BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT

ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM
ĐẾN CHỨC NĂNG NHẬN THỨC CỦA
BỆNH NHÂN PARKINSON

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MINH NGUYỆT

ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM
ĐẾN CHỨC NĂNG NHẬN THỨC CỦA
BỆNH NHÂN PARKINSON
Chuyên ngành : Thần kinh
Mã số

: 60720147

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS NGUYỄN THANH BÌNH

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, Phòng
Quản lý đào tạo sau đại học, Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội,
Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. BS Nguyễn Thanh Bình,
Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội – Người đã trực tiếp chỉ bảo và
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, Bộ
môn Thần kinh Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên – nơi tôi đang công tác
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học vừa qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Phòng
chỉ đạo tuyến, Khoa Tâm - Thần kinh Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn tất cả bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã cộng tác cùng
tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp cùng tập
thể lớp cao học Thần kinh khóa 23 đã luôn động viên và ủng hộ tôi trong suốt
thời gian qua.
Hà Nội, tháng 12 năm 2016


Nguyễn Thị Minh Nguyệt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Minh Nguyệt, học viên lớp Cao học khóa 23, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành THần kinh, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS.BS Nguyễn Thanh Bình.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Minh Nguyệt


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CERAD

The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease

Liên hiệp đăng ký bệnh Alzheimer
DSM - IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition
ICD - 10


Sách chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tư
International Classification of Diseases – X

MMSE

Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10
Mini–Mental State Examination

SGNT
SSTT
UPDRS

Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm lý thu nhỏ
Suy giảm nhận thức
Sa sút trí tuệ
Unified Parkinson's Disease Rating Scale
Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson

GDS

Geriatric Depression Scale

BID

Thang điểm đánh giá trầm cảm ở người già
Beck Depression Inventory

HĐHN
RLVĐ

TĐHV
TC
CĐ
ĐH
SĐH

Đánh giá trầm cảm bằng thang điểm Beck
Hoạt động hàng ngày
Rối loạn vận động
Trình độ học vấn
Trung cấp
Cao đẳng
Đại học
Sau đại học


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON..........................................................3
1.1.1. Lịch sử bệnh Parkinson.............................................................................3
1.1.2. Dịch tễ bệnh Parkinson.............................................................................3
1.1.3. Cơ sở giải phẫu bệnh................................................................................4
1.1.4. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson..................................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson................................................7
1.1.6. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson.....10
1.1.7. Chẩn đoán bệnh Parkinson......................................................................10
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHẬN THỨC...................................................................11
1.2.1. Khái niệm nhận thức...............................................................................11
1.2.2. Cơ sở của hoạt động nhận thức ở não.....................................................12

1.2.3. Các quá trình nhận thức..........................................................................13
1.2.4. Suy giảm nhận thức................................................................................16
1.3. SUY GIẢM NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN PARKINSON........................19
1.3.1. Dịch tễ học suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.........................19
1.3.2. Một số đặc điểm suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.................20
1.3.3. Một số trắc nghiệm thần kinh – tâm lý dùng trong đánh giá chức năng
nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.........................................................20
1.3.4. Tình hình nghiên cứu chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson trên
thế giới và Việt Nam............................................................................22
1.4. TRẦM CẢM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM ĐẾN NHẬN THỨC
BỆNH NHÂN PARKINSON.....................................................................23
1.4.1. Khái niệm trầm cảm................................................................................23
1.4.2. Trầm cảm trên bệnh nhân Parkinson.......................................................25
1.4.3. Ảnh hưởng của trầm cảm đến nhận thức của bệnh nhân Parkinson........26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................28


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................29
2.1.3. Cỡ mẫu...................................................................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................30
2.2.2. Quy trình thu thập thông tin....................................................................30
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................40
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................40
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu........................................................................40
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................42

3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, trình độ học vấn......................................................42
3.1.2. Đặc điểm tuổi khởi bệnh, thời gian bị bệnh............................................43
3.1.3. Đặc điểm giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr và rối loạn vận động theo
UPDRS.................................................................................................43
3.2. ĐẶC ĐIỂM NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON...................44
3.2.1. Một số đặc điểm chung về nhận thức của bệnh nhân Parkinson.............44
3.2.2. Đặc điểm suy giảm các lĩnh vực nhận thức ở bệnh nhân Parkinson........48
3.2.3. Một số liên quan của suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson..........52
3.3. ĐẶC ĐIỂM TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN PARKINSON...................53
3.4. ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM ĐẾN CHỨC NĂNG NHẬN THỨC CỦA
BỆNH NHÂN PARKINSON................................................................................56
3.4.1. Trầm cảm và suy giảm nhận thức của bệnh nhân Parkinson...................56
3.4.2. Trầm cảm và điểm trung bình nhận thức ở bệnh nhân Parkinson............58
3.4.3. Ảnh hưởng của trầm cảm đến các lĩnh vực nhận thức của bệnh nhân
Parkinson.............................................................................................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................65


4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................65
4.1.1. Đặc điểm tuổi, tuổi khởi bệnh, giới, trình độ học vấn.............................65
4.1.2. Đặc điểm thời gian bị bệnh, giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr và mức
độ rối loạn vận động theo UPDRS.......................................................67
4.2. NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON.......................................69
4.2.1. Một số đặc điểm nhận thức của bệnh nhân Parkinson............................69
4.2.2. Suy giảm nhận thức nhẹ ở bệnh nhân Parkinson.....................................70
4.2.3. Sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson.......................................................71
4.2.4. Suy giảm các lĩnh vực nhận thức trong Parkinson..................................72
4.3. ĐẶC ĐIỂM TRẦM CẢM CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON.....................77
4.3.1. Một số đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson.................................77
4.3.2. Trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson và một số mối liên quan....................79

4.4. ẢNH HƯỞNG CỦA TRẦM CẢM ĐẾN CHỨC NĂNG NHẬN THỨC CỦA
BỆNH NHÂN PARKINSON................................................................................80
4.4.1. Trầm cảm và tỷ lệ, mức độ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.80
4.4.2. Trầm cảm và điểm MMSE trung bình và điểm trung bình các lĩnh vực
nhận thức..............................................................................................82
4.4.3. Trầm cảm và các lĩnh vực nhận thức của bệnh nhân Parkinson..............83
4.4.4. Một số mối tương quan giữa trầm cảm và nhận thức của bệnh nhân
Parkinson.............................................................................................86
KẾT LUẬN.............................................................................................................. 87
KIẾN NGHỊ.............................................................................................................89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr...........................11
Bảng 1.2. Đặc điểm suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson..................................20
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới................................................................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm về trình độ học vấn.....................................................................42
Bảng 3.3. Đặc điểm về tuổi khởi bệnh, thời gian bị bệnh trung bình.............................43
Bảng 3.4. Thời gian bị bệnh.......................................................................................43
Bảng 3.5. Đặc điểm về giai đoạn bệnh theo phân độ Hoeh và Yahr và mức độ rối loạn
vận động theo UPDRS.............................................................................43
Bảng 3.6. Phân độ giai đoạn bệnh Theo Hoehn và Yahr...............................................44
Bảng 3.7. Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS......................................................44
Bảng 3.8. Điểm MMSE trung bình và Phân loại điểm MMSE.....................................44
Bảng 3.9. Điểm MMSE theo tuổi, giới, trình độ học vấn, giai đoạn bệnh Hoehn và Yahr
và mức độ rối loạn vận động theo UPDRS................................................45
Bảng 3.10. Phân loại suy giảm nhận thức nhẹ ở bệnh nhân Parkinson..........................47
Bảng 3.11. Phân loại suy giảm nhận thức nhẹ theo số lĩnh vực suy giảm......................47

Bảng 3.12. Suy giảm chú ý ở bệnh nhân Parkinson.....................................................49
Bảng 3.13. Rối loạn ngôn ngữ ở bệnh nhân Parkinson................................................50
Bảng 3.14. Các chức năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân Parkinson...................51
Bảng 3.15. Các chức năng hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện của bệnh
nhân Parkinson......................................................................................52
Bảng 3.16. Điểm BECK trung bình và phân loại........................................................53
Bảng 3.17. Điểm BECK và giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr, mức độ RLVĐ theo
UPDRS.................................................................................................54


Bảng 3.18. Đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson...............................................55
Bảng 3.19. Trầm cảm và tỷ lệ suy giảm nhận thức của bệnh nhân Parkinson................56
Bảng 3.20. Trầm cảm và điểm MMSE trung bình, điểm trung bình các lĩnh vực nhận
thức ở bệnh nhân Parkinson....................................................................58
Bảng 3.21. Trầm cảm và nhớ từ.................................................................................59
Bảng 3.22. Trầm cảm và sự chú ý..............................................................................59
Bảng 3.23. Trầm cảm và ngôn ngữ.............................................................................60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson....................................46
Biểu đồ 3.2. Suy giảm nhận thức và giai đoạn bệnh theo phân độ Hoehn và Yahr.........46
Biểu đồ 3.3. Suy giảm các lĩnh vực nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.........................48
Biểu đồ 3.4. Suy giảm trí nhớ ở bệnh nhân Parkinson.................................................49
Biểu đồ 3.5. Chức năng thị giác - không gian của bệnh nhân Parkinson.......................50
Biểu đồ 3.6. Chức năng thùy trán ở bệnh nhân Parkinson............................................51
Biểu đồ 3.7. Suy giảm nhận thức và điểm MMSE.......................................................52
Biểu đồ 3.8. Suy giảm nhận thức theo tuổi, giới, trình độ học vấn, giai đoạn bệnh Hoehn
và Yahr và mức độ rối loạn vận động theo UPDRS................................53

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson....................................................54
Biểu đồ 3.10. Mức độ trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson..............................................54
Biểu đồ 3.11. Suy giảm nhận thức và tỷ lệ trầm cảm...................................................56
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ trầm cảm và suy giảm nhận thức của bệnh nhân Parkinson............57
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ và mức độ suy giảm nhận thức và trầm cảm..................................57
Biểu đồ 3.14. Trầm cảm và chức năng thị giác - không gian........................................60
Biểu đồ 3.15. Trầm cảm và chức năng thùy trán..........................................................61
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa điểm BECK và điểm MMSE......................................62
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa điểm BECK và chức năng hoạt động hàng ngày của
bệnh nhân Parkinson............................................................................63
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa điểm BECK và chức năng hoạt động hàng ngày bằng
dụng cụ, phương tiện của bệnh nhân Parkinson.....................................64


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson...........................................4
Hình 1.2. Hình ảnh run khi nghỉ trong bệnh Parkinson..................................................9
Hình 1.3. Sơ đồ sự tiến triển từ lão hóa bình thường đến sa sút trí tuệ...........................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Parkinson là một bệnh thoái hóa thần kinh trung ương tiến triển thường gặp ở
người cao tuổi. Bệnh được đặc trưng bằng sự đa dạng của các triệu chứng vận động
và ngoài vận động. Trong số các triệu chứng ngoài vận động thì suy giảm nhận thức
là triệu chứng khá phổ biến và là một phần quan trọng trong bệnh cảnh lâm sàng
của bệnh Parkinson. Suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson có xu hướng gia
tăng và nặng dần lên theo sự tiến triển của bệnh. Đồng thời, suy giảm nhận thức là

một trong các rối loạn ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Parkinson.
Suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson có thể xuất hiện ngay từ giai
đoạn sớm của bệnh, thậm chí ngay từ khi bệnh mới được chẩn đoán. Một trong các
biểu hiện nặng của suy giảm nhận thức là sa sút trí tuệ. Tỷ lệ sa sút trí tuệ ở bệnh
nhân Parkinson trung bình khoảng 24% - 50%, chiếm khoảng 3% - 4% tổng số sa
sút trí tuệ trong cộng đồng [1]. Sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson là một hội
chứng đặc trưng với đặc điểm: suy giảm nhiều chức năng nhận thức như trí nhớ,
ngôn ngữ, chú ý, chức năng thị giác - không gian, chức năng thực hiện nhiệm vụ và
các chức năng hoạt động hàng ngày nhưng ý thức không bị rối loạn. Sa sút trí tuệ ở
bệnh nhân Parkinson chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: tuổi cao, nam giới,
mức độ rối loạn vận động nặng, giai đoạn bệnh, tiền sử gia đình có người bị sa sút
trí tuệ, tình trạng trầm cảm, trình độ học vấn và mức sống thấp. Trong số các yếu tố
đó, trầm cảm được cho là yếu tố góp phần làm nặng thêm tình trạng suy giảm nhận
thức ở bệnh nhân Parkinson và sự có mặt của trầm cảm làm tăng nguy cơ chuyển từ
suy giảm nhận thức nhẹ thành sa sút trí tuệ [2]. Mặt khác, trầm cảm cùng với suy
giảm nhận thức cũng là những yếu tố làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân Parkinson. Đồng thời, trầm cảm là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến nhận
thức của bệnh nhân Parkinson có thể can thiệp được.


2

Tuy nhiên, để khẳng định trầm cảm có thực sự là yếu tố liên quan đến nhận
thức của bệnh nhân Parkinson và liên quan như thế nào thì hiện nay vẫn còn có rất
ít nghiên cứu tìm hiểu về vấn đề này.
Từ năm 2007, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương Là đơn vị quản lý và điều trị
bệnh nhân Parkinson theo Chương trình Quốc gia. Do vậy, hàng năm số lượng bệnh
nhân Parkinson đến khám và điều trị ở đây khá đông (khoảng 600 bệnh nhân/năm).
Chính vì vậy, để trả lời cho câu hỏi: “ Trầm cảm có ảnh hưởng đến nhận thức của

bệnh nhân Parkinson không và ảnh hưởng như thế nào?”, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài:“Ảnh hưởng của trầm cảm đến chức năng nhận thức của bệnh
nhân Parkinson”. Với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson.
2. Mô tả ảnh hưởng của trầm cảm đến chức năng nhận thức của bệnh
nhân Parkinson.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON
1.1.1. Lịch sử bệnh Parkinson
Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được mô tả từ rất sớm bởi các nhà y
học Ấn Độ và Trung Quốc từ hàng nghìn năm trước Công nguyên [3].
Năm 1817, James Parkinson (1755 - 1824) là người đầu tiên mô tả bệnh này
trong một cuốn sách chuyên khảo với các triệu chứng run chân tay, cứng, vận động
khó khăn. Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy)[4], [5]. Năm 1886,
Jean-Martin Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh tuổi già
và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson [4]. Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi
trong bào tương của tế bào thần kinh ở bệnh nhân Parkinson [4],[5].
Đến những năm 60 của thế kỷ XX, người ta chú ý đến chất dopamin ở thể
vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này. Từ đó, cơ chế bệnh sinh của bệnh
Parkinson ngày càng được sáng tỏ [5],[6].
1.1.2. Dịch tễ bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson thường gặp ở người cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng
cao từ trên 60 tuổi và cao nhất ở nhóm tuổi 85 – 89 tuổi. Ở Mỹ, bệnh ảnh hưởng
đến 1% - 2% dân số trên 65 tuổi. Tỷ lệ mới mắc của bệnh là 0,041% ở nhóm 40-49
tuổi; 0,107% ở nhóm 50-59 tuổi; 0,173% ở nhóm 55-64 tuổi; 0,428% ở nhóm 60-69

tuổi; 0,425% ở nhóm 65-74 tuổi; 1,087% ở nhóm 70-79 tuổi; và 1,903% những
người từ 80 trở lên[7].
Bệnh có thể gặp ở cả nam và nữ, thành thị và nông thôn, người giàu và người
nghèo và các vùng địa lý khác nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh lại thường có xu
hướng cao hơn ở nam giới, người da trắng và người sống ở châu Âu, Bắc Mỹ[7].


4

1.1.3. Cơ sở giải phẫu bệnh
1.1.3.1. Các tổn thương giải phẫu
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự tổn thương ở liềm đen của bệnh nhân
Parkinson với các đặc điểm: thường tổn thương ở hai bên, đặc trưng bằng hiện
tượng mất các sắc tố, ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn ở giai đoạn
muộn của bệnh. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi khi rất rõ rệt kèm
theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin [6].
Ngày nay, với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh
Parkinson, người ta thấy ngay cả các cấu trúc có sắc tố ở thân não, các nhân xám
trung ương và chất trắng cũng bị tổn thương ở các mức độ khác nhau [3],[6],[8].
Tổn thương vi thể tại chất trắng được tìm thấy ở phần gối của thể chai, các bó sợi
của xoang dọc trên và ở vùng trán, vùng đỉnh ngay từ giai đoạn sớm của bệnh [8].
Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng tế bào thần kinh cùng
hàm lượng dopamin. Hàm lượng dopamin lại liên quan mật thiết và tỷ lệ với hiện
tượng mất sắc tố ở liềm đen [9].

A

B

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân Parkinson

Hình ảnh liềm đen nhạt màu ở bệnh nhân Parkinson (A) so với người bình thường (B)


5

1.1.3.2. Các thể Lewy
Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh [4] được tìm thấy
ở 26.1% bệnh nhân Parkinson [9]. Thể Lewy gặp nhiều ở liềm đen, thể vân, nhân
lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặp hơn ở vùng dưới đồi,
thể luys và các hạch giao cảm; thành phần chính của thể Lewy là synuclein[4],[10].
Thực chất của việc hình thành thể Lewy đến này còn nhiều điều chưa sáng tỏ.
1.1.4. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson
Sự chết của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết dopamin có vai trò quan
trọng trong việc gây ra bệnh Parkinson. Ngoài ra, trong bệnh Parkinson còn có các
tế bào thần kinh tiết serotonin của nhân đan (nigra raphe), các tế bào tiết cholin của
nhân nền Meynert và nhân cuống - cầu cũng bị tổn thương. Sự tổn thương nhiều hệ
như vậy đã tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng trong bệnh Parkinson[11],[12].
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và
người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm đen có
mầu nhợt hơn do hiện tượng mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng, các dấu
hiệu của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ ... xuất hiện khi các tế bào thần
kinh tiết dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%)[13] và sự tiến triển
từ từ, nặng dần lên của bệnh cũng đã nói lên được sự hủy hoại ngày càng nhiều của
các tế bào thần kinh chức năng.
Gần đây, một số công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình
dẫn truyền dopamin cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên thuộc phần đặc của liềm
đen bị tổn thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Sự
không đồng nhất của các tổn thương có thể nói lên rằng còn có các cơ chế khác
tham gia vào cơ chế bệnh sinh này.
1.1.4.1. Giả thuyết về quá trình lão hóa

Bệnh Parkinson chủ yếu xuất hiện ở người cao tuổi và có xu hướng tăng dần
theo tuổi [14]. Ở những người già được coi là bình thường, hội chứng vận động có


6

nhiều điểm giống các triệu chứng của bệnh Parkinson: đi ngày càng khó khăn, đi
bước nhỏ, tư thế của thân có khuynh hướng gấp. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây
cho thấy một số triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ đi khi được điều trị
bằng L-dopa. Điều này có nghĩa: tổn thương ngoại tháp ở người già không hoàn
toàn giống người bệnh Parkinson. Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào dopamine
của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa
người bị Parkinson với quá trình lão hóa thông thường ở người già: độ tập trung của
các chất đánh dấu giảm ở nhân đuôi của người già trong khi ở người bệnh
Parkinson lại giảm ở nhân bèo. Như vậy, quá trình lão hóa là một trong các yếu tố
quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh này [11],[15].
1.1.4.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson
a. Các tác nhân nhiễm khuẩn.
Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai trò
của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson. Điều này cho thấy giả thuyết
về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở.
b. Các tác nhân nhiễm độc.
Vai trò của MPTP (1-methyl 4phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong
cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson cũng được nhiều nghiên cứu chỉ ra. Tuy nhiên,
quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu chứng và nó
cũng chịu sự tác động của quá trình lão hóa[16],[17]. Đồng thời, các chất độc hại
cũng chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và để xuất hiện bệnh
Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm và yếu tố di truyền của từng cá thể.
1.1.4.3. Yếu tố di truyền
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò của di truyền trong cơ chế

bệnh sinh của bệnh Parkinson. Nghiên cứu của Sidransky Ellen, Nalls Michael A và
cộng sự (2009) chỉ ra vai trò của sự tăng đột biến gen Glucocerebrosidase (GBA)
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này[18] và một số nghiên cứu khác cho thấy vai trò


7

của men catechol-O-methyltransferase (COMT) trong sự mất đoạn nhiễm sắc thể
22q11.2 có liên quan đến co chế bệnh sinh của bệnh[17],[19]. Gần đây, các nghiên
cứu cũng cho thấy, quá trình lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết
dopamin được thúc đẩy nhanh hơn trong bệnh Parkinson thông qua sự tác động của
các yếu tố di truyền và môi trường[20].
1.1.4.4. Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết Dopamin và
bệnh Parkinson [21]
Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh. Sau đây là một số
giả thuyết được đề cập đến:
- Hiện tượng tự miễn
- Tác động của yếu tố tăng trưởng
- Vai trò của canxi
- Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin.
- Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson
1.1.5.1. Các rối loạn vận động
Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm vận động, tăng tương lực cơ, run khi
nghỉ, tư thế không ổn định.
* Giảm vận động
Theo nhiều tác giả, giảm vận động hoặc vận động chậm là tính năng đặc
trưng của bệnh Parkinson [4],[11],[22].
Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt động,
chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ, chuyển động

lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động đồng thời hoặc tuần tự,
giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động) [10],[22].


8

Biểu hiện khác của vận động chậm bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn, mất
biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt nạ, chảy
nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ viết của bệnh
nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được. Ở người già đây có thể là các
triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson[4],[10],[22] .
* Tăng trương lực cơ ngoại tháp
Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson. Trong
giai đoạn sớm. Tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ, vai gáy trước
khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân.
Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư thế
gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc
vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề kháng tương
đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay
kém đung đưa[11],[10].
* Run khi nghỉ
Run là một trong những triệu chứng phổ biến của bệnh Parkinson. Run khi
nghỉ và thường là các dao động với tần số 4 – 7Hz. Biểu hiện run này ảnh hưởng
nhiều đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi của bệnh nhân. Ở các chi, run thường ảnh
hưởng nhiều hơn tới ngọn chi. Ở cẳng và bàn tay, run có dạng động tác sấp ngửa và
bàn tay có dạng “vê thuốc”. Khi bệnh nặng, có thể thấy cả run tư thế và run khi thực
hiện động tác[22].


9


Hình 1.2. Hình ảnh run khi nghỉ trong bệnh Parkinson
* Tư thế không ổn định
Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của bệnh
Parkinson [22]. Sự kết hợp giữa tư thế không ổn định với “cứng đờ” dẫn đến suy
giảm khả năng cân bằng và là nguyên nhân gây ngã thường xuyên ở người bệnh.
Người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã. Khó khăn thường
xuất hiện khi bệnh người bệnh bắt đầu đi và đôi khi đang đi người bệnh dừng lại đột
ngột, không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng “cứng
đờ”). Bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần thì có thể ngã, hiện
tượng này không gặp ở người già bình thường [10],[11].
1.1.5.2. Các rối loạn ngoài vận động
* Trầm cảm (sẽ được trình bày kỹ hơn trong mục 1.4)
* Suy giảm nhận thức (sẽ được trình bày kỹ hơn trong mục 1.3)
* Rối loạn chức năng thực vật [4],[11],[23]
Hay gặp ở giai đoạn muộn của bệnh với các rối loạn thường gặp là: tăng tiết


10

mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn chức năng dạ dày, táo bón, rối loạn cương
dương, đái rắt, hạ huyết áp tư thế….
* Các triệu chứng khác [2],[11]
- Rối loạn giấc ngủ.
- Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ.
- Rối loạn về ngữ điệu: là tình trạng rối loạn vận ngôn do giảm động tác nói,
lời nói thường đơn điệu, nghẹt tiếng, mất ngữ điệu và nói nhanh dần.
- Rối loạn về khớp: thường gặp ở người già bị Parkinson. Chủ yếu ở khớp
bàn tay, gây biến dạng và hạn chế động tác.
1.1.6. Một số phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson.

- Chụp cộng hưởng từ: thông thường xung T1, T2, giúp chẩn đoán nguyên
nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu, bệnh
Wilson. Hiện nay, với sự phát triển của các xung mới, cộng hưởng từ có thể phát
hiện teo nhiều hệ thống trong Parkinson[24].
- PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và chuyển
hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự hiện diện của
một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng của bệnh,
có thể phát hiện sự thiếu hụt dopamin cả trong bệnh Parkinson và trong hội chứng
Parkinson[12],[24].
1.1.7. Chẩn đoán bệnh Parkinson
1.1.7.1. Chẩn đoán xác định.
Hiện nay, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh
Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương Quốc Anh
(UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank) [4],[10].
1.1.7.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [11].


11

Bảng 1.1. Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn và Yahr
Giai đoạn 0
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Giai đoạn 5

Không có triệu chứng bệnh
Biểu hiện thương tổn một bên

Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng
Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về tư
thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.
Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy không
cần sự giúp đỡ.
Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có người

giúp đỡ.
1.1.7.3. Chẩn đoán phân biệt Parkinson[11],[22]
- Hội chứng Parkinson: thứ phát sau dùng thuốc, sau chấn thương sọ não,
viêm não, do nhiễm độc…
- Hội chứng Parkinson phối hợp với các bệnh thoái hóa thần kinh nguyên
phát xảy ra từng đợt hoặc do di truyền như sa sút trí tuệ thể Lewy, teo nhiều hệ,
thoái hóa vỏ não hạch nền, bệnh xơ cứng cột bên teo cơ….
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHẬN THỨC
1.2.1. Khái niệm nhận thức
Nhận thức (tiếng La tinh: cognito có nghĩa là hiểu biết) là chức năng hoạt
động thần kinh cao cấp chỉ có ở con người.
Theo quan điểm triết học: “Nhận thức là quá trình phản ánh hiện thực khách
quan diễn ra theo hai giai đoạn từ thấp đến cao, từ nhận thức cảm tính (cảm giác, tri
giác, biểu tượng) đến nhận thức lý tính (tư duy, trừu tượng)” [25],[26].
Theo từ điển y học Dorland: “Nhận thức là hoạt động của trí óc qua đó con
người hiểu biết về sự vật hiện tượng được phản ánh trong suy nghĩ . Nhận thức bao
gồm tất cả các mặt của sự hiểu biết, suy nghĩ và ghi nhớ”[27].
Trên phương diện sinh lý thần kinh: “Nhận thức có thể hiểu là quá trình tiếp
nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng các thông tin” có liên quan chặt chẽ tới cấu trúc giải
phẫu và hoạt động chức năng của não [28].
Để đánh giá chức năng nhận thức, người ta dựa trên việc đánh giá các hoạt
động chức năng cảm giác, tri giác, trí nhớ, tư duy. Các hoạt động chức năng trên



12

luôn phụ thuộc lẫn nhau, hỗ trợ, bổ sung nhau và là điều kiện của nhau. Trong đó,
trí nhớ là hoạt động đóng vai trò trung tâm [29].
1.2.2. Cơ sở của hoạt động nhận thức ở não[28],[30]
Nhận thức là quá trình tích hợp và xử lý các thông tin ở não, nâng dần từ
thấp đến cao có liên quan đến các vùng chức năng ở vỏ não. Đó là các vùng cảm
giác, vận động, liên hợp. Mỗi vùng vận động, cảm giác lại có các vùng sơ cấp (cấp
1), thứ cấp (cấp 2). Vùng liên hợp thường nằm ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều
vùng cấp 2. Trên não có nhiều vùng liên hợp, như vùng liên hợp đỉnh - chẩm - thái
dương, vùng sơ đồ thân thể thùy đỉnh, vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng gọi
tên các vật…
Vùng Wernicke là vùng nhận cảm cuối cùng của các vùng cảm giác đặc hiệu,
sau nhiều lần nâng cấp đã trở thành nhận thức tổng hợp, nhận biết toàn diện về một
vật thể. Vùng Wernicke là hợp lưu của ít nhất ba dòng thông tin chủ yếu (nhìn,
nghe, xúc giác). Mỗi dòng thông tin này, trước khi đến đây đã được xử lý sơ bộ và
trở thành nhận thức bước đầu qua các vùng cấp 2. Người bị tổn thương vùng
Wernicke gần như mất trí, không đọc, không viết, không làm tính, không suy nghĩ,
không đáp ứng cảm xúc.
Có ba vùng liên quan chặt chẽ với hoạt động trí tuệ là vùng nhận thức tổng
hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết (hồi Góc). Cả ba
vùng đều có một đặc điểm chung là phát triển rộng hơn hẳn ở một bên bán cầu so
với bên còn lại và bên đó là bán cầu ưu thế. Khoảng 95% số người là thuận tay phải
và có bán cầu ưu thế là bên trái, còn lại 5% là số người thuận tay trái hoặc cả hai tay
thì bán cầu ưu thế như nhau hoặc hiếm hơn là chỉ bán cầu ưu thế bên phải. Tuy
nhiên, còn có các sợi thần kinh của thể chai thực hiện liên lạc giữa hai bán cầu, đảm
bảo sự thống nhất chức năng của não. Ngoài ra, vùng đỉnh - chẩm - thái dương của
vỏ não ở bán cầu không ưu thế có vai trò quan trọng trong nhận thức những hình
ảnh nhìn thấy nhưng không phải là chữ viết, hiểu được quan hệ giữa người với môi

trường không gian tức là hiểu được ý nghĩa của dáng điệu, cử chỉ, nét mặt, giọng
nói qua đó giúp ta nhận thức các thông tin thuộc phạm trù nghệ thuật.


13

1.2.3. Các quá trình nhận thức
1.2.3.1. Cảm giác [25],[30]
Cảm giác là hoạt động đơn giản nhất trong quá trình nhận thức. Cảm giác
phản ánh một cách riêng lẻ từng thuộc tính bên ngoài của sự vật, hiện tượng và
trạng thái bên trong của cơ thể khi chúng trực tiếp tác động vào các giác quan của
con người. Cảm giác được các bộ phận thụ cảm đặc hiệu của cơ thể tiếp nhận rồi
truyền về hệ thần kinh trung ương và được phân tích, tích hợp ở đó. Cảm giác
thường được chia làm hai loại, cảm giác nông (sờ thô sơ, đau, nóng - lạnh), cảm
giác sâu (tư thế vị trí, cảm giác rung, cảm giác bản thể). Cảm giác là cơ sở cho các
bước nhận thức cao hơn. Để có được những thông tin đầu tiên của quá trình nhận
thức thì các giác quan và các đường dẫn truyền thông tin về não bộ cũng như các
trung tâm cảm giác ở não phải hoạt động bình thường.
1.2.3.2. Tri giác [25]
Tri giác là mức độ cao hơn của nhận thức cảm tính, được hình thành trên cơ
sở cảm giác nhưng không phải là sự cộng đơn thuần các cảm giác. Ở mức độ tri
giác, các cảm giác riêng lẻ được phân tích tổng hợp lại trên vỏ não giúp cho con
người có được cái nhìn tổng hợp về các thuộc tính của sự vật hiện tượng để có một
hình ảnh hoàn chỉnh về sự vật hiện tượng được gọi là biểu tượng. Biểu tượng là cơ
sở hình thành nên trí nhớ và tư duy.
1.2.3.3. Trí nhớ
* Khái niệm [25],[30]
Trí nhớ là khả năng lưu giữ thông tin về môi trường bên ngoài tác động lên
cơ thể cũng như các phản ứng xảy ra trong cơ thể và tái hiện những thông tin được
lưu giữ hoặc những kinh nghiệm cũ và sử dụng chúng trong lĩnh vực ý thức hoặc

tập tính.
Về bản chất, trí nhớ là quá trình hoạt động thần kinh lặp lại trên một mạch tế
bào thần kinh. Mạch tế bào này, lúc đầu dẫn truyền các xung động cảm giác từ
ngoài vào trung tâm thần kinh (dẫn truyền hướng tâm) nhưng sau đó trở thành “con
đường mòn dấu vết nhớ”. Khi ta nghĩ đến thì có thể hoạt hóa con đường mòn đó và