Động mạch hố tĩnh mạch trong vi phẫu
thuật nối lại mảnh da bàn ngón tay tổn
thương dạng lột găng: trường hợp lâm sàng
đầu tiên và nhìn lại y văn
Vũ Trung Trực,
Trần Xn Thạch,
Nguyễn Hồng Hà
Khoa Tạo hình Hàm mặt
Bệnh viện Việt Đức
Email: drvutrungtruc@
gmail.com

Ngày nhận: 27 - 8 - 2014
Ngày phản biện: 19 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014

TĨM TẮT
Điều trò các tổn thương dạng lột găng của da bàn ngón tay là một thách thức đối với
các phẫu thuật viên đồng thời các tổn thương dạng này cũng không phải là hiếm gặp
trên lâm sàng. Phẫu thuật vi phẫu nối lại mảnh da lột được coi là phương pháp tối ưu
phục hồi cả về chức năng lẫn thẩm mỹ của bàn tay. Tuy nhiên việc tìm lại các mạch
máu đặc biệt là động mạch trong mảnh da lột thường gặp nhiều khó khăn. Tác giả
thông báo trường hợp lâm sàng vi phẫu thuật nối lại thành công nhờ kỹ thuật động
mạch hoá tónh mạch và tổng kết lại y văn.
Từ khoá: Tổn thương lột găng bàn ngón tay, động mạch hoá tónh mạch, nối mạch
vi phẫu.

Microsurgical venous arterialization in replantation
of the degloved hand and finger injury
Vu Trung Truc,
Tran Xuan Thach,

Nguyen Hong Ha

Abstract
Treatment of an avulsion or degloving injured of the hand and finger is a challenge but
not usual operation for plastic surgeon. Microsurgical revascularization is the optimal
method for recovering both functional and aesthetic outcomes. However, most of times,
finding and anatomosis of the vessels is not easy in most cases. The author describes a
technique in which microsurgical anastomosis venous arterialization of the degloved
flap and reviews the literature.
Keywords: Degloving hand injuries, venous arterialization, microsurgical anastomosis.

Phẫu thuật tạo hình các tổn thương dạng lột găng bàn
tay ln là một thách thức với các phẫu thuật viên. Phương
pháp điều trị kinh điển như làm mỏng và ghép lại như da
dày tồn bộ cho tỉ lệ thành cơng thấp, đồng thời cần thêm
nhiều thời gian chăm sóc vết thương, phẫu thuật sửa chữa
thì hai như ghép da hay che phủ bằng vạt nhưng vẫn rất
hạn chế về thẩm mỹ và chức năng [1]. Nối lại phần chi thể
tổn thương nhờ kỹ thuật nối mạch máu vi phẫu được coi
là lựa chọn tốt nhất để phục hồi cả về chức năng và thẩm
mỹ. Tuy nhiên, việc này u cầu kỹ thuật vi phẫu thành
thạo, các mạch máu nhỏ và tổ chức phần mềm dập nát ở
các mức độ khác nhau gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật.
Diện lột da thường nằm trên lớp cân nơng của bàn tay do

vậy động mạch nằm lại ở dưới lớp cân ở bàn tay còn tĩnh
mạch nằm trong phần da bị lột ra ngồi. Điều này gây khó
khăn cho việc tìm kiếm các động mạch phù hợp ở phần da
tổn thương để có thể phục hồi [2]. Mục đích của bài báo
nhằm: 1) thơng báo trường hợp lâm sàng vi phẫu thuật nối

lại mảnh da kiểu lột găng nhờ động mạch hố tĩnh mạch;
2) tổng kết lại y văn.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam tuổi, vào viện tháng 12 năm 2013, tai
nạn trượt bàn tay phải vào giữa hai quả lơ máy cán thép.
Da bị lột vòng tròn từ phần ba dưới cẳng tay tới hết các
Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Việt Tiến
243


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

ngón tay, ngón cái lột rời hoàn toàn, vết thương kẽ
ngón 1-2 và kẽ ngón 4-5, trật khớp đốt bàn bốn năm,
ngón hai ba bốn còn dính với mảnh da lột ở phần búp
ngón nên mảnh da lột bầm dập tụ máu nhưng không
thể bảo quản lạnh. Trừ khớp đốt bàn ngón bốn năm bị
trật, xương và gân các ngón khác còn liên tục.
Phẫu thuật được tiến hành dưới mê nội khí quản giờ
thứ 7 sau chấn thương, tổn thương được rửa sạch bằng
nhiều nước sau đó được cắt lọc và xác định các mạch
máu với kính lúp và kính hiển vi phẫu thuật. Động
mạch quay, động mạch trụ và hai cung động mạch gan
tay còn nằm lại dưới lớp cân ở cổ bàn tay. Tĩnh mạch
đầu nằm trên lớp cân ở cổ tay đứt ngang hõm lào giải
phẫu, tĩnh mạch nền đứt ngang vị trí da lột ở cổ tay và
nằm trong lớp da lột. Lấy đoạn tĩnh mạch đầu ở cổ tay

làm mảnh ghép, vi phẫu thuật ghép mạch tận – bên từ

động mạch quay ở hõm lào giải phẫu và nối tận – tận
vào tĩnh mạch đầu ở phần da lột (động mạch hoá tĩnh
mạch). Nối lại tĩnh mạch nền tận – tận.
Bệnh nhân được điều trị nội trú 7 ngày, bàn tay
hồng ấm nhưng phù nề nhiều. Khám lại sau 4 tuần,
búp ngón cái hoại tử khô một phần, toàn bộ ngón út
hoại tử khô đen. Tiến hành cắt bỏ ngón út, búp ngón
cái để liền sẹo tự nhiên. Khám lại ba tháng sau phẫu
thuật, bàn tay sống tốt, toàn bộ hệ thống tĩnh mạch mu
tay bị giãn to và có tiếng thổi dạng thông động tĩnh
mạch, tiến hành thắt cầu nối động tĩnh mạch. Hiện tại
sau phẫu thuật tám tháng, chức năng bàn tay tốt, bệnh
nhân không gặp khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày
thậm chí có thể sử dụng các ngón tay để đánh máy.

H1: Bệnh nhân nam 31 tuổi, tai nạn trượt tay trái vào máy cán thép.(A) Mảnh da lột vòng tròn từ
phần ba dưới cẳng tay, toàn bộ ngón cái đến khớp liên đốt xa các ngón dài. (B) Mảnh da và cơ gan
tay dập nát, trật khớp đốt bàn ngón bốn, năm. (C) Tĩnh mạch đầu còn nằm lại trên lớp cân cổ tay đứt
ngang hõm lào giải phẫu, tĩnh mạch nền đứt ngang phần ba dưới cẳng tay và nằm trong lớp da lột.
(D) Động mạch quay nối với tĩnh mạch đầu ở phần da lột nhờ ghép đoạn tĩnh mạch tận bên. (E, F)
Sau mổ 7 ngày, vạt da lột hồng ấm nhưng phù nề nhiều.

BÀN LUẬN
Tổn thương dạng lột găng ở bàn ngón tay không
phải là hiếm gặp nhất là ở các nước đang phát triển,
nguyên nhân thường do tai nạn lao động do máy quấn,
máy cắt, đôi khi gặp trong tai nạn giao thông hay do
súc vật cắn. Điều trị các tổn thương này là một thách
thức không nhỏ đối với các phẫu thuật viên. Phương
pháp điều trị kinh điển là ghép lại ngẫu nhiên phần

tổ chức bị lột thường cho tỉ lệ thất bại cao, kết quả
hạn chế cả về chức năng và thẩm mỹ, thời gian chăm
sóc vết thương kéo dài, cần nhiều phẫu thuật chuyển
vạt che phủ hay sữa chữa thì hai [1]. Nối lại mảnh
244

da lột nhờ vi phẫu thuật là phương pháp được áp
dụng trong vài thập kỷ gần đây nhưng đã cho những
kết quả đáng khích lệ. Nhiều tác giả cho rằng đây là
phương pháp lý tưởng để điều trị dạng tổn thương
này. Tuy nhiên, khó khăn lớn nhất là thiếu các mạch
máu, đặc biệt là động mạch, có kích thước đủ lớn cho
vi phẫu thuật nằm ở vùng da lột [2][3][4].
Hệ thống động mạch có kích thước nhỏ hơn và
nghèo nàn hơn so với hệ thống tĩnh mạch. Trong tổn
thương dạng lột găng, các mạch máu có thể bị tổn
thương dập nát và đứt đoạn trong mảnh da lột. Vì
mạng lưới phong phú hơn nên khả năng các tĩnh mạch


còn nguyên vẹn cũng như khả năng cấp máu trong mảnh da
lột của hệ thống tĩnh mạch sẽ cao hơn. Vì các lý do này, các
tác giả đã đề xuất ý tưởng động mạch hoá tĩnh mạch trong
điều trị loại tổn thương này. Ở Việt Nam, cho đến thời điểm
hiện tại, chúng tôi chưa tìm thấy thông báo nào thực hiện
kỹ thuật này cho các tổn thương dạng lột găng.
Động mạch hoá tĩnh mạch lần đầu được Fukui [5] báo
cáo năm 1990 trong nối lại ngón tay đứt rời. Sau đó được
ứng dụng trong nhiều nghiên cứu như phẫu thuật nối lại
các phần cơ thể đứt rời, vạt tĩnh mạch, tăng tưới máu tổ

chức... Năm 1996, Hsu lần đầu báo cáo động mạch hoá
tĩnh mạch trong 9 trường hợp tổn thương dạng lột găng ở
cẳng tay, gan tay và mu tay, tất cả đều còn cuống đầu xa
[2]. Nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy dòng máu từ
động mạch vào hệ thống tĩnh mạch rồi tới hệ thống mao
mạch, sau đó một phần vào hệ thống động mạch, một phần
trở về qua hệ thống tĩnh mạch. Các báo cáo gợi ý rằng các
mao mạch giãn rộng tăng tưới máu và trao đổi chất cho
các vùng tổ chức bị thiếu máu [6].
Trường hợp bệnh nhân trong nghiên cứu, khám lại sau
4 tuần, hoại tử hoàn toàn ngón 5 và một phần ngón cái.
Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy tỉ lệ hoại
tử ngón cái cao hơn so với các ngón khác nhưng không
thấy đề cập đến ngón út. Fukui [5] gặp hoại tử hoàn toàn
2 trong 4 trường hợp động mạch hoá tĩnh mạch cho nối lại
ngón cái bị cắt đứt rời, Adani [7] báo cáo động mạch hoá
tĩnh mạch cho ngón cái dạng lột găng cũng gặp hoại tử
một phần búp ngón, Lin động mạch hoá tĩnh mạch nối lại
mảnh da còn cuống đầu xa ở mu ngón cái cũng gặp hoại
tử một phần búp ngón. Thomas [7] cho rằng trong nối lại
các tổn thương bị lột găng ở ngón cái, động mạch hoá tĩnh

mạch chưa đủ để cấp máu cho toàn bộ ngón tay nên tác
giả lấy bỏ lớp thượng bì và chôn ngón tay vào dưới lớp da
bụng. Dựa trên quan điểm này, Rodríguez-Lorenzo [8] sau
hai ca thành công đã đề xuất cố gắng tìm và nối thêm ít
nhất một động mạch với siêu vi phẫu. Do còn quá ít số ca
được báo cáo, hơn nữa bệnh nhân của chúng tôi lại có vết
thương ở kẽ ngón 1-2 nên chưa thể biết chính xác nguyên
nhân hoại tử một phần búp ngón. Tương tự với ngón năm

bị hoại tử hoàn toàn có thể do tổn thương trật khớp đốt
bàn và vết thương ở kẽ ngón 4-5 làm tổn thương hệ thống
mạch nuôi ngón kể cả các mạch máu nuôi gân xương.
Mặc dù chưa có tác giả nào đề cập đến việc thắt chỗ
nối thông động tĩnh mạch, chúng tôi vẫn tiến hành thắt cầu
nối dựa trên các theo dõi lâm sàng. Vào tháng thứ ba sau
phẫu thuật, phần da nối lại sống tốt, chức năng bàn tay tốt
nhưng toàn bộ phần mu tay các tĩnh mạch giãn to, nóng
và có tiếng thổi, đôi khi bệnh nhân cảm thấy nặng và đau
nhức ở bàn tay. Cầu nối động tĩnh mạch được thắt sau khi
đã kẹp thử kiểm tra thấy đảm bảo tưới máu cho đầu xa của
bàn ngón tay. Sau thắt, bệnh nhân được theo dõi kỹ, bàn
tay xẹp và nhợt ở ngày đầu tiên nhưng kiểm tra vẫn chảy
máu ở búp ngón sau đó hồng hào trở lại dần dần.

KẾT LUẬN
Nhân một trường hợp và tổng kết y văn cho thấy, động
mạch hoá tĩnh mạch trong nối lại mảnh da bàn ngón tay
bị lột găng là kỹ thuật đáng tin cậy, cho kết quả tốt cả về
thẩm mỹ và chức năng. Kỹ thuật này cũng có thể ứng dụng
trong nối lại các tổn thương tương tự ở các phần khác của
cơ thể hoặc để tăng tưới máu tổ chức.

Tài liệu tham khảo
1.

Neumeister MW, Brown RE. Mutilating hand injuries: principles
and management. Hand Clin. 2003 Feb;19(1):1-15

2.


Hsu WM1, Wei FC, Lin CH, Chen HC, Chuang CC, Chen
HT. The salvage of a degloved hand skin flap by arteriovenous
shunting. Plast Reconstr Surg. 1996 Jul;98(1):146-50.

3.

4.

Lin YH, Jeng CH, Hsieh CH, Lin HC. Salvage of the skin
envelope in complex incomplete avulsion injury of thumb
with venous arterializaiton: a case report. Microsurgery. 2010
Sep;30(6):469-71.
Slattery P, Leung M, Slattery D. Microsurgical arterialization
of degloving injuries of the upper limb. J Hand Surg Am. 2012
Apr;37(4):825-31.

5.

Fukui A, Maeda M, Inada Y, Tamai S, Sempuku T.
Arteriovenous shunt in digit replantation. J Hand Surg Am. 1990
Jan;15(1):160-5.

6.

Suzuki Y1, Suzuki K, Ishikawa K. Direct monitoring of the
microcirculation in experimental venous flaps with afferent
arteriovenous fistulas. Br J Plast Surg. 1994 Dec;47(8):554-9.

7.


Thomas BP, Katsarma E, Tsai TM. Replantation of total
degloving of the hand: case report. J Reconstr Microsurg. 2003
May;19(4):217-20.

8.

Rodríguez-Lorenzo A, Lin CH, Lin CH, Ching WC, Lin YT.
Replantation of a degloved hand with added arteriovenous
anastomoses: report of two cases. J Hand Surg Am. 2009
Dec;34(10):1864-7

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
245