BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
- Họ và tên sinh viên

:

PHÍ VĨNH HOÀNG

- MSSV

:

1253010075

- Lớp

:

Đại học Y đa khoa Khóa 5

- Nhóm lâm sàng

:

4

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG RĂNG HÀM MẶT

(TIỀN PHẪU)
1.HÀNH CHÁNH:
1. Họ và tên: HUỲNH QUANG T
2. Nghề nghiệp: Nông dân

Giới: Nam

Tuổi: 23 tuổi

Dân tộc: Kinh

3. Địa chỉ: Tân Phú Thạnh – Châu Thành A – Hậu Giang
4. Ngày vào viện: 15 giờ 10 phút, ngày 10/5/2017

2.CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau nhức vùng hông lưỡi trái
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân khai xuất hiện tình trạng đau nhức răng trong
cùng vùng hàm trên bên trái, cơn đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban
đêm. Tình trạng đau gia tăng khi bệnh ăn thức ăn nóng lạnh, khi thức ăn lot vào lỗ
sâu. Dễ chảy máu khi đánh răng hàng ngày.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
Bệnh có sử dụng thuốc tự mua ở bên ngoài, tình trạng đau có dấu hiệu giảm trong
khoảng thời gian ngắn. tình trạng đau tiếp tục diễn tiến gia tăng , bệnh tiến hành đi

khám tại khoa Răng- Hàm- Mặt bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
•
•

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Đau răng hàm trên bên trái

•
•
•
•
•

Mạch: 85 lần/phút
Nhiệt độ: 37O C
Huyết áp: 100/60 mmHg
SpO2: 98%
Nhịp thở: 20 lần/phút

3. Tiền sử:
Tiền sử bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
Thói quen:
•
•
•

Răng miệng: đánh răng 2 lần/ ngày sau khi sáng và tối.

Không khám răng định kỳ.
Không hút thuốc lá.
Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

4. Khám lâm sàng:
4.1 Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da.
Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng
(-).

•
•
•
•

Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 100/70mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút

- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ
(+)
4.2 Khám các cơ quan
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 2



BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
Khám hàm mặt:
Khám ngoài miệng:
•
•

Nhìn: Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng
Sờ: Sờ không có u cục. Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều
hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.

Khám trong miệng:
Khớp cắn đúng.
Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt,
trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
• Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
• Lưỡi, gai lưỡi, môi bình thường.
•
•

Khám răng:
•
•

R26 mất ( nhổ đã lâu)
R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào
buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa
khoảng 15 độ.

Khám nha chu:
•

•

Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở cả 2 hàm
Nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu.

NGỰC
Khám tim
-Mỏm tim
+ Diện đập rộng khoảng 4 cm
+ Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm
-Rung miu (-), Hartzer (-).
-Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph, có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm.
Khám phổi

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3


BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu
sao mạch.
-Phổi trong

BỤNG
Khám bụng:
-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng,
không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ
bụng.

- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm
Khám thận niệu :
- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không
khối u vùng mạn sườn 2 bên.
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-).
- Không âm thổi động mạch thận.
THẦN KINH:
- Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-).
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp:
- Cơ không teo, sức cơ 5/5.
-Khớp không viêm, không yếu liệt chi.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 4


BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 23 tuổi, nhập viện lý do đau hàm trên bên trái. Qua hỏi bệnh và
khám lâm sàng ghi nhận:
- Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu
sưng nhẹ, cao răng trên nướu và dưới nướu.
- Mất R26
- Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban
đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ
sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu
chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ.

6. Chẩn đoán :
Sơ bộ: Răng 28 viêm tủy cấp, mất răng 26 kẻm viêm nướu mãn tính.
7. Biện luận:
Qua thăm khám phát hiện tình trạng đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào
ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu ở vị trí
R28, ngoài ra còn kèm lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám
trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói chứng tỏ lỗ sâu đã vào
tủy, tủy răng còn sống nhưng trong giai đoạn sung huyết nên rất dễ bị kích thích
đau và chảy máu khi chạm vào. Các dấu chứng trên là nhửng dấu hiệu điển hình
của tình trạng viêm tủy cấp, càng lảm rõ chẩn đoán đưa ra.
Về vấn đề điều trị: vì đây là răng có sức nhai thấp và mọc trong cùng nên rất khó
khăn trong điều trị tủy, hơn nữa, bệnh nhân ở xa không có thời gian đi lại nên
hướng điều trị cho bệnh nhân là nhổ.
8. Đề nghị cận lâm sàng:
- X quang cánh cắn, X quang quanh chóp
9. Chẩn đoán xác định:
Răng 28 viêm tủy cấp, mất răng 26 kẻm viêm nướu mãn tính.
10. Hướng điểu trị:
- Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Nhổ R28
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 5


BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT
- Làm phục hình răng 26
11. Tiên lượng- Dự phòng:
Tiên lượng:
•

•

Gần : Tốt
Xa: Tốt

Dự phòng:
•
•

Vệ sinh răng miệng đúng cách
Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 6