ĐỘT QUỴ DO
THUYÊN TẮC MỠ VÀ KHÍ
Nguyễn Bá Thắng


CA LÂM SÀNG 1
„ BN

nữ, 18 tuổi, không ghi nhận tiền sử bệnh lý gì

„ Nhập

viện vì gãy kín không biến chứng xương chày trái do tai
nạn xe hơi

„ Chân

trái đã được bất động

„ Ghi

nhận vết bầm chéo qua vùng cổ trái, khả năng do dây an
toàn

„ Không
„ BN

có dấu chứng của chấn thương đầu

hoàn toàn tỉnh táo, hô hấp và tuần hoàn ổn định

Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944.


CA LÂM SÀNG 1
„ Sáng

hôm sau, 21 giờ sau tai nạn, ý thức BN đột
ngột xấu đi
„ BN

bứt rứt, lẫn lộn, không đáp ứng với lời nói

„ Có

các cơn xúc cảm, lúc thì khóc la, lúc nói những từ
khó hiểu

„ Kèm

thở nhanh và tim nhanh

„ Không

ghi nhận dấu thần kinh khu trú

„ Không

ghi nhận tiền sử rối loạn lo âu, chuyển dạng

Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944.



CA LÂM SÀNG 1
„ Sàng

lọc độc chất không ghi nhận thuốc gây nghiện

„ PaO2

78 mmHg, PaCO2 33 mmHg (FiO2 21%)

„ Duplex

ĐM vùng cổ tìm bóc tách ĐM không thấy bất thường

„ CT

scan não bình thường

„ 48

giờ sau tai nạn, MRI não được thực hiện

„

T1W bình thường, không ghi nhận bóc tách hoặc tắc ĐM

„

T2W và DWI ghi nhận sang thương nốt và chấm ở chất trắng dưới vỏ,

TTBBD, nhân xám (đồi thị, nhân nền)

Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944.


CA LS 1 - MRI 48 GIỜ


CA LẦM SÀNG 1
„ BN

được chẩn đoán thuyên tắc mỡ

„ Ngày

3 sau NV: ghi nhận các chấm ban xuất huyết (petechiae)
ở trước ngực và nách, ghi nhận liệt VII phải kiểu TW

„ Từ

ngày 4, bệnh nhân cải thiện dần

„ Ngày

7 tỉnh hoàn toàn, khám TK bình thường

„ MRI

sau 4 tuần giảm tổn thương đáng kể, không còn bất
thường trên DWI


Parizel PM et al, Stroke. 2001;32:2942-2944.


CA LÂM SÀNG 1 – MRI SAU 4 TUẦN


THUYÊN TẮC MỠ – DỊCH TỄ
„

„

„

FES: hội chứng thuyên tắc mỡ
„

Là biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc mỡ, gây đáp ứng viêm hệ thống

„

Chủ yếu xảy ra ở hệ thống vi mạch của da, phổi, và não

„

Biểu hiện chính ở da, hô hấp, và thần kinh

Hầu như mọi ca gãy xương dài đều có thuyên tắc mỡ
„


SA tim TQ cho thấy: khoảng >90% ca thấy thuyên tắc mỡ

„

Vi cầu mỡ lưu thông thấy trong máu ở 60-95% ca

Tỉ lệ FES không cao, khoảng 0,5-11% các trường hợp
„

Gảy xương đùi > xương chày; Gày nhiều xương > một xương

„

Phẫu thuật sớm giàm nguy cơ FES

Treatment-Related Stroke, ed. Alexander Tsiskaridze, Arne Lindgren and Adnan Qureshi.
Published by Cambridge University Press. © Cambridge University Press 2016.


THUYÊN TẮC MỠ
– CĂN NGUYÊN
„ Chấn

thương

„ Không

chấn thương

Treatment-Related Stroke, ed. Alexander

Tsiskaridze, Arne Lindgren and Adnan Qureshi.
Published by Cambridge University Press. ©
Cambridge University Press 2016.


CƠ CHẾ BỆNH SINH
„

Thuyên tắc phổi: mỡ vào xoang TM nội tuỷ sau đó về tuần hoàn phổi

„

Cơ chế thuyên tắc mỡ hệ thống chưa được hiểu chắc chắn
„

„

Lý thuyết cơ học:
„

Mỡ về tim phải rồi được đẩy lên phổi

„

Xâm nhập tuần hoàn hệ thống qua PFO hoặc thông nối động – tĩnh mạch trong phổi

Lý thuyết hoá học:
„

Khi chấn thương, thiếu oxy, hoặc tụt HA, có sự thay đổi hoạt động hormone làm

tăng hoạt tính LIPOPROTEIN LIPASE

„

Ly giải mỡ nội mạch, phóng thích FFAs

„

FFAs gây độc cho tế bảo phổi, kết hợp với tiểu cầu làm tắc các ĐM nhỏ

Treatment-Related Stroke, ed. Alexander Tsiskaridze, Arne Lindgren and Adnan Qureshi.
Published by Cambridge University Press. © Cambridge University Press 2016.


THUYÊN TẮC MỠ – LÂM SÀNG
„

Xảy ra 12-72 giờ sau chấn thương hoặc phẫu thuật

„

Tam chứng kinh điển của FES

„

„

„

Hô hấp: khó thở, thở nhanh, thiếu oxy, xanh tím; 10% có ARDS


„

Biểu hiện da: 20-50% ca, ban chấm xuất huyết , thường ở phần trên trước cơ thể
(chi trên, trước ngực, niêm mạc miệng, kết mạc)

„

Triệu chứng thần kinh: 56-100% ca, chủ yếu là encephalopathy

Biểu hiện thần kinh: thay đổi và không đặc hiệu
„

Nhức đầu, co giật, lơ mơ, ngủ gà, sảng, ảo giác, hôn mê

„

Dấu thần kinh khu trú

„

Có thể xảy ra khi không có biểu hiện phổi và da

Cần nghĩ đến FES ở mọi bệnh nhân sau chấn thương xuất hiện rối loan ý
thức hoặc hôn mê


THUYÊN TẮC MỠ
– CHẨN ĐOÁN
„ Tiêu


chuẩn Gurd:

„

Ít nhất hai TC chính, hoặc

„

Một TC chính và 4 tiêu
chuẩn phụ với Fat
macroglobulinemia


CFES – HÌNH ẢNH HỌC
„ CT
„

não hầu hết bình thường,
Một số ít thấy phù lan toả, nhiều vùng giảm đậm độ chất trắng, hoặc
xuất huyết

„ MRI

não: là hình ảnh được lựa chọn

„

DWI thấy tổn thương sớm, Kế tiếp là FLAIR và T2W


„

Tổn thương nhỏ nhiều ổ chất trắng, như “bầu trời sao”
„

TTBBD, chat trắng dưới vỏ, thể chai, đồi thị, than não, tiểu não


TYPE 1: STARFIELD – VÙNG XA, RANH GIỚI, TTBBD, CHẤT XÁM SÂU


TYPE 2A, 2B: PHÙ CYTOTOXIC VÀ VASOGENIC


TYPE 2C: XH CHẤT TRẮNG, SỚM VÀ KÉO DÀI


THUYÊN TẮC MỠ – ĐIỀU TRỊ
„ Không
„ Chủ

có điều trị chuyên biệt cho CFES

yếu là nâng đỡ và dự phòng

„

Điều chỉnh thiếu oxy và hạ HA

„


Albumin được cho là có thể gắn FFA, giảm phản ứng viêm

„

Dextran-40 giảm kết dính tiểu cầu, cải thiện giảm TC và giảm kết tập

„

Điều chỉnh nguy ngập hô hấp, đôi khi cần thở máy

„

Steroid có vài nghiên cứu nhỏ ghi nhận có thể phòng ngừa xuất hiện
FES sau chấn thương


CA LÂM SÀNG 2
„

Bệnh nhân nữ 71 tuổi, TC THA, ĐTĐ

„

Nhập viện vì u túi mật và sau đó được phẫu thuật cắt túi mật toàn
bộ, diễn tiến sau mổ ổn định

„

Ngày thứ 7 hậu phẫu, bệnh nhân đang ngồi ghế, được chích kháng

sinh qua đường tĩnh mạch trung tâm, ở tư thế ngồi

„

Ngay sau khi chích thuốc, BN xuất hiện đột ngột khó thở, vã mồ hôi
rồi mất ý thức

„

Khám thấy lơ mơ nặng, liệt hoàn toàn nửa người trái với BBK trái
(NIHSS 18 điểm)

„

Chụp CT não khẩn

Ann Indian Acad Neurol. 2014 Jan-Mar; 17(1): 89–91.


CA LÂM SÀNG 2


CA LÂM SÀNG 2
„ Chẩn
„ TEE
„ Xử

đoán có khả năng thuyên tắc khí nặng

không thấy PFO


trí:

„

Lấy bỏ đường truyền TM trung tâm

„

Tư thế Trendelenburg

„

Oxy 100%, IV methylpred, nâng đỡ

„ CT
„ Lý

kiểm tra sau 12 giờ, 4 ngày
giải: khí ngược dòng vào TM não khi ở tư thế ngồi


CT NÃO 12 GIỜ VÀ 4 NGÀY SAU


THUYÊN TẮC KHÍ
„ Khí

lọt vào tuần hoàn (TM hoặc ĐM) hoặc hình thành bọt khí
trong tuần hoàn do thay đổi áp lực (bệnh thợ lặn)


„ Hầu

hết là iatrogenic, chủ yếu từ các thủ thuật, phẫu thuật

„ Biểu

hiện lâm sàng có thể ở

„

Hô hấp

„

Tim mạch

„

Thần kinh

„ Không
„ Điều

có triệu chứng đặc hiệu

trị hàng đầu là Oxy cao áp


THUYÊN TẮC KHÍ



THUYÊN TẮC KHÍ – BỆNH SINH
„

Cần có đường vào và chênh lệch áp lực

„

Khi vào tĩnh mạch: khí về tim phải

„

„

„

Lượng khí lớn sẽ làm tắc động mạch phồi, làm tang áp lực thất và nhĩ phải,
tắc đường tĩnh mạch về tim

„

Lượng khí ước lượng cần khoảng 200-300ml

Khí vào động mạch
„

Được đưa trực tiếp vào

„


Luổng thông P-T: PFO hoặc thông Đ-TM phổi

Cơ chế viêm: đáp ứng viêm với bọt khí, gân tăng tính thấm vi mạch,
kết tập TC, phóng thích chat ức chế plasminogen activator, và
endothelin-1


THUYÊN TẮC KHÍ – BỆNH SINH
„ Cơ

chế viêm: đáp ứng viêm với bọt khí, gây tăng tính thấm vi
mạch, kết tập TC, phóng thích chat ức chế plasminogen
activator, và endothelin-1

„ Trong

HC tăng áp suất phổi quá mức hoặc bệnh thợ lặn

„

Hình thành bọt khí từ khí hoà tan hoặc hơi nước

„

Dẫn đến hình thành bọt khí trong và ngoài mạch máu

„

Gây chấn thương phổi do áp lực, tổn thương mao mạch phổi và đưa khí

vào tuần hoàn động mạch