1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng đường hô hấp dưới là một bệnh lý xảy ra thường xuyên và phổ
biến trong vấn đề y tế cộng đồng. Nó gây ra gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới
cao hơn cả nhiễm virus do suy giảm miễn dịch, sốt rét, ung thư hoặc đột quỵ do tim.
Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân gây bệnh và tử vong
hơn bất kỳ các bệnh lây nhiễm khác. Biểu hiện của nhiễm trùng hô hấp dưới thay
đổi tùy theo độc lực của vi khuẩn và phản ứng viêm trong phổi. Khi số lượng nhỏ vi
khuẩn có độc lực thấp, lắng đọng trong phổi thì hệ thống phòng thủ của phổi như hệ
phòng thủ miễn dịch bẩm sinh chẳng hạn như các chất nhày, các protein kháng
khuẩn hiện diện trong lớp chất lỏng hiện diện trên bề mặt đường hô hấp và phế
nang, các đại thực bào sẽ hoạt động chống lại các hoạt động của vi khuẩn, ngược
lại, các vi khuẩn có độc lực mạnh tạo ra một phản ứng viêm trong phổi, mặc dù đây
là phản ứng cần thiết để loại trừ vi khuẩn ra khỏi phổi, nhưng phản ứng viêm này
cũng là nguyên nhân trực tiếp gây ra tổn thương tại phổi[69].
Nhiễm trùng đường hô hấp dưới có vị trí tổn thương có thể nằm tại nhu mô
phổi (viêm phổi) hoặc không nằm ở nhu mô phổi (đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính hay viêm phế quản cấp), viêm phế quản cấp thường gặp ở người trẻ, viêm phổi
có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, riêng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mà đặc
trưng của nó là đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn tính lại thường gặp ở người có tuổi.

.

Bệnh nhân cao tuổi với nhiễm trùng hô hấp dưới là đặc biệt quan trọng vì nhiều lý
do. Thứ nhất, tỷ lệ mắc của nhiễm trùng hô hấp dưới ở người cao tuổi cao hơn ba
lần so với cộng đồng dân số chung Thứ hai, do thay đổi nhân khẩu học, số lượng
người cao tuổi tăng đáng kể trong thập kỷ tới, và thứ ba, người cao tuổi dễ bị phát
triển biến chứng[27].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một thách thức cho vấn đề chăm sóc sức
khỏe do đây là một trong những bệnh lý có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất trong vòng ba

thập kỷ qua. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý chiếm tỷ lệ cao ở các


2

nước đã phát triển cũng như các nước đang phát triển. Điều này có nhiều lý do như
tuổi thọ đang tăng dần, và một nguyên nhân quan trọng đó là tỷ lệ bệnh gia tăng
song hành với tỷ lệ hút thuốc lá đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển. Hầu hết các
quốc gia đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh trong dân số chỉ chiếm khoảng 6%. Tại nước
Anh BPTNMT là một trong các bệnh mạn tính thường gặp nhất. Tại Hồng Kông có
khoảng 9% dân số trên 70 tuổi mắc căn bệnh này. Tại Việt Nam, theo một nghiên
cứu thực hiện trên 12 quốc gia và vùng lãnh thổ ở Châu Á Thái Bình Dương,có đến
6,7% dân số Việt Nam bị BPTNMT từ mức độ trung bình trở lên.[89]
Đây là một bệnh lý không hồi phục và tiến triển nặng dần làm gia tăng tỷ lệ
tàn tật cũng như tử vong. Theo các y văn thì BPTNMT là một trong các nguyên
nhân gây tàn tật cũng như tử vong hàng đầu trên thế giới. Hiện tại, BPTNMT là
bệnh lý gây tử vong đứng hàng thứ tư và là nguyên nhân gây nên tàn phế đứng hàng
thứ 13. Theo ước tính vào năm 2020 thì đây là căn bệnh gây tỷ lệ tử vong đứng
hàng thứ 3 và là nguyên nhân gây nên tàn phế đứng hàng thứ 5 trong số các nguyên
nhân gây tử vong và tàn tật. Bên cạnh đó, BPTNMT còn gây nên gánh nặng đáng kể
về mặt kinh tế và xã hội. Ngoài việc tiêu tốn cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh,
còn phải kể đến một chi phí tổn thất gián tiếp khá lớn từ sự tàn phế, mất việc, chết
sớm và chi phí cho gia đình và người chăm sóc bệnh nhân.[78]
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có diễn tiến nặng dần không hồi phục và trong
tiến trình bệnh có những đợt bệnh nhân vào đợt kịch phát với gia tăng các triệu
chứng đường hô hấp biểu hiện bằng các triệu chứng khó thở tăng, ho khạc đàm
nhiều hơn mức cơ bản thường ngày của bệnh nhân và cần có sự thay đổi chế độ
điều trị. Các nguyên nhân gây đợt kịch phát đa phần là do yếu tố nhiễm trùng chiếm
50-80%, trong đó vi trùng chiếm tới khoảng 30% các trường hợp với các vi trùng
nổi trội là Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia. Ngoài ra các vi trùng

Pseudommonas aeruginosa và gram âm khác cũng đóng vai trò quan trọng trong
BPTNMT nặng. Ngoài vi trùng còn có các tác nhân khác như vi rút, ô nhiễm môi
trường.Tuy nhiên trong 1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân [71] [80]


3

Đợt kịch phát của BPTNMT là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho bệnh
nhân BPTNMT và gây suy giảm nhanh chức năng hô hấp mà trong đó chủ yếu là
FEV1, làm cho suy giảm nhanh chất lượng cuộc sống, làm xấu đi tình trạng của
bệnh. Nhiễm trùng đường hô hấp trên bệnh nhân BPTNMT là nguyên nhân thường
gặp, gây hậu quả nặng nề, điều trị tốn kém đặc biệt ở các bệnh nhân BPTNMT có
nguy cơ cao như : tuổi cao, hút thuốc, kém vận động, tình trạng điều trị và theo dõi
không thường xuyên, lạm dụng corticoides, có bệnh khác đi kèm như tiểu đường,
tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, suy gan, suy thận …dễ nhiễm trùng đường hô hấp
và khởi phát đợt kịch phát của BPTNMT.
Do đó chúng tôi nghiên cứu các đặc điểm nhiễm trùng và các yếu tố nguy cơ
trong đợt kịch phát của BPTNMT nhằm tìm ra những biện pháp có thể giúp ích
được cho việc phòng ngừa và điều trị đợt cấp cho bệnh nhân BPTNMT mà đặc biệt
là người có tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm và có nhiều yếu tố nguy cơ


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khao sat Đánh g khaêođiểm nhiễm trùng đường hô hấp dưới và những yếu tố
tiên lượng nặng trong đợt cấp của BPTNMT ở người có tuổi.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

-

Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp của
BPTNMT ở người có tuổi có nguyên nhân khởi phát do yếu tố nhiễm
trùng đường hô hấp dưới.

-

Đánh giá đặc điểm về vi trùng học trong đợt cấp của BPTNMT ở
người có tuổi do nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp dưới.

-

Đánh giá các yếu tố tiên lượng nặng trong đợt cấp của BPTNMT do
nguyên nhân nhiễm trùng.


5

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

MỘT SỐ CÁC KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HẤP
DƯỚI (NTHHD) Ở NGƯỜI CÓ TUỔI [27] [97]

1.1.1. Định nghĩa:
NTHHD là một nhóm bệnh lý bao gồm viêm phế quản cấp, đợt cấp BPTNMT,
viêm phổi cộng đồng và đợt cấp của dãn phế quản. Việc có một định nghĩa chung
cho nhóm bệnh lý này là một việc khó khăn, do các triệu chứng không đặc hiệu,

mức độ nặng của bệnh thay đổi tùy theo bệnh lý. Để tiện cho việc theo dõi, điều trị,
cũng như quản lý bệnh nhân NTHHD từ năm 1998, ERS (European Respiratory
Society) đã có một guideline hướng dẫn đầu tiên cho việc quản lý bệnh nhân
NTHHD và được cập nhật vào các năm 2005, 2011. Theo guidelines này, NTHHD
được định nghĩa như sau.
Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHHD) là một bệnh lý cấp tính (xuất hiện ít
hơn 21 ngày), với triệu chứng chính là ho và đi kèm với ít nhất với 1 triệu chứng
của đường hô hấp dưới (khó thở, khò khè, nặng ngực hoặc đau ngực, tăng số lượng
đàm) mà không do các nguyên nhân khác như viêm xoang hay hen phế quản.
Viêm phế quản cấp là một bệnh lý cấp tính xảy ra ở bệnh nhân không có
bệnh phổi mãn bao gồm triệu chứng ho, có thể kèm theo hoặc không kèm theo các
triệu chứng của đường hô hấp dưới mà không do các nguyên nhân khác như viêm
xoang hay hen phế quản.
Cúm là một bệnh lý cấp tính có biểu hiện là sốt, và đi kèm với một hay
nhiều các triệu chứng như đau đầu, đau cơ, ho và đau họng.
Theo dõi viêm phổi cộng đồng là một bệnh lý cấp tính bao gồm ho, và ít
nhất 1 dấu hiệu ở ngực, sốt trên 4 ngày, khó thở, thở nhanh mà không có một
nguyên nhân rõ ràng nào khác.


6

Chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng: khi bệnh nhân có các triệu
chứng nghi ngờ và thể hiện trên hình ảnh x quang phổi. Đối với người có tuổi, có
một bệnh cảnh lâm sàng cấp tính kèm theo hình ảnh x quang phổi mà không có các
nguyên nhân rõ ràng nào khác.
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một sự kiện trong diễn biến tự
nhiên của bệnh, với sự xấu đi của các triệu chứng hàng ngày như ho, khạc đàm mà
cần thay đổi điều trị hàng ngày. Nếu hình ảnh x quang phổi có dấu hiệu thâm
nhiễm thì được coi như viêm phổi cộng đồng.

Đợt cấp dãn phế quản: bệnh nhân đã có biểu hiện của dãn phế quản, trong
quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh xuất hiện tình trạng xấu đi của các triệu chứng
hàng ngày như ho, khạc đàm mà cần phải thay đổi điều trị hàng ngày. Khi có dấu
hiệu thâm nhiễm trên x quang phổi thì được xem là viêm phổi cộng đồng.
1.1.2. Tác nhân gây bệnh:
Trong phần lớn các nghiên cứu của NTHHD có một tỷ lệ lớn trường hợp
không có tác nhân gây bệnh được xác định, hoặc vì các xét nghiệm thích hợp không
được thực hiện (như thường quy ở bệnh nhân ngoại trú) hoặc sinh vật đã được bỏ
qua. Tuổi> 70, bệnh thận và bệnh tim đồng mắc và không thâm nhiễm phế nang liên
kết độc lập với một tỷ lệ cao hơn không rõ nguyên nhân ở 204 bệnh nhân nhập viện
vì VPCĐ.[97]
Trong cộng đồng dân cư, vi khuẩn ngoại bào, đặc biệt là Streptococcus
pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất trong NTHHD, kế đến là Haemophilus
influenza, Staphylococcus aureus và Moraxella catarrhalis. Trong các vi khuẩn nội
bào vi khuẩn thường gặp nhất là Mycoplasma pneumoniae, kế tiếp là Legionella và
Clamydia species, các virus gặp trong 60% các trường hợp NTHHD trong cộng
đồng và 30% các trường hợp VPMPCĐ.[97]
1.2.

SƠ LƯỢC VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.2.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) là một bệnh lý có khả năng điều
trị và phòng ngừa được, đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí hồi phục không


7

hoàn toàn. Tình trạng giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển, có liên quan đến tình
trạng đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử khí độc hại, mà quan trọng

nhất là khói thuốc lá. Các đợt cấp và các bệnh đi kèm làm trầm trọng thêm tình
trạng bệnh trên từng bệnh nhân [78].
Sự giới hạn luồng khí mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự tổn thương của
đường hô hấp nhỏ và sự phá hủy của nhu mô. Các tổn thương này thay đổi theo
từng người. Quá trình viêm mãn tính trong BPTNMT gây thay đổi cấu trúc và thu
hẹp các phế quản nhỏ, đồng thời phá hủy nhu mô phổi làm giảm độ đàn hồi của
phổi, giảm khả năng mở ra tối đa của phế quản trong thời kỳ thở ra. Sự giới hạn lưu
lượng khí trong BPTNMT được phát hiện bằng phương pháp đo phế dung ký.
1.2.2. Dịch tễ học, yếu tố nguyên cơ, diển tiến tự nhiên của BPTNMT
1.2.2.1. Dịch tễ học BPTNMT:
Trong các nghiên cứu về dịch tễ học, việc ước tính chính xác tỷ lệ mắc bệnh
và việc áp dụng đúng định nghĩa về BPTNMT là điều rất quan trọng để tránh những
phân loại sai lầm[74].
Tỷ lệ mắc bệnh của BPTNMT trên từng các quốc gia trên thế giới có sự thay
đổi rất đáng chú ý do có sự khác biệt về phương pháp khảo sát, tiêu chuẩn chẩn
đoán và phương pháp phân tích[74] [78].
Tỷ lệ thấp nhất dựa trên số liệu từ chẩn đoán của bác sĩ. Hầu hết các quốc gia
đều cho rằng chỉ có khoảng 6% dân số bị BPTNMT. Dưới 50% bệnh nhân
BPTNMT dựa trên kết quả hô hấp ký do bác sĩ chẩn đoán, và ngạc nhiên là điều này
không phải chỉ xảy ra trên nhóm giới hạn lưu lượng khí mức độ nhẹ[74]. Theo ATS
điều này có thể là do bệnh nhân không được chẩn đoán và chăm sóc đúng mức
không chỉ trong mức độ nhẹ mà ngay cả ở giai đoạn nặng[73].
Ngược lại, các số liệu từ các nghiên cứu bằng các phương pháp đã được
chuẩn hóa và sử dụng hô hấp ký để tầm soát lại cho rằng khoảng ¼ dân số trên 40
tuổi có giới hạn lưu lượng khí từ mức độ I trở lên[37].
Trong nghiên cứu tần xuất bệnh nhân mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng
từ 30 tuổi trở lên ở 12 quốc gia và lãnh thổ ở Châu Á Thái Bình Dương công bố tỷ


8


lệ mắc bệnh trong nhóm dân số này giao động từ 3,5% ở Hồng Kông và Singapore
đến 6,7% ở Việt Nam[89].
Tại Việt Nam, vào năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu Á Thái
Bình Dương đã tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam
trên 35 tuổi là 6,7%, cao nhất khu vực[7]. Theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng
sự trong Hội nghị Lao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ BPTNMT trong
cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4,2%; trong đó nam là 7,1% và nữ
là 1,9%[16].
Đánh giá tỷ lệ tàn phế dựa vào số lần tái khám, số lần vào cấp cứu và lần
nhập viện điều trị. Tuy nhiên, các số liệu này có độ chính xác không cao. Các
nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ này tăng dần theo tuổi và nặng nề ở nam giới. Nguy
cơ nhập viện tăng cao theo độ giảm chức năng phổi và khi các triệu chứng mạn tính
của đường hô hấp xuất hiện. Tỷ lệ nhập viện cũng cao trên các bệnh nhân có đời
sống kinh tế thấp[59].
Tại Hoa Kỳ năm 2000, số lần tái khám của bệnh là 8 triệu lần, 1.5 triệu lượt
phải vào khoa cấp cứu, và 673 ngàn trường hợp phải nhập viện điều trị và trong
suốt 1 thập kỷ qua tỷ lệ nhập viện tại Mỹ và Canada giảm ở nam giới nhưng có sự
gia tăng ở nữ giới. Tại Hong kong và các nước châu Á, tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ nhập
khoa Hồi sức và các khoa chăm sóc đặc biệt cũng đang tăng dần[74].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những nguyên nhân thường gây
tử vong tại các quốc gia. Trên toàn thế giới, tỷ lệ tử vong đang tăng dần lên, có thể
đến năm 2020 là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3[37]. Điều này có thể do
tỷ lệ hút thuốc tăng dần và tuổi thọ của dân số tăng lên. Một vấn đề nổi trội lên là tỷ
lệ tử vong do BPTNMT ở nữ giới ngày đang tăng dần lên có thể là do thay đổi thói
quen hút thuốc lá ở nữ giới, tình trạng hút thuốc lá thụ động và thói quen đun nấu
bằng bằng củi, lá cây[29]. Tại Thái Lan, tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nam giới là
500-4.400/100,000 dân và ở nữ là 600-3.400/100,000 dân[59].



9

1.2.2.2. Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT
Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT. Hút thuốc lá
làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, làm giảm nhanh FEV 1, và làm tăng tỷ lệ tử
vong trong nhóm bệnh này. Tuổi bắt đầu hút thuốc, chỉ số gói năm, hiện tại còn hút
thuốc là các yếu tố tiên lượng trên bệnh nhân BPTNMT. Chỉ có 50% người hút
thuốc lá diễn tiến đến giới hạn lưu lượng khí, và 10 – 20% có triệu chứng BPTNMT
trên lâm sàng. Hút thuốc lá thụ động cũng làm tổn thương phổi dẫn đến BPTNMT.
Hút thuốc lá trong khi mang thai cũng có thể là yếu tố nguy cơ cho thai nhi do ảnh
hưởng đến phát triển của phổi, phát triển của hệ miễn dịch. Việc khói thuốc lá gây
ra BPTNMT còn phụ thuộc nhiều yếu tố như tác động gen và môi trường, nghề
nghiệp, lối sống, tình trạng kinh tế xã hội[36], [51], [55], [73], [74].
Bất kỳ yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển phổi trong quá trình mang thai và
thời thơ ấu có thể là nguy cơ phát triển BPTNMT[53] [78].
Nhiễm trùng: nhiễm vi rút hay vi trùng có thể góp phần cho yếu tố bệnh sinh
cũng như diễn tiến của BPTNMT.Vi trùng thường trú trên đường dẫn khí có liên
quan đến phản ứng viêm đường dẫn khí, cũng như có vai trò quan trọng trong đợt
kịch phát. Tiền sử nhiễm trùng hô hấp nặng khi còn bé, làm tăng sự nhạy cảm của
đường dẫn khí, có liên quan đến suy giảm chức năng phổi, và tăng các triệu chứng
hô hấp khi trưởng thành.
Ô nhiễm do nghề nghiệp: bụi hữu cơ, bụi vô cơ, cũng như các hóa chất và
khói là yếu tố nguy cơ[78]. Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), trên BPTNMT có
triệu chứng hay suy giảm chức năng hô hấp, yếu tố nghề nghiệp chiếm 10 - 20%
các nguyên nhân[37]. Theo nghiên cứu của NHANES III trên 10.000 người từ 30 –
75 tuổi, thấy rằng BPTNMT có liên quan đến công việc là 19,2%. Trong số những
bệnh nhân này tỷ lệ bệnh nhân không hút thuốc lá chiếm lên đến 31.1%[37].
Ô nhiễm môi trường: ô nhiễm không khí trong nhà quan trọng hơn ô nhiễm
ngoài trời trong thúc đẩy sự diễn tiến của bệnh. Ô nhiễm không khí trong nhà là
nguyên nhân gây nên BPTNMT đang tăng dần trên nữ giới ở các nước đang phát

triển[16] [22] [30]. Vai trò của ô nhiễm ngoài trời vẫn chưa được hiểu rõ[29]. Mức


10

độ gây hại giữa người tiếp xúc ngắn hạn với nồng độ cao với người tiếp xúc lâu
ngày nhưng với nồng độ thấp vẫn còn nhiều bàn cãi[29], [30],[74].
Yếu tố di truyền: BPTNMT được coi là bệnh lý gen và là một ví dụ điển hình
cho việc tương tác giữa gen và yếu tố môi trường. Yếu tố nguy cơ về di truyền đã
được chứng minh là thiếu hụt α1-antitrypsin. Sự phát triển nhanh và sớm của khí
phế thũng toàn tiểu thùy, cũng như suy giảm chức năng phổi xuất hiện ở cả người
có và không có hút thuốc nếu bị thiếu hụt α1-antitrypsin nặng [30], [37], [68].
Các yếu tố khác: giới tính, tình trạng kinh tế xã hội, dinh dưỡng. Trước kia
người ta cho rằng bệnh thường gặp ở nam giới. Nhưng khi loại bỏ được yếu tố
thuốc lá thì sự khác biệt về giới tính không còn rõ ràng nữa [37] [50]. Một số
nghiên cứu cho rằng bệnh phổ biến ở người có điều kiện kinh tế xã hội thấp. Điều
này có thể liên quan đến ô nhiễm môi trường, điều kiện sống thấp. Dinh dưỡng kém
cũng là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng không rõ ràng [51] [74].
1.2.2.3. Diễn tiến tự nhiên của BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có diễn tiến bệnh tự nhiên rất khác nhau và
khác nhau ở từng bệnh nhân [78]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường diễn tiến
âm thầm trong một thời gian dài trước khi có biểu hiện trên lâm sàng. Các bệnh
nhân bị suy giảm chức năng phổi trong khi còn bé, bị nhiễm trùng hô hấp tái lại
nhiều lần, hay hút thuốc lá sẽ làm giảm chức năng phổi tối đa ở tuổi trưởng thành
[30] [54].
Tuy nhiên BPTNMT là một bệnh lý diễn tiến liên tục, nhất là trên những
bệnh nhân vẫn còn tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Khi ngừng tiếp xúc, ngay cả khi
mà tình trạng giới hạn lưu lượng khí đã biểu hiện rõ ràng thì cũng có thể cải thiện
được một phần chức năng phổi và làm chậm hay thậm chí làm ngừng lại diễn tiến
của bệnh. Tuy vậy, một khi đã xuất hiện thì các triệu chứng cũng như các biến

chứng của bệnh không thể hồi phục nên phải có chế độ điều trị liên tục [51], [73].
Điều trị BPTNMT có thể làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc
sống, giảm các đợt kịch phát qua đó làm giảm tử vong[78].


11

1.2.2.4. . BPTNMT và sự lão hóa của phổi:
* Sự biến đổi của FEV1:
Bình thường ở người lớn FEV1 giảm khoảng 1/3 l mỗi thập kỷ, sự suy giảm
FEV1 trong quá trình tích tuổi lớn hơn sự suy giảm FVC, vì thế khi tỉ số FEV 1
/FVC< 0.65 thì mới được cho là tắc nghẽn ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi[100]. Có nhiều
yếu tố ngoài phổi góp phần làm suy giảm FEV 1 ở người có tuổi, nhiều nhất là thuốc
lá, sau đó đ ến các nguyên nhân khác làm giảm khả năng hít vào như béo phì, suy
dinh dưỡng, bệnh tim (gây hạn chế) củng làm giảm FEV 1 . Chỉ số hô hấp phụ thuộc
vào tuổi, giới, cân nặng chiều cao và chủng tộc. Ở người bình thường FEV 1 giảm
trung bình mỗi năm < 30ml nhưng theo Pulmonary and Critical Care Updates
(Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2009) thì mức độ giảm này
<20ml/năm[53].

Ở người khỏe mạnh không có bệnh phổi, FEV1 giảm khoảng 30ml / năm
trong quá trình tích tuổi.
Hình 1.1. Sự suy giảm FEV1 trong quá trình tích tuổi[100].
*. BPTNMT và sự lão hóa của phổi:
Khi một bệnh nhân lớn tuổi đến khám vì khó thở sau khi loại trừ các bệnh lý
như thiếu máu, suy tim ta thường nghĩ đến bệnh lý BPTNMT. Trong BPTNMT có


12


sự hiện diện của hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp, thường là tắc nghẽn các đường
hô hấp vừa và nhỏ ở thế hệ thứ 8 trở đi và có sự suy giảm nhanh chóng của FEV 1 có
khi lên đến 100ml/năm mà nguyên nhân thường gặp nhất là hút thuốc lá[23]. Hiện
nay theo một số tài liệu cho rằng BPTNMT là một tình trạng lão hoá nhanh chóng
của hệ hô hấp[53]. Ở người bình thường không hút thuốc FEV1 giảm hàng năm là <
20ml nhưng ở người hút thuốc mức độ này suy giảm càng nhanh hơn và sự suy
giảm này có liên quan đến số lượng thuốc hút và số năm hút thuốc[53]. Như vậy hút
thuốc càng nhiều, càng lâu năm, phối hợp thêm tình trạng suy giảm chức năng phổi
trong quá trình tích tuổi sẽ làm cho BPTNMT ngày càng một nặng hơn. Do đó
người ta thường gặp bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện lâm sàng ở vào lứa tuổi sau
40 và nhiều nhất là sau 65 tuổi[100].
Các nghiên cứu dịch tễ học cổ điển của Fletcher và Peto[45] đã chứng minh
rằng tử vong và tàn tật trong BPTNMT liên quan đến sự tăng mức độ suy giảm chức
năng phổi với thời gian, từ 50 đến 100mL trong FEV1 mỗi năm, nhưng ngay cả ở
những người khỏe mạnh FEV1 giảm 20 mL mỗi năm với lão hóa (Hình 1.1)
[53].Janssens và cộng sự [57] đã chứng minh rằng sinh lý lão hóa của phổi có liên
quan với sự giãn nở của phế nang và giảm diện tích bề mặt trao đổi khí, cùng với
một sự mất mát của mô liên kết ngoại biên kết quả là giảm tính đàn hồi của phổi và
tăng thể tích khí cặn và thể tích khí cặn chức năng.. Sự mất mát này, phụ thuộc vào
tuổi tác của sợi elastin, tương tự như mất độ đàn hồi da và nếp nhăn của da xảy ra
với tuổi. Những thay đổi trong cấu trúc và các đặc điểm chức năng gây ra bởi sự dãn
nở đường dẫn khí nhìn thấy trong phổi người cao tuổi được phân biệt từ khí phế
thũng không có tiêu hủy vách phế nang. Dung tích sống giảm trong quá trình lão
hóa, mặc dù tổng dung tích phổi vẫn bảo tồn. Sức mạnh cơ hô hấp cũng giảmvới sự
lão hóa. Thể tích khí thở ra giảm, biểu hiện bằng sự thay đổi trong đường cong lưu
lượng- thể tích cho thấy tổn thương của đường hô hấp nhỏ. Giảm sự nhạy cảm trung
tâm hô hấp với tình trạng thiếu oxy hoặc tăng CO2.[100]


13


Hình 1.2. Sự biến đổi chức năng phổi trong quá trình tích tuổi[100]
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm gây ra bởi
các bạch cầu đa nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4 và CD8, tế bào
lympho B. Các tế bào viêm này phóng thích ra các chất trung gian gây viêm như
leukotrien B4 (LTB4), interleukine 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α), IL-1ß, IL6,… và tương tác với các tế bào cấu trúc đường dẫn khí và nhu mô phổi. Đến lượt
mình, các chất trung gian gây viêm sẽ thu hút các tế bào viêm từ máu ngoại biên,
khuếch đại quá trình viêm làm thay đổi cấu trúc giải phẫu[37] [54] [100].
Mất cân bằng giữa protease – antiprotease tại phổi: có các bằng chứng thuyết
phục cho sự mất cân bằng tại phổi của bệnh nhân BPTNMT giữa các protease được
thoái giáng từ các mô liên kết và antiprotease chống lại sự thoái giáng này. Các
protease như serine protease, cysteinproteinase, metalloproteinase được phóng thích
từ các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào, tế bào biểu mô tăng lên trên
bệnh nhân BPTNMT. Các chất ức chế proteinase được phát sinh tại chỗ (TIMP 1-4,
cystatin c), hay được đưa tới theo dòng máu (α 1-antitrypsin, α2-macroglobulin). Các
protease này tương tác với nhau gây thoái giáng elastin, thành phần mô liên kết chủ


14

yếu của nhu mô phổi, gây nên khí phế thũng bất hồi phục khi tăng proteinase, giảm
chất ức chế proteinase hay phối hợp cả hai cơ chế trên[64].
Tổn thương do khói thuốc lá: thuốc lá có thể gây tổn thương cấp tính trực
tiếp hoặc tổn thương gián tiếp niêm mạc phế quản.
Hiện nay mối liên hệ giữa tuổi phổi, tổn thương của phổi và quá trình viêm ở
bệnh nhân BPTNMT chưa rõ ràng. Tuy nhiên, có rất nhiều điểm tương đồng giữa
tuổi phổi và phổi của bệnh nhân BPTNMT (Bảng 1.1).Đặc biệt, đã có những tiến bộ
quan trọng trong sự hiểu biết cơ chế phân tử của lứa tuổi,và một số các con đường
có liên quan đến tăng tốc lão hóa phổi ở bệnh nhân BPTNMT.

Bảng 1.1. So sánh chức năng phổi, quá trình viêm giữa lão hóa phổi và
BPTNMT[53]
Thành phần

Lão hóa

BPTNMT

↓
↑

↓↓
↑↑, với sự phá hủy thành phế nang

↑, 

↑↑

Basophils

↑

Chưa biết

IL-6
IL-8, TNF-α, IL-1β

↑
↑


↑
↑↑

IL-2
VEGF

↓
↑

→
↓

iNOS
Hemoxygenase-1

↑
↑

↑↑
↑

Manganese superoxide dismutase, catalase
Adhesion molecules (E-selectin, P-selectin,

↓
↑

↑↓→ ?
↑


↑
giảm nhẹ

↑↑
↓

Corticosteroid sensitivity
Reactive oxygen species

↓
↑

↓↓↓
↑↑

Nitrated and oxidized proteins

↑

↑↑

Chức năng phổi
Khoảng trống phế nang
Neutrophils

L-selectin, VCAM, ICAM)
NF-κB activation
Histone deacetylase 2

1.2.4. Giải phẫu bệnh của BPTNMT [64]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là kết quả của thay đổi bệnh lý của 4 thành
phần của phổi gồm đường dẫn khí lớn, đường dẫn khí nhỏ, nhu mô và mạch máu
phổi.


15

Tại đường dẫn khí lớn (khí quản, phế quản có đường kính trong lớn hơn
2mm); có sự tăng sinh tế bào đài, phì đại các tuyến tiết nhầy, loạn sản tế bào vẩy
của lớp biểu mô.
Tại đường dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản có đường kính trong bé hơn 2mm):
làm dày vách khí đạo, xơ hóa các phế quản ngoại biên, tăng tiết chất gây viêm trong
lòng ống, làm hẹp khí đạo.
Nhu mô phổi: có sự phá hủy vách phế nang gây nên tình trạng khí phế thũng,
chia làm hai loại:
 Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: giãn và phá hủy các tiểu phế quản hô
hấp. Thường gặp trên bệnh nhân có hút thuốc lá.
 Khí phế thũng toàn tiểu thùy: phá hủy cả túi phế nang và tiểu phế quản hô
hấp. Dạng này thường gặp trên bệnh nhân suy giảm α1-antitrypsin.
Mạch máu phổi: làm dày lớp nội mạch, suy giảm các tế bào biểu mô, làm
tăng sinh lớp cơ trơn mạch máu gây tăng áp phổi.
1.2.5. Chẩn đoán BPTNMT [51], [68], [78], [100]
Các bệnh nhân đang hút thuốc lá hay đã từng hút trên 45 tuổi, hoặc bệnh
nhân có các yếu tố nguy cơ, với các triệu chứng khó thở, nặng ngực, khò khè, ho
khạc đàm, thường bị nhiễm trùng hô hấp, giảm khả năng gắng sức thì nên nghĩ đến
bệnh lý BPTNMT.
Chẩn đoán xác định dựa vào hô hấp ký với giá trị FEV 1/FVC sau giãn phế
quản <0.7 chứng tỏ có sự giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn.
1.2.6. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011.[78]
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chia thành 4 giai đoạn tắc nghẽn dựa vào

kết quả của hô hấp ký.
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011[78]
Giai đoạn
Giai đoạn I: nhẹ

Đặc điểm
FEV1/FVC <0,7


16

Giai đoạn II: trung bình

FEV1>80% giá trị dự đoán
FEV1/FVC < 0,7

Giai đoạn III: nặng

50%≤FEV1<80% giá trị dự đoán
FEV1/FVC<0,7

Giai đoạn IV: rất nặng

30% ≤FEV1<50% gía trị dự đoán
FEV1FVC<0,7
FEV1<30% giá trị dự đoán hoặc
FEV1<50% kèm theo dấu hiệu suy hô hấp

Làm hô hấp ký tiên lượng được tình trạng sức khỏe, đợt kịch phát cũng như
tử vong của bệnh nhân. Tuy nhiên, hô hấp ký không thay thế được các thăm khám

lâm sàng để đánh giá mức độ nặng của từng bệnh nhân do chỉ số FEV 1 không biểu
hiện toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của BPTNMT. Do đó người ta đề nghị
đưa thêm chỉ số khối cơ thể (BMI) và mức độ khó thở vào việc đánh giá tiên lượng
của bệnh nhân BPTNMT. Người ta cho rằng chỉ số khối cơ thể <21kg/m 2 làm tăng
tỷ lệ tử vong. Khó thở được đánh giá theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y
khoa gồm từ mức độ 0 đến mức độ 4.
1.2.7. Triệu chứng lâm sàng, xét nghiêm trên BPTNMT[13] [73] [73]
1.2.7.1. Đánh giá lâm sàng
Ba triệu chứng chính của BPTNMT là ho, khạc đàm, khó thở. Ho khạc đàm
khởi đầu thường vào sáng sớm, sau đó liên tục cả ngày. Khó thở khi đã xuất hiện
thường diễn tiến liên tục và nặng dần. Ngoài ra bệnh nhân có thể có triệu chứng khò
khè, nặng ngực, sụt cân hay chán ăn. Cần tìm các yếu tố nguy cơ của bệnh mà quan
trọng nhất là có hút thuốc lá, yếu tố nghề nghiệp hay ô nhiễm không khí trong gia
đình.
Khám bệnh nhân BPTNMT thường không phát hiện các triệu chứng đặc
hiệu. Khi bệnh đã diễn tiến nặng có thể có các dấu hiệu xanh tím, lồng ngực hình
thùng, phù chân, nhịp thở tăng, thở chu môi hay co kéo các cơ hô hấp phụ, nghe


17

phổi phát hiện ran phế quản hay âm phế bào giảm cả hai bên, có thể có dấu hiệu của
suy tim phải,…
1.2.7.2. Xét nghiệm chẩn đoán
Đo hô hấp ký phải được thực hiện trên tất cả bệnh nhân BPTNMT giúp chẩn
đoán và đánh giá mức độ nặng, theo dõi diến tiến, đáp ứng với điều trị và tiên lượng
bệnh.
Định lượng α1-antitrypsin: chỉ nên thực hiện trên các bệnh nhân có độ nghi
ngờ cao như bệnh nhân BPTNMT dưới 45 tuổi, có tiền căn gia đình BPTNMT, có
triệu chứng tắc nghẽn nặng xảy ra sớm.

1.3. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐỢT CẤP BPTNMT
1.3.1. Các định nghĩa đợt cấp BPTNMT
Hiện nay, chưa có một xét nghiệm nào đặc hiệu cho việc chẩn đoán đợt cấp
của BPTNMT, như troponin T trong nhồi máu cơ tim hay D- dimmer trong thuyên
tắc phổi. Định nghĩa về đợt cấp BPTNMT rất quan trọng, nhất là cho việc tiêu
chuẩn hóa cho các nghiên cứu[70].
Theo GOLD 2011, đợt cấp BPTNMT là một sự kiện cấp tính làm xấu đi các
triệu chứng hô hấp hàng ngày của bệnh nhân, dẫn đến việc phải thay đổi điều
trị[78].
Đợt cấp COPD được cho là kết quả của một quá trình tác động tương hỗ,
phức tạp, giữa cơ thể chủ (host) với vi khuẩn, virus và bụi mô trường. Các yếu tố
này kết hợp nhau làm gia tăng tình trạng viêm trên đường thở và đợt cấp là biểu
hiện đỉnh điểm với những hậu quả xấu trước mắt cũng như lâu dài cho bệnh nhân
COPD[17].
Theo nhóm đồng thuận quốc tế (Rodriguez-Roisin, 2000): đợt cấp BPTNMT
là tình trạng xấu đi rõ ràng tình trạng của bệnh nhân so với ngày thường và khác xa
diễn tiến hàng ngày của bệnh nhân. Đây là một đợt cấp tính và cần thiết phải điểu
chỉnh chế độ điều trị[77].
1.3.2. Dịch tễ học đợt cấp BPTNM.


18

Tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp của BPTNMT có lẽ cao hơn tỷ lệ bệnh được báo
cáo. Điều này có thể do tình trạng thiếu hiểu biết của bệnh nhân, do chăm sóc y tế
yếu kém, bệnh nhân bị trầm cảm, tàn phế, hoặc bị ở mức độ nhẹ nên không đến
khám[39].
Đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và tàn phế cho bệnh
nhân BPTNMT. Tại Mỹ, hàng năm có hơn 16 triệu lượt bệnh nhân BPTNMT đến
khám và trong đó có hơn 500.000 bệnh nhân phải nhập viện, chi phí cho điều trị

trực tiếp là hơn 18 tỷ dollar. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là
17.3% bệnh nhân BPTNMT và chi phí điều trị trung bình là 10.3 tỷ dollar. Tuy
được theo dõi và điều trị tích cực, nhưng 1/3 bệnh đợt cấp BPTNMT tái nhập viện
trở lại sau 14 ngày xuất viện, 17% tái phát[43]. Tại Anh, trong năm 2003- 2004,
bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập viện chiếm tỷ lệ 0.9% trong tổng số 11.7 triệu
trường hợp nhập viện và chiếm 2.4% trong 4.2 triệu trường hợp cấp cứu[39].
Đợt cấp là đặc trưng trong quá trình diễn biến của BPTNMT với tần số trung
bình là 1- 2 đợt mỗi năm và tần số thường tăng lên khi bệnh tiến triển. Hầu hết các
nguyên nhân gây ra đợt cấp là nhiễm virus hoặc vi trùng (50%), ô nhiễm không khí
và môi trường chiếm 10- 20%. Tuy nhiên cần loại trừ các biểu hiện hô hấp do các
bệnh đi kèm khác như suy tim sung huyết hay thuyên tắc phổi[80].
Các bệnh nhân có tần suất 2.5- 3 đợt cấp trong một năm, thường có chất
lượng cuộc sống kém, các yếu tố viêm tăng cao trong giai đoạn ổn định và thường
xuyên phải ở trong nhà do cảm lạnh, ho, khạc đàm. Những bệnh nhân này thường
xuyên phải nhập viện và có tỷ lệ tử vong cao[39].
Theo nghiên cứu của Wan.C.Tan và cộng sự, ở châu Á, tỷ lệ nhập viện vì đợt
cấp BPTNMT cao nhất ở lứa tuổi từ 75- 84 tuổi[89]. Tương tự, Lara J.Akinbami
cũng quan sát thấy tỷ lệ nhập viện vì đợt cấp BPTNMT cao nhất ở lứa tuổi 75-84
tuổi chiếm tỷ lệ 11.2%[22]
Đợt cấp BPTNMT gây ra nhiều ảnh hưởng đáng kể: làm giảm chất lượng
sống của bệnh nhân, ảnh hưởng xấu lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất


19

nhiều tuần lễ mới hồi phục, làm giảm nhanh chức năng phổi, tăng tần suất nhập viện
và tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cao[78].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BPTNMT là nguyên nhân hàng thứ 4
gây tử vong ở thế giới, với khoảng 2.75 triệu người chết mỗi năm, hoặc 4.8% các ca
tử vong. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong thay đổi từ nước này sang nước khác: 20/

100.000dân số. Hy Lạp, Thụy Điển, Iceland và Na Uy, lên đến hơn 80/ 100.000 dân
số. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong là khoảng 40 tử vong trên 100.000 dân số. Tại các nước
đang phát triển, tỷ lệ tử vong cũng ngày một tăng, liên quan đến sự gia tăng hút
thuốc lá. Tại Trung Quốc, thuốc lá chịu trách nhiệm cho 12% người chết, với các dự
báo cho thấy tỷ lệ này có thể đạt 30% vào năm 2030[74].
Cùng với độ nặng của giai đoạn tắc nghẽn, một số các yếu tố khác cũng cho
thấy làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT như: BMI, test đi bộ
6 phút, mức độ nặng của khó thở (thang điểm BODE). Tỷ lệ tử vong trong bệnh
viện ước khoảng từ 2.5% - 10%, sau 3 tháng là 16% - 19%, sau 1 năm là 23% - 43%
và sau 5 năm là 55% - 60%[74] [86].
Ngoài ra, bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng corticoides dài hạn, tăng PaCO 2 cũng
là yếu tố tiên lượng tử vong cho bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT[49].
Trong một nghiên cứu đoàn hệ, theo dõi bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nhập
khoa hồi sức do cần thông khí cơ học cho thấy tỷ lệ tử vong trong khi nằm viện lên
đến 24.5%, sau 6 tháng là 39% và sau 5 năm là 75%. Tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc
số ngày nằm viện, tuổi, các bệnh lý phối hợp, tình trạng dinh dưỡng và điểm số
APACHE cao[72].
Nguy cơ tái nhập viện của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phụ thuộc vào số lần
nhập viện trong năm (> 3lần), giai đoạn tắc nghẽn, hoạt động thể lực hàng ngày
giảm, dùng anticholinergic. Hút thuốc lá thụ động cũng là một yếu tố nguy cơ cho
tái nhập viện[47].
1.3.3. Diễn tiến tự nhiên của một đợt cấp BPTNMT


20

Theo dõi diễn tiến của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, Donaldson nhận thấy: 7
ngày trước cơn cấp bệnh nhân thường có khó thở, đau họng, nghẹt mũi, cảm lạnh.
Vào ngày bắt đầu của bệnh, các triệu chứng của đợt cấp tăng mạnh với 64% khó
thở, 24% tăng số lượng đàm, 42% có sự thay đổi màu sắc của đàm, 35% cảm lạnh,

35% khò khè, 12% đau họng và 20% ho. Chức năng hô hấp trong đợt cấp giảm và
phục hồi chậm sau đợt cấp[39].
Theo nghiên cứu của Terence A. R. Seemungal và cộng sự thực hiện trên
bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn từ trung bình đến nặng nhận thấy thời gian trung
bình để bệnh nhân hồi phục lưu lượng đỉnh khoảng 6 ngày, còn hồi phục các triệu
chứng là khoảng 7 ngày. Tuy nhiên đến ngày thứ 35 chỉ khoảng 75% bệnh nhân
khôi phục lưu lượng đỉnh về mức bình thường; đến ngày thứ 91 còn khoảng 7%
bệnh nhân không trở về được mức chức năng phổi ban đầu. Thời gian hồi phục kéo
dài có liên quan đến sự gia tăng mức độ khó thở[79].
1.3.4. Yếu tố khởi phát đợt cấp BPTNMT
Các yếu tố được ghi nhận là nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT[43]:
• Do nhiễm trùng: virus hay vi trùng (Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae
spp. Pseudomonas. spp.)
• Điều kiện môi trường.
• Ô nhiễm không khí.
• Không tuân thủ điều trị O2 dài hạn.
• Thất bại trong phục hồi chức năng hô hấp.
Vai trò của yếu tố nhiễm trùng còn đang bàn cãi, nhưng các nghiên cứu gần
đây cho thấy với các phương pháp nghiên cứu mới đã cho thấy nhiễm khuẩn liên
quan đến 50% nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT [58], [81], [94].
Các nghiên cứu sử dụng nội soi phế quản lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh
cho thấy có mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh phân lập được và các đợt cấp
(khoảng 30-50%). Trong các đợt cấp nặng thì mối liên quan này cao hơn nhiều


21

(khoảng 70%) [10], [17] [91]. Các nghiên cứu trong nước cũng phân lập được từ
25%- 50% mẫu đàm có vi khuẩn mọc [3], [5], [6], [15], [21]

Sự hiện diện của mầm bệnh vi sinh vật trong đường hô hấp của bệnh nhân
với BPTNMT đã được coi là "thường trú", chủ yếu là do không có triệu chứng
nhiễm trùng cấp tính. Tuy nhiên một số ý kiến lại cho rằng vi khuẩn không phải là
thường trú mà là một tình trạng viêm mãn tính của đường hô hấp dưới[80]. Những
vi khuẩn như H. influenzae và P. aeruginosa, vi khuẩn không điển hình như C.
pneumoniae, virus như adenovirus và có thể vi rút hợp bào hô hấp,và gần đây một
loại nấm, Pneumocystis jiroveci[80].
Vì thế vi trùng thường trú trên bệnh nhân là một đặc điểm quan trọng của
viêm đường dẫn khí và một số nghiên cứu khác cho rằng vi trùng thường trú làm
nặng hơn tình trạng giảm chức năng hô hấp[82] [71].
Theo ATS, vi trùng thường gặp trên bệnh nhân BPTNMT là Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae
spp., Pseudomonas spp., Moraxella catarrhalis và Chlamydia pneumoniae.[43]
Theo nghiên cứu của Miravitlles và cộng sự cho thấy rằng vi trùng chiếm
khoảng 70% các trường hợp vào đợt kịch phát theo đó Haemophilus influezae
chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae và
Pseudomonas aeruginosa.[68]
Còn theo Murphy và cộng sự thì Moraxell catarrhalis thường hiện diện trong
đàm của bệnh nhân BPTNMT. Theo nghiên cứu này Moraxella catarrhalis chiếm
khoảng 10%.[82]
Trong nghiên cứu của Fanny.W.S.Ko ở Hongkong, thì vi khuẩn thường gặp
lần lượt là Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginos, và Streptococcus
pneumoniae. Trong các mẫu đàm cấy âm tính, tác giả thấy có 5.7% influenza A,
respiratory syncytial virus (RSV) chiếm 2.3%, influenza B, và parainfluenza chiếm
0.8%[31].
Nghiên cứu tại India, Chawla K và cộng sự quan sát thấy P.aeruginosa
chiếm 25.92%, S.pneumoniae và Acinetobacter spp (18.51% mỗi loại), Klebsiella


22


spp và M.catarrhalis (14.80% mỗi loại)[58]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Sử Minh
Tuyết nghiên cứu thì Haemophilus influenzae chiếm 23.6%, Pseudomonas
aeruginosa chiếm 18.2%, Acinetobacter spp chiếm 14.5% và Klebsiella
pneumoniae chiếm 10.9% [21]. Như vậy, đã có sự thay đổi các loại vi khuẩn thường
gặp ở từng quốc gia và từng vùng địa lý khác nhau.
Nghiên cứu được thực hiện tại Hongkong từ 3/2004 đến 4/2005 nhận thấy
rằng Haemophilus influenzae chiếm 13%, Pseudomonas aeruginonas chiếm 6%,
Streptococcus pneumoniae 5.5%, Moraxella catarrhalis chiếm 4.2% Nghiên cứu
nhận thấy trên các bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng FEV 1< 30% thì có nhiều
khả năng phân lập được vi khuẩn (40.4% so với 28.2%, P= 0.006)[31]. Miravitles
và cộng sự cũng quan sát thấy, bệnh nhân có giai đoạn tắc nghẽn nặng FEV 1< 50%
thì tỷ lệ phân lập được Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa cao[68].
Nghiên cứu của Sethi và cộng sự cho thấy đợt cấp BPTNMT có kết quả phân
lập được các chủng vi trùng mới của Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pneumoniae là các yếu tố nguy cơ cho đợt cấp[80].
Loại vi trùng trong nhóm có FEV1 < 50% giá trị dự đoán khác có ý nghĩa
thống kê với nhóm FEV1 > 50%. Theo Kathrin Engler, trong nhóm FEV 1 < 50%, vi
trùng thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, tuy nhiên 41% trong nhóm phân lập
được vi khuẩn lại là những người mang mầm bệnh mãn tính[40]. Nghiên cứu của
Laura Martinez- Solano cũng nhận thấy P.aeruginosa là vi khuẩn gây nhiễm trùng
hô hấp mãn tính ở bệnh nhân BPTNMT[66].
Mức độ FEV1 giảm liên quan đến số lượng vi trùng trong đường dẫn khí.
Mức giảm FEV1 nhiều hơn trên những bệnh nhân có thay đổi chủng vi trùng. Tăng
số lượng cũng như chủng loại vi trùng thường trú liên quan đến tình trạng viêm
đường hô hấp và làm tăng mức độ giảm FEV 1. Vi trùng thường trú tại đường hô hấp
trên BPTNMT là yếu tố quan trọng để cho bệnh diễn tiến nặng[80].
Vai trò của vi trùng không điển hình trong đợt kịch phát BPTNMT hiện nay
đang được chú ý đến. Các loại vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma.
Pneumoniae, Chlamydia. Pneumoniae và Legionella spp[91]. Trong các loại vi



23

khuẩn không điển hình thì Chlamadia.pneumoniae được nhắc đến nhiều nhất. Đây
là loại vi khuẩn khó phát hiện qua nuôi cấy trực tiếp từ đường hô hấp, là loại vi
khuẩn đồng mắc với các loại vi khuẩn khác trong đợt cấp BPTNMT, kết quả huyết
thanh học thường rất biến đổi giữa các lần thử khác nhau và ít nhất ½ dân số người
lớn trên thế giới có huyết thanh dương tính với loại vi khuẩn này, hút thuốc có liên
quan đến sự gia tăng nồng độ kháng thể của vi khuẩn và người không có triệu
chứng vẫn có thể có huyết thanh dương tính[81]. Theo F. Blasi nhiễm trùng mạn
tính với Chlamydia. pneumoniae có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của
BPTNMT[26]. Theo S.Sethi, C.pneumoniae là chiếm 5-10% nguyên nhân gây đợt
cấp BPTNMT[81], F.Blasi thì chỉ chiếm 4%[26]. M. pneumoniae và legionella spp
hiếm gặp hơn trong đợt cấp[91]
Theo một số các nghiên cứu trước đây thì virus chiếm 1/3 các nguyên nhân
gây ra đợt cấp BPTNMT. Nghiên cứu trên Invitro thì các hoạt động tiền viêm của
virus bao gồm sự phá hủy tế bào thượng bì đường hô hấp, kích thích thụ thể
muscarinic, kích thích dòng bạch cầu ái toan[91]. Bằng kỹ thuật PCR người ta đã
phát hiện virus ở 56% mẫu đàm trong đợt cấp so với 9% ở nhóm chứng.Mặc dù
neutrophil xuất hiện trong đàm ở tất cả các nguyên nhân gây ra đợt cấp, nhưng sự
xuất hiện của eosinophil là một bằng chứng cho việc gây ra một quá trình viêm cụ
thể do virus[91]. Virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gây bệnh ở trẻ em, nhưng
cũng có thể gây bệnh ở người có tuổi có BPTNMT và bệnh tim. Các virus khác gây
đợt cấp BPTNMT như influenza, parainfluenza, adenovirus và có lẽ cả human
metapneumovirus[91].
Đồng nhiễm 2 loại vi trùng thường gặp trong đợt cấp BPTNMT nặng, có thể
là nhiễm virus và cả với vi khuẩn hoặc nhiễm 2 loại virus hoặc 2 loại vi khuẩn.
Đồng nhiễm thường xảy ra ở bệnh nhân có đợt cấp nặng, thời gian nằm viện dài.
Đồng nhiễm có thể gặp giữa influenza virus với S,pneumoniae hoặc với S areus

trong viêm phổi trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, hoặc theo mùa giữa Rhinovirus
và M. catarrhalis, hoặc giữa C.pneumoniae với vi khuẩn[91].


24

Nhiễm HIV là nguy cơ độc lập trong sự phát triển của BPTNMT, có môt mối
liên kết giữa nhiễm HIV và BPTNMT đó là nhiễm nấm Pneumocystis. Tần suất
nhiễm Pneumocystis gia tăng trong bệnh nhân BPTNMT ở các giai đoạn nặng và rất
nặng. Một số các báo cáo cho thấy có một sự gia tăng khí phế thũng trên bệnh nhân
nhiễm HIV, đó là một hiệu ứng phức tạp ở bệnh nhân nhiễm HIV có tiền căn hút
thuốc lá. Những báo cáo cho thấy có mối liên kết giữa HIV và BPTNMT, đó là tỷ lệ
cao hút thuốc trong bệnh nhân nhiễm HIV, sự hiện diện của HIV trong phổi, sự tăng
các stress oxi hóa, tăng lượng virus trong phổi và viêm phổi tái phát. Sử dụng ức
chế miễn dịch hay kháng retrovirus cũng ảnh hưởng đến sự tiến triển của BPTNMT
trên bệnh nhân nhiễm HIV[80].
Ô nhiễm không khí làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong ở các
bệnh nhân tim mạch và hô hấp. Các yếu tố chính gây ô nhiễm đó là nitrogen dioxide
(NO2), ozone (O3), sulphur dioxide (SO2), những hạt độc hại (PMs) và carbon
monocid (CO). Những chất độc hại này được thải ra từ động cơ xe, các nhà máy…
chạy bằng nhiên liệu xăng dầu. Tại châu Mỹ, châu Âu cũng như châu Á nhiều
nghiên cứu đã cho thấy ô nhiễm môi trường làm tăng tỷ lệ tử vong trong đợt cấp
BPTNMT. Tuy nhiên, môột điều không chắc chắn là thời tiết kết hợp với tử vong là
thứ phát do đợt cấp BPTNMT hay do viêm phổi hoặc bệnh lý tim mạch[42]
1.3.5. Thay đổi tính chất của viêm đường dẫn khí trong đợt kịch phát
BPTNMT [24] [55]
Thay đổi tình trạng của đường dẫn khí là một đặc điểm quan trọng của
BPTNMT và các đợt kịch phát do có liên quan đến tăng phản ứng viêm đường dẫn
khí. Tuy nhiên, bản chất của sự thay đổi tình trạng viêm như thế nào vẫn được hiểu
rõ, đặc biệt là trên các đợt kịch phát. Mối liên quan giữa bất kỳ sự thay đổi tính chất

viêm đường dẫn khí mà gây ra triệu chứng và sự thay đổi sinh lý trong đợt kịch phát
BPTNMT đều được quan tâm. Trong một nghiên cứu tại Ý, các mãu sinh thiết trong
đợt kịch phát trên bệnh nhân viêm phế quản mạn có sự gia tăng của bạch cầu ái toan
dù cho bệnh nhân chỉ ở giai đoạn tắc nghẽn mức độ nhẹ. Trong đợt kịch phát, có sự
gia tăng của bạch cầu đa nhân, CD3, tế bào TNF-α, trong khi đó không có sự thay


25

đổi của CD4, CD8, đại thực bào, dưỡng bào. Nghiên cứu đàm khac trên các bệnh
nhân trong đợt kịch phát thấy cytokine tăng trong đàm của bệnh nhân BPTNMT
trong giai đoạn ổn định. Có mối liên quan giữa tần xuất của đợt kịch phát với nồng
độ cytokine ở trong đàm, trong đó có sự gia tăng của interleukin-6 (IL-6) và IL-8
trong đàm ở bệnh nhân giai đoạn ổn định nhưng thường hay vào những đợt kịch
phát, mặc dù không có mối liên quan giữa nồng độ cytokine và mức độ chức năng
hô hấp nền của bệnh nhân. Các đợt kịch phát thường do nhiễm vi rút đường hô hấp
đặc biệt là vi rút hô hấp hợp bào, thường tăng sản xuất cytokine trên bề mặt lớp tế
bào biểu mô, và do đó khi bị nhiễm vi rút lập lại lần sau có thể dẫn đến tình trạng
tăng bất thường cytokine trong đường hô hấp. Trong đợt kịch phát có sự gia tăng
nồng độ của IL-6 và IL-8 trong các đợt kịch phát do nguyên nhân vi rút. Trong đợt
kịch phát, nồng độ của IL-8 liên quan đến số lượng bạch cầu trong đàm, chứng tỏ có
sự huy động bạch cầu đa nhân là nguồn chính yếu của IL-8 trong đường dẫn khí.
Trong giai đoạn kịch phát có sự gia tăng của IL-6, IL-8, LTB4, sự gia tăng
của bạch cầu đa nhân phân đoạn và bạch cầu đa nhân dạng đũa trong máu ngoại
biên.
Trong đợt kịch phát, có sự gia tăng căng giãn phế nang, và hiện tượng ứ khí
trong phế nang làm cản trở dòng khí thở ra, làm tăng hiện tượng khó thở. Tắc nghẽn
khí đạo hầu như không tăng trên đợt kịch phát nhẹ, nhưng có tăng nhẹ trong đợt
kịch phát nặng. Trong đợt kịch phát nặng thường kèm theo xấu đi tình trạng trao đổi
khí do gia tăng bất xứng thông khí tưới máu và mệt cơ hô hấp. Tình trạng xấu đi của

bất xứng thông khí tưới máu liên quan đến tình trạng viêm của đường dẫn khí và
tình trạng phù nề, tăng tiết dịch phế quản và co thắt phế quản cùng với giảm tưới
máu do co mạch máu phổi làm giảm tưới máu. Giảm thông khí phế nang và mỏi cơ
hô hấp đóng góp vào tình trạng giảm oxy máu, tăng thán khí và toan hô hấp làm cho
suy hô hấp nặng nề hơn và dẫn đến tử vong. Tình trạng giảm oxy mô và toan hô hấp
gây ra sự co thắt mạch máu nặng nề hơn làm tăng tải thất phải, cùng với sự thay đổi
tại thận và các hóc môn gây ra phù ngoại biên.