BỆNH ÁN TÂM THẦN
Trường: ĐH Võ Trường Toản.

Bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ

Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa 5.

.

Họ tên: Phí Vĩnh Hoàng.
MSSV: 1253010075
Nhóm: 5A
Điểm:

Lời phê của bác sĩ hướng dẫn:

BỆNH ÁN TÂM THẦN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYÊN THANH H; ; Tuổi: 58; Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Buôn bán.
Trình độ học vấn: 12/12
Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang
Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân
Ngày giờ vào viện: 5 giờ 30 phút, ngày 17/4/2018.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Mất ngủ trong thời gian dài
III. BỆNH SỬ:
Khởi bệnh cách đây 3 năm với triệu chứng mất ngủ liên tục trong nhiều đêm, sáng dậy
cảm giác bệnh nhức đầu, ăn uống kém, không làm việc, không quan tâm với người
thân trong gia đình. Bệnh nghe theo hàng xóm, đi xem thầy bói, cúng bái và xuất hiện
niềm tin vào mê tín dị đoan. Tính cách bệnh nhân không ổn định, cáu gắt, chửi bới,

nhục mạ người thân nhưng nhiều nhất là chồng bệnh nhân, cho rằng mọi tội lỗi đề do
chồng. Gia đình đưa bệnh đi khám tại bệnh viên Tâm thần thành phố Cần Thơ, được
chẩn đoán và điều trị Tâm Thần phân liệt trong 1 tháng. Liên tục trong khoảng 3 năm
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN TÂM THẦN
nay bệnh tái phát 3 đợt một đợt cách nhau 1 năm (thời điểm tái phát rải đều các tháng
trong năm không cố định theo mùa) được điều trị nội trú trong mỗi đợt tại bệnh viện
Tâm thần thành phố Cần Thơ. Lần tái phát gần nhất vào tháng 6/2017. Triệu chứng
của mỗi đợt tái phát: bệnh nhân thức cả đêm, bệnh nhân thường hay đi lung tung trong
nhà, dọn dẹp nhà và làm những việc không rõ mục đích như xếp quần áo lặp lại, bỏ
quần áo, điện thoại vào thùng rác… ban ngày chậm chạp, chán ăn, lơ là công việc,
ghen tuông chửi bới chồng và có nhũng hành động kì lạ, có lúc bệnh nhân nghe thấy
có người nói mình không được ăn uống nên tuyệt thực trong 13 ngày, bệnh cho biết đã
có lúc nhìn thấy tình nhân của chồng nằm ngủ với chồng. Bệnh được điều trị nội trú
khoảng 1 tháng trong một đợt tái phát bệnh. Sau mỗi đợt ra viện bệnh nhân có uống
thêm thuốc theo toa cho về khoảng 1 tháng, sau đó không tiếp tục uống vì cảm thấy
buồn ngủ nhiều, khó chịu bứt rứt trong ngưởi khi uống thuốc (Aminazin +
Haloperidol) và bệnh tự cho rằng mình không mắc bệnh nên dừng uống.Khi không
điều trị nội trú trong bệnh viện, bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường.
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh ăn uống kém, mất ngủ liên miên trong nhiều ngày, nửa
đêm thức dậy đi xung quanh nhà làm việc nhà (rửa bát, quét nhà..), lấy quần áo trong
tủ ra gấp và lặp đi lặp lại hành động nhiều lần, vứt đồ đạc lung tung hay bỏ vào thùng
rác. Bệnh nhân nhìn thấy có người và hồn ma của họ theo dõi, hãm hại mình bị sa tử
cung, nghĩ rằng 1 người con trai của mình bị người yêu hãm hại lấy tiền, hại chết phải
lên cung trăng (thực tế các con bà vẫn khỏe mạnh). Bệnh cho rằng chồng có nhân tình
không còn quan tâm tới mình nên đưa vào bệnh viện Tâm thần thành phố Cần Thơ để

đi ngoại tình khiến bệnh hay cáu gắt, chửi bới chồng. Trong quá trình điều trị tại viện,
bệnh liên tục phủ định tình trạng bệnh của bản thân và yêu cầu được cho xuất viện.
Bệnh nhân nhìn thấy có 1 bà tiên đi theo quan sát, ở trong đầu nghĩ có 1 người đàn bà
luôn ra lệnh cho bệnh nhân phải ra khỏi viện. Một giọng nói trong đầu ra lệnh cho
bênh nhân không được uống thuốc hay tham gia điều trị mà phải đi coi thầy bói để giữ
đầu óc tỉnh táo. Bệnh nhân tin tuyệt đối theo những điều này.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch : 85 l/phút.

Da niêm mạc hồng hào

Nhiệt độ: 37 độ.

Tâm thần:

Huyết áp :100/60 mmHg.
Nhịp thở: 20 l/phút.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 2


BỆNH ÁN TÂM THẦN
- Biểu hiện chung: Tỉnh táo tiếp xúc tạm, phủ định bệnh
- Năng lực định hướng không gian, thời gian, bản thân: không rối loạn
- Hội chứng rối loạn ý thức: không có
- Cảm xúc: khí sắc không ổn định, dễ kích thích

- Tri giác: không có ảo giác
- Tư duy
+Hình thức: nói nhảm
+Nội dung: không có hoang tưởng ảo giác
- Hành vi tác phong:
+Hoạt động có ý chí: kích động gây rối
+Hoạt động bản năng: mất ngủ, chán ăn
- Trí nhớ: giảm sút
- Trí năng: giảm sút

IV. TIỀN SỬ:
- Bản thân:
• Gia đình bệnh nhân gồm chồng và 1 con trai và 1 con gái, con gái đã đi lấy
chồng. Chồng bệnh nhân chỉ về nhà khi hết giờ làm việc tại xưởng cơ khí nên
bệnh ít chia sẻ với chồng.
• Chưa ghi nhận sang chấn tâm lý, 2 vợ chồng ít giao tiếp chia sẻ với nhau trong
thời gian dài.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3


BỆNH ÁN TÂM THẦN
• Trước khi bệnh bệnh dễ nổi nóng, chửi bới nhưng không đa nghi hay ghe tuông.
Việc ghe tuông xuất hiện sau ghi bệnh đi xem thầy bói. Sau 1 năm bệnh xuất
hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh.
• Quá trình phát triển thể chất của bệnh: Sinh hoạt bình thường trước mỗi đợt
phát bệnh
• Quá trình sinh hoạt lao động:

 Trước bệnh: Sinh hoạt làm việc bình thường
 Sau bệnh: Ngừng làm việc
• Không sử dụng chất kích thích, nghiện rượu
• Đã mãn kinh.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào.
VI.KHÁM LÂM SÀNG: 19 giờ 45 phút, ngày 17/04/2018.
1. Toàn thân:

Mạch : 85 lần/phút.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy
(BMI=19)

Nhiệt độ: 37 độ.

- Da niêm hồng hào
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Huyết áp :90/60 mmHg.
Nhịp thở: 20 l/phút.

2. Các cơ quan:
Khám tim:
-Không hồi hộp, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái.
- Mạch quay bắt rõ.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC


Page 4


BỆNH ÁN TÂM THẦN
- Hazer (-), rung miu (-)
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
Khám phổi
-Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở,
- Khỏang liên sườn không giãn rộng
- Không co kéo cơ hô hấp phụ,
- Gõ trong, không điểm đục bất thường
- Rì rào phế nang êm dịu, không ran
Khám bụng:
-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không
tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng.
- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm
Khám thận niệu :
- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u
vùng mạn
sườn 2 bên.
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-).
- Không âm thổi động mạch thận.
Khám Thần kinh:
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC


Page 5


BỆNH ÁN TÂM THẦN
- Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-).
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường
+ Cơ xương khớp: - Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động
- Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới
Khám thâm thần:
• Biểu hiện chung:
 Thể trạng cân đối
 Trang phục gọn gàng, bệnh nhân không thích tắm rửa và chải đầu
 Nét mặt ít biểu cảm, dáng điệu đi lại chậm chạp
 Thái độ tiếp xúc: không tập trung vào cuộc nói chuyện, ít chú ý tới người xung
quanh, phủ định bệnh, chống đối uống thuốc.
• Ý thức:
 Năng lực định hướng
 Không gian: biết được ở đâu
 Thời gian: biết được buổi nào
 Bản thân: biết được mình là ai
 Xung quanh: biết được chồng con là ai, sinh viên là ai
• Cảm xúc
 Khí sắc: vẻ mặt ít biểu lộ cảm xúc, không ủ rũ, không thấy có ham thích, đáp
ứng với kích thích kém
 Lo âu: luôn suy nghĩ mình phải trả lễ cho người âm mới có thể sống tiếp được,
gia đình mới không xảy ra chuyện nên thôi thúc bệnh nhân đi cúng. Lo con
mình, mình bị người khác hãm hại, chồng mình có người khác mặc dù thực tế
không có ai
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC


Page 6


BỆNH ÁN TÂM THẦN
• Cảm giác và tri giác
 Cảm giác: bình thường, không tăng cảm giác, không giảm cảm giác,
không có rối loạn cảm giác bản thể.
 Ảo tưởng: không có
 Ảo thanh ra lệnh (ảo thanh thật): nghe thấy có người nói văng vẳng bên
tai
 Ảo thị: nhìn thấy bà tiên, thấy ma, thấy người tình của chồng dù xung
quanh không có ai cả
 Ảo giác bản thể: cảm nhận tử cung của mình bị sa xuống
 Không nghe kể về biểu hiện giải thể nhân cách từ bệnh nhân
• Tư duy
 Nội dung tư duy:
 Hoang tưởng kỳ quái: tin có người âm, nghe họ nói chuyện.
 Hoang tưởng bị hại: có người hãm hại mình và gia đình, có người làm tử cung
của mình sa xuống
 Hoang tưởng ghen tuông (dai dẳng) luôn tin tuyệt đối chồng mình có người
khác
 Không có tư duy vang thành tiếng hay tư duy bị áp đặt
• Rối loạn tư duy toàn bộ:
 Tư duy phi thực tế, thần bí, phi logic.
 Hoạt động
• Hoạt động có ý chí
 Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa.
 Có trạng thái phủ định ở bệnh nhân: chống lại mọi yêu cầu của thầy
thuốc.

 Không lặp lại động tác
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 7


BỆNH ÁN TÂM THẦN
 Không có Tic vận động.
• Hoạt động bản năng
 Ăn uống kém, không có cơn đi lang thang.
 Trí nhớ, trí tuệ
 Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường
 Trí nhớ gần: Nhớ được chính xác số tiền đã đưa cho con trai gần trước đó
 Trí nhớ xa: nhớ được những chuyện trước đây
• Tập trung chú ý
 Khả năng tập trung kém, không tập trung vào các chủ đề nói chuyện,
không chú ý xung quanh, luôn chỉ nghĩ tới một chủ đề duy nhất là phải đi
ra ngoài để cúng, lo âu nếu không cúng sẽ bị trừng phạt.
Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 58 tuổi, tiền được chẩn chẩn đoán và điều trị tâm thần phân liệt, tái phát
3 lần trong 3 năm vào viện vì mất ngủ kéo dài, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng
rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng rối loạn tư duy
• Hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng bị hại
• Tư duy phi thực tế phi logic, tư duy thần bí
Hội chứng rối loạn cảm xúc
• Vẻ mặt ít biểu thị cảm xúc, không hứng thú làm việc,
• Lo âu, mất ngủ
Hội chứng rối loạn hành vi

• Hành vi không có mục đích
Rối loạn tri giác

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 8


BỆNH ÁN TÂM THẦN
• Ảo thanh thật phức tạp, ảo thanh ra lệnh: nghe giọng nói bên tai bảo mình phải
đi
• Ảo thị: nhìn thấy bà tiên, thấy ma
- Bản thân:
• Gia đình bệnh nhân gồm chồng và 1 con trai và 1 con gái, con gái đã đi lấy
chồng. Chồng bệnh nhân chỉ về nhà khi hết giờ làm việc tại xưởng cơ khí nên
bệnh ít chia sẻ với chồng.
• Chưa ghi nhận sang chấn tâm lý, 2 vợ chồng ít giao tiếp chia sẻ với nhau trong
thời gian dài.
• Trước khi bệnh bệnh dễ nổi nóng, chửi bới nhưng không đa nghi hay ghe tuông.
Việc ghe tuông xuất hiện sau ghi bệnh đi xem thầy bói. Sau 1 năm bệnh xuất
hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh.
• Quá trình phát triển thể chất của bệnh: Sinh hoạt bình thường trước mỗi đợt
phát bệnh
• Quá trình sinh hoạt lao động:
 Trước bệnh: Sinh hoạt làm việc bình thường
 Sau bệnh: Ngừng làm việc
• Không sử dụng chất kích thích, nghiện rượu
• Đã mãn kinh.
VIII. CHẨN ĐOÁN
Sơ bộ:

Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
Phân biệt:
Tâm thần phân biệt thể thanh xuân (F20.1)
Biện luận chẩn đoán:
Theo tiêu chuẩn ICD10 thì bệnh có đủ ¾ tiêu chuẩn (Hoang tưởng bị chi phối, ảo
thanh ra lệnh, hoang tưởng) từ nhóm a dến d; 2/5 tiêu chuẩn từ e đén i (Ảo thị, mất
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 9


BỆNH ÁN TÂM THẦN
thích thú); thời gian bệnh tồn tại trên 1 tháng (3 năm); kèm chưa thấy trầm cảm và
hưng cảm, bệnh không sử dụng rượu bia chất kich thích. Phù hợp để chẩn đoán Tâm
thần phân liệt.
Nghĩ đây là thể Paranoid vì nổi bật trên lâm sàng là triệu chứng hoang tưởng và ảo
giác trong phạm vị liên quan tới chức năng và cảm xúc, đồng thời đây là thể bệnh hay
gặp nhất
Không nghĩ nhiều đến thể thanh xuân vì Không có cảm xúc cùn mòn, cảm xúc không
thích hợp hoặc lố lăng, không có rối loạn dòng tư duy
IX. CẬN LÂM SÀNG:
Yêu cầu cận lâm sàng:
Công thức máu
Sinh hóa máu
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
XI. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị:
• Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương
pháp thuốc, liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hội.

• Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid với các triệu
chứng hoang tưởng và ảo giác là chính nên nhóm thuốc được ưu tiên lựa chọn
là Haloperidol
• Đây là lần tái phát thứ 4 vậy nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời.
Điều trị cụ thể:
• Điều trị đợt cấp:
Diazepam 10mg/2ml x 01 ống TB
Aminazin 25mg/2ml x 04 ống chia 2 TB
Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống chia 2 TB
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 10


BỆNH ÁN TÂM THẦN
Magie B6 x 2 viên uống
• Điều trị duy trì
Risperidone 2mg x02 viên
Magiesium B6 x 02 viên
XII. TIÊN LƯỢNG
Gần: Tốt
Xa: Dè dặt

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 11