BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THẾ THÀNH

KH¶O S¸T RèI LO¹N GIÊC NGñ
CñA BÖNH NH¢N THËN NH¢N T¹O CHU
Kú
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS. TS Hà Phan Hải An
2. TS Nguyễn Thế Cường


HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.....................................3
1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.............3
1.1.2. Các giai đoạn của bệnh thận mạn: năm 2002, NKF-KDOGI phân
bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào MLCT...............................4

1.1.3. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối..........................6
1.1.4. Các phương pháp điều trị thay thế thận............................................9
1.2. Đại cương về giấc ngủ..........................................................................12
1.2.1. Giấc ngủ sinh lý..............................................................................12
1.2.2. Rối loạn giấc ngủ............................................................................18
1.2.3. Các phương pháp đo lường chất lượng giấc ngủ............................20
1.3. Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ..................22
1.3.1. Mất ngủ..........................................................................................23
1.3.2. Hội chứng chân bồn chồn...............................................................26
1.4. Các công trình nghiên cứu về giấc ngủ trong và ngoài nước...............29
1.4.1. Trên thế giới...................................................................................29
1.4.2. Tại việt nam....................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................31
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................31
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu..................................................................32
2.2.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................35
2.3. Các thông số và phương pháp đánh giá các thông số...........................36
2.3.1. Thông số chính: Điểm PSQI...........................................................36
2.3.2. Thông số lâm sàng..........................................................................37
2.3.3. Thông số cận lâm sàng....................................................................41
2.3.4. Các thuốc sử dụng ngoài thận.........................................................42
2.4. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................42

2.5. Sai số và cách khống chế sai số............................................................43
2.5.1. Các sai số........................................................................................43
2.5.2. Cách khống chế sai số.....................................................................43
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................43
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................44
2.8. Dự kiến nghiên cứu...............................................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................46
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................46
3.1.1. Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu................................................46
3.1.2. Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu................................................47
3.1.3. Phân bố nghề nghiệp trong đối tượng nghiên cứu..........................47
3.1.4. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu......................48
3.1.5. Số năm lọc máu của nhóm nghiên cứu...........................................48
3.1.6. Nguyên nhân suy thận ở nhóm nghiên cứu.....................................49
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu.................................................................................................49
3.2.1. Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu............49


3.2.2. Tình trạng tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu.................................50
3.2.3. Tình trạng đào thải các chất............................................................50
3.3. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ trong nghiên cứu..............................................51
3.3.1. Chỉ số PSQI ở nhóm nghiên cứu.....................................................51
3.3.2. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo giới tính..............................................51
3.3.3. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo nhóm tuổi...........................................52
3.3.4. Điểm trung bình của các yếu tố của thang điểm PSQI...................52
3.4. Một số mối liên quan giữa psqi với nhóm bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ.......................................................................................................53
3.4.1. Mối liên quan giữa thiếu máu và tình trạng rối loạn giấc ngủ........53
3.4.2. Mối liên quan giữa thời gian lọc máu với PSQI.............................54

3.4.3. Mối liên quan giữa số lần sử dụng quả lọc với PSQI.....................54
3.4.4. Mối liên quan giữa loại màng lọc với PSQI...................................55
3.4.5. Mối liên quan giữa ca lọc máu với PSQI........................................55
3.4.6. Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm với PSQI.......................56
3.4.7. Mối liên quan giữa biến chứng tụt huyết áp trong lúc lọc máu với
PSQI..................................................................................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................57
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................57
4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................................................57
4.1.2. Đặc điểm về giới tính......................................................................58
4.1.3. Đặc điểm phân bố nghề nghiệp.......................................................58
4.1.4. BMI của bệnh nhân.........................................................................59
4.1.5. Thời gian lọc máu...........................................................................59
4.2. Đặc điểm rối loạn giấc ngủ trong nhóm nghiên cứu.............................59
4.3. Các yếu tố liên quan đến chất lượng giấc ngủ......................................61
4.3.1. Ảnh hưởng thiếu máu đến chất lượng giấc ngủ..............................61


4.3.2. Mối liên quan giữa thời gian chạy thận nhân tạo và chất lượng
giấc ngủ............................................................................................62
4.3.3. Mối liên quan giữa số lần sử dụng lại quả lọc với chất lượng
giấc ngủ............................................................................................62
4.3.4. Mối liên quan giữa thời điểm lọc máu với chất lượng giấc ngủ.....63
4.3.5. Mối liên quan giữa chỉ số xét nghiệm với chất lượng giấc ngủ......63
4.3.6. Ảnh hưởng của biến chứng trong lọc máu đến rối loạn giấc ngủ...63
4.5. Hạn chế nghiên cứu...............................................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giai đoạn bệnh thận mạn tính theo mức lọc cầu thận.......................4
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012.............5
Bảng 1.3. Các giai đoạn giấc ngủ của người khỏe mạnh................................15
Bảng 1.4. Bảng so sánh các thang điểm đo lường giấc ngủ............................22
Bảng 2.1. Đánh giá BMI cho người châu Á – Thái Bình Dương....................38
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo ACC/AHA 2017.......................................40
Bảng 2.3. Dự kiến thời gian nghiên cứu..........................................................45
Bảng 3.1. Phân bố tuổi trong giới nghiên cứu.................................................46
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp trong đối tượng nghiên cứu..........................47
Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể trong nhóm nghiên cứu.....................48
Bảng 3.4. Số năm lọc máu của nhóm nghiên cứu...........................................48
Bảng 3.5. Tình trạng tăng huyết áp.................................................................50
Bảng 3.6. Tình trạng đào thải các chất............................................................50
Bảng 3.7. Chỉ số PSQI ở nhóm nghiên cứu....................................................51
Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo giới tính..............................................51
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ theo nhóm tuổi...........................................52
Bảng 3.10. Điểm trung bình các yếu tố của thang điểm PSQI........................52
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thời gian lọc máu với PSQI...........................54
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số lần sử dụng quả lọc với PSQI...................54
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa loại màng lọc với PSQI.................................55
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa ca lọc máu với PSQI......................................55
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm với PSQI....................56
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tụt HA với PSQI.............................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ lọc màng bụng.......................................................................10
Hình 1.2. Sơ đồ chạy thận nhân tạo chu kỳ.....................................................12

Hình 1.3. Sự thay đổi các thành phần giấc ngủ theo tuổi................................15

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của SDB............................................................29
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế chức năng
thận trên thế giới rất lớn và không ngừng gia tăng. Tại Châu Âu, năm 1990 là
79,4 bệnh nhân chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối trên 1 triệu dân và tăng
47% năm 1998 [1], tại Australia và New Zealand năm 2001 tỷ lện ấy lần lượt
là 92 và 107 trên 1 triệu dân, và tỷ lệ này gần như tăng gấp đôi mỗi năm ở
Australia [2]. Trong báo cáo từ hệ thống dữ liệu quốc gia Hoa Kỳ, số lượng
bệnh nhân tham gia điều trị thay thế thận năm 1973 là 10.000 và tăng lên
86.354 năm 1983 và đạt tới 506.206 vào cuối năm 2006 [3].
Những bệnh nhân trên có nhu cầu lựa chọn phương pháp điều trị thay
thế thận suy khác nhau phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện của mình. Hiện
tại, ghép thận là phương pháp thay thế thận tốt nhất để điều trị bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối nhưng nguồn ghép thận hạn chế.Ngay cả việc sử
dụng thẩm phân phúc mạc vẫn còn rất hạn chế vì lý do không rõ ràng. Vì thế
chạy thận nhân tạo chu kỳ có xu thế được lựa chọn và cũng là phương pháp
phổ biến nhất. Tại Mỹ, những bệnh nhân mới bắt đầu điều trị, 90% được điều
trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ [4]. Ở Việt Nam, hiện chưa
có thống kê chính thức nào được công bố, đã có rất nhiều trung tâm lọc máu
tuy nhiên chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân.
Ngoài việc quan tâm đến chất lượng lọc máu và kiểm soát các biến

chứng thì gần đấy vấn đề nâng cao chất lượng cuộc sống ở nhóm bệnh nhân
này được các nhà khoa học trên thế giới và Việt Nam đặt ra và là thách thức
lớn trong việc chăm sóc sức khỏe. Trong đó cải thiện tình trạng rối loạn giấc


2

ngủ là một vấn đề cần thiết. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân suy thận
mạn tính lọc máu chu kỳ có tỉ lệ rối loạn giấc ngủ cao. Một nghiên cứu của
tác giả Alaa A.Sabry và cộng sự đưa ra tỷ lệ rối loạn giấc ngủ là 79,5% [5],
hay nghiên cứu của tác giả Pai MF 122/164 bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ
[6]. Có nhiều chỉ số lượng giá rối loạn giấc ngủ, trong đó chỉ số chất lượng
giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI) được dịch và
lượng giá phổ biến nhất trên thế giới. Tại Việt Nam năm 2014, thang điểm
PSQI được dịch ra phiên bản tiếng Việt và chứng mình có tính tin cậy và giá
trị cao [7].
Rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân này liên quan đến nhiều yếu tố:
thừa dịch, thiếu máu, tăng huyết áp, viêm…
Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nào đánh giá bằng cách sử
dụng chỉ số lượng giá tình trạng rối loạn giấc ngủ. Vì vậy chúng tôi nghiên
cứu đề tài “Khảo sát rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân thận nhân tạo chu
kỳ” với 2 mục tiêu sau:
1.

Khảo sát tỷ lệ rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
tại khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện Việt Đức bằng thang điểm PSQI
(Pittsburgh Sleep Quality Index).

2.


Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh
nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
Năm 2012 hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) (Kidney disease
improving global outcomes) đưa ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn đoán xác định
bệnh thận mạn như sau [8]: Bệnh thận mạn tính được xác định khi có sự bất
thường của thận về cấu trúc và chức năng kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng
lên sức khỏe người bệnh.
Các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh thận mạn tính [9]:
- Các biểu hiện cho thấy thận bị tổn thương và phải kéo dài trên 3 tháng
( một hoặc nhiều biểu hiện):
+ Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu>30mg/g
hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ).
+ Bất thường nước tiểu.
+ Các bất thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận.
+ Những bất thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chẩn đoán
hình ảnh.
+ Có tiền sử ghép thận.
- Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút/1,73 m 2 da mà không
cần biết đến các biểu hiện của thận bị tổn thương hay không.



4

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là khi MLCT < 15ml/phút (giai đoạn V),
bệnh nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy.
Các giai đoạn của bệnh thận mạn: năm 2002, NKF-KDOGI (National
Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh
thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào MLCT [8]
Bảng 1.1. Giai đoạn bệnh thận mạn tính theo mức lọc cầu thận
MLCT

Giai

Mô tả

đoạn
I

(ml/phút/1,73m2 da)
Tổn thương thận với MLCT bình thường

≥90

hoặc tăng
II

Tổn thương cầu thận với MLCT giảm nhẹ

60 - 89

III


Giảm MLCT trung bình

30 – 59

IV

Giảm MLCT nặng

15 – 29

V

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

< 15 hoặc phải điều trị
thận nhân tạo

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của
Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ
sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn hỗ trợ cho việc đánh giá
tiên lượng và tiến triển của bệnh thận mạn.


5

Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012 [8] [9]
Albumine niệu kéo dài (tỷ lệ
albumin/creatinine) (mg/g)
A1


A2

Bình thường Tăng trung

Phân loại Giai đoạn
theo

I

GFR

Giai đoạn

(ml/ph/1,
73m2 da)

II

Bình thường
hoặc tăng
Giảm nhẹ

Giai đoạn

Giảm nhẹ đến

IIIa

trung bình


Giai đoạn Giảm trung bình
IIIb
Giai đoạn
IV

Màu

đến nặng
Giảm nặng

Giai đoạn

Bệnh thận giai

V

đoạn cuối

đến tăng nhẹ

bình

<30

30 - 300

A3
Tăng nhiều


≥ 90

60 - 89

45 - 59

30 - 44

15 - 29

≤ 15

Nguy cơ bệnh thận tiến triển

Tần suất khám bệnh mỗi năm

Nguy cơ thấp

Ít nhất 1 lần/năm

Nguy cơ trung bình

Ít nhất 2 lần/năm

Nguy cơ cao

Ít nhất 3 lần/năm

Nguy cơ rất cao


Ít nhất 4 lần/năm

>300


6

Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn bệnh thận
mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp
lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
- Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào
máu: nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu. Tổ chức y tế thế
giới định nghĩa thiếu máu là hemoglobulin ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh
giảm dưới 13g/dl và dưới 12g/dl đối với nhứng phụ nữ đang hành kinh [10].
Thiếu máu trong bệnh mạn tính là thiếu máu đẳng sắc ( thiếu máu chỉ giảm số
lượng hồng cầu còn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối
bình thường). Tỉ lệ biểu hiện thiếu máu ở BTMGĐC khoảng hơn 70% [10].
- Các biến chứng về tim mạch [11]: Các bệnh nhân BTMGĐC dễ bị xơ
vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim mạch và làm
cho tiên lượng của bệnh xấu đi nhiều.
+ Huyết áp: thận là thủ phạm gây ra tăng huyết áp nhưng cũng là nạn
nhân của huyết áp cao. THA là một yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận
mạn. Mặt khác, THA sé làm tăng nguy cơ suy tim, đặc biệt là suy tim trái.
+ Bệnh lý mạch vành: suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển
hóa lipid. Chẩn đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện tâm
đồ, chụp mạch vành.
+ Bệnh lý van tim: do vôi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra
giãn các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vôi hóa van 2 lá thường gặp
hơn cả, tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hở van. Chẩn

đoán dựa trên siêu âm tim.


7

+ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: siêu âm tim và siêu âm tim qua
thực quản giúp cho chẩn đoán biến chứng này.
+ Rối loạn nhịp tim: do rối loạn điện giải tăng kali máu, suy tim, bệnh
mạch vành. Kali máu tăng gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể tử vong
do ngừng tim đột ngột. Tăng kali máu thường xảy ra khi MLCT giảm dưới 20
– 25 ml/phút/1,73m2 da. VỚi MLCT này thì thận không thể đào thải được kali
và có thể gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể còn tăng cao hơn khi
có sự toan máu và thiếu insulin.
- Các biến chứng tiêu hóa [11]: xuất huyết tiêu hóa, buồn nôn, nôn do
tăng ure máu.
- Các biến chứng thần kinh cơ [11].
+ Triệu chứng thần kinh cơ bắt đầu xuất hiện từ bệnh thận mạn giai
đoạn 3 như giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ. Sau đó tiến triển
thành thần kinh kích thích như nấc cục, chuột rút, đau xoắn vặn cơ nặng hơn
là rung vẫy, clonus cơ, co giật, hôn mê.
+ Triệu chứng thần kinh ngọai biên xuất hiện từ bệnh thận mạn giai
đoạn 4.
+ Triệu chứng rối loạn thần kinh cảm giác người bệnh BTMGĐC là
chỉ điểm người bệnh cần lọc máu.
+ Bệnh thần kinh ngoại biên ở người bệnh bệnh thận mạn là chỉ định
của điều trị thay thế thận, ngoại trừ tổn thương thần kinh trên người bệnh đái
tháo đường.
- Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa [11]:



8

Toan chuyển hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat, phosphat, acid uric.
Toan chuyển hóa sẽ làm thay đổi hoạt động các enzym, tăng kali máu và làm
rối loạn hoạt động của tim và màng thần kinh. Toan chuyển hóa cũng do tế
bào của ống lượn gần giảm khả năng đào thải amoniac. Trên lâm sàng xét
nghiệm khi máu để chẩn đoán.
- Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân
nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective Global
Assessment, SGA), chế độ dinh dưỡng.
- Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng
phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm
vitamine D, tổn thương xương.
- Rối loạn nội tiết:
Hormone sinh dục: Ở người bệnh nữ, giảm estrogen gây rối loạn kinh
nguyệt, giảm khả năng thụ thai và dễ sảy thai, nhất là khi mức lọc cầu thận
giảm còn 40 ml/ph, chỉ có 20% sản phụ của thể sanh được con còn sống và
ngược lại, thai kỳ sẽ đẩy nhanh tiến triển của suy thận. Ở người bệnh nam,
giảm nồng độ testosteron, rối loạn tình dục, và thiểu sản tinh trùng. Các rối
loạn nội tiết này sẽ cải thiện sau điều trị lọc máu tích cực hoặc sau ghép thận
thành công.
- Tổn thương da: tổn thương da trên bệnh thận mạn đang tiến triển đa
dạng như:
+ Da vàng xanh do thiếu máu, có thể giảm sau điều trị erythropoietin
+ Xuất huyết da niêm, mảng bầm trên da do rối loạn đông cầm máu
+ Da tăng sắc tố do tăng lắng đọng các sản phẩm biến dưỡng tăng sắc
tố, hoặc urochrome, triệu chứng này có thể vẫn tồn tại và gia tăng sau lọc máu


9


+ Ngứa là triệu chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn và có
thể kéo dài ngay sau khi đã được lọc máu.
+ Bệnh da xơ do thận (nephrogenic fibrosing dermopathy) biểu hiện
bằng tổn thương xơ tiến triển vùng mô dưới da vùng cánh tay và chân tương
tự tổn thương da do phù niêm xơ hóa, xuất hiện ở người bệnh suy thận mạn,
thường ở người bệnh đang lọc máu, có kèm dùng gadolinium trong chụp cộng
hưởng từ là một trong các nguyên nhân gây bệnh.
Các phương pháp điều trị thay thế thận
Hiện nay tại Việt nam cũng như trên thế giới có 3 phương pháp điều trị
thay thế thận suy đó là phương pháp thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.
Thẩm phân phúc mạc (PD: Peritoneal Dialysis) [11]
- Sử dụng chình màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các
sản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc. Một catheter
được đưa vào khoang phúc mạc.
- Tồn tại một ống thông trong ổ bụng.
- Đưa vào trong ổ bụng từ 1 đến 3 lít dung dịch thẩm phân chưa các chất
điện giải và chất tạo áp lực thẩm thấu.
- Các chất chuyển hóa và nước dư thừa sẽ đi qua màng bụng của bệnh
nhân và thải ra ngoài khi thay dịch.
- Nếu là lọc màng bhụng ngoại trú mỗi ngày cần thay dịch lọc 4 lần.
- Có 4 hình thức lọc màng bụng chính:
+ Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD: continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis).


10

+ Lọc màng bụng chu kỳ liên tục ( CCPD: Continuous Cycling
Peritoneal Dialysis).

+ Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD: Nocturnal Intermittent
Peritoneal Dialysis).
+ Lọc màng bụng tự động ( APD: Automated Peritoneal Dialysis).

Hình 1.1. Sơ đồ lọc màng bụng
Ghép thận. [11]
Là đưa vào cơ thể bệnh nhân BTMGĐC một quả thận còn chức năng tốt.
Đây là phương pháp điều trị bệnh thận giai đoạn cuối hiệu quả, giúp cho người
bệnh duy trì được cuộc sống bình thường và cùng với 2 phương pháp chạy thận
nhân tạo và lọc màng bụng làm kéo dài thời gian sống của người bệnh.
- Trên thế giớ ghép thận được thực hiện từ năm 1933. Ở Việt Nam ghép
thận thực nghiệm được tiến hành từ những năm 1960 nhưng mãi đến 1992 ca
ghép thận đầu tiên thành công mới thực hiện tại bệnh viện 103. Đến năm
2000 số lượng ghép đã lên đến 31 ca được thực hiện ở 3 trung tâm bệnh viện
103, bệnh viện Chợ Rấy và bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay đã có nhiều


11

bệnh viện trên cả nước tiến hành ghép thận thành công và hiện nay đã có
khoảng 1000 ca ghép thận được thực hiện tại Việt Nam.
- Có 2 nguồn thận ghép: Thận cho từ người sống và người chết não.
Nguồn thận ghép cho đến hiện nay ít hơn nhiều so với nhu cầu ghép thận vì
vậy tỷ lệ ghép thận thường thấp hơn so với các phương pháp điều trị thay thế
thận khác.
Phương pháp thận nhân tạo.[11] [8]
- Chạy thận nhân tạo hiện nay vẫn là phương pháp điều trị BTMGĐC
được lựa chọn phổ biến nhất tại Việt Nam. Đây là phương pháp lọc máu bằng
cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản
phẩm cặn bãn và nước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc, thẩm thấu, khuếch

tán, đối lưu rồi sau đó máu được đưa trở lại vào cơ thể. Như vậy để chạy thận
nhân tạo cần phải có đường vào mạch máu. Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo
chu kỳ thông thường sẽ được tạo một miệng nối giữa động mạch và tĩnh
mạch. Vị trí hay thước hiện miệng nối là giữa động mạch quay và tĩnh mạch
đầu cổ tay.
- Thận nhân tạo được hoạt động bằng cách máu của bệnh nhân được bơm
vào bộ lọc, dịch lọc được bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược
lại. Áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và
bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng
thời kéo theo các chất hòa tan như ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng
lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ khoang máu
sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần. Sự khuếch tán phụ
thuộc vào tính chất màng lọc, độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa máu và


12

dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc.


13

- Đa số bệnh nhân BTMGĐC cần chạy thận nhân tạo từ 12 – 18 giờ/tuần
và thường chia làm 3 lần chạy. Như vậy người bệnh phải đến trung tâm lọc
máu trung bình 3 lần/ tuần.

Hình 1.2. Sơ đồ chạy thận nhân tạo chu kỳ
Đại cương về giấc ngủ
Giấc ngủ sinh lý.
Khái niệm về giấc ngủ.

Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể có tính chất chu
kỳ ngày đêm, trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động
tri giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm, các hoạt động hô hấp, tuần hoàn
chậm lại. Giấc ngủ là khoảng thời gian, trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế
tiếp. Một giấc ngủ tốt là giấc ngủ đảm bảo đầy đủ về số lượng, chất lượng và
thời gian ngủ, và khi ngủ dậy người ta cảm thấy khoan khoái dễ chịu về thể
chất và tâm thần. Giấc ngủ làm phục hồi lại chức năng của các cơ quan trong
cơ thể. [12] [13]


14

Các giai đoạn của giấc ngủ sinh lý. [12] [14] [15] [16]
Chu kì đầy đủ của giấc ngủ được chia thành hai trạng thái riêng biệt, thể
hiện rõ trên điện não đồ:
- Trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement –
REM): còn gọi là giấc ngủ mơ.
- Trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh ( Non – Rapid Eye
Movement – NREM): còn gọi là giấc ngủ giai đoạn.
Giấc ngủ NREM
Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý của cơ thể
trở nên sâu hơn, sóng điện não thể hiện bằng các sóng chậm, biên độ thấp,
nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ. Giấc ngủ NREM được
chia làm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng
thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của não chậm hơn và
có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này. Khi một người ở giai đoạn
này có thể dễ dàng bị đánh thức bởi những kích thích của môi trường.
- Giai đoạn 2: là giai đoạn giấc ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động,
các kích thích từ môi trường không còn bị dễ dàng đánh thức, điện não trở

nên chậm hơn ít nhất 20% và thỉnh thoảng có những đợt sóng nhanh, cơ bắp
giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống.
- Giai đoạn 3 và 4: được gọi chung là giai đoạn sóng chậm trên điện não
đồ và các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện nhiều hơn với các sóng nhỏ hơn
và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp tim chậm hơn, tần số thở chậm hơn, thân
nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, ngủ sâu hơn, không có chuyển


15

động mắt, giảm hoạt động cơ. Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm
họ rất khó bị đánh thức, những người thức dậy ở giai đoạn này có cảm giác
lảo đảo mất phương hướng vài phút sau khi thức dậy.
Giấc ngủ REM
Khác với giấc ngủ NREM, giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu
bằng hoạt động mạnh mẽ của não, mức độ hoạt động có thể tương đương so
với lúc thức. Khoảng 80 – 120 phút sau khi bắt đầu giấc ngủ, người bình
thường sẽ có giai đoạn giấc ngủ REM đầu tiên trong đêm. Sóng điện não
nhanh và mất đông bộ, nhịp trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt
chuyển động theo các hướng khác nhau, cơ tay và chân có biểu hiện liệt tạm
thời, nhịp tim, huyết áp tăng. Dấu hiệu đặc trưng của giấc ngủ REM là giấc
mơ. Khoảng 60 – 90% số người được đánh thức trong giấc ngủ cho biết mình
đang mơ. Giấc ngủ REM là mơ hồ và không gắn với thực tế. Giấc mơ có thể
xảy ra ở giấc ngủ NREM nhưng hình ảnh rõ ràng và gắn với thực tế.
Cấu trúc giấc ngủ [14] [15] [16]
Những nghiên cứu về chỉ ra rằng, ở người trưởng thành cần ngủ từ 6 – 9
tiếng mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9,5 tiếng, trẻ càng nhỏ thì thời
lượng ngủ mỗi ngày càng nhiều. Những yếu tổ không kém phần quan trọng như
số lượng giờ ngủ là sự đan xen hợp lí giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM,
độ nông và sâu giữa giấc ngủ. Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và

NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm. Một chu kì đầy đủ bao gồm chu kì REM
và NREM xen kẽ nhau mỗi 90 – 110 phút, được lặp lại 4 – 6 lần mỗi đêm.
Giai đoạn REM đầu tiên có khuynh hướng ngắn nhất, thường kéo dài
không quá 10 phút, những giai đoạn REM sau dài hơn thường từ 15 – 40 phút


16

cho mỗi giai đoạn. Hầu hết khoảng thời gian REM diễn ra vào 1/3 cuối của
ban đêm, trong khi hầu hết các giai đoạn 4 của giấc ngủ NREM lại diễn ra vào
1/3 đầu.
Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi.
Bảng 1.3. Các giai đoạn giấc ngủ của người khỏe mạnh [16]
Giai đoạn

Tỷ lệ %

Giai đoạn 1

2–5

Giai đoạn 2

45 – 55

Đặc điểm
Chuyển động
mắt chậm
Giấc ngủ nhẹ nhàng


Thay đổi sinh lý
Dễ đánh thức
Khó đánh thức hơn

Giai đoạn 3 và 4 13 – 23

Sóng chậm trên điện
Khó đánh thức
não đồ

REM

Sóng
điện
não
Ngưỡng kích thích
nhanh, vận động
thay đổi
nhãn cầu nhanh

20 - 25

Hình 1.3. Sự thay đổi các thành phần giấc ngủ theo tuổi. [14]


17

Cơ chế điều hòa giấc ngủ. [14]
Ở người trưởng thành, chu kỳ thức - ngủ diễn ra một cách đều đặn theo
nhịp 24 giờ. Chu kỳ này bao gồm khoảng chừng 8 giờ ngủ vào ban đêm và 16

giờ thức ban ngày. Hiện nay, có nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng cơ chế
điều hòa giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ.
Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò cấu tạo lưới ở thùy não
và ở vùng đưới đồi thị [17]
Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và dưới đồi sẽ gây
tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức; ngược lại, khi
sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm và mất đi, giấc ngủ sẽ xảy ra.
Giả thuyết về hằng định nội mô [14]
Hằng định nội môi là quá trình cơ thể duy trì sựu ổn định vững chắc các
điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, than nhiệt, sự mất cân bằng acid – base
(acid – base balance). Số lượng giấc ngủ mỗi đêm cũng chịu sự kiểm soát của
hằng định nội môi này. Từ khi thức giấc hằng định nội mô tích lũy sự cần thiết
ngủ, mức tối đa đạt được vào ban đêm, khi hầu hết mọi người đi ngủ.
Mặc dù dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được hiểu
một cách đầy đủ, có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một chất gây ngủ
là Adenosine. Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng độ Adenosin trong máu
tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ, mức độ buồn ngủ ngày
càng tăng dần và đến lúc không thể cưỡng lại được. Ngược lại, trong khi
chúng ta ngủ, nồng độ Adenosin giảm xuống vì vậy làm giảm nhu cầu ngủ. Dĩ
nhiên các chất như caffeine, có tác động chẹn thụ thể Adenosine làm ngăn cản
quá trình này.


18

Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh [12] [15]
Nhiều nghiên cứu ủng hộ vai trò của Serotonin trong việc điều hòa giấc
ngủ. hệ thống Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới và
những hoạt động khác của não, do vậy nó đóng vai trò tạo nên giấc ngủ. Khi
ngăn cản tổng hợp hoặc phá hủy lưng nhân Raphe của thân não, nơi chưa gần

như toàn bộ tế bào Serotonin của não, sẽ làm giảm đáng kể thời gian ngủ.
Chúng ta có thể thúc đẩy tổng hợp hoặc giải phóng Serotonin bằng cách tác
động vào tiền chất của dẫn truyền thần kinh này, như L – tryptophan. Uống
một lượng lớn L – tryptophan (1 đến 15g) làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ
(thời gian từ lúc đi ngủ đến lúc ngủ thực sự) và giảm thức giấc ban đêm.
Ngược lại, sự thiếu hụt L – tryptophan có liên quan đến giảm thời gian vào
giấc ngủ REM.
Melatonin, một Indolamin được tổng hợp từ Serotonin, có liên quan mật
thiết với giấc ngủ, khi cơ thể giảm tiết Melatonin gây ra mất ngủ.
Các tế bào thần kinh nằm ở vùng Lucos ceruleus có chứa
Norepinephrine giữ một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát các thành
phần của giấc ngủ bình thường. Các thuốc và sự can thiệp làm gia tăng sự
hoạt động những tế bào thần kinh Norepinephrine này làm giảm đáng kể thời
gian của giấc ngủ REM và làm gia tăng thức giấc. Những người có đặt điện
cực (nhằm kiểm soát liệt co cứng), khi kích thích điện vùng sâu Locus
ceruleus làm rối loạn các tham số của giác ngủ.
Acetycholine của não cũng có vai trò trong giấc ngủ, đặc biệt trong việc
tạo giấc ngủ REM. SỰ trục trặc của trung tâm hoạt động Cholinergic có liên
hệ đến sự thay đổi giấc ngủ gặp trong rối loạn trầm cảm chủ yếu. So sánh với