B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HNG

ĐáNH GIá HIệU QUả ĐặT NộI KHí QUảN
THƯờNG QUI Có VIDEO Hỗ TRợ CHO GÂY
MÊ
ở BệNH NHÂN NGƯờI LớN
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s: 6072014021
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. Nguyn Quc Kớnh
2. TS. Nguyn Kim Liờn

1


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện luận văn này tôi đã nhận được nhiều sự dạy
dỗ, giúp đỡ và động viên của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
-

GS Nguyễn Quốc Kính - Trưởng khoa GMHS bệnh viện Việt Đức. Người

Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kỹ năng nghiên cứu
cũng như những kiến thức cần thiết trong suốt quá trình học tập và thực

-

hiện đề tài.
TS Nguyễn Kim Liên - Phó khoa GMHS bệnh viện Việt Đức. Một trong
những người Thầy dạy cho tôi về gây mề hồi sức đầu tiên. Người luôn tạo
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Ban Giám hiệu - Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc - Bệnh viện Việt Đức.
Bộ môn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức.

Tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Tập thể các Bác sĩ Khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức.
Các nhân viên phòng mổ bệnh viện Việt Đức.

Những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, anh em, bạn bè đã hết lòng giúp đỡ tôi
trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016
Nguyễn Thị Hương


LỜI CAM ĐOAN
2


Tôi là Nguyễn Thị Hương, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Quốc Kính và TS. Nguyễn Kim Liên
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3


ASA

: American Scociety of Anaesthesiologists (Hội gây mê Mỹ)

NKQ


: Nội khí quản

BMI

: Body mass index (kg/m2)

GMHS : Gây mê hồi sức
SPO2

: Độ bão hòa oxy mao mạch (%)

M

: mạch (lần/phút)

HATB : Huyết áp trung bình của bệnh nhân (mmHg)

4


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

5


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt nội khí quản (NKQ) là kỹ thuật quan trọngkhông thể thiếu trong gây
mê hồi sức. Mặc dù được ứng dụng thường quy nhưng người gây mê vẫn luôn
gặp phải nhiều khó khăn khi đặt NKQ.
Trong trường hợp đặt NKQ khó hay không đặt được NKQ, nhiều tai biến
xảy và phiền nạn xảy ra.Trong đó thất bại hoặc khó khăn khi đặt NKQ trong
tình trạng bệnh nhân đã khởi mê và ngừng thở có thể nhanh chóng làm giảm
oxy máu, gây tổn thương não, thậm chí tử vong [17],[18],[19].Tùy theo từng
nghiên cứu, tỷ lệ đặt NKQ khó 0,5-5% trong gây mê nói chung, tỷ lệ này có
thể tăng lên 3-10% ở bệnh nhân sản khoa, răng hàm mặt, tai mũi họng và 430% trong cấp cứu. Tỷ lệ tử vong do đặt NKQ khó là 30% trong các trường
hợp gây mê toàn thân.
Xuất phát từ những khó khăn trong đặt NKQ và nhờ những tiến bộ của
khoa học kỹ thuật hiện nay, đã có rất nhiều kỹ thuật phương tiện hỗ trợ đặt
NKQ ra đời giúp cho đặt NKQ được dễ dàng hơn.Trong đó phải kể đến đèn
soi thanh quản có video hỗ trợ. Kỹ thuật này lần đầu tiên được Prof.P.Bumm
áp dụng vào năm 1989.
Trên thế giới [1],[2],[9] đã có nhiều nghiên cứu cho thấy đặt NKQ bằng
đèn soi thanh quản có video hỗ trợ mang lại tỉ lệ thành công cao hơn so với
đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản thông thường (đèn soi thanh quản
Macintosh), giảm biến chứng trong đặt NKQ nhất là trong đặt NKQ khó. Đặt
NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh bệnh nhân phải có tư thế kê cao đầu
và duỗi khớp đội chẩm tức ngửa đầu vừa phải, trong trường hợp khó bộc lộ

thanh môn thì cần có thao tác từ bên ngoài như ấn thanh quản hỗ trợ…Khi đặt
NKQ với đèn soi thanh quản có video hỗ trợ thì ít bị ảnh hưởng bởi tư thế
bệnh nhân, đặc biệt phù hợp với bệnh nhân có chấn thương cột sống cổ. Đèn


8

soi thanh quản có video hỗ trợ có góc nhìn rộng hơn nên khi đặt NKQ có thao
tác đơn giản, dễ sử dụng, dễ học, dễ dạy ngay cả với người dùng lần đầu, cho
phép người bên ngoài nhìn qua màn hình video hình ảnh ống NKQ nằm trong
lòng khí quản, giảm tỉ lệ nhiễm trùng cho người đặt NKQ vì khoảng cách đèn
và người sử dụng xa hơn. Trong gây mê cho bệnh nhân chấn thương hàm mặt,
bệnh nhân có đặc điểm gãy các xương vùng hàm mặt gây chảy máu ứ đọng
máu, dịch tiết gây ảnh hưởng đến người đặt NKQ thì việc sử dụng đèn soi
thanh quản có video hỗ trợ là rất hữu ích.
Tại Việt Nam, kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
mới được áp dụng nên chưa được nghiên cứu đánh giá nhiều. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả đặt NKQ của đèn soi thanh quản Macintosh với đèn soi

2.

thanh quản có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn.
Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật đặt NKQ
nói trên.


9


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ
1.1.1. Mũi
Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc
mũi. Chức năng của mũi bao gồm: là đường dẫn khí, khứu giác, tham gia phát
âm, làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí thở vào.
Hố mũi gồm:
Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xoang sàng và xương bướm.
Nền mũi: chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là
xương khẩu cái.
Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi, xương lá mía và mảnh thẳng góc
xương sàng.
Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương
khẩu cái và chân bướm. Các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách mũi là
nơi đổ vào.
Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai
xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ. Lỗ mũi sau gồm hai lỗ
cách nhau bởi vách xương lá mía.
Mũi được chi phối bởi các nhánh của động mạch mắt và động mạch
hàm trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt.
Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (là
nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái)
Một số tình trạng bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải gây biến dạng và tắc
nghẽn mũi làm cho việc đặt NKQ qua đường mũi và thông khí úp mask khó
khăn hơn.
1.1.2. Miệng



10

Miệng là một khoang giới hạn phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở
trên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm hai phần chính:
Tiền đình miệng: là khoảng giữa môi, má và hàm răng. Trong đó hai hàm
răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh,
nhiều răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó
khăn hơn.
Ổ miệng chính: gồm vòm miệng và nền miệng. Vòm miệng cao dài đặt
NKQ sẽ khó hơn.
Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, được tạo bởi một trụ sợi
xương và 17 cơ, đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản. Khi kích
thước lưỡi to không tương xứng với kích thước khoang miệng đặt NKQ có
thể khó khăn. Ngoài ra, hạn chế há miệng (vận động khớp thái dương hàm)
cũng gây khó khăn cho việc đặt NKQ.
1.1.3. Hầu
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa làm thông mũi với
thanh quản và miệng với thực quản.
Hầu là một ống cơ mạc gồm ba phần: tị hầu, khẩu hầu và thanh hầu.
Hầu chạy thẳng trước cột sống, từ nền sọ đến đốt sống cổ sáu, hình phễu dài
15 cm, rộng ở trên (5 cm ở tị hầu, 4 cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2 cm ở thanh
hầu). Phía dưới hầu nối tiếp với thực quản cách răng cửa khoảng 15 cm,
tương ứng với sụn nhẫn ở phía trước và đốt sống cổ sáu ở phía sau.
Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh
ngoài), động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong),
động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt).
Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó các sợi cảm giác là
của dây IX,X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên.
* Màn hầu



11

Màn hầu là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái,
liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống
dưới và ra sau tách miệng khỏi hầu.
Bờ dưới của màn hầu có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn hầu cử
động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân tách tị hầu với
khẩu hầu.
Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài hay ngắn tùy từng người (trung bình
khoảng 1 – 1,5 cm), mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: trụ trước giới hạn eo họng chỗ
thông vào miệng và hầu, hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố
hạnh nhân. Dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi khám
miêng họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó.
Thần kinh: cảm giác là ba dây thần kinh khẩu cái trước, giữa, và sau (là
các nhánh của thần kinh hàm trên). Trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là
do thần kinh IX,X chi phối. Động tĩnh mạch: giống như hầu.
Sụn móng

Sụn nắp thanh quản

Màng giáp
móng
Sụn giáp
Dây chằng
giáp móng

Sụn nhẫn
Khí quản


Hình 1.1: Cấu tạo của vùng hầu thanh khí quản.
1.1.4. Thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ hầu đến
khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm chính. Gồm các sụn, các cơ vận động


12

và niêm mạc lát ở mặt trong. Vận động của thanh quản nhờ các cơ khép
đường thở và căng trùng các dây thanh âm.
Người lớn, thanh quản nằm lộ ở phía trước cổ đối diện với các đốt
sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường, thanh
quản ở ngang mức với xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội ở
phía sau. Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ sáu.
Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn
liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).
Sụn giáp: to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên, nối ở giữa theo
một góc mở ra sau.
Sụn nhẫn: nằm dưới sụn giáp, hình nhẫn với bản nhẫn ở sau, vòng
nhẫn ở trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa của sụn
giáp ở hai bên.
Sụn nắp thanh quản: trông như một cái vợt mà cán dính vào góc sụn giáp,
đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan phía trên với đáy lưỡi có niêm mạc
miệng phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản có niêm mạc thanh quản phủ. Đây là
mốc để xác định thanh môn khi soi thanh quản. Khi sụn này quá mềm hoặc di
chuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việc bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ.
Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt
ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là nơi
bám của cơ liên phễu.
Cấu tạo trong của thanh quản gồm ba tầng:

+ Tầng trên (tiền đình): giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn
phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu.
Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
+ Tầng giữa (thanh môn): là khe giữ hai dây thanh âm dưới, khe có hình
tam giác đỉnh ở dưới nền ở sau. Các dây thanh âm chạy từ sụn phễu ở phía sau


13

đến sụn giáp ở phía trước. Dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa nhiều hơn dây
thanh âm trên nên khi soi thanh quản thấy cả bốn dây.
+ Tầng dưới: hình nón cụt .
Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm: động mạch thanh
quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ động mạch giáp trên), các
động mạch ở hai bên nối với nhau thành một cung mạch. Động mạch thanh
quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
Thần kinh: do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quản
trên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động.
1.1.5. Khí quản
Khí quản tiếp theo thanh quản bắt đầu từ ngang mức đốt sống cổ bốn và tận
hết trong lồng ngực (đốt sống ngực bốn) bằng cách chia đôi thành hai phế quản.
Khí quản có hình ống trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước. Cấu
tạo gồm 16 -20 nửa vòng sụn, sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi, ở giữa các
đốt sụn có các rãnh ngang cũng là tổ chức sợi.
Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải, ở đoạn cổ khí
quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau. Chiều dài khí
quản khoảng 10 cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 15 -18 cm, thay đổi tùy
người, theo tuổi, giới. Đầu dưới khí quản có hai lỗ thông với hai phế quản,
ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản.
Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới và nhánh của động mạch

chủ ngực.
Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm cho
các nhánh chi phối cho các cơ và niêm mạc khí quản.
1.1.6. Trục miệng – hầu – thanh quản.
Bình thường ba trục này không cùng nằm trên một đường thẳng. Để việc
đặt NKQ được thuận lợi các trục này phải gần trùng nhau, kê cao đầu (gấp
các đốt sống cổ ở thấp), để trục thanh khí quản trùng với trục của miệng – hầu


14

cho đầu ngửa (duỗi) trên cổ (duỗi khớp đội chẩm). Chính vì vậy khi vận động
cột sống cổ và khớp đội chẩm bị hạn chế sẽ gây khó khăn cho việc đặt NKQ.
1.2. Đặt NKQ
Đặt NKQ là đưa một ống thông vào khí quản để kiểm soát tốt đường thở
và cung cấp oxy cho bệnh nhân.
Đặt NKQ là kỹ thuật thường xuyên được ứng dụng trong gây mê toàn
thân để kiểm soát đường hô hấp một cách tối ưu do hầu hết các thuốc mê,
thuốc giảm đau đều có tác dụng gây ức chế trung tâm hô hấp, gây đóng đường
hô hấp và giảm trương lực cơ hô hấp.
Đặt NKQ cũng cho phép sử dụng thuốc giãn cơlàm mềm cơ tạo điều
kiện dễ dàng hơn cho phẫu thuật và sử dụng thuốc mê bốc hơi một cách an
toàn và có hiệu quả cao.
Kỹ thuật này cũng thường xuyên được áp dụng cho bệnh nhân nằm
phòng hồi sức tích cực nhằm hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp tuần
hoàn hay có tổn thương thần kinh nặng.
Trên thế giới ca đặt nội khí quản đầu tiên là ở động vật do Andreas
Vesalius thực hiện vào năm 1543. Phải đến năm 1878 nội NKQ mới được đặt
ở người lần đầu bởi William MacEwen.
J. O ‘Dwyen và G.E.Fell (1887) sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong vụ dịch

bạch hầu và cho các trường hợp ngộ độc opium.
V.Eisenmenger (1893) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có cuff
kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff.
Năm 1895, R. Kirsten chế tạo đèn soi thanh quản, nhưng phương pháp
đặt NKQ bằng cách sử dụng ngón tay xác định thanh môn rồi đưa ống NKQ
vào vẫn chiếm ưu thế.
Năm 1910, CA.Elsberg và Paluel Flagg (1911) đã thực hiện và giảng dạy
kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp.


15

A.Guedel và R.Water (1928) thiết kế ống NKQ.
Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đèn soi thanh quản mang tên ông.
Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng.
Năm 1967, Murphy áp dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ.
Năm 1989, Prof.P.Bumm áp dụng kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi thanh
quản có video hỗ trợ lần đầu tiên.

Hình 1.2: Giải phẫu miệng, hầu, họng, thanh quản.
1.2.1. Kỹ thuật đặt nội khí quản thông thường
Đặt nội khí quản thông thường bệnh nhân được đặt tư thế đầu cổ sao cho
gấp phần thấp cột sống cổ về phía trước và ngửa đầu ở khớp đội chẩm (tư thế
Jackson sửa đổi), sẽ đưa trục của miệng hầu, khí quản gần trên một đường
thẳng và sẽ dễ đặt nhất.


16

Đặt gối kê dưới đầu bệnh nhân làm gấp cổ và sử dụng ngón tay trỏ của

tay trái để kéo răng hàm trên và ngửa đầu trong khi có thể dùng ngón giữa để
mở miệng.
Tay phải cầm lưỡi đèn soi thanh quản, đầu lưỡi đèn được đưa vào từ
góc phải của miệng và đẩy dọc theo cạnh bên của lưỡi hướng đến hốc
amidal bên phải.
Khi nhìn thấy hốc amidal phải, di chuyển đầu lưỡi đèn vào đường giữa và
sau đó đi vào phía sau nền lưỡi cho đến khi nhìn thấy nắp thanh quản.
Đầu lưỡi đèn phải đi vào hố lệ và nâng nắp thanh môn về trước để bộc lộ
các dây thanh. Đẩy đầu lưỡi đèn vào gốc nắp thanh môn nếu có thể, khi đó
đưa ống NKQ vào giữa hai dây thanh âm.
Nội khí quản thành công khi nghe phổi xác định, lồng ngực di chuyển
khi bóp bóng, ETCO2 xuất hiện ba sóng liên tiếp trên capnogram được coi là
tiêu chuẩn vàng.

Hình 1.3: Đặt NKQ
1.2.2. Đặt nội khí quản khó
Đặt NKQ được gọi là khó khi với một người gây mê có kinh nghiệm
bằng cách soi thanh quản thông thường cần hơn 3 nỗ lực và hoặc hơn 10 phút
để đặt được ống NKQ.


17

Đánh giá đặt NKQ khó: Trước khi đặt NKQ, người gây mê luôn phải có
tiên lượng có NKQ khó hay không. Thực chất của vấn đề là tiên lượng về
kiểm soát đường thở. Nó bao gồm cả tiên lượng về khả năng thông khí qua
mask hở, đặt mask thanh quản và khả năng mở màng giáp nhẫn khi cần thiết
Các yếu tố gây đặt NKQ khó:
-


Mallampati ≥ 3.
Há miệng ≤ 3 cm.
Khoảng cằm giáp ≤ 6 cm
Khoảng cách cằm móng nhỏ hơn 2 chiều ngang của hai đốt ngón tay.
Khoảng cằm ức ≤ 12,5 cm.
Chiều dài ngang của xương hàm dưới: là khoảng cách từ cằm đến góc

-

xương hàm dưới ≥ 9 cm.
Hạn chế gập hoặc ngửa cổ (góc < 900).
Phân độ Cormack – Lehane III và IV.
Béo phì, lưỡi to.
Thay đổi giải phẫu đường hô hấp.
Một số bệnh lý bẩm sinh: hội chứng Down, dị dạng đầu mặt (Crouzon,
Apert)... Một số bệnh lý mắc phải: viêm đa khớp, xơ cúng bì, đái tháo

đường, áp xe thành sau họng, sẹo bỏng, sẹo mổ co kéo...
- Cằm lẹm với góc xương hàm tù.
- Răng hàm trên vẩu (quá sản xương hàm trên).
- Hạn chế vận động xương hàm dưới (bình thường mở miệng lớn hơn
chiều ngang của ba khoát ngón tay).
- Cổ ngắn kèm nhiều răng.
- Vòm miệng cao dài và miệng bé.
- Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng.
Khi có càng nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp với nhau thì dự báo tỉ lệ NKQ
khó càng cao.
1.2.3. Biến chứng có thể xảy ra khi đặt nội khí quản
Theo nhiều nghiên cứu [15],[16],[17],[18],[19] các biến chứng có thể xảy
ra khi đặt NKQ bao gồm:



18

Các chấn thương đường thở:
- Tổn thương răng.
- Trật khớp thái dương hàm.
- Đau họng, khàn tiếng.
- Phù nề thanh quản hoặc khí quản sau gây mê.
Đáp ứng sinh lý đường thở với thao các khi đặt NKQ:
- Kích thích giao cảm gây mạch nhanh, tăng huyết áp…
- Co thắt thanh quản.
- Co thắt phế quản.
Giảm oxy máu: nguyên nhân là do giảm nồng độ oxy trong khí thở vào,
giảm thông khí, tăng sử dụng oxy tổ chức. Biểu hiên khi sớm là bệnh nhân
kích thích giao cảm, vã mồ hôi, mạch nhanh, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, tím
tái; khi muộn: mạch chậm, giảm huyết áp và ngừng tim.
Ưu thán: khi PaCO2 > 45 hoặc ETCO2 > 40 mmHg. Do thời gian ngừng
thở quá lâu khi chờ đặt NKQ.
Hít sặc dịch dạ dày vào phổi: chất hít có thể là dị vật, nước bọt, chất mũi
hầu, dịch dạ dày. Hậu quả là giảm oxy, co thắt phế quản.Về lâu dài là viêm
phổi, thậm chí ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) hay hội chứng
hô hấp tiến triển cấp.
Giảm huyết áp: do thiếu oxy máu khi thời gian đặt NKQ kéo dài.
Tăng huyết áp: do tăng cường hoạt động của hệ thần kinh giao cảm (đau),
giảm oxy máu, ưu thán đều một phần liên quan đến thời gian đặt NKQ kéo dài.
Loạn nhịp tim: do đau, thiếu oxy, ưu thán trong quá trình đặt NKQ.
Hậu quả nặng nề nhất có thể gặp là ngừng tuần hoàn do tổng hợp các
biến chứng trên.
Tỉ lệ những biến chứng này nhiều hơn khi đặt NKQ khó.

1.2.4. Các kỹ thuật, phương tiện được áp dụng khi đặt nội khí quản khó


19

1.2.4.1. Thay đổi tư thế đầu, cổ và thanh quản
Tư thế Jackson: kê gối dưới vai bệnh nhân, kê gối nhẹ dưới đầu và cổ
bệnh nhân ưỡn tối đa, giúp trục miệng, hầu và khí quản gần trùng nhau nhất.

hI

Hình 1.4: Tư thế Jackson
Đẩy thanh quản lên trên và ra sau: ấn sụn nhẫn đẩy mạnh lên trên và ra
sau. Theo nghiên cứu của Ulrich B (1988) có thể giảm tỷ lệ khó thấy lỗ thanh
môn từ 12,5% xuống còn 5%.


20

Hình 1.5: Ấn sụn giáp nhẫn
1.2.4.2. Sử dụng đèn soi thanh quản chuyên dụng.
- Đèn lưỡi thẳng Miller: bệnh nhân lưỡi to, béo phì, hoặc há miệng hạn chế.
- Lưỡi đèn uốn góc lăng Benhouse: mở rộng góc nhìn khi soi thanh quản.
- Đèn lăng kính Huffman: tăng góc nhìn thêm 30 độ.
- Đèn Maccoy: có khả năng nâng thêm đầu của lưỡi đèn, cho phép nhìn nắp
thanh quản và lỗ thanh môn.
- Đèn có gắn camera, đèn glidescope có nối với hệ thống màn hình với góc
nhìn rộng.
1.2.4.3. Sử dụng các ống dẫn đường
- Mandrin: là một nòng kim nội đủ cứng nhưng uốn được trong lòng ống giúp

trong trường hợp chỉ nhìn thấy một phần nắp thanh môn ở cao.
- Ống cook: là một ống nhựa mềm, đầu tù không gây tổn thương đường thở
nhưng đủ cứng để luồn ống nội khí quản. Lòng ống rỗng để có thể nối với
nguồn oxy. Chỉ cần nhìn thấy một phần rất nhỏ của lỗ thanh môn hoặc nhìn
thấy nắp thanh quản người gây mê hồi sức có thể đẩy ống Cook vào thanh khí quản, sau đó luồn ống nội khí quản một cách dễ dàng qua ống Cook dẫn
đường.Với ống Cook cho phép người gây mê có kinh nghiệm có thể đặt mò
khi không thấy cả nắp thanh môn.


21

- Ống dẫn đường có nguồn sáng (Trachlight): nguồn sáng đặt ở đầu ống, cho
phép nhìn qua da khi đẩy ống qua lỗ thanh môn. Hiệu quả trong đặt khí quản
mò, tránh di động đầu cổ.
1.2.4.4. Sử dụng mask thanh quản
Mask thanh quản là một dụng cụ để thông khí nhân tạo, chỉ cần đặt vào
vùng hạ hầu, phía trên thanh môn. Bơm cuff, xác định bóp bóng lên ngực,
chuyển máy thở không bị hở.
Nhược điểm:
- Việc kiểm soát đường thở không chắc chắn, dễ lệch mask, tụt mask.
- Không bảo vệ hoàn toàn được đường thở khi có trào ngược, khó thông khí áp
lực trong co thắt khí – phế quản, phù phổi nặng hoặc cần thở peep.
- Hiện nay đã có Mask thanh quản Fastrach cho phép luồn ống nội khí quản sau
khi đặt mask, Mask thanh quản ProSeal cho phép đặt sonde dạ dày qua mask.
1.2.4.5. Ống combitube
Ống combitube được cấu tạo từ hai ống với hai cuff khác nhau: ống dài
cho phép thông khí nếu được đặt vào khí quản:ống ngắn cho phép thông khí
vào khoang miệng trong trường hợp ống dài được đặt vào thực quản. Hai cuff
được bơm đủ căng (70-100 ml cho cuff khoang miệng và 5-15 ml cho cuff thực
quản) sẽ chặn kín ở đầu trên thực quản và phía ngoài khoang miệng. Lúc này

thông khí qua ống ngắn sẽ cho phép khí đi vào một khoang miệng kín (qua 5
đôi lỗ) sau đó đi vào khí quản. Tuy nhiên ống Combitube không hiệu quả khi
bệnh nhân chấn thương hàm mặt hoặc tổn thương trong khoang miệng.
1.2.4.6. Ống nội soi mềm
Là kỹ thuật cơ bản nhất sử dụng cho nội khí quản khó có dự kiến trước.
Với nội soi mềm tỉ lệ đặt thành công của nội khí quản khó là cao nhất. Điều
kiện cần và đủ là bệnh nhân tỉnh, hợp tác, duy trì khả năng tự thở, đường thở
chưa bị tổn thương do những cố gắng đặt nội khí quản trước đó.


22

Cách tiến hành: chuẩn bị máy nội soi, hệ thống hút, luồn ống nội soi qua
ống số 6, đưa ống nội soi qua lỗ mũi vào vùng hầu họng, đẩy ống nội soi theo
hướng lỗ thanh môn, đẩy nhanh ống nội soi qua lỗ thanh môn vào trong khí
quản (nhìn thấy các vòng sụn khí quản), luồn nhanh ống NKQ theo ống nội
soi cho đến đủ độ sâu, rút ống nội soi và bơm cuff ống NKQ.
- Nhược điểm: dễ làm tổn thương phù nề, chảy máu đường thở, cần tập luyện
nhiều.
1.2.4.7. Đặt nội khí quản ngược dòng
Sử dụng trong hoàn cảnh thiếu phương tiện, các biện pháp đặt nội khí
quản chủ động khác thất bại với điều kiện bệnh nhân còn tự thở.
Cách tiến hành: gây tê và chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn (sử dụng
kim để luồn catheter tĩnh mạch trung ương hoặc ngoài màng cứng), hướng
kim lên trên, luồn nòng kim loại qua kim chọc cho đến khi giữ được đầu trên
của nòng; kéocăng hai đầu của nòng kim chọc cho đến khi giữ được đầu trên
của nòng; kéo căng hai đầu của nòng kim loại và luồn ống NKQ theo nòng;
đẩy sâu tối đa ống NKQ vào vùng hầu họng; từ từ rút nòng kim loại trong khi
tiếp tục đẩy ống NKQ để ống NKQ có thể nằm trong lòng thanh – khí quản.
Các nguy cơ cao là: chấn thương đường hô hấp, tổn thương dây thanh

âm, tràn khí dưới da.
1.2.4.8. Mở màng giáp nhẫn.
Đây là đường vào khí quản nhanh nhất trong cấp cứu. Đặc điểm của nó
là nông nhất, không có cơ và ít mạch máu. Cách tiến hành: xác định màng
giáp nhẫn; dùng dao rạch theo chiều dọc; rạch ngang màng giáp nhẫn; dùng
pince mở rộng lỗ chọc và đẩy ống nội khí quản số 3-6 (hoặc canuyn mở khí
quản) qua màng giáp nhẫn vào khí quản; bơm cuff và thông khí, khâu cố định.
Tỷ lệ thành công lần đầu > 90%.


23

1.2.4.9. Mở khí quản
Là tạo một đường dẫn khí ngắn hơn làm giảm khoảng chết sinh lý bằng
cách rạch khí quản và đưa một canuyn vào khí quản.
Vô cảm: gây tê tại chỗ lidocain 2 % từ sụn nhẫn đến hố trên ức 2 cm.
Vị trí: mở khí quản cao sụn 2 -3. Rạch da trên sụn ức 1 cm hay dưới sụn
nhẫn dài khoảng 3 cm. Tách các lớp cân cơ, rạch một đường ngang giữa 2
sụn khí quản dài 1 cm. Đưa canuyn vào khí quản, nếu đặt đúng dịch và khí sẽ
ra, bơm cuf, hút máu và dịch qua mở khí quản. Khâu da và buộc dây cố định.
Ưu điểm: đảm bảo thông khí cho bệnh nhân khi các phương pháp và kỹ
thuật trên thất bại.
Nhược: đòi hỏi người mở có kinh nghiệm, nhiều biến chứng: chảy máu,
thủng thực quản, thủng khí quản, hẹp khí quản do bơm cuff căng, tràn khí chỗ
mở, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng.
Mặc dù có nhiều phương tiện và kỹ thuật hỗ trợ trong đặt NKQ khó
nhưng chúng đều có những nhược điểm riêng như: đòi hỏi người gây mê có
nhiều kinh nghiệm. Một số thiết bị khó tìm mua được hoặc có giá rất đắt,
không phải bệnh viện nào cũng trang bị được.
1.3. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh và đèn soi thanh quản

có video hỗ trợ
1.3.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản Macintosh

Hình 1.6: Đèn soi thanh quản Macintosh


24

- Đèn soi thanh quản sử dụng thông thường nhất hiện nay là đèn soi
thanh quản Macintosh do chính Macintosh chế tạo năm 1941. Đèn thường
làm bằng kim loại, gồm 2 bộ phận: cán đèn, lưỡi đèn. Đèn thường sử dụng
năng lượng từ pin được đặt trong cán đèn.
- Sử dụng đèn soi thanh quản Macintosh rất đơn giản, tay phải cầm cán
đèn, tay trái mở rộng miệng bệnh nhân, đưa lưỡi đèn vào miệng từ phía bên
phải, gạt hết lưỡi sang bên trái, không tỳ vào răng, lợi. Khi nhìn thấy nắp
thanh môn, chạm gốc đèn vào nắp thanh môn là nhìn rõ hai dây thanh âm và
đặt được NKQ dễ dàng.

Hình 1.7: Góc mắt và lưỡi đèn khi đặt NKQ với đèn Macintosh.
- Khó khăn khi đặt với những trường hợp bệnh nhân lưỡi to, béo phì, cổ
ngắn, há miệng hạn chế, góc nhìn hẹp, với những trường hợp hầu cao hay lộ
hầu thường chiều dài lưỡi đèn không đủ nên không nhìn thấy nắp thanh môn.
- Đặc biệt với những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ không cho phép
di động cổ khi đặt thì có rất nhiều hạn chế khi đặt.
1.3.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
Trên thế giới hiện nay có nhiều loại đèn soi thanh quản của nhiều hãng
khác nhau nhưng có 2 loại thiết kế chính là loại đèn có gắn màn hình video ở
cán đèn hoặc màn hình di động riêng.



25

Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ ra đời từ năm 1989 nhưng cho đến năm
2010 đèn soi thanh quản UESCOPE mới ra đời và được đưa vào sử dụng.
Đặc điểm:
Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE MODEL VL 300 có cấu
tạo gần giống với đèn soi thanh quản Macintosh. Nó cũng gồm hai phần cán
đèn và lưỡi đèn.
Ngoài ra trên đuôi cán đèn có gắn một màn hình video 2,5 inch cho phép
quan sát phần thanh môn, hầu họng khi đặt ống. Màn hình này cho phép xoay
trước và sau một góc là 130 độ, xoay sang trái sang phải một góc là 270
độ.Như vậy qua màn hình người bên ngoài xem đặt NKQ có thể nhìn giáp
tiếp hình ảnh đưa ống NKQ vào giữa 2 dây thanh âm, khẳng định NKQ thành
công. Trên phía đầu của lưỡi đèn có môt camera nhỏ và đèn LED được kết nối
với màn hình video, cung cấp hình ảnh ghi nhận được. Hình ảnh rõ nét, không
bị mờ bởi hơi, nước bọt, máu, dịch tiết.
Góc bên phải màn hình video có một nút khởi động màn hình, ấn và giữ
1 giây để khởi động màn hình. Khi muốn tắt thì cũng làm động tác ấn và giữ
như vậy. Đèn màn hình màu xanh là đảm bảo cho hoạt động của đèn, nếu màn
hình màu đỏ là cần sạc điện. Nguồn sạc sử dụng là 220V và 50Hz .
Kỹ thuật đặt NKQ của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE
MODEL VL 300 không khác nhiều so với kỹ thuật đặt NKQ bằng đèn soi
thanh quản Macintosh:
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa có gối kê nhẹ dưới chẩm, sau khi
được tiêm thuốc giảm đau, thuốc ngủ, giãn cơ, bắt đầu mở miệng bệnh nhân
bằng tay phải, hạ hàm dưới xuống.
Tay trái cầm đèn soi thanh quản có video, tay phải mở miệng bệnh nhân,
đưa lưỡi đèn vào chính giữa miệng trên lưỡi, đẩy lưỡi xuống dưới và sang
phải, quan sát thấy khoang miệng, hầu, dưới là lưỡi, vòm miệng, lưỡi gà và
nắp thanh quản một cách rõ nét dưới độ phân giải cao của đèn.