BỆNH ÁN NÔI KHOA
Trường: ĐH Võ Trường Toản.

Bệnh viện Trung tâm y thế thị xã Ngã Bảy .

Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa 5.

.

Họ tên: Phí Vĩnh Hoàng.
MSSV: 1253010075
Nhóm lâm sàng: 5A
Điểm:

Lời phê của bác sĩ hướng dẫn:

BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYÊN VĂN HUÊ; ; Tuổi: 78; Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Nông Dân.
Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang
Ngày giờ vào viện: 5 giờ 30 phút, ngày 9/04/2018.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở
III.BỆNH SỬ:
Cách ngày vào viện 4 tháng, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường
xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột
ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở
ra kéo dài hơn, có tiếng khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó
thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở. Trong cơn, bệnh nhân vã mồ
hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng. Mỗi lần lên cơn khó thở, thì

bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm màu trắng đục, và cảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn
bệnh nhân sinh hoạt bình thường.
Từ nửa đêm 8/04, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn,Đến rạng sáng ngày
9/04, bệnh nhân khó thở nhiều hơn kèm khạc đàm màu trắng đục, thấy xuất hiện thở
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN NÔI KHOA
mím môi khi gắng sức (theo quan sát của người nhà), nên được đưa vào khoa cấp cứu
bệnh viện Trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy.
Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch : 85 l/phút.

 Thể trạng gầy.

Nhiệt độ: 38,5 độ.
Huyết áp :140/80 mmHg.

 Da niêm mạc hồng nhạt..

Nhịp thở: 20 l/phút.

IV. TIỀN CĂN:
- Bản thân:
 Cách nhập viện 3 tháng được chẩn đoán viêm phế quản tại trạm xá Một
Ngàn , chưa được điều trị dứt điểm.

 Khoảng 2 tháng gần đây bệnh khai đi bộ khoảng 200m cảm thấy mệt phải
dừng lại để thở.
 Hút thuốc lá 60 gói.năm.
 Không có tiền sử hen phế quản, không có tiền sử dị ứng.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt, khó thở kèm ho
VI. KHÁM LÂM SÀNG: 10 giờ 00 phút, ngày 9/04/2018.
1. Toàn thân:

Mạch : 85 lần/phút.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường
(BMI=22.2)

Nhiệt độ: 38,5 độ.

- Da niêm hồng nhạt, tím môi
- Không phù
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Huyết áp :130/80 mmHg.
Nhịp thở: 20 l/phút.
Page 2


BỆNH ÁN NÔI KHOA
- Không ngón tay dùi trống
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

2. Các cơ quan:
Khám phổi
- Khó thở , cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng giảm khó thở khi bệnh
nhân ngồi dậy.
- Ho khúc khắc từng tiếng, khạc đàm trắng lượng 50ml/ngày
- Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức.
- Khoảng gian sườn giãn rộng, lồng ngực hình thùng.
- Rung thanh giảm 2 phế trường.
- Rì rào phế nang giảm ở cả hai phế trường.
- Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường.
- Gõ vang cả 2 phổi.
Khám tim:
-Không hồi hộp, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái.
- Mạch quay bắt rõ.
- Hazer (-), rung miu (-)
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
Khám bụng:
- Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không
tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng.
- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3


BỆNH ÁN NÔI KHOA
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm

Khám thận niệu :
- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u
vùng mạn
sườn 2 bên.
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-).
- Không âm thổi động mạch thận.
Khám Thần kinh:
-Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-).
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp:
- Cơ không teo, sức cơ 5/5.
-Khớp không viêm, không yếu liệt chi.
Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam 78 tuổi, nhập viện vì lý do khó thở. Qua quá trình hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt
- Khó thở từng cơn.
- Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thì thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả 2 thì,
bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở.
- Trong cơn có tiếng cò cử,khò khè ở họng, sau khi ho khạc đàm thấy dễ thở.
- Có rale ngáy rải rác 2 phế trường.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 4


BỆNH ÁN NÔI KHOA

- Cơn khó thở có tính chất hồi quy và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản
Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh mệt mỏi ăn uống kém, sốt (Nhiệt độ: 38.5oC)
Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: Rale rít, rale ngáy chủ yếu thì thở ra
Hội chứng suy hô hấp cấp: Khó thở, thở nhanh nông,thường xuyên phải ngồi dậy để
thở,khoang gian sườn giãn rộng, khó thở 2 thì,tím môi,.
Hội chứng suy hô hấp mạn: Khó thởi khi đi bộ khoảng 300 mét trong vài tháng trở lại,
gần đây quãng đường ngày càng thu hẹp dần
Viêm phế quản mạn
- Được chẩn đoán Viêm phế quản cách 3 tháng và chưa điều trị dứt điểm
- Ho khạc đàm trắng, không hôi, lượng 50ml/ngày
- Phổi nghe Rale ẩm rải rác 2 phế trường
+ Tiền sử: - Bản thân:
- Bản thân:
 Cách nhập viện 3 tháng được chẩn đoán viêm phế quản tại trạm xá một
ngàn , chưa được điều trị dứt điểm
 Khoảng 2 tháng gần đây bệnh khai đi bộ khoảng 200m cảm thấy mệt phải
dừng lại để thở
 Hút thuốc lá 60 gói.năm
 Không có tiền sử hen phế quản, không có tiền sử dị ứng
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
VIII. CHẨN ĐOÁN
Sơ bộ:
Đợt cấp COPD bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp nghĩ do nhiễm khuẩn
đường hô hấp / Viêm phế quản mạn
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 5


BỆNH ÁN NÔI KHOA

Phân biệt
Hen phế quản biến chứng suy hô hấp cấp
Biện luận chẩn đoán:
Trên một bệnh nhân lớn tuổi, có biểu hiện của viêm phế quản mạn , hội chứng khí phế
thủng, cộng với tiền sử hút thuốc lá 60 gói năm thì chẩn đoán COPD được đặt ra.
Bình thường, bệnh nhân khạc đàm khoảng 20ml/ngày, đàm trắng dính và cảm thấy
khó thở khi đi bộ khoảng 200mét. Lần này bệnh nhân khó thở tăng lên ngay cả khi
nghỉ ngơi, khó thở 2 thì , phải ngồi dậy để thở và khạc đàm vàng, khoảng 50ml/ngày
nên nghĩ nhiều đến đợt cấp của COPD trên bệnh nhân này
Bệnh nhân có gia tăng khó thở, gia tăng lượng đàm, đàm trắng dính,không hôi. Như
vậy bệnh nhân có đủ 3 triệu chứng chính của đợt cấp COPD.
Nguyên nhân đợt cấp COPD nghĩ nhiều đến viêm phế quản tái phát
Khi bệnh mới nhập viện, đo được huyết áp ban đầu 140/80mmHg, nghi ngờ tăng
huyết áp, tuy nhiên qua quá trình thăm khám lúc 10 giờ ngày 10 tháng 4 năm 2018,
tình trạng khó thở của bệnh đã được cải thiện, , huyết áp đo được 130/80mmHg. Bệnh
không có tiền sử tăng huyết áp, nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân do thiếu oxi, tăng
khí Carbonic máu làm tăng Catecholamin dẫn tới mạch nhanh, tăng cung lượng tim,
tăng huyết áp.
Tuy nhiên chưa loại trừ khả năng hen phế quản vì cùng có những triệu chứng tương tự
và bệnh chưa được làm hô hấp kí
IX. CẬN LÂM SÀNG:
Yêu cầu cận lâm sàng:
Công thức máu
Sinh hóa máu
X quang Tim,phổi thẳng
Hô hấp kí
Khí máu động mạch
Kháng sinh đồ
Cận lâm sàng đã có
Công thức máu

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 6


BỆNH ÁN NÔI KHOA
Hồng cầu:

4.62x1012/l

Hb:

149 g/l

Hct:

0.38 l/l

MCV:

90.2 fl

MCH:

28 pg

MCHC:

30.7


Tiểu cầu:

351x109/l

Bạch cầu:

13x109/l

Neut:

85.5%

Lym:

5.5%

Mono:

9%

Hóa sinh máu
Glucose:

6.6 mmol/L

Creatinine

69 Umol/L

Ure


5 mmol/L

X-Quang:
• Lồng ngực dãn rộng, hai phế trường sáng, các khoảng gian sườn giãn rộng, cơ
hoành hạ thấp
• Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phổi phải, đỉnh phổi trái
• Dày thành phế quản, bờ không đều, bóng tim không lớn.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp nghĩ do nhiễm
khuẩn đường hô hấp / Viêm phế quản mạn
XI.ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 7


BỆNH ÁN NÔI KHOA
- Ngừng hút thuốc lá
- Dẫn lưu đàm
- Oxy liệu pháp
- Thuốc giãn phế quản
- Kháng sinh
- Corticoid
2. Điều trị cụ thể
- Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Dẫn lưu tư thế
- Tập thở : tập hít sâu, thở bằng cơ hoành, thổi bóng

- Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày
- Cefaxil 1,5g x 2 lọ TM chia 2
- Berodual 2 xịt/lần x 4 lần
- Prednisolone 5mg x 6 viên, uống sáng 4 viên, chiều 2 viên
- Solmux 50mg x 2 viên uống chia 2
X. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
Gần: Khá, Bệnh có đáp ứng điều trị, giảm sốt, đỡ khó thở.
Xa: Dè dặt, Có biểu hiện suy hô hấp mạn.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 8