạch, phải
có sự giám sát, kiểm tra của cơ quan nhà nước có
thẩm quyền nhằm ngăn ngừa, hạn chế những hiện
tượng tiêu cực, tham nhũng trong khai thác và sử
dụng nguồn lực tài chính đảm bảo hiệu quả của
việc sử dụng các nguồn tài chính. Kết quả kiểm
toán của KTNN tại Bộ Y tế một số năm gần đây
cho thấy, bên cạnh những mặt làm được cần phát
huy như đảm bảo thu nhập tăng thêm cho cán bộ
phục vụ, huy động được các nguồn lực từ khu vực
tư và chủ động sử dụng đòn bẩy tài chính vào phát
triển hạ tầng, trang thiết bị, phát triển các dịch vụ
kỹ thuật cao phục vụ bệnh nhân, bên cạnh đó, công
tác quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập còn
nhiều tồn tại, hạn chế cần sớm khắc phục nhằm
nâng cao hiệu quả của việc quản lý, sử dụng nguồn
tài chính công, đáp ứng kỳ vọng của Đảng và Nhà
nước trong thực hiện cơ chế tự chủ tại các cơ sở
khám, chữa bệnh công lập. Một số vấn đề quan
trọng phải kể đến như sau:
Thứ nhất, nguồn kinh phí hoạt động tại các cơ
sở khám, chữa bệnh
Ngoài sự hỗ trợ từ NSNN dưới nhiều hình thức
khác nhau, các khoản tài trợ, viện trợ, vốn vay thì
nguồn kinh phí hoạt động chủ yếu của các bệnh

viện đến từ các nguồn thu của đơn vị. Tăng doanh
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019

29


Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vò sự nghiệp y tế công lập

thu là áp lực thường trực của các bệnh viện thực
hiện tự chủ, hơn nữa nguồn thu chủ yếu hiện nay
của các đơn vị là từ giá dịch vụ khám, chữa bệnh,
do đó để tăng doanh thu nhiều bệnh viện đã thực
hiện tăng giá các dịch vụ khám, chữa bệnh lên mức
trần cho phép của Nhà nước mặc dù chất lượng
cơng tác khám, chữa bệnh khơng tăng hoặc tăng
khơng tương xứng. Hơn nữa khi cơ sở khám, chữa
bệnh tăng thu có thể dẫn đến tình trạng chèo kéo
bệnh nhân, khám, chữa bệnh vượt tuyến từ đó tạo
áp lực đến các bệnh viện tuyến trên trong khi các
bệnh viện tuyến dưới lại khơng có bệnh nhân mặc
dù nhiều bệnh thơng thường, tuyến dưới vẫn có thể
thực hiện được mà khơng cần phải vượt tuyến. Các
bệnh viện tuyến trên cũng khơng có động lực để
giảm tải bởi áp lực về tăng số thu của cơ sở khám,
chữa bệnh. Tình trạng này sẽ là chỉ dấu để nói rằng
giảm tải bệnh viện chỉ nằm trên khẩu hiệu mà khó
có thể đi vào thực tiễn.
Kết quả kiểm tốn cho thấy tại nhiều đơn vị
còn hiện tượng thu vượt, thu ngồi quy định hoặc
lạm dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao, cung ứng thuốc

và dịch vụ khơng cần thiết... làm tăng gánh nặng
lên vai người bệnh đặc biệt là những người nghèo,
người khơng tham gia BHYT, làm giảm cơ hội
được điều trị của những đối tượng khơng đủ điều
kiện về tài chính. Để tăng doanh thu một số bệnh
viện tuyến trung ương thay vì tập trung vào nghiên
cứu khoa học và các kỹ thuật chun sâu, đóng vai
trò là bệnh viện tuyến cuối làm nhiệm vụ chuyển
giao kỹ thuật và cơng nghệ, đào tạo nhân lực cho
các bệnh viện tuyến dưới và chữa trị những trường
hợp phức tạp do tuyến dưới gửi lên lại có xu hướng
mở rộng dịch vụ khám, chữa bệnh theo u cầu và
các dịch vụ y tế thơng thường vốn các bệnh viện
tuyến dưới có thể thực hiện, phần nào ảnh hưởng
đến thành cơng của việc thực hiện chính sách tự
chủ. Hơn nữa, nếu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn
đến phá vỡ kế hoạch phát triển y tế cơ sở vốn đã
được Nhà nước đầu tư bằng nguồn vốn tương đối
lớn trong nhiều năm qua.
Vấn đề đặt ra đối với cấp có thẩm quyền là cần
có cơ chế kiểm tra, giám sát phù hợp đối với việc
quản lý, sử dụng nguồn tài chính cơng tại các cơ
sở khám, chữa bệnh cơng lập, đảm bảo cơng khai,
30

Số 136 - tháng 2/2019

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN

minh bạch và đúng quy định của pháp luật. Đồng

thời, có biện pháp để tăng doanh thu hợp pháp của
các bệnh viện theo chức năng, nhiệm vụ được cấp
có thẩm quyền giao, đi đơi với thúc đẩy các bệnh
viện tuyến trên tăng cường nghiên cứu, chuyển
giao cơng nghệ kỹ thuật cao, chỉ đạo tuyến cho các
bệnh viện tuyến cơ sở, khắc phục tình trạng mất
cân đối về tỷ lệ bệnh nhân tại các bệnh viện như
hiện nay.
Thứ hai, về cơ chế quản lý, sử dụng nguồn BHYT
BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc giúp
người bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân nghèo
khơng có điều kiện tài chính được hưởng chế độ
chăm sóc đảm bảo và đóng vai trò là nguồn thu chủ
đạo tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh. Tuy nhiên
việc thanh quyết tốn BHYT trong những năm
qua, tỷ lệ người đóng BHYT đang có xu hướng
tăng và hướng tới mục tiêu BHYT tồn dân. Hiện
các bệnh viện có nguồn thu dịch vụ y tế từ nguồn
BHYT chiếm tỷ trọng rất lớn và là nguồn thu chủ
yếu của các cơ sở khám, chữa bệnh. Qua kiểm tốn
tại các cơ sở khám, chữa bệnh cơng lập cho thấy
còn một số bất cập trong cơ chế thanh tốn bảo
hiểm giữa BHXH và các bệnh viện cơng lập như:
Hiện nay, việc thanh tốn chi phí khám, chữa
bệnh BHYT chủ yếu thực hiện theo chi phí phát
sinh các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật
tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở
y tế, điều này làm gia tăng những khoản chi phí
khơng kiểm sốt được. Thậm chí có tình trạng các
cơ sở khám, chữa bệnh lạm dụng dịch vụ kỹ thuật

cao do đó ảnh hưởng tới cân đối của quỹ BHYT.
Để kiểm sốt tình hình, BHXH đã đưa ra các mức
trần thanh tốn và kiểm sốt mức thanh tốn. Đây
là những biện pháp tạo ra những rào cản đối với
các cơ sở khám, chữa bệnh. Vấn đề đặt ra là BHXH
thanh tốn theo mức giá nào? Liệu thanh tốn theo
mức giá mà liên Bộ Tài chính - Y tế ban hành hay
theo mức thực tế sau khi BHXH kiểm tra kiểm sốt
và thanh tốn. Đây là vấn đề gây tranh cãi trong
thời gian qua giữa BHXH và các cơ sở khám, chữa
bệnh và vẫn còn tranh luận chưa đến hồi kết.
Việc quyết tốn và thanh tốn của cơ quan
BHYT cho các cơ sở khám, chữa bệnh tương đối


chậm, dư nợ cuối năm chưa thanh toán còn lớn.
Chỉ riêng năm 2017, theo thống kê tại các cơ sở
khám, chữa bệnh thuộc Bộ Y tế cho thấy số nợ
BHYT cuối năm của BHXH là trên 5.000 tỷ đồng.
Và con số này chưa được quyết toán nên các cơ sở
khám, chữa bệnh cũng không dám chắc đây là số
có thể thu được. Trong khi đó cũng tại các cơ sở
khám, chữa bệnh này, số nợ tiền thuốc và vật tư y tế
của các nhà thuốc là trên 7.000 tỷ đồng. Việc chậm
tiến độ trong công tác thanh quyết toán BHYT ảnh
hưởng không nhỏ đến việc trang trải công nợ của
các cơ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt là công nợ đối
với các công ty cung ứng thuốc, vật tư, trang thiết
bị y tế, phần nào làm ảnh hưởng đến tính kịp thời
trong việc cung ứng thuốc, vật tư phục vụ công tác

khám, chữa bệnh, đồng thời ảnh hưởng đến tính
chủ động của đơn vị trong việc chi trả thu nhập
cho viên chức và người lao động trong bệnh viện.
Hơn nữa việc nợ các nhà thuốc ắt sẽ dẫn đến giá
thuốc cao và lại kéo theo chi phí khám, chữa bệnh
thêm đắt đỏ. Chi phí khám, chữa bệnh người bệnh
thanh toán hoặc BHYT thanh toán lại tăng cao.
Điều này tạo nên một vòng luẩn quẩn giữa mức
giá và khả năng thanh toán. Chưa nói đến việc mất
cân đối thu chi này với con số lớn sẽ là gánh nặng
và gây tiềm ẩn không chỉ đối với cơ sở khám, chữa
bệnh mà cả đối với NSNN bới đây là các cơ sở y tế
công lập và Nhà nước phải có trách nhiệm khi cơ
sở không đủ sức trang trải.
Cho đến nay, BHYT cũng như NSNN chưa
quan tâm nhiều đến y tế dự phòng, chưa thể chi
trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu như
khám, sàng lọc, phát hiện sớm vốn đem lại hiệu
quả lâu dài với chi phí bỏ ra không lớn, trong khi
chi phí phòng bệnh thường nhỏ hơn nhiều lần so
với chi phí chữa bệnh. Việc không thực hiện tốt
chủ trương phòng bệnh hơn chữa bệnh, dẫn đến
tăng chi phí khám, chữa bệnh không cần thiết, từ
đó gây mất cân đối quỹ BHYT. Đây là vấn đề cần
được quan tâm và cơ cấu lại mức chi ngân sách, chi
từ quỹ BHYT để đảm bảo phát triển hài hòa giữa
phòng bệnh với khám, chữa bệnh. Có chiến lược từ
xa để giảm chi phí khám, chữa bệnh cho nhân dân,
cho BHYT và cho NSNN.
Thứ ba, các vấn đề tài chính khác


Việc chuyển từ cơ chế “phí” sang “giá dịch vụ”
là điều kiện cơ bản để thực hiện cơ chế tự chủ về
tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ, tăng sự
lựa chọn của người sử dụng dịch vụ. Bên cạnh đó,
việc điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh, đặc
biệt là tính lương vào giá dịch vụ y tế đã thúc đẩy
nâng cao chất lượng dịch vụ và cải thiện rõ rệt thái
độ phục vụ, tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT.
Tuy nhiên, thực tế cho thấy có một số mức thu vượt
khung giá quy định; thu tiền thuốc, vật tư, hóa chất
vượt so với giá trúng thầu, một số khoản mục bất
hợp lý trong giá như không trực tiếp phục vụ cho
dịch vụ, vượt quá định mức quy định... Giá dịch
vụ được kết cấu chi phí trực tiếp, phụ cấp thường
trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và tiền lương,
tuy nhiên mức đóng BHYT hiện nay chưa kết cấu
một số khoản chi như phụ cấp thường trực, phụ
cấp phẫu thuật, thủ thuật. Điều này dẫn đến các
quan niệm khác nhau giữa các cơ quan nhà nước
và giữa các cơ sở khám, chữa bệnh với BHYT.
Tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập hiện nay
đang tồn tại một số khoản thu không thuộc danh
mục giá dịch vụ khám, chữa bệnh mà chúng tôi gọi
là chi phí đi kèm dịch vụ y tế. Tuy nhiên cho đến
nay chưa có cơ chế quy định rõ ràng là có được thu
hay không? Thu mức bao nhiêu? Các chi phí này
là thực tế nhưng đã có trong giá dịch vụ hay chưa?
Đây là dấu hỏi đặt ra không chỉ cho các cơ sở khám,
chữa bệnh và các cơ quan nhà nước. Kết quả kiểm

toán cho thấy, các khoản thu này rất khác nhau ở
các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau như dịch vụ
người nhà, dịch vụ sử dụng quần áo bệnh viện, các
dịch vụ đi kèm dịch vụ khám, chữa bệnh… Chúng
tôi cho rằng đây là vấn đề cơ chế cần làm rõ để các
cơ sở khám, chữa bệnh dễ dàng thực hiện, tránh
rủi ro cho nhà quản lý cơ sở khám, chữa bệnh khi
làm việc với các cơ quan nhà nước đồng thời tạo ra
tính minh bạch để cơ sở khám, chữa bệnh và người
bệnh, người nhà bệnh nhân dễ thực hiện, thậm chí
dễ dàng trong việc thanh tra, kiểm tra, kiểm toán.
3. Về cơ chế quản lý tài sản công tại các đơn
vị tự chủ
Mục tiêu căn bản của tự chủ là giúp các bệnh
viện sử dụng tài sản công một cách có hiệu quả
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019

31


Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vò sự nghiệp y tế công lập

nhất, đúng mục đích, gắn với chức năng, nhiệm
vụ được giao trên ngun tắc đảm bảo cơng khai,
minh bạch. Trên thực tế, nhiều cơ sở khám, chữa
bệnh đã sử dụng hiệu quả tài sản của đơn vị để tăng
doanh thu chính đáng từ các hoạt động như cho
th mặt bằng, trang thiết bị, liên doanh liên kết
với đối tác bên ngồi... Tuy nhiên, qua kiểm tốn
cho thấy cơng tác quản lý, sử dụng tài sản cơng tại

một số bệnh viện cơng lập còn nhiều tồn tại cần có
biện pháp khắc phục và xử lý kịp thời. Sau đây là
một số vấn đề quan trọng chủ yếu:
Một là, về cơ chế liên doanh liên kết và hợp tác
cơng tư khi thực hiện tự chủ tại các cơ sở khám,
chữa bệnh cơng lập
Hiện nay các bệnh viện được quyền liên doanh
liên kết với đối tác ngồi để đầu tư trang thiết bị và
thực hiện khám, chữa bệnh. Đây là cách thu hút
tương đối mạnh mẽ và hiệu quả trong những năm
qua, khắc phục được tình trạng thiếu trang thiết bị
y tế cho cơ sở khám, chữa bệnh trong khi nguồn
NSNN khơng đủ tài trợ. Tuy nhiên hoạt động đầu
tư từ nguồn vốn tư nhân thường mang tính thương
mại, vì mục đích lợi nhuận, điều đó vơ hình chung
đã đẩy giá khám, chữa bệnh lên cao và chỉ những
người có thu nhập cao mới có khả năng sử dụng.
Ngồi ra, việc liên doanh liên kết ồ ạt với khu
vực tư thiếu sự kiểm sốt hợp lý của cấp có thẩm
quyền tiềm ẩn nguy cơ lợi ích nhóm trong hợp tác
và phân chia lợi nhuận. Kết quả kiểm tốn một số
năm gần đây cho thấy tại một số đơn vị còn chia lợi
nhuận cho đối tác khi đã hết thời gian thực hiện
32

Số 136 - tháng 2/2019

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN

đề án liên doanh liên kết,

chưa đánh giá đúng và đủ
các chi phí về mặt bằng,
thương hiệu của đơn vị
khi tham gia đề án hoặc
chưa làm rõ giá trị máy
móc thiết bị tham gia vào
liên doanh, liên kết của
đối tác gây bất lợi cho
bệnh viện. Có trường
hợp ký hợp đồng liên kết
với thời gian thực hiện
dài hơn thời gian khấu
hao của máy móc thiết
bị, còn tình trạng cơng ty
đưa máy móc tham gia liên kết sử dụng hóa chất
độc quyền do chính mình cung cấp, gây phụ thuộc
nguồn cung và giá thành hóa chất, giảm hiệu quả
của việc liên doanh liên kết...
Quan điểm, chủ trương của Đảng tại Nghị
quyết số 19/NQ-TW, Nghị quyết số 20/NQ-TW
của Hội nghị Trung ương 6 khóa XII là đẩy mạnh
xã hội hóa, huy động các nguồn vốn ngồi ngân
sách để đầu tư; đa dạng hóa các hình thức hợp tác
cơng - tư, cho phép liên kết, hợp tác giữa các cơ
sở y tế cơng lập và tư nhân, nhưng phải dựa trên
ngun tắc cơng khai, minh bạch, cạnh tranh bình
đẳng. Do đó, để khắc phục được những tồn tại, hạn
chế trong hợp tác cơng tư các đơn vị cần chủ động
cơng khai, minh bạch trong chủ trương hợp tác,
cơ chế quản lý thu chi, phân chia lợi nhuận. Đồng

thời, phải cơng khai trong lựa chọn nhà đầu tư, xác
định giá trị tài sản, trong việc cử viên chức, người
lao động của bệnh viện sang thực hiện nhiệm vụ
tại khu vực xã hội hóa. Mặt khác, cần có một cơ chế
kiểm sốt phù hợp và hành lang pháp lý rõ ràng để
quản lý cũng như chế tài xử phạt mang tính răn đe
đối với những hành vi gian lận, tư lợi cá nhân trong
hoạt động liên doanh liên kết, ảnh hưởng đến lợi
ích và uy tín của Nhà nước.
Hai là, về cơ chế quản lý tài sản, cơng tác đấu thầu
mua sắm trang thiết bị y tế, đầu tư cơ sở vật chất
- Đối với các bệnh viện lớn trực thuộc Bộ Y tế
Việc các bệnh viện được tự chủ lên kế hoạch


mua sắm trang thiết bị, đầu tư cơ sở hạ tầng mà
không được sự điều phối của cấp có thẩm quyền
có thể dẫn đến tình trạng đầu tư vượt quá nhu
cầu, không đồng bộ với công tác đào tạo cán bộ sử
dụng gây lãng phí nguồn lực rất lớn. Kết quả kiểm
toán của KTNN những năm gần đây cho thấy, tại
nhiều bệnh viện còn tình trạng trang thiết bị mua
về không được sử dụng, hoặc chưa bố trí được cơ
sở hạ tầng đồng bộ để lắp đặt có thể dẫn đến hỏng
hóc, giảm thời gian khấu hao của máy móc, trang
thiết bị gây lãng phí nguồn tài chính công. Ngoài
ra, trong quá trình thực hiện đề án liên doanh, liên
kết với các tổ chức khu vực tư, dưới áp lực về doanh
thu đối với các thiết bị tham gia liên doanh, liên kết
có thể dẫn đến tình trạng chỉ định dùng máy liên

doanh liên kết, trong khi máy móc đầu tư từ nguồn
NSNN còn sử dụng tốt, đảm bảo chất lượng cho
công tác khám, chữa bệnh, gây lãng phí tài sản của
Nhà nước.
- Đối với các bệnh viện trực thuộc các cơ sở
đào tạo
Thực tế cho thấy, mặc dù tại một số bệnh viện
tự chủ 100% song trực thuộc các cơ sở đào tạo tự
chủ một phần phát sinh các vấn đề về cơ chế phân
cấp, phân nhiệm, chưa được chủ động hoàn toàn
trong công tác mua sắm, cải tạo sửa chữa còn phụ
thuộc vào đơn vị quản lý, phần nào ảnh hưởng đến
quá trình hoạt động chuyên môn, đáp ứng kịp thời
công tác khám, chữa bệnh.
Do đó, để tăng cường hiệu quả trong công tác
quản lý, sử dụng tài sản công cần nâng cao hơn
nữa tinh thần trách nhiệm của đơn vị tự chủ, thực
hiện công khai minh bạch trong quản lý và sử dụng
tài sản gắn với trách nhiệm người đứng đầu, đồng
thời tăng cường sự kiểm tra, giám sát của cấp có
thẩm quyền. Ngoài ra, Bộ Y tế cần nghiên cứu về
cơ chế phân cấp, phân nhiệm, tự chủ về mua sắm,
sửa chữa đối với các bệnh viện trực thuộc các cơ sở
đào tạo nhằm phát huy tính chủ động và đáp ứng
kịp thời công tác khám, chữa bệnh.

viện công lập. Một số trường đại học thành lập cơ
sở khám, chữa bệnh trong trường để phục vụ mục
đích nghiên cứu và thực tập của sinh viên và kết hợp
khám, chữa bệnh cho nhân dân. Một số bệnh viện

lại có trường trực thuộc làm nhiệm vụ đào tạo hộ
lý, y tá phục vụ cho nhu cầu của bệnh viện và cung
cấp cho cơ sở khám, chữa bệnh khác. Mô hình đan
xen như vậy nhưng cách thức quản lý hiện nay chỉ
gói gọn là đối với các bệnh viện công lập. Trong khi
thực tế cần một cơ chế rộng rãi, thông thoáng hơn,
phù hợp hơn với thực tế đang diễn ra hiện nay.
Đối với Bệnh viện thuộc trường mà điển hình
như Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
hay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Đây là các Bệnh
viện lớn trực thuộc Trường. Nhưng cơ chế quản lý
chưa rõ ràng nhất là mối quan hệ giữa Bệnh viện
và Trường. Đôi khi rất khó khăn cho việc quản lý
như chế tài nộp về trường một phần thu nhập ra
sao. Và nếu nộp thì trong tương quan với các bệnh
viện khác liệu có sự bất bình đẳng hay không… Cơ
chế điều phối, tuyển dụng, bổ nhiệm cán bộ ở các
cơ sở này thế nào? Cơ chế quản lý và hạch toán của
Trường ra sao đối với viện là đơn vị trực thuộc?…
Đây là vấn đề đặt ra mà các cơ quan quản lý phải xử
lý trong tiến trình hướng tới tự chủ một cách toàn
diện đối với các cơ sở ý tế công lập.
Đôi điều kiến nghị
Để thực hiện đúng với tinh thần Nghị quyết
Trung ương 6 về đổi mới cơ chế đối với ĐVSNCL,
trên cơ sở nghiên cứu những bất cập, tác giả xin đưa
ra một vài khuyến nghị về cơ chế quản lý như sau:

4. Mô hình quản lý đối với các cơ sở khám,
chữa bệnh công lập


(1) Đối với chi phí khám, chữa bệnh, theo
chúng tôi cần nghiên cứu để người bệnh với các
bệnh thông thường đến các cơ sở khám, chữa bệnh
được hưởng quyền lợi như nhau, không nên phân
biệt theo tuyến. Các cơ sở tuyến trên, có kỹ thuật
và chất lượng cao sẽ cung cấp các dịch vụ y tế cao
cấp mà không phải lo cạnh tranh với các dịch vụ y
tế thông thường. Và từ đó chúng ta sẽ có các phân
khúc trong khám, chữa bệnh và quản lý nguồn thu
cũng như quản lý hệ thống các bệnh viện một cách
hiệu quả hơn.

Hiện nay các cơ sở khám, chữa bệnh công lập
đang tồn tại dưới hình thức chủ yếu là các bệnh

(2) Đối với thanh toán BHYT, theo chúng tôi
cần tư duy theo hướng là thanh toán theo gói dịch
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019

33


Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vò sự nghiệp y tế công lập

vụ. Tùy theo mệnh giá mua BHYT mà được thụ
hưởng các gói dịch vụ khác nhau kể cả dịch vụ y
tế cao cấp nếu mua BHYT với loại hình dịch vụ
này. Trước mắt chúng ta nên chấp nhận việc thanh
tốn chi phí khám, chữa bệnh bằng nguồn BHYT

theo mức giá mà liên bộ Tài chính - Y tế ban hành.
Trong trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh mà tiết
kiệm được các loại vật tư thì khuyến khích. Tuy
nhiên ở đây phải hiểu là tiết kiệm được chứ khơng
phải bớt xén của bệnh nhân.
Trong thời gian tới, BHXH cần phối hợp chặt
chẽ với các cơ sở khám, chữa bệnh để thanh quyết
tốn chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT kịp
thời. Tránh tình trạng quyết tốn q muộn ảnh
hưởng đến hoạt động bình thường của cơ sở khám,
chữa bệnh. Ảnh hưởng đến cân đối tài chính của
các cơ sở khám, chữa bệnh. Giải quyết được bài
tốn giữa chi phí khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT
phải chịu giá thuốc cao do các bệnh viện phải nợ
nhà thuốc.
(3) Về các định mức tiêu hao vật tư trong khám,
chữa bệnh, theo chúng tơi, các cơ quan nhà nước
khơng nên tham gia ban hành các định mức này
mà do cơ sở khám, chữa bệnh quyết định. Đây là
hướng mở ra cho các cơ sở khám, chữa bệnh phải
tự chủ và quyết định những vấn đề cụ thể trong
hoạt động của mình. Nhà nước chỉ ban hành giá
dịch vụ khám, chữa bệnh đối với các bệnh thơng
thường. Các chi phí, vật tư tiêu hao chi tiết cụ thể
để các cơ sở khám, chữa bệnh quyết định.
(4) Về liên kết cơng tư trong khám, chữa bệnh:
Đây là vấn đề hết sức quan trọng trong điều kiện
nguồn lực của Nhà nước, của cơ sở khám, chữa
bệnh hạn hẹp. Tuy nhiên cần có cách thức quản lý
minh bạch hơn thơng qua đấu thầu, thơng qua kế

hoạch, chiến lược được phê duyệt bởi cơ quan có
thẩm quyền để loại bỏ tình trạng nâng giá máy, nâng
thời gian liên kết. Đối với đất đai các cơ sở khám,
chữa bệnh đang quản lý cần quản lý và sử dụng chặt
chẽ hơn tránh để mất quyền sử dụng đất khi liên
doanh liên kết, tránh thiệt hại của cơ sở khám, chữa
bệnh, của Nhà nước trong quản lý, sử dụng đất.
(5) Đối với mơ hình cơ sở khám, chữa bệnh trực
thuộc ĐVSNCL: Cần nghiên cứu mơ hình quản lý
34

Số 136 - tháng 2/2019

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN

chun mơn, quản lý tài chính, tài sản, hạch tốn
kế tốn đảm bảo được tính đồng nhất, có thể hợp
nhất được. Cần có phân cấp, phân quyền rõ ràng
trong quản lý, bổ nhiệm, tuyển dụng viên chức tại
các cơ sở này để một mặt tăng cường tính chủ động
nhưng đồng thời đảm bảo kiểm tra, kiểm sốt của
đơn vị cấp trên và của cơ quan nhà nước có thẩm
quyền. Đây là vấn đề cần được nghiên cứu và triển
khai trong thực tiễn.
Kết luận
Trên đây là những góc nhìn đặt ra khi thực hiện
cơ chế tự chủ tại các cơ sở khám, chữa bệnh cơng
lập. Để thực hiện có hiệu quả cơ chế tự chủ các cơ
sở khám, chữa bệnh cơng lập, chúng ta cần nhiều
giải pháp đồng bộ, trong đó mở rộng quyền tự

chủ, tự quyết định của các cơ sở khám, chữa bệnh
để có thể thu hút nguồn lực phục vụ khám, chữa
bệnh của nhân dân. Đồng thời tăng cường kiểm tra
kiểm sốt để tránh lạm dụng nguồn lực cơng trong
khám, chữa bệnh, tránh được lợi ích nhóm trong
lĩnh vực được coi là nhân đạo này, góp phần thực
hiện thắng lợi Nghị quyết số 19/NQ-TW, Hội nghị
Trung ương 6 Khóa XII cũng như mục tiêu chăm
sóc sức khỏe cho nhân dân, khơng phân biệt tầng
lớp, giai cấp mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Luật KTNN;
2. Báo cáo kiểm tốn của KTNN tại Bộ Y tế
các năm;
3. Nghị định số 43/2006/NĐ-CP về cơ chế
tự chủ, tự chịu tránh nhiệm đối với các
ĐVSNCL;
4. Nghị định số 16/2016/NĐ-CP về cơ chế tự
chủ đối với ĐVSNCL;
5. Thời báo tài chính Việt Nam onlines (Bộ
Tài chính) số ra ngày 24/7/2018: “Tự
chủ tài chính bệnh viện: Phải cơng khai,
minh bạch trong hợp tác cơng tư”: http://
thoibaotaichinhvietnam.vn/pages/nhipsong-tai-chinh/2018-07-24/tu-chu-taichinh-benh-vien-phai-cong-khai-minhbach-trong-hop-tac-cong-tu-60209.aspx.