BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THẾ TÙNG

GIẢI PHẪU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN
THỊ GIÁC

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THẾ TÙNG

GIẢI PHẪU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN
THỊ GIÁC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy
Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghi điện thế kích thích
thị giác trong chẩn đoán bệnh nhược thị ở trẻ em dưới 13 tuổi
Chuyên ngành: Sinh lý học
Mã số

: 62720107

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2015


MỤC LỤC
MỤC LỤC.........................................................................................................3
1. Đặt vấn đề.......................................................................................................1
2. Cấu tạo võng mạc............................................................................................2
2.1. Hình thể......................................................................................................................2

2.1.1. Sự sắp xếp các lớp của võng mạc.....................................................3
3. Đường dẫn truyền thị giác từ võng mạc đến trung ương thị giác.........................5
3.1. Phần ngoại vi..............................................................................................................6

3.1.1. Chặng I...........................................................................................6
3.1.2. Chặng II..........................................................................................6
3.1.3. Dây thần kinh thị giác (nervus opticus)............................................7
3.1.4. Giao thoa thị giác (chiasma opticum)...............................................8
3.1.5. Dải thị giác (tractus opticus)............................................................8
3.2. Phần trung ương.........................................................................................................9

3.2.1. Thể gối ngoài (corpus geniculatum laterale) và nhân gối ngoài (lateral
geniculate nucleus, LGN).............................................................................9
3.2.2. Đồi chẩm (pulvinar) và củ não sinh tư trên (colliculus superior)......11
3.2.3. Bờ trên và bờ dưới khe cựa............................................................12
4. Thần kinh vận động và cảm giác của mắt........................................................13

4.1. Thần kinh vận động..................................................................................................13

4.1.1. Thần kinh vận nhãn (Nervus Oculomotorius).................................13
4.1.2. Dây thần kinh ròng rọc (Nervus Trochlearis)..................................18
4.1.3. Thần kinh giạng (Nervus Abducens)..............................................20
4.2. Thần kinh cảm giác..................................................................................................22

4.2.1. Dây V...........................................................................................22
4.2.2. Hạch mi........................................................................................23
4.3. Dây thần kinh thực vật.............................................................................................24

5. Kiểm soát thần kinh của nhìn chăm chú..........................................................24


Hình 1. Cấu tạo võng mạc....................................................................................3
Hình 2. Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác...............................................................6
Hình 3. Trung ương thị giác.................................................................................9
Hình 4. Nhân nguyên ủy và các tiếp nối trung ương của thần kinh vận nhãn (III)..15
Hình 5. Khe ổ mắt trên, ống thị giác, vũng gõn chung của các cơ thẳng và các thành
phần đi qua...........................................................................................16
Hình 6. Sơ đồ sự phân nhánh của thần kinh vận nhón..........................................17
Hình 7. Nhân nguyên ủy và các tiếp nối trung ương của thần kinh.......................19
rũng rọc (IV).....................................................................................................19
Hình 8. Thần kinh giạng (VI) và các tiếp nối trung ương của nó..........................21


1

1. Đặt vấn đề


Hệ thống dẫn truyền thị giác đã được các nhà giải phẫu học mô tả trong
rất nhiều y văn. Khi nghiên cứu chi tiết về vấn đề này các tác giả mô tả khá
chi tiết về cấu tạo võng mạc, về các nhân dây thần kinh sọ số III, IV, và số VI,
các đường thần kinh cảm giác của mắt... Đặc biệt là nghiên cứu về đường dẫn
truyền thị giác.
Đường thị giác bắt nguồn từ võng mạc, rồi dây thị giác đi theo trục của
nón cân cơ ổ mắt, qua lỗ thị giác cùng động mạch mắt, vào trong sọ
Hai dây thị giác đi qua giao thoa thị giác, đến dải thị giác. Ở giao thoa
thị giác các sợi đi thẳng hoặc bắt chéo. Các sợi trong dải thị giác tới dừng ở
thể gối ngoài, rồi tỏa lên vỏ não của hồi chêm và ở khe cựa, hoặc đến dừng ở
củ não sinh tư trên (gò trên) và nhân (diện) trước mái. [1],[2]
Thể gối ngoài (nơi có nhân thể gối ngoài) là trung khu thị giác dưới vỏ,
nơi dừng của 80% số sợi của rải thị giác. Thể gối thuộc nơron chặng III của
đường dẫn truyền. Axon các tế bào thể ngối ngoài sẽ đi lên trung khu thị giác
vỏ tạo thành tia thị giác (radiatio optica). Các sợi này hướng ra ngoài và ra
trước đi qua đoạn sau bao trong, tia thị ôm lấy não thất bên các sợi tia toả dần
thành các sợi của dải dọc trong đi tới bờ trên và bờ dưới khe cựa, tia thị liên
quan tới vùng chẩm, thuỳ thái dương và thuỳ đỉnh. Khi tổn thương vùng này
và chảy máu vào bao trong sẽ gây tổn thương tia thị. [3]
Hồi chêm, hồi lưỡi và khe cựa là trung khu phân tích thị giác ở vỏ não.
Các sợi đi từ nhân trước mái đến dừng ở nhân đối giao cảm của thần kinh, rồi
qua dây III (sợi phó giao cảm) đến hạch mi, tới nhãn cầu. Cung phản xạ qua
trung gian nhân trước mái đến nhãn cầu, tạo nên đường dẫn truyền điều tiết
mắt, làm hẹp đồng tử.[4]


2

Ngoài ra các đường dẫn truyền từ các vùng vỏ não có liên quan đến thị
giác đến các nhân các thần kinh vận nhãn ở thân não và ngược lại cũng được

các tác giả tập trung nghiên cứu.
Để nâng cao sự hiểu biết về giải phẫu hệ thống thị giác, cập nhật những
kiến thức mới trong giải phẫu mắt nhằm trang bị kiến thức cho quá trình viết
luận án, nghiên cứu sinh tiến hành chuyên đề: “Giải phẫu hệ thống dẫn
truyền thị giác”.
2. Cấu tạo võng mạc
Võng mạc là một lớp màng có nguồn gốc thần kinh nằm trong lòng của
màng bồ đào và lớp củng mạc
2.1. Hình thể
Võng mạc là một màng giác quan mỏng bao bọc mặt trong phần sau
nhãn cầu. Trên người sóng, võng mạc trong suốt, có mầy hơi hồng, nhưng sau
khi chết 5 đến 10 phút, võng mạc phủ và ngả mầu trắng nhạt và đục dần
Ở gần gai thị, võng mạc dày nhất (0,5 mm), và mỏng dần khi càng ra phía chu
biên. Ở vùng xích đạo võng mạc chỉ dày 0.18 mm và ở tận cùng các phía chu
biên của võng mạc, chiều dày đo được chỉ còn 0,1 mm. Ở trung tâm của võng
mạc, nơi kết thúc của trục thị giác có một hố nhỏ gọi là hố trung tâm (fovea)
của hoàng điểm. Vùng này có mầu vàng nhạt và tương ứng với cực sau của
nhãn cầu.


3

Hình 1. Cấu tạo võng mạc
2.1.1. Sự sắp xếp các lớp của võng mạc
Từ ngoài vào trong võng mạc có 10 lớp
1. Biểu mô sắc tố
Là một lớp tế bào dẹp, hình 6 cạnh, cao 8 µm, đường kính 16µm, nhân
tròn hay bầu dục. Tế bào có chứa nhiều sắc tố
2. Lớp tế bào nón và tế bào que có nhiệm vụ tiếp thu cảm giác ánh sáng.
Là một lớp có dạng vân, dày khoảng 40 µm. Võng mạc có khoảng

6.300.000 đến 6.8.00.000 tế bào nón và 120 triệu tế bào que.
3. Lớp giới hạn ngoài
Chia lớp hạt ngoài làm hai vùng ngoài và trong. Phần lớn các tác giả cho
rằng hai lớp này đều do các sợi Muller tạo thành
4. Lớp hạt ngoài Dày khoảng 40 µm, có hai vùng
- Vùng ngoài: có nhân tế bào nón dính vào lớp giới hạn ngoài
- Vùng trong: do nhân tế bào que tạo thành. Những nhân này hợp thành 4
hay 5 hàng.


4

5. Lớp rối ngoài: Là chỗ nối giữa các tế bào nón và tế bào que với các tế bào
hai cực, hay nói cách khác là chỗ nối giữa võng mạc cảm giác và võng mạc
não. Lớp rối ngoài dày khoảng 30 µm và chia làm 3 vùng
- Vùng ngoài: là lớp Henle, là nơi kết thúc của tế bào nón và tế bào que
- Vùng giữa: là vùng có những khớp thần kinh
- Vùng trong: Các đuôi gai thuộc tế bào hai cực
Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy có hai cấu trúc đặc biệt:
- Các túi trước synap: là các túi tròn thường gặp trong khoảng trước
khớp thần kinh, ít khi thấy ở vùng các đuôi gai
- Các lá trước synap: đó là các lá mỏng nằm thẳng góc với màng bao
quanh đuôi gai cả hai mặt của lá này có các túi trước synap
Ở vùng này mỗi tế bào que liên hệ từ hai đến bảy đuôi gai của nhiều tế
bào hai cực lan tỏa. Còn mỗi tế bào nón thì liên hệ với khoảng 500 đuôi gai
hình thành những chỗ lõm nông ở bề mặt khớp thần kinh và với khoảng 80
đuôi gai tạo thành những chỗ tụt vào sâu. Ở những chỗ tụt vào đó, các đuôi
gai của tế bào hai cực tập hợp thành những bó ba. Còn cuống của những tế
bào nón thì liên hệ với các cuống của tế bào lân cận và những tiểu cầu của tế
bào que nhờ những chẽ bên.

6. Lớp hạt trong: dày khoảng 30 µm, có bốn loại tế bào chính xếp thành 4 lớp:
- Lớp ngoài với tế bào ngang và một vài tế bào hai cực
- Lớp trung tâm ngoài: có thân các tế bào hai cực
- Lớp trung tâm trong: có nhân của các sợi Muller và một vài tế bào hai cực
- Lớp trong: có các tế bào amacrin một vài tế bào hai cực và tế bào hạch
7. Lớp rối trong: dày từ 20 đến 30 µm, có dạng vân ngang


5

8. Lớp tế bào hạch: dày từ 10 đến 20 µm. Các tế bào hạch xếp thành sáu đến 7
hàng ở quanh trung tâm hoàng điểm, ở chu biên ở võng mạc thì chỉ có một lớp.
9. Lớp các sợi thần kinh thị giác: tập hợp khoảng 1 triệu sợi trục chủ yếu của
các tế bào đa cực. Các sợi này không có bao và cũng không có bọc myelin,
chạy về hướng gai thị
10. Màng giới hạn trong là một cấu trúc mỏng không có tế bào.
3. Đường dẫn truyền thị giác từ võng mạc đến trung ương thị giác
Đường dẫn truyền thị giác dẫn thông tin hình ảnh thị giác về vùng nhận
thức thị giác (visual perception) ở vỏ đại não, gồm hai phần:
+ Phần ngoại vi: bao gồm phần võng mạc, dây TK thị giác, giao thoa
thị giác và giải thị giác.
+ Phần trung ương: bao gồm thể gối ngoài của đồi thị, tia thị và trung
khu phân tích thị giác vỏ não. Trung khu thị giác sơ đẳng dưới vỏ là nơi kết
thúc phần ngoài và nơi bắt đầu phần trung ương của đường dẫn truyền.
Ngoài con đường trên, thông tin thị giác từ võng mạc còn được sử dụng
cho các mục đích phi xây dựng hình ảnh (non-image forming): các đáp ứng
phản xạ đồng tử, các đáp ứng với nhịp ngày đêm và các đáp ứng vận động.
Những đáp ứng này liên quan lần lượt đến nhân trước mái, nhân trên chéo thị
giác và củ não sinh tư trên.



6

Hình 2. Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác
3.1. Phần ngoại vi
Cơ quan nhận cảm của đường dẫn truyền thị giác là các tế bào nón và tế
bào gậy (đã được mô tả ở trên), những cảm giác thị giác của các tế bào này
được truyền đến tế bào thuộc chặng I của đường dẫn truyền là tế bào hai cực
của võng mạc.
3.1.1. Chặng I
Là lớp tế bào hai cực võng mạc (tương tự như thế tế bào hạch gai tuỷ
sống) hay các tế bào của hạch cảm giác dây TK sống. Các nhánh cành của các
tế bào này nhận kích thích thị giác truyền theo axon các tế bào này tới lớp tế
bào hạch võng mạc, tức tế bào chặng II của đường dẫn truyền. [7],[8]
3.1.2. Chặng II
Là lớp tế bào đa cực (lớp tế bào hạch đa cực) các tế bào này tương tự
như các tế bào sừng sau tuỷ sống hay các tế bào thuộc các nhân cảm giác của
dây TK sọ, các nhánh cành của tế bào tiếp xúc xi-nap với sợi trục tế bào
chặng I. Axon các tế bào thoát ra cực sau nhãn cầu ở điểm mù, các sợi tập


7

chung thành bó. Bó sợi này chạy vào dừng ở chặng III, là các trung khu thị
giác dưới vỏ. Bó sợi này sẽ tạo nên các phần của chặng tế bào này là dây II,
giao thoa thị giác, dải thị giác. [9]
3.1.3. Dây thần kinh thị giác (nervus opticus)
Dây thị giác hay dây II bắt đầu từ điểm mù ở gần cực sau nhãn cầu, dài
35 – 55 mm. Đoạn nằm trong thành màng nhãn cầu dài 4-5 mm. Dây đi từ
ngoài vào trong và lên trên qua nón cơ để tới lỗ thị giác. Trong ổ mắt, dây có

hai chỗ cong, nên có chiều dài lớn hơn chiều dài từ cực sau nhãn cầu đến đỉnh
ổ mắt, khoảng 25 mm. Do đó đặc điểm này nhãn cầu xoay chuyển tự do trong
ổ mắt được theo mọi hướng. Trong dây có các vách tổ chức, tách dây ra thành
từng bó, xung quanh các bó này có tổ chức TK đến quây xung quanh. Đường
động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi vào dây II ở đoạn cách cực
sau nhãn cầu 10-12 mm. Động mạch này tách từ động mạch mắt còn tĩnh
mạch đổ về xoang tĩnh mạch hang. Dây thị giác được bao trong 3 bao: ở
ngoài là bao màng cứng (dura mater nervi optici), bao màng nhện (tunica
archnoidea nervi optici) và màng nuôi (tunica vasculosa nervi optici).
Khoang dưới nhện của TK thị giác thông vào khoang dưới nhện bể giao thoa
thị giác và thông vào tấm màng mạch của nhãn cầu (tăng áp lực dịch não tuỷ
dẫn đến đầy đĩa thị giác gai mắt phù nề). Trong ổ mắt dây thị giác có các tổ
chức mỡ bao quanh.
Tiếp sau đoạn đi trong ổ mắt (trong nón cơ), thần kinh thị giác đi qua
ống thị giác (dài khoảng 5 mm) cùng động mạch mắt, rồi đi trong sọ một đoạn
dài khoảng 10 mm (đoạn trong sọ) thì tới đầu ngoài của giao thoa thị giác và
đầu trước của dải thị giác.
Trong dây II, các sợi được chia làm 4 bó:
- Bó các sợi điểm vàng (hõm của vết võng mạc) không bắt chéo
- Bó các sợi điểm vàng bắt chéo qua giao thoa


8

- Bó các sợi ngoại vi không bắt chéo đi thẳng thuộc nửa ngoài võng mạc
- Bó các sợi ngoại vi bắt chéo thuộc nửa trong võng mạc
Các sợi này của mỗi bó tương ứng với các tế bào ở từng vùng của võng
mạc, mỗi vùng này đảm nhận một vùng của thị trường mắt tương ứng.
Các sợi của dây II, khi đến đầu giao thoa thị giác có các sợi bắt chéo thì
chuyển thành 2 phần tiếp theo là giao thoa thị giác và giải thị giác. [10],[11]

3.1.4. Giao thoa thị giác (chiasma opticum)
Giao thoa thị giác là một dải dẹt thon và gần vuông, hai góc trước ngoài
nối với hai dây TK thị giác, hai góc sau ngoài nối với dải thị giác. Ở đây có sự
bắt chéo các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía mũi của hai
mắt, còn các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía thái dương của
mắt vẫn đi thẳng (không bắt chéo) về vỏ não của phía cùng bên, cho nên tín
hiệu thị giác của võng mạc phía thái dương mắt phải và phía mũi của mắt trái
(tức hai vùng võng mạc thu hình ảnh ở thị trường trái) được truyền về vỏ não
vùng chẩm bên phải. Tín hiệu thị giác của võng mạc phía thái dương mắt trái
và phía mũi mắt phải được truyền về vỏ não vùng chẩm bên trái.
3.1.5. Dải thị giác (tractus opticus)
Phần này tạo bởi các sợi trục ở sau giao thoa thị giác, nó chứa các sợi
bắt chéo từ nửa võng mạc phía mũi bên đối diện và các sợi không bắt chéo
cùng bên của nửa võng mạc phía thái dương và các sợi điểm vàng của cả hai
mắt (sợi điểm vàng không bắt chéo cùng bên và sợi điểm vàng bắt chéo bên đối
diện). Dải thị giác tiếp liền góc sau ngoài của chéo thị giác. Dải thị giác có hình
trụ hơi dẹp đi hướng ra sau và chếch ra ngoài như một dây đai thắt quanh cuống
đại não. Phần lớn những sợi thần kinh ở dải thị giác tận cùng ở thể gối ngoài của
đồi thị. Thể gối ngoài được coi như trung khu thị giác ở dưới vỏ. Ở động vật
chưa có vỏ não, thể gối ngoài là trung khu thị giác cao nhất. Ở động vật bậc cao
có vỏ não phát triển, trung khu thị giác cao cấp nằm ở vỏ não thùy chẩm.


9

Trên đường đi một số sợi trục của tế bào hạch võng mạc chạy đến diện
trước mái (pretectal area) của trung não, nhân trên chéo thị giác và củ não
sinh tư trên. Đây là những trung khu thực hiện các phản xạ đồng tử và vận
động nhãn cầu cũng như các đáp ứng sinh học theo nhịp ngày đêm. Nhân trên
chéo thị giác thuộc vùng dưới đồi thị là trung khu thực hiện các phản xạ nội

tiết và phản ứng nhịp ngày đêm theo chu kỳ sáng tối.
3.2. Phần trung ương
Bao gồm các tế bào thuộc các trung khu thị giác sơ đẳng, tia thị và
trung khu phân tích thị giác vỏ não.

Hình 3. Trung ương thị giác
3.2.1. Thể gối ngoài (corpus geniculatum laterale) và nhân gối ngoài
(lateral geniculate nucleus, LGN)
LGN là một nhân chuyển tiếp cảm giác ở đồi thị. Ở người và linh trưởng,
LGN có 6 lớp tế bào. Các lớp 1, 4 và 6 thu nhận thông tin từ các sợi của võng


10

mạc mũi bên đối diện (các sợi bắt chéo, thu ảnh từ thị trường thái dương); các
lớp 2, 3 và 5 thu nhận thông tin từ các sợi của võng mạc thái dương ở cùng
bên (các sợi không bắt chéo, thu ảnh từ thị trường mũi). Lớp 1 chứa tế bào M,
vốn tương ứng với các tế bào M (tế bào lớn) của thần kinh thị giác bên đối
diện, liên quan đến chiều sâu và chuyển động của hình ảnh. Các lớp 4 và 6
của LGN cũng tiếp nối với võng mạc bên đối diện nhưng với tế bào P (màu và
độ sắc nét). Trái lại, các lớp 2, 3 và 5 của LGN tiếp nối với các tế bào M và P
(nhỏ) của thần kinh thị giác ở cùng bên. Trải rộng ra, 6 lớp của LGN có kích
thước bằng ba lần chiều dày. LGN cuộn lại thành hai khối hình elip có hình
dạng và kích thước như hai quả trứng chim nhỏ. Ở giữa 6 lớp là những tế bào
nhỏ tiếp nhận thông tin từ tế bào K (màu) ở võng mạc. Nơron của LGN sau
đó chuyển tiếp hình ảnh thị giác tới vùng vỏ thị giác thứ nhất/sơ cấp (primary
visual cortex ,V1) nằm ở thùy chẩm quanh rãnh cựa. Nhân gối ngoài không
chỉ là một trạm chuyển tiếp đơn thuần mà còn là một trung tâm xử lý; nó có
tiếp nối qua lại với vùng vỏ não thị giác.
- Tia thị:

Tia thị (còn gọi là dải gối - cựa, con đường gối - vân hay tia sau của đồi
thị) tạo nên bởi những sợi trục của nhân gối ngoài đi tới vùng vỏ thị giác thứ
nhất. Tia thị được cấp máu bởi những nhánh sâu của động mạch não giữa và
động mạch não sau..
Tia thị gồm hai phần trên và dưới, mỗi phần đảm nhận thông tin thị giác
cho một phần tư thị trường, tổn thương mỗi phần dẫn đến mất thị giác của
phần tư thị trường tương ứng.
Phần trên phóng chiếu sợi lên vùng vỏ trên rãnh cựa, gọi là hồi chêm.
Phần này chứa thông tin từ các phần tư võng mạc trên, vốn đại diện cho các
phần tư thị trường dưới. Khi bị cắt ngang qua gây mất thị lực cho phần tư thị


11

trường dưới bên đối diện. Tổn thương cả hai hồi chêm ở cả hai bên gây nên
bán manh theo đường nằm ngang dưới (lower altitudinal hemianopia). Phần
trên đi thẳng ra sau qua thùy đỉnh, tại phần sau bèo của bao trong tới vùng vỏ
thị giác. Nó ngắn hơn phần dưới..
Phần dưới từ thể gối ngoài chạy vòng ra trước (vòng Meyer), sau đó đi ra
sau để tận cùng ở vùng vỏ dưới rãnh cựa, gọi là hồi lưỡi. Nó chứa thông tin từ
các phần tư võng mạc dưới mà đại diện cho các phần tư thị trường trên. Tổn
thương phần dưới gây mất thị giác phần tư thị trường trên bên đối diện
(contralateral upper quadrantanopia). Tổn thương cả hai hồi lưỡi gây ra bán
manh theo đường nằm ngang trên.
- Vỏ thị giác (visual cortex)
Vùng vỏ não thị giác là vùng vỏ não chịu trách nhiệm về xử lý thông tin
thị giác. Vùng vỏ não thị giác nằm ở thùy chẩm, được tạo nên bởi diện 17 của
Brodmann hay vùng vỏ thị giác thứ nhất (Brodmann area 17, primary visual
cortex, vùng vỏ vân), và các diện 18 và 19 của Brodmann hay các vùng vỏ
ngoại vân (extrastriate cortical areas)

Vùng vỏ thị giác thứ nhất (phần trực tiếp nhận thông tin từ đồi thị) cũng
được gọi là vùng V1, vùng vỏ thị giác một (Visual area one), và vùng vỏ vân
(striate cortex). Các vùng vỏ ngoại vân bao gồm các vùng thị giác hai (V2),
ba (V3), bốn (V4), và năm (V5). Cả hai bán cầu não chứa vùng vỏ thị giác; vỏ
thị giác bán cầu trái tiếp nhận tín hiệu từ thị trường phải, và vỏ thị giác bán
cầu phải tiếp nhận tín hiệu từ thị trường trái.
3.2.2. Đồi chẩm (pulvinar) và củ não sinh tư trên (colliculus superior)
Là những trung khu thị giác dưới vỏ, tham gia thực hiện cung phản xạ
thị giác (nhìn). Axon của tế bào đồi chẩm đi tới đồi thị, thể vân của các nhân
xám của não giữa để đóng vòng cung phản xạ. [13],[14]
Các sợi của giải thị giác qua cánh tay liên hợp trên (brachium colliculi
superioris) đến dừng lại ở củ não sinh tư trên (hay lồi não trên) để đóng vòng


12

cung phản xạ thị giác dưới vỏ và đường ly tân của cung này là bó mái - gai.
Cung phản xạ đồng tử được thực hiện qua trung khu thị giác dưới vỏ
Cung phản xạ gồm:
- Đường hướng tâm: nơron hai cực, nổn đa cực (võng mạc). Các sợi trục
của nơron đa cực tạo nên dây II, giao thoa thị giác và giải thị giác. Các sợi
này đến dừng ở trước củ não sinh tư trên. Axon các tế bào này đi tới dừng ở
nhân phó giao cảm của dây III cùng bên và bên đối diện là nhân phụ dây III
(nucleus acessorius nervi oculomotorii). [15]
- Đường li tâm: là axon của các tế bào nhân (các sợi phó giao cảm
trước hạch theo dây III) đi tới hạch mi, nằm ở mặt ngoài dây II. Các sợi
phó giao cảm của hạch mi tới chi phối cho cơ đồng tử. Các sợi này đi theo
dây TK mi ngắn.
3.2.3. Bờ trên và bờ dưới khe cựa
Là trung khu phân tích thị giác dưới vỏ não (diện 17 của Brogman) nhận

các sợi tia thị từ thể gối ngoài, đường kinh tuyến ngang qua điểm vàng võng
mạc xuất hiện trên đáy khe cựa. Các góc từ trên võng mạc hai mắt xuất chiếu
lên bờ trên khe cựa, các gốc từ dưới võng mạc xuất chiếu bờ dưới khe cựa.
Điểm vàng xuất chiếu lên cựa sau thuỳ chẩm. [16], [17], [18]
Kích thích ánh sáng được mắt biến đổi thành các điện thế hoạt động
được truyền theo đường riêng và tận cùng ở một vùng nhất định của vỏ não.
Trung khu phân tích thị giác nằm ở thùy chẩm, gồm có vùng thị giác sơ
cấp là vùng 17 của cả hai bán cầu theo bản đồ của Brodmann (theo phân loại
mới là vùng VI). Đây là nơi tận cùng của các tín hiệu thị giác từ mắt trực tiếp
truyền đến. Các tín hiệu từ điểm vàng trên võng mạc tận cùng ở gần đỉnh
chẩm, các tín hiệu từ phía trên của võng mạc kết thúc ở vùng trên đỉnh chẩm,
còn các tín hiệu ở phần dưới của võng mạc kết thúc ở dưới vùng đỉnh chẩm.
Vùng thị giác sơ cấp cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc, cho ta nhìn thấy vật.
Khi bị tổn thương vùng này gây mù vỏ não nhưng vẫn còn đáp ứng với sự


13

thay đổi cường độ ánh sáng, với sự di chuyển của mục tiêu thị giác và các
phản ứng định hướng với kích thích thị giác.
Vỏ não thị giác được cấu tạo từ 6 lớp, trong đó có lớp IV là lớp tiếp nhận
thông tin trực tiếp từ võng mạc, sau đó truyền theo chiều dọc đến các lớp
khác. Một đặc điểm nữa của vỏ não thị giác là có các cột tế bào nằm thẳng
góc với bề mặt vỏ não. Các cột tế bào được xem là các đơn vị chức năng,
trong đó có các tế bào cùng đáp ứng giống nhau đối với tín hiệu thị giác như
đặc điểm về hình ảnh, đặc điểm di chuyển của tín hiệu ánh sáng và màu sắc.
[19], [20]
Vùng thị giác thứ cấp là vùng 18, 19 thuộc thuỳ chẩm của cả hai bán
cầu. Theo phân loại mới, vùng 18 tương ứng với vùng V2 - V4, còn vùng 19
tương ứng với vùng V5. Vùng thị giác thứ cấp nhận thông tin từ vựng thị giác

sơ cấp. Vùng thị giác thứ cấp phân tích các tín hiệu thị giác ở mức tinh vi hơn,
cho ta biết hình ảnh ba chiều của vật và sự chuyển động của vật trong không
gian, cho biết màu sắc của vật. Thông tin thị giác từ các vùng sơ cấp và thứ
cấp lại tiếp tục truyền đến các vùng vỏ não liên hợp nằm giữa vùng chẩm và
vùng đỉnh cũng như ở vùng thái dương. Ở đây có sự phân tích các chi tiết và
màu sắc của hình ảnh, cho ta biết được đặc điểm, tính chất của vật, biết đó là
vật gì cũng như ý nghĩa của nó [18].
4. Thần kinh vận động và cảm giác của mắt
4.1. Thần kinh vận động
Bảy cơ của nhãn cầu (4 cơ thẳng, hai cơ chéo và cơ khép mi trên) được
vận động bởi ba dây thần kinh:
4.1.1. Thần kinh vận nhãn (Nervus Oculomotorius)
Thần kinh vận nhãn, hay thần kinh sọ III, là thần kinh sọ chính chi phối
cho các cơ ngoài nhãn cầu và còn chứa các sợi đối giao cảm đi tới hạch mi.
•Các nhân nguyên ủy:
Các nhân nguyên ủy thần kinh vận nhãn bao gồm nhân thần kinh vận


14

nhãn chi phối cho các cơ ngoài nhãn cầu và các nhân tạng chi phối cơ thắt con
ngươi và cơ thể mi.
- Nhân thần kinh vận nhãn (nucleus nervi oculomotorii) là một phức hợp
gồm năm dưới nhân (subnuclei) nằm trong chất xám ở trước cống trung não,
mỗi dưới nhân chi phối cho một cơ riêng biệt. Các dưới nhân cho cơ thẳng
dưới, cơ chéo dưới và cơ thẳng trong chi phối cho cơ ở cùng bên và sắp xếp
theo trình tự từ phía lưng tới phía bụng. Dưới nhân cho cơ thẳng trên nằm ở
trong ba dưới nhân trên và chi phối cho cơ thẳng trên bên đối diện. Dưới nhân
cho cơ nâng mí trên nằm ở cực đuôi của phức hợp và được gọi là nhân trung
tâm đuôi; 30% số nơron của nhân này chi phối cho cơ nâng mí ở cả hai bên.

Dưới nhân cơ thẳng trong lại bao gồm ba quần thể nơron; các nhóm nơron
này tiếp nhận các sợi đến từ nhân thần kinh giạng bên đối diện.
- Các nhân tạng (nuclei viscerales), hay các nhân tự chủ, hay nhân
Edinger-Westphal nằm sau nhân vận động chính. Nó bao gồm các nơron đối
giao cảm trước hạch đa cực nhỏ, nơi phát ra các sợi trục đi trong thần kinh
vận nhãn và được chuyển tiếp ở hạch mi.
- Phức hợp nhân thần kinh vận nhãn tiếp nhận các sợi đến từ
- Nhân kẽ mỏ của bó dọc giữa và nhân kẽ của Cajal (INC), cả hai nhóm
sợi đến này liên quan đến sự kiểm soát nhìn theo chiều thẳng đứng và chuyển
động xoắn của nhãn cầu.
- Nhân của mép sau (nucleus commissurae posterioris), cả trực tiếp và
gián tiếp qua INC; xung động từ vỏ não (trường mắt trán và các vùng vỏ
khác), gò trên và nhân răng đi đến nhân thần kinh vận nhãn cũng qua đường
những nhân này.
- Bó dọc giữa (chứa sợi từ nhân các thần kinh ròng rọc, giạng và tiền đình).
- Gò trên.
- Nhân trước nhân thần kinh hạ thiệt (chủ yếu cho sợi đến dưới nhân cơ
thẳng trong).


15

Hình 4. Nhân nguyên ủy và các tiếp nối trung ương của thần kinh vận
nhãn (III)
A. Nguyên ủy và các tiếp nối trung ương: 1.Cống trung não; 2.Chất đen;
3.Thần kinh III; 4.Hố gian cuống đại não; 5.Sợi đối giao cảm trước hạch; 6.Nhân
đỏ; 7.Bó dọc giữa (trong); 8.Nhân thần kinh IIII; 9.Nhân đối giao cảm thần kinh
III; 10.Các sợi mái hành tủy; 11.Gũ trờn; 12.Nhân trước mái; 13.Vỏ não.
B. Sơ đồ đường đi và phân nhánh: 1.Trung não; 2.Cầu não; 3.Nhánh dưới;
4.Cơ thẳng dưới; 5.Hạch mi; 6.Thần kinh mi ngắn; 7.Cơ chéo dưới; 8.Cơ

thẳng trong; 9.Cơ nâng mí trên; 10.Cơ thẳng trên; 11.Nhánh trên; 12.Thần
kinh III. (Nguồn: Clinnical Neuroanatomy 7th Edition, 2010).
- Nhân Edinger - Westphal tiếp nhận các sợi đến từ các nhân trước mái
(nuclei pretectales) ở cả hai bên (làm trung gian cho phản xạ ánh sáng của


16

đồng tử) và vỏ não thị giác (làm trung gian cho sự điều tiết nhãn cầu).
- Nhân thần kinh vận nhãn cũng chứa các nơron liên kết với các nhân
khác có liên quan đến chức năng vận động của nhãn cầu. Đặc biệt, có các tiếp
nối qua lại giữa nhân thần kinh vận nhãn và nhân thần kinh giạng, cả cùng
bên và đối bên. Những tiếp nối liên nhân này được suy ra hoặc từ kết quả kích
thích thực nghiệm hay gây tổn thương tới bó dọc giữa, hoặc từ số liệu lâm
sàng của những trường hợp liệt mắt liên nhân.
• Đường đi, liên quan và phân nhánh

Hình 5. Khe ổ mắt trên, ống thị giác, vũng gõn chung của các cơ thẳng và
các thành phần đi qua
1.Khe ổ mắt trên; 2.Cơ thẳng ngoài.; 3.Khe ổ mắt dưới ; 4.Tĩnh mạch mắt
dưới; 5.Cơ thẳng dưới; 6.Nhánh dưới thần kinh III; 7.Thần kinh VI; 8.Thần
kinh mũi mi; 9.Nhánh trên thần kinh III; 10.Cơ thẳng trong; 11.Động mạch
mắt; 12.Cơ chéo trên; 13.Thần kinh II; 14.Cơ nâng mí trên; 15.Cơ thẳng trên;
16.Thần kinh IV; 17.Thần kinh trên; 18.Thần kinh lệ. (Nguồn: Gray’s
Anatomy for Students, 1st Edi., 2005).


17

- Thần kinh vận nhãn của người chứa khoảng 15000 sợi trục. Từ nhân

thần kinh vận nhãn, các sơi đi ra trước qua trần trung não, nhân đỏ và phần
trong của chất đen rồi thoát ra ở rãnh thần kinh vận nhãn tại bờ trong của trụ
cuống đại não (H.12.2). Trước hết, thần kinh đi ra trước giữa các động mạch
tiểu não trên và não sau. Sau đó, nó chạy dọc theo thành ngoài của xoang
hang (H.14.1), lúc đầu ở trên thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt nhưng sau
đó, khi nó chia thành các nhánh trên và dưới thì các nhánh này chạy ở dưới
thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt. 2 nhánh của thần kinh vận nhãn đi vào ổ
mắt qua khe ổ mắt trên, ở trong vòng gân chung của các cơ thẳng, được ngăn
cách nhau bởi nhánh mũi mi của thần kinh mắt (H. 12.7).

Hình 6. Sơ đồ sự phân nhánh của thần kinh vận nhón
1.Thần kinh III; 2.Nhánh dưới; 3.Cơ thẳng dưới; 4.Cơ chéo dưới; 5.Hạch
mi; 6.Cơ thẳng trong; 7.Cơ thẳng trên; 8.cơ nâng mí trên; 9.Nhánh trên.
(Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi.,
Nhánh trên (R. superior) của thần kinh vận nhãn đi lên trên thần kinh thị
giác để đi vào mặt dưới (mặt nhãn cầu) của cơ thẳng trên. Nó chi phối cho cơ
này và tách ra một nhánh chạy tới chi phối cho cơ nâng mí trên. Nhánh dưới


18

của thần kinh vận nhãn chia thành ba nhánh trong, giữa và ngoài. Nhánh trong
chạy dưới thần kinh ròng rọc để đi vào mặt ngoài (mặt nhãn cầu) của cơ thẳng
trong. Nhánh giữa chạy xuống dưới và ra trước để đi vào mặt trên (mặt
nhãn cầu) của cơ thẳng dưới. Nhánh ngoài đi ra trước trên bờ ngoài cơ
thẳng dưới để đi vào mặt hướng về ổ mắt của cơ chéo dưới. Nhánh ngoài
cũng tiếp nối với hạch mi bằng nhánh tới hạch mi (ramus ad ganglion
ciliare) để phân phối các sợi đối giao cảm tới cơ thắt đồng tử và cơ thể mi.
Nhánh tới hạch mi còn được gọi là rễ thần kinh vận nhãn của hạch mi hoặc
rễ đối giao cảm của hạch mi.

4.1.2. Dây thần kinh ròng rọc (Nervus Trochlearis)
Thần kinh ròng rọc, hay thần kinh sọ IV, là một thần kinh sọ vận động
chi phối cho một cơ ngoài nhãn cầu duy nhất: cơ chéo trên. Đây là thần kinh
sọ duy nhất thoát ra ở mặt sau của thân não và là thần kinh sọ vận động duy
nhất mà sợi bắt chéo sang bên đối diện trước khi đến cơ.
• Nhân nguyên ủy
Nguyên ủy của thần kinh ròng rọc là nhân thần kinh ròng rọc (nucleus nervi
trochlearis). Nhân này nằm trong chất xám của trung não, ngang mức với
phần trên của gò dưới. Nó thẳng hàng với với phần bụng giữa của nhân thần
kinh vận nhãn, ở vị trí của cột vận động thân thể (H12.1). Bó dọc giữa nằm
trước và ngoài nhân thần kinh ròng rọc. Nhân của các thần kinh vận nhãn và
ròng rọc hơi gối lên nhau nhưng có thể phân biệt được vì các nơron của nhân
thần kinh ròng rọc có kích thước nhỏ hơn.
Các tiếp nối đến của nhân thần kinh ròng rọc giống với các tiếp nối đến
của nhân thần kinh vận nhãn. Các sợi đi từ nhân thần kinh ròng rọc chạy về
phía sau ngoài quanh chất xám trung tâm, sau đó đi xuống ở phía trong nhân
trung não thần kinh sinh ba để tới được đầu trên của màn tủy trên, nơi chúng
bắt chéo với sợi từ bên đối diện và thoát ra ở hai bên hãm màn tủy. Một số sợi
không bắt chéo.


19

• Đường đi và liên quan
Từ mặt sau trung não, nó chạy vòng ra trước trên mặt ngoài cuống đại não rồi
đi qua thành ngoài bằng màng cứng của xoang hang (Hình 7). Đầu tiên đi ở
dưới, sau đó nó bắt chéo thần kinh vận nhãn để lên trên và đi vào ổ mắt qua
khe ổ mắt trên, ở trên vòng gân chung của các cơ thẳng và cơ nâng mí trên, và
ở trong các thần kinh trán và lệ. Thần kinh ròng rọc đi vào ổ mắt một đoạn
ngắn thì đi vào mặt trên (mặt ổ mắt) của cơ chéo trên.

Tổn thương thần kinh ròng rọc làm yếu cử động xuống dưới của nhãn
cầu, dẫn đến song thị thẳng đứng. Yếu xoay trong của nhãn cầu dẫn đến song
thị xoay.

Hình 7. Nhân nguyên ủy và các tiếp nối trung ương của thần kinh
rũng rọc (IV)


20

A.Nguyên ủy và các tiếp nối trung ương: 1.Cống trung não; 2.Nhân trung
não thần kinh V; 3.Chất đen; 4.Trụ đại não; 5.Hố gian cuống đại não; 6.Bú
dọc giữa (trong); 7.Nhân thần kinh IV; 8.Cỏc sợi mỏi-hành tủy từ gũ trờn;
9.Gũ dưới; 10.Thần kinh IV; 11.Vỏ nóo. B.Sơ đồ đường đi và phân nhánh:
1.Trung não; 2.Cầu não; 3.Cơ chéo trên; 4.Thần kinh IV. (Nguồn: Clinnical
Neuroanatomy 7th Edition, 2010).
4.1.3. Thần kinh giạng (Nervus Abducens)
Thần kinh giạng, hay thần kinh sọ VI, chỉ chi phối cho một cơ ngoài nhãn
cầu: cơ thẳng ngoài. Nó thoát ra khỏi thân não ở giữa cầu não và hành tủy.
•Nguyên ủy thần kinh giạng
Nhân thần kinh giạng (Nucleus nervi abducentis) nằm ở cầu não, ngay bên
dưới gò thần kinh mặt ở sàn não thất bốn. Chính là các sợi của thần kinh mặt
chạy vòng quanh nhân này đã tạo nên gò thần kinh mặt.
Nhân thần kinh giạng chiếm vị trí cạnh giữa ở chất xám trung tâm,
thẳng hàng với nhân của các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, và hạ thiệt, cùng
với các nhân này tạo nên cột vận động thân thể. Nó nằm ở phía sau ngoài bó
dọc giữa. Bó này là phương tiện mà qua đó các nhân tiền đình và ốc tai và các
nhân thần kinh sọ khác, đặc biệt là nhân thần kinh vận nhãn, tiếp nối với thần
kinh giạng. Nhân thần kinh giạng chứa các nơron vận động lớn và các nơron
liên hợp (interneuron) đa cực nhỏ nằm lẫn lộn nhau cho dù các nơron liên hợp

tập trung nhiều hơn ở mặt trước ngoài. Sợi trục từ các nơron liên hợp bắt chéo
đường giữa ở ngang mức nhân này và đi lên trong bó dọc giữa tới tất cả ba
nhóm tế bào của dưới nhân cơ thẳng trong của nhân thần kinh vận nhãn. Số
lượng nơron của nhân thần kinh giạng vào khoảng 6500.
Các sợi trục từ nhân chạy ra trước, đi xuống qua cấu tạo lưới, thể thang
và liềm giữa, và đi qua cầu bụng để thoát ra ở bờ dưới cầu não. Nhân thần
kinh giạng tiếp nhận các tiếp nối đến từ: các sợi vỏ nhân (mà chủ yếu là từ


21

bên đối diện); bó dọc giữa (qua bó này tiếp nối với nhân các thần kinh vận
nhãn, ròng rọc và tiền đình); dải mái-hành tủy(từ các lớp sâu của gò trên); cấu
tạo lưới cạnh giữa của cầu não (nằm về phía mỏ và phía đuôi của nhân); nhân
trước nhân thần kinh hạ thiệt; và cấu tạo lưới của hành tủy bên đối diện.

Hình 8. Thần kinh giạng (VI) và các tiếp nối trung ương của nó
A.Nguyên ủy và các tiếp nối trung ương: 1.Cầu não; 2.Thần kinh VI; 3.Các
sợi mỏi-hành tủy từ gũ trờn; 4.Nhõn thần kinh VI; 5.Bú dọc giữa (trong);
6.Vỏ nóo.