BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------o0o-------------

Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức

"ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA
KỸ THUẬT ĐẶT ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM DƯỚI SIÊU ÂM Ở TRẺ EM"

Thực hiện

: Nguyễn Thị Thu Thủy

Hướng dẫn : PGS. TS. Bs Nguyễn Thị Thanh

Tp. Hồ Chí Minh - Tháng 6/2017


LỜI ĐĂNG KÝ

Tôi đăng ký đề tài “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt
đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em” làm luận văn tốt
nghiệp Chuyên Khoa 2 Gây Mê Hồi Sức.
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu khoa học nào.
Nghiên cứu viên

Nguyễn Thị Thu Thủy

.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU.......................................................................................3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................4
CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................5

1.1. Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm...............................................5
1.1.1. Khái niệm.................................................................................................5
1.1.2. Chỉ định....................................................................................................5
1.1.3. Chống chỉ định..........................................................................................5
1.1.4. Khái niệm và vai trò áp lực TM trung tâm (ALTMTT):............................6
1.2. Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ........................................................6
1.3. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong.....................................................8
1.3.1. Tư thế........................................................................................................8
1.3.2. Mốc giải phẫu...........................................................................................9
1.3.3. Kỹ thuật..................................................................................................10
1.3.4. Tai biến...................................................................................................12
1.3.5. Các vấn đề liên quan...............................................................................14
1.4. Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm................................................16
1.4.1. Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm...............................................16
1.4.2. Các cách tiếp cận mạch máu...................................................................18
1.4.3. Các kỹ thuật............................................................................................20
1.4.4. Huấn luyện kỹ năng................................................................................21
1.5. Tình hình nghiên cứu và các khuyến cáo......................................................22

1.5.1. Tình hình nghiên cứu..............................................................................22
1.5.2. Các khuyến cáo.......................................................................................24
CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............25

2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................25
2.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................................25


2.3. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................25
2.3.1. Dân số nghiên cứu..................................................................................25
2.3.2. Dân số chọn mẫu.....................................................................................25
2.4. Phương pháp chọn mẫu.................................................................................25
2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu..............................................................................25
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................25
2.4.3. Tính cỡ mẫu............................................................................................26
2.4.4. Cách chọn mẫu.......................................................................................26
2.5 Phương pháp tiến hành...................................................................................26
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu..........................................................................26
2.5.2. Nhân lực thực hiện nghiên cứu...............................................................26
2.5.3. Phương pháp tiến hành...........................................................................27
2.6. Phương pháp phân tích xử lý số liệu.............................................................31
2.6.1. Liệt kê và định nghĩa các biến số............................................................31
2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................34
2.7. Y đức.............................................................................................................34
CHƯƠNG 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................36


3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.........................................................................36
3.1.1. Đặc điểm nền dân số nghiên cứu............................................................36
3.1.2. Đặc điểm tiên sử bệnh.............................................................................37
3.2. Đặc điểm cathter và giải phẫu trên hình ảnh siêu âm....................................38
3.2.1. Đặc điểm catheter...................................................................................38
3.2.2. Đặc điểm giải phẫu trên hình ảnh siêu âm..............................................41
3.3. Tỉ lệ thực hiện thành công.............................................................................46
3.3.1. Tỉ lệ thành công......................................................................................46
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công................................................47
3.4. Tỉ lệ tai biến..................................................................................................48
3.5. Tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng đầu cổ....................49
CHƯƠNG 4.

BÀN LUẬN.................................................................................50


4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.........................................................................50
4.2. Đặc điểm cathter và giải phẫu trên hình ảnh siêu âm....................................52
4.2.1. Đặc điểm catheter...................................................................................52
4.2.2. Đặc điểm giải phẫu trên hình ảnh siêu âm..............................................54
4.3. Tỉ lệ thực hiện thành công.............................................................................56
4.3.1. Tỉ lệ thành công......................................................................................56
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ thành công................................................58
4.4. Tỉ lệ tai biến..................................................................................................60
4.4.1. Tỉ lệ các tai biến......................................................................................60
4.4.2. Các yếu tố liên quan đến tai biến............................................................62
4.5. Tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng đầu cổ....................64
KẾT LUẬN............................................................................................................66
ĐỀ XUẤT VÀ KIẾN NGHỊ..................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Giải Phẫu Học Tĩnh Mạch Cảnh Trong.....................................................7
Hình 2.

Tam giác Sedilot và vị trí chọc kim..........................................................9

Hình 3. Hình ảnh Động Tĩnh Mạch Cảnh Trong dưới siêu âm............................16
Hình 4. Phân biệt Động – Tĩnh Mạch Cảnh trên siêu âm bằng doppler...............17
Hình 5.

Hình ảnh kim (Out Of Plane) và TMCT dưới siêu âm............................19

Hình 6. Kỹ thuật đặt Catheter TMCT dưới siêu âm động....................................21
Hình 7. Bộ khăn, áo, dụng cụ, VTTH thực hiện kỹ thuật đặt Catheter TMCT....27
Hình 8. Kiểm tra vị trí của dây dẫn trong lòng Tĩnh Mạch Cảnh Trong..............30


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng liệt kê các biến số nền..........................................................31
Bảng 2.2. Bảng liệt kê các biến số nghiên cứu..............................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm nền dân số nghiên cứu..................................................36
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh...................................................................37
Bảng 3.3. Đặc điểm của catheter...................................................................38
Bảng 3.4. Mối liên hệ giữa thời gian thực hiện TB và nhóm tuổi.................39
Bảng 3.5. Các yếu tố liên quan đến vị trí catheter.........................................40
Bảng 3.6. Các yếu tố liên quan đến chiều dài của catheter (luồn).................40
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu trên hình ảnh siêu âm....................................41

Bảng 3.8. Đặc điểm về giải phẫu trên siêu âm và nhóm tuổi........................42
Bảng 3.9. Đặc điểm về giải phẫu trên siêu âm và giới..................................43
Bảng 3.10. Đặc điểm về giải phẫu trên siêu âm và BMI................................43
Bảng 3.11. Các yếu tố liên quan đến lưu.......................................................44
Bảng 3.12.Tương quan vị trí giải phẫu của TM và ĐM theo BMI, tuổi, giới 45
Bảng 3.13.Tỉ lệ thành công............................................................................46
Bảng 3.14.Tỉ lệ thành công theo tuổi và BMI................................................47
Bảng 3.15.Tỉ lệ tai biến.................................................................................48
Bảng 4.1. Tuổi và giới trong các nghiên cứu.................................................50
Bảng 4.2. Tỉ lệ thành công qua các nghiên cứu.............................................56
Bảng 4.3. Tỉ lệ thành công trong lần đầu tiên qua các nghiên cứu................58
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân theo BMI...........................................................37
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân theo từng loại phẫu thuật...................................39
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân theo số lần đi kim..............................................46


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BGĐ

Ban giám đốc

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện


Catheter

Đường truyền

CRP

C-reactive protein

CVP

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ĐM

Động mạch

GMHS

Gây mê hồi sức

HC

Hội chứng

PPVC

Phương pháp vô cảm

PT


Phẫu thuật

PT-GMHS

Phẫu thuật-Gây mê hồi sức

TH

Trường hợp

TM

Tĩnh mạch

TMCT

Tĩnh mạch cảnh trong

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TT

Trung tâm


VTTH

Vật tư tiêu hao


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là một trong những thủ thuật cơ bản
và được thực hiện thường xuyên tại Khoa Gây Mê Hồi Sức cho các bệnh nhân có
chỉ định lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ,
truyền dịch tốc độ nhanh và thuốc vận mạch, các chế phẩm ưu trương, nuôi ăn tĩnh
mạch, thực hiện các xét nghiệm… và góp phần quan trọng trong việc điều trị và hồi
sức các bệnh nhân nặng.
Do đây là một thủ thuật xâm lấn và kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung
tâm được thực hiện thông qua việc xác định các mốc giải phẫu bên ngoài và sự cảm
nhận mạch đập nên sự thành công của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh
nghiệm của ngừơi thực hiện và giải phẫu học của từng bệnh nhân .
Tại Khoa GMHS BV Nhi Đồng 2, hằng năm chúng tôi thực hiện khoảng 1000
ca đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm cho các bệnh nhân có chỉ định. Ở trẻ em,
việc dặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm còn khó khăn hơn do trẻ em không hợp
tác, phẫu trường nhỏ hẹp, các mốc giải phẫu khó xác định và kích thước mạch máu
nhỏ hơn . Do đó việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở trẻ em thường đòi
hỏi kỷ năng, kinh nghiệm của các bác sĩ và có thể xảy ra những tai biến nghiêm
trọng như chích vào động mạch hoặc khí quản, gây tổn thương phổi hoặc tràn khí
màng phổi, tổn thương mô mềm, gây tụ máu, thuyên tắc mạch máu hay nhiễm trùng
…
Siêu âm là một trong những tiến bộ khoa học hỗ trợ rất nhiều cho thủ thuật
đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, giúp thủ thuật an toàn hơn, cải thiện
Tỉ lệ thành công, làm giảm số lần đi kim và ít biến chứng do siêu âm cho phép
khảo sát và phân biệt rõ các cấu trúc mạch máu, thần kinh và các mô khác; siêu âm

cũng giúp phát hiện sớm các biến chứng .
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm dưới hướng dẫn của siêu âm và kết quả từ những nghiên cứu này trở
thành cơ sở cho các khuyến cáo áp dụng siêu âm vào kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh
1


mạch trung tâm. Tại Việt Nam hiện nay, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
dưới hướng dẫn siêu âm là một kỹ thuật mới đang được thực hiện rộng rãi tại
nhiều bệnh viện và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân trẻ em.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu
quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm dưới
hướng dẫn của siêu âm ở trẻ em”. Từ đó, nâng cao kiến thức và kỹ năng cho các
bác sĩ GMHS cũng như mang lại lợi ích tốt nhất cho BN khi thực hiện thủ thuật này.

2


CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ thành công và tai biến khi thực hiện kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em là bao nhiêu ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3


Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em.

Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ thực hiện thành công của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch
trung tâm dưới siêu âm ở trẻ em.
2. Xác định tỉ lệ tai biến của kỹ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
dưới siêu âm ở trẻ em.
3. Xác định tỉ lệ bất thường về giải phẫu học động-tĩnh mạch vùng cổ khi quan
sát dưới siêu âm ở trẻ em.

4


CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
1.1.1. Khái niệm
Tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là TM nằm gần tim. Một catheter TMTT cần
đặt vào mạch máu rộng và có lưu lượng lớn, như TM chủ trên, TM chủ dưới.
Catheter TMTT có thể đặt vào những vị trí như tĩnh mạch cảnh trong (TMCT), TM
dưới đòn, TM đùi, hoặc TM đầu, TM nền, TM cảnh ngoài và đầu tận catheter nằm ở
TM chủ trên hoặc chủ dưới.
1.1.2. Chỉ định
- Theo dõi sự thay đổi huyết động .
- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch thời gian dài (kháng sinh, dinh dưỡng, giảm
đau) .
- Truyền các thuốc có tính kích thích mạch máu (điện giải, kháng sinh, hóa trị,
Amidarone, vận mạch,…).
- Thay huyết tương, lọc máu hoặc chạy thận nhân tạo.
- Nuôi ăn TM kéo dài sau PT lớn hoặc do HC ruột ngắn .

- Không thể tiếp cận các TM ngoại biên .
1.1.3. Chống chỉ định
- Nhiễm trùng tại vị trí định đặt catheter.
- Các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng đông máu (bệnh lý đông
máu gây huyết khối) .
- Nên cân nhắc trong trường hợp các mốc giải phẫu bị biến dạng bởi chấn
thương hoặc khi có những bất thường về cấu trúc khác.
- Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có cân nặng < 2kg hoặc béo phì so với
tuổi cũng cần thận trọng với kỹ thuật này.
- Người thực hiện thiếu kinh nghiệm.
- Trong những trường hợp trên nên cân nhắc thay đổi vị trí chích hoặc nhờ
hướng dẫn của siêu âm khi thao tác .
5


- Nhìn chung việc đặt catheter TMTT không có chống chỉ định tuyệt đối mà
chỉ có chống chỉ định cho từng vị trí chuyên biệt. Việc ra quyết định cuối cùng phụ
thuộc vào kết quả đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân cụ thể.
1.1.4. Khái niệm và vai trò áp lực TM trung tâm (ALTMTT):
ALTMTT là áp lực dòng máu trong TM chủ trên đoạn gần tâm nhĩ phải, được
xem như là áp lực máu ở nhĩ phải. Sự thay đổi của ALTMTT phụ thuộc vào sự thay
đổi về thể tích và trương lực hệ tĩnh mạch. ALTMTT có thể tăng trong trường hợp
quá tải tuần hòan, thở ra gắng sức, thông khí áp lực dương, tràn khí màng phổi áp
lực, suy tim,… ALTMTT có thể giảm trong trường hợp giảm thể tích, sốc nhiễm
trung, hít vào gắng sức .
ALTMTT là một mục tiêu để hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm trùng (ALTMTT từ
8-10mmHg trong 6 giờ đầu) theo Surviving Sepsis Campaign. Việc đặt catheter
TMTT sớm trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng góp phần quan trọng trong việc áp dụng
chiến lược điều trị này và được chứng minh có liên quan tới việc giảm tử suất rõ
rệt . ALTMTT cao dễ dẫn đến phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não .

1.2. Giải phẫu học động – tĩnh mạch vùng cổ
TM cảnh trong bắt nguồn từ hố TM cảnh và đi xuống cổ trong bao cảnh. TM
cảnh trong hợp với TM dưới đòn phía sau đầu ức xương đòn để tạo ra TM thân tay
đầu. Trong bao cảnh, động mạch cảnh thường bắt đầu phía trước sau đó đi vào trong
TM cảnh trong và thần kinh lang thang. Liên quan giải phẫu quan trọng là với động
mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài ở phía trong và đỉnh phổi ở phía trước
bên. Ngoài ra, những cấu trúc xung quanh còn có thần kinh phế vị, thùy phải tuyến
giáp, chuỗi hạch giao cảm, động mạch đốt sống, ống ngực, thực quản và khí quản.
Đường đi của TM cảnh trong ở đoạn cổ tương ứng với đường thẳng từ mỏm
chũm đến đầu trong xương đòn. TM cảnnh trong bên phải đổ thẳng vào đầu trên
TM chủ dưới. TM cảnh trong bên trái sau khi hợp với TM dưới đòn tạo thành TM
vô danh đi hướng về bên phải đổ vào TM chủ trên. Góc nối giữa TM cảnh trong trái
với TM không tên có thể tạo khó khăn khi luồn catheter.
6


TM Cảnh trong Trái
TM Cảnh trong Phải

TM Cảnh Chung

ĐM Cảnh chung

TMC vô danh
Ống ngực

ĐM Dưới đòn Phải

ĐM Dưới đòn Trái


TMC Dưới đòn Trái

TM Dưới đòn Phải
TMC vô danh

Cung ĐMC

Xoang TM Trên
Nhĩ Phải
Thất Phải

Hình 1.

Giải Phẫu Học Tĩnh Mạch Cảnh Trong

Ở đoạn cổ thấp TM cảnh trong nằm sau tam giác được tạo bởi nhánh ức và
nhánh đòn của cơ ức đòn chũm và xương đòn. Nhịp đập đôi của TM lan truyền từ
tim có thể nhìn thấy khi bệnh nhân nằm ngang. Ở bệnh nhân suy tim có tăng áp lực
TM cảnh, nhịp đập này có thể thấy ở tư thế ngồi. Van TM ở gần nơi TM cảnh trong
hợp với TM dưới đòn. TM cảnh trong nhận những nhánh phụ từ hầu, mặt, da đầu,
lưỡi và tuyến giáp. Ống bạch mạch chính (bên trái gọi là ống ngực) có ở cả hai bên
và có vị trí đổ vào TM hệ thống nhiều thay đổi. Vị trí đổ có thể vào TM dưới đòn,
TM cảnh trong hoặc ở chỗ nối TM dưới đòn và TM cảnh trong. Bất cứ bệnh lý nào
của các cấu trúc xung quanh bao gồm tuyến giáp hay hạch bạch huyết cũng làm
thay đổi tương quan giải phẫu vùng cổ.
Tương quan giữa ĐM và TM cảnh cũng có nhiều thay đổi trong dân số. Phần
lớn TM nằm phía trước ngoài của động mạch, nhưng theo Chandrasekaran có 26%
bên phải và 20% bên trái có TM cảnh trong nằm ngay trên ĐM cảnh chung ở những
7



người tình nguyện khỏe mạnh . Sử dụng vị trí kim đồng hồ để miêu tả, Turba và cs
thấy rằng TM cảnh trong bên trái ở 10 giờ trong 75% trường hợp, ở bên ngoài hoàn
toàn - vị trí 9 giờ - trong 9% trường hợp và 15% trường hợp ở vị trí 11-12 giờ. TM
cảnh trong bên phải ở vị trí 12-1 giờ so với ĐM cảnh chung ở 20% trường hợp, ở vị
trí trước ngoài - 2 giờ - chiếm 71%, hoàn toàn nằm ngoài - 3 giờ - chiếm 9%. Rất
hiếm khi TM cảnh trong nằm trong ĐM cảnh chung.
Hệ thống TM phụ của vùng đầu cổ giúp cho việc tắc nghẽn TM cảnh trong
một bên do huyết khối hoặc sẹo hiếm khi có triệu chứng trên lâm sàng. TM ngoài
đường đi thẳng thông thường cũng có thể bị hẹp, xoắn hoặc không có do các
nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải.
1.3. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong.
1.3.1. Tư thế
Tư thế tối ưu của bệnh nhân là nằm ngửa đầu thấp chân cao (tư thế
Trendelenburg) khoảng 100. Tư thế này tạo một không gian rộng hơn để thực hiện
thủ thuật và giúp làm căng phồng TM giảm nguy cơ kim xuyên qua 2 thành tĩnh
mạch. Kim xuyên 2 thành TM gây tụ máu, xuất huyết, catheter chui ra khỏi lòng
TM và tăng khả năng chọc vào động mạch. Ngoài ra tư thế này còn giúp giảm nguy
cơ thuyên tắc khí . Theo Clenaghan và cs, việc đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp hơn
100 không làm tăng lên đáng kể đường kính trước – sau của TM cảnh trong nhưng
sẽ gây khó chịu cho người bệnh . Chống chỉ định của tư thế này là bệnh nhân có
tăng áp lực nội sọ (trên 20mmHg), tăng huyết áp không kiểm soát, dạ dày đầy, chưa
kiểm soát được đường thở.
Đầu bệnh nhân xoay vừa phải về phía đối bên dự định đặt catheter. Điều này
tạo thuận lợi cho việc thực hiện thao tác tuy nhiên theo Sulek và cs việc xoay đầu
trên 400 so với trục giữa làm tăng rõ rệt tỉ lệ chồng lên nhau của TM cảnh trong và
ĐM cảnh chung ở cả hai bên . Người thực hiện đứng ở phía đầu bệnh nhân.

8



1.3.2. Mốc giải phẫu
Có ba hướng tiếp cận TM cảnh trong dựa vào mốc giải phẫu ngoài da: trước,
giữa và sau. Hướng trước: vị trí chọc là bờ trong cơ ức đòn chũm ở ngang mức sụn
nhẫn. Hướng sau: vị trí chọc là bờ sau cơ ức đòn chũm, ở mức 1/3 khoảng cách từ
khớp ức đòn tới mỏm chũm. Hướng giữa: vị trí chọc kim là đỉnh tam giác Sedillot
được tạo thành bở xương đòn và hai bó của cơ ức đòn chũm.

Hình 2.

Tam giác Sedilot và vị trí chọc kim

Ở bệnh nhân tỉnh, nằm ngữa, giới hạn của tam giác Sedillot sẽ nổi rõ với động
tác nâng đầu chủ động. Ở bệnh nhân không hợp tác hoặc béo phì, tam giác này được
xác định bằng cách sờ khí quản và dần ra ngoài, khi qua đầu ức của cơ ức đòn chũm
và vào tam giác. TM cảnh trong nằm ngay phía sau đỉnh tam giác Sedillot với tỉ lệ
97% ở bên phải và 79% ở bên trái .
1.3.3. Kỹ thuật
Hiện nay thường sử dụng nhất là kỹ thuật Seldinger: một cây kim với thân nhỏ
được đặt vào lòng mạch máu. Sau đó dây dẫn được luồn qua thân kim, kim được rút
ra và catheter được luồn theo dây dẫn đi vào mạch máu. Kỹ thuật Seldinger với ưu
điểm là catheter đặt vào mạch máu qua lổ mở vừa vặn với catheter giúp kỹ thuật
9


này dần thay thế kỹ thuật catheter đi qua kim (catheter-through-the-needle) trước
đây.
Cụ thể cho kỹ thuật đặt catheter TM cảnh trong:
-


Dùng tay không thuật bắt động mạch cảnh và vén nhẹ vào trong so với đỉnh

tam giác trên. Áp lực đè lên động mạch cảnh không quá mạnh để tránh làm xẹp TM
cảnh trong sát bên.
-

Đi kim một góc 30-400 so với mặt phẳng ngang, hướng mũi kim ra ngoài về

phía núm vú cùng bên. TM cảnh trong nằm khá nông dưới da, khoảng 0,3-1cm. Hút
ngược nhẹ nhàng trong lúc đi kim chậm cho đến khi thấy có máu đỏ sậm không đập
theo nhịp mạch trong ống chích. Vì thành trước và thành sau của TM thường bị đè
ép vào nhau trong lúc đẩy kim tới, nên máu trong ống chích được hút ra dễ hơn
trong lúc lui dần kim.
-

Giữ yên kim ở vị trí có thể hút máu nhẹ nhàng, sau đó luồn dây dẫn. Dây dẫn

luồn quá xa sẽ kích thích nhĩ phải gây rối loạn nhịp tim (thường là ngoại tâm thu
nhĩ); lúc này nên rút dây dẫn ra một ít và xác định lại chiều dài đã luồn.
Rút kim ra khỏi dây dẫn và rạch da một đường nhỏ ở chân dây dẫn. Dụng cụ nong
được luồn qua dây dẫn và xoay nhẹ khi qua da để tạo đường hầm cho catheter. Chỉ
nên nong một đoạn bằng với chiều sâu của TM cảnh trong so với da để hạn chế gây
tổn thương TM.
-

Rút dụng cụ nong và luồn catheter vào. Các nhánh của catheter nên được làm

đầy với dung dịch Natri Clorid 0,9% (có thể pha Heparine) và nối mỗi nhánh với
khóa chạc ba. Chú ý không để lọt khí vào TM trong toàn bộ quá trình làm tăng nguy
cơ thuyên tắc khí.

-

Catheter được luồn vào với chiều dài tương ứng khoảng cách đã đo trên dây

dẫn; chiều dài của catheter khi đặt bên phải ngắn hơn bên trái (thường là 15cm ở
bên phải và 17cm ở bên trái). Vị trí lý tưởng của đầu xa catheter là ngay bên ngoài
nhĩ phải trên X quang kiểm tra. Cuối cùng khâu cố định catheter bằng chỉ không tan
và băng dán vô trùng.

10


-

Siêu âm có thể hỗ trợ nhiều giai đoạn trong kỹ thuật đặt catheter TMCT từ

đánh giá mạch máu, lựa chọn vị trí và hương đi kim tối ưu, xác định kim hoặc
catheter đã vào lòng TM… (sẽ được đề cập ở 1.4).
Những tình huống cần lưu ý khi đặt catheter:
-

Bệnh phổi tác nghẽn mạn tính: những túi khí ở đỉnh phổi làm tăng nguy cơ

tràn khí màng phổi. Để hạn chế nguy cơ này, nên chích ở vị trí càng cao càng tốt và
kết hợp siêu âm.
-

Sốc giảm thể tích: TM cảnh trong xẹp làm tăng nguy cơ kim xuyên TM, siêu

âm hỗ trợ có thể giúp ích. Tuy nhiên trong tình trạng sốc giảm thể tích nặng, việc

nhanh chóng thiết lập catheter TM lớn ngoại biên để bồi hoàn thể tích là lựa chọn an
toàn hơn so với việc cố gắng đặt catheter TMTT.
-

Bệnh lý đông máu: rối loạn đông máu nặng là chống chỉ định của đặt catheter

TMTT, ngoại trừ vì mục đích cấp cứu. Trước thủ thuật cần cân nhắc giữa nguy cơ
và lợi ích trên từng trường hợp. Sử dụng siêu âm thường qui được khuyến cáo để
hạn chế các tai biến .
-

Thay đổi giải phẫu: việc dùng mốc giải phẫu để đặt catheter TMTT thường bị

hạn chế trong những trường hợp cổ ngắn hoặc đã từng phẫu thuật, chấn thương
vùng cổ trước đó (dễ gây tổn thương các cấu trúc ở đáy cổ) hoặc đã từng đặt
catheter ở cùng vị trí (tăng nguy cơ thuyên tắc và chít hẹp) .
-

Các tình huống khác: Bệnh nhân có dẫn lưu màng phổi trước đó nên được đặt

catheter cùng bên. Bệnh nhân có bệnh lý gây hẹp động mạch cảnh nên được đặt đối
bên để tránh nguy cơ thiếu máu não do thuyên tắc khi chọc nhầm động mạch. Bệnh
nhân đã phẫu thuật bắc cầu mạch máu vùng động-tĩnh mạch cảnh cũng nên đặt đối
bên do nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép.
Tỉ lệ thành công: dao động từ 75-100% phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sự hỗ
trợ của siêu âm, kinh nghiệm của người thực hiện, hoàn cảnh thực hiện, đặc điểm
bệnh nhân và định nghĩa thành công. Sự hỗ trợ của siêu âm có nhiều mức độ: không
có (chích với mốc giải phẫu), chích với siêu âm tĩnh hay siêu âm động (hình ảnh
học hoặc Doppler). Ngoài ra tỉ lệ thành công còn có liên quan với tỉ lệ tai biến và số
11



lần đi kim. Cụ thể 28% TH đặt thất bại có tai biến trong khi 7,2% TH thành công có
tai biến; 24%TH thành công với hơn hai lần đi kim có tai biến trong khi 4,3% TH
thành công trong lần đi kim đầu tiên có tai biến .
1.3.4. Tai biến
Các tai biến của kỹ thuật gồm:
-

Chọc vào động mạch có kèm hay không với tụ máu dưới da (3%-10%): những

động mạch lớn có nguy cơ bị chọc thủng là động mạch cảnh, động mạch dưới đòn,
động mạch đốt sống. Hậu quả có thể là khối máu tụ tại chỗ chèn ép gây suy hô hấp,
giả túi phình, tai biến mạch máu não, bóc tách thành động mạch, huyết khối, tràn
máu màng phổi, chèn ép tim, dò động – tĩnh mạch, xuất huyết sau phúc mạc, thiếu
máu nuôi chi. Đây là tai biến thường gặp nhất và có thể dẫn đến hậu quả nặng kể cả
tử vong. Việc trực tiếp nhìn thấy hình ảnh kim đi vào lòng tĩnh mạch dưới hướng
dẫn siêu âm là yếu tố quan trọng nhất giúp giảm tỉ lệ tai biến này .
-

Tràn khí màng phổi (0,8%-2,4%): có thể gây ra bởi kim, dây dẫn, dụng cụ

nong hoặc catheter. Nhật biết được bằng việc hút ra khí khi đi kim, hoặc bệnh nhân
có triệu chứng lâm sàng (ho, suy hô hấp, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, đau ngực,
tụt huyết áp) và X-quang ngực thẳng. Tràn khí không triệu chứng hoặc tự giới hạn
thì không cần xử trí; trong trường hợp nặng cần theo dõi sát sinh hiệu, cung cấp oxy
và chọc hút hay dẫn lưu màng phổi nếu cần. Tỉ lệ tràn khí màng phổi tăng lên khi
tăng thông khí ở phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thông khí cơ học với thể tích
thường lưu lớn, tăng áp lực dương cuối kỳ thở ra.
-


Thuyên tắc khí: thường xuất hiện lúc đặt hoặc rút catheter. Bóng khí trôi trong

lòng mạch theo dòng máu chảy hoặc theo trọng lực. Thuyên tắc khí có thể im lặng
hoặc đi kèm với một hoặc nhiều triệu chứng như lo lắng, tím tái, đau ngực, khó thở,
thở nhanh, tụt huyết áp, thay đổi tri giác, ngưng tim. Các bong khí trong hệ tuần
hoàn có thể nhìn thấy trên siêu âm.
-

Loạn nhịp tim liên quan đặt catheter: gây ra do sự kích thích trực tiếp cơ tim,

thường xảy ra khi dây dẫn hoặc catheter đi vào tim. Việc theo dõi điện tâm đồ liên
tục trong suốt quá trình làm thủ thuật giúp phát hiện các rối loạn nhịp. Đa số rối
12


loạn nhịp thường tự biến mất; nếu chúng vẫn còn tồn tại sau thủ thuật, nên xem xét
lại vị trí catheter và hội chẩn khoa tim mạch.
-

Tổn thương cấu trúc lân cận: gồm có tổn thương thần kinh ngoại biên và hệ

bạch huyết. Tổn thương hệ bạch huyết thường không có triệu chứng lâm sàng,
nhưng nếu tổn thương làm lượng lớn dịch bạch huyết chảy vào khoang màng phổi
sẽ gây ra tràn dịch dưỡng trấp. Tổn thương thần kinh ngoại biên gồm có thần kinh
phế vị, thần kinh lang thang, chuỗi hạch giao cảm (hội chứng Horner) hay đám rối
cánh tay.
-

Nhiễm trùng: nhiễm trùng liên quan catheter bao gồm nhiễm trùng tại chỗ liên


quan catheter và nhiễm trùng huyết liên quan catheter. Nhiễm trùng tại chỗ liên
quan catheter là khi có triệu chứng nhiễm trùng tại vị trí chích (sưng, nóng, đỏ, đau,
chảy mủ) và cấy đầu catheter dương tính. Nhiễm trùng huyết liên quan catheter là
khi cấy máu TM ngoại biên dương tính, có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân (sốt,
lạnh run, có hay không có tụt huyết áp), cấy đầu catheter dương tính với cùng tác
nhân và không có nguồn nhiễm trùng khác. Định nghĩa cấy dương tính khi hiện diện
trên 15 khúm vi khuẩn trên 1 đĩa cấy . Theo Dimitrios tỉ lệ nhiễm trùng liên quan
đến catheter cao hơn ở nhóm dùng mốc giải phẫu so với nhóm siêu âm, có thể do
tăng số lần đi kim. Chủng thường gặp là Staphylococus. Tỉ lệ nhiễm trùng chung từ
5-26% .
-

Catheter lạc chỗ: đầu catheter nằm trong TM nhưng không nằm trong tâm nhĩ

phải hay TM chủ trên; phần xa của catheter không nằm song song thành TM;
catheter bị gập góc hoặc thắt nút; catheter nằm ngoài hệ TM. Chẩn đoán tai biến này
bằng X-quang ngực thẳng. Việc sử dụng siêu âm hướng dẫn để giảm tỉ lệ catheter
lạc chỗ vẫn còn nhiều bàn cãi .
-

Huyết khối liên quan catheter: thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng

không rõ ràng. Nguy cơ tăng lên ở bệnh nhân có bệnh lý tăng đông, catheter kích
thước lớn và có nhiều lỗ, catheter lạc chỗ, đặt bên phải, đặt nhiều lần, tắc hoặc hẹp
TM cảnh trong trước đó, sử dụng thuốc gây tăng đông, có nhiễm trùng liên quan
catheter. Chẩn đoán nhờ vào siêu âm mạch máu hoặc chụp TM cản quang. Việc sử
13



dụng Warfarin liều thấp hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp không đem lại lợi
ích, trừ các đối tượng nguy cơ cao.
Các yếu tố có liên quan đến tỉ lệ tai biến bao gồm: cân nặng theo tuổi thấp
hoặc cao, đặt catheter trước đó, phẫu thuật vùng cổ trước đó, đi kim nhiều lần, quá
nhỏ tuổi, thời gian đặt catheter kéo dài . Tỉ lệ tai biến phụ thuộc vào kinh nghiệm
của người thực hiện và có hay không có siêu âm hỗ trợ ,. Tỉ lệ tai biến còn thay đổi
theo vị trí chích, cụ thể chích ở TM cảnh trong tỉ lệ chọc vào động mạch cao hơn
nhưng tỉ lệ đầu catheter đúng vị trí cao hơn so với chích TM dưới đòn. Ngoài ra,
siêu âm còn được dùng để phát hiện sớm các tai biến .
1.3.5. Các vấn đề liên quan
-

Ưu tiên đặt catheter bên phải: bên phải có tỉ lệ TM cảnh trong nằm ngay vị trí

đỉnh tam giác Sedillot cao hơn, đường đi vào TM chủ trên thẳng hơn dẫn đến tỉ lệ
catheter đúng vị trí cao hơn, tai biến ít hơn so với bên trái.
Vị trí của đầu tận catheter: vị trí lý tưởng là ở chỗ nối giữa TM chủ trên với
nhĩ phải. Vị trí này đảm bảo lưu lượng máu đủ lớn để ngừa sự hình thành huyết khối
(đặc biệt khi nuôi ăn TM hoặc thuốc hóa trị) và vẫn nằm ngoài tâm nhĩ để ngừa các
rối loạn nhịp do đầu tận catheter kích thích thành nhĩ phải. Mốc giải phẫu bề mặt
của vị trí này là góc Louis – chỗ nối giữa thân xương ức và cán xương ức. Việc ước
lượng khoảng cách từ điểm chọc kim đến góc Louis dọc theo đường đi TM cho
phép người thực hiện ước lượng khoảng cách phù hợp cho chiều dài catheter đặt
vào. Nếu dựa trên hình ảnh X quang, vị trí phù hợp của đầu tận catheter là gốc khí
phế quản bên P
Phòng ngừa nhiễm trùng: rửa da trước khi thực hiện thủ thuật bằng
Chlorhexidine tốt hơn Povidine Iodine hay Isopropyl alcohol. Các biện pháp rửa tay
vô khuẩn, trải khăn vô khuẩn đủ chiều dài, đội mũ, khẩu trang, mang găng vô khuẩn
làm giảm Tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter. Catheter được trang Bạc
chlorhexidine hoặc kháng sinh sulfadiazine có Tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn .

Ngừa thuyên tắc catheter: việc bơm rửa catheter TMTT bằng Heparin (nồng
độ từ 10-5000UI/ml) không cho thấy khác biệt về lợi ích và tính an toàn trong việc
ngừa tai biến thuyên tắc catheter so với bơm rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% .
14


-

Huấn luyện và kinh nghiệm của người thực hiện: Hội hình ảnh học Hoàng gia

Anh đề nghị mức 25 lần đặt thành công để công nhận có kỹ năng. Một nghiên cứu
cho thấy khi không có siêu âm, người thực hiện đã có trên 50 lần đặt sẽ giảm Tỉ lệ
tai biến một nửa so với người thực hiện ít kinh nghiệm hơn (đặt dưới 50 lần) .
1.4. Tiếp cận mạch máu dưới hướng dẫn siêu âm
1.4.1. Hình ảnh mạch máu và kim dưới siêu âm

Hình 3.

Hình ảnh Động Tĩnh Mạch Cảnh Trong dưới siêu âm

Hình ảnh trên trục ngắn cho thấy mặt cắt ngang của mạch máu, được tạo ra
bằng cách đặt trục dài của đầu dò vuông góc với mạch máu. Hình ảnh điển hình với
trục ngắn siêu âm của TM là hình oval và động mạch đi kèm có hình tròn. Khi đầu
dò đặt ngay trên TM, điểm giữa của đầu dò trở thành điểm gợi ý để bắt đầu đi kim.
Trên đầu dò thường có điểm đánh dấu để dễ dàng cho việc xác định vị trí chích.
Hình ảnh trên trục dài cho thấy mặt cắt dọc của mạch máu mong muốn, được
đặt ra bằng cách đặt đầu dò trên mạch máu sao cho trục dài của đầu dò song song
với trục dài của mạch máu. Sau đó điều chỉnh đầu dò để có đường kính trước sau
của mạch máu lớn nhất. Không giống như trên trục ngắn, trục dài chỉ hướng đến
việc nhìn thấy một mạch máu trên màn hình và không được dùng để xác định liên


15


quan giải phẫu giữa các mạch máu. Do đó khi sử dụng trục dài, những thay đổi nhỏ
về góc đầu dò cũng dẫn đến nhầm vào mạch máu đi kèm khác.
Phân biệt ĐM và TM trên siêu âm: vì cả hai đều chứa máu nên hình ảnh trên
siêu âm đều cho phản âm trống (đen). Tuy nhiên, thành của động mạch dày hơn và
tăng âm (trắng hơn) so với thành TM. TM dễ bị đè xẹp hơn ĐM, nhưng ở bệnh nhân
có huyết áp thấp thì ngay cả động mạch trung tâm cũng dễ bị đè xẹp. Nếu nghi ngờ
đó là động mạch, nên quan sát sự thay đổi hình dạng mạch máu dưới một áp lực vừa
đủ và chờ một vài giây cho sự xuất hiện hình ảnh mạch nẩy. Ngược lại, khi bệnh
nhân có bệnh lý xơ cứng mạch máu thì TM đôi khi cũng khó bị đè xẹp. Trong
trường hợp khó khăn có thể dùng Doppler quan sát dòng máu để phân biệt .

Hình 4.

Phân biệt Động – Tĩnh Mạch Cảnh trên siêu âm bằng doppler

Hình ảnh của kim trên siêu âm:
Kim được làm từ vật liệu có tính phản âm cao, trong đó phản âm của đầu kim
là cao nhất. Nhìn chung đầu kim và thân kim có hình ảnh tăng phản âm . Vì sóng
siêu âm không thể đi xuyên qua kim được và bị phân tán, từ đó tạo thành hình ảnh
bóng (mất tín hiệu) sau kim. Nhưng thường gặp hơn là ảnh giả, ảnh dội hay “ringdown”, được nhìn thấy phía sau hình ảnh kim dưới dạng đường thẳng có phản âm
trắng hoặc xám. Hình ảnh của kim bị ảnh hưởng bởi kích thước kim, hướng của mặt
16


vát kim và góc tạo thành bởi kim và đầu dò . Cụ thể là nghiên cứu của Bondestam
S. và Kreula J. cho thấy có sự gia tăng theo hàm số mũ cường độ phản âm của đầu

kim với sự tăng đường kính của kim; nghiên cứu này cũng cho thấy là hình ảnh của
đầu kim sẽ tốt hơn nếu mặt vát hướng ra xa đầu dò và phản âm của thân kim sẽ tốt
hơn với góc kim 30-600 so với đầu dò .
1.4.2. Các cách tiếp cận mạch máu
 Tiếp cận theo trục ngắn (trục ngang) mạch máu: kim ở ngoài mặt phẳng
đầu dò (Out of plane)
-

Đặt đầu dò vào vị trí để có hình ảnh trục ngang của TM cảnh trong. Vị trí chọc

kim và góc đi kim cần được chọn sao cho khi đầu kim chạm vào thành mạch máu sẽ
cắt ngang qua mặt phẳng đầu dò. Abboud PA. và cộng sự khuyến cáo nên đi kim tạo
một góc ít nhất 450 so với đầu dò . Nemcek AA. đồng ý với góc này và khuyến cáo
khoảng cách từ vị trí chọc kim tới đầu dò nên bằng khoảng cách từ đầu dò đến mạch
máu . Trong quá trình đi kim, người thực hiện cần phát hiện hình ảnh tăng phản âm
của kim trên màn hình. Vì tín hiệu siêu âm chỉ tương tác với mặt cắt của kim nên
đầu kim hay thân kim đều xuất hiện như một điểm tăng phản âm trên màn hình,
mặc dù đầu kim cho phản âm mạnh hơn thân kim.
-

Kim được đưa hướng về TM cảnh trong, người thực hiện nên thấy rõ lúc kim

vào mạch máu. Để đạt được điều đó, cần có sự điều chỉnh tinh tế liên tục hướng đi
kim lẫn góc đầu dò. Khi kim tiếp xúc với thành trước mạch máu, người thực hiện có
thể thấy hình ảnh “lều” của thành mạch máu, nghĩa là TM xẹp nhẹ trước khi chích
và dãn trở lại sau khi kim vào mạch máu. Kết quả việc tiếp cận TM được xác nhận
bởi máu trào ngược vào ống chích khi hút và nhìn thấy hình ảnh của đầu kim trong
lòng mạch. Tuy nhiên, đầu kim không phải lúc nào cũng thấy rõ, hình ảnh mạch
máu dựng lều hay méo mó khi chích có thể là chỉ điểm duy nhất về vị trí.


17