BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG THỊNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN
RUNG NHĨ SỬ DỤNG
MÁY CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀNG THỊNH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN
RUNG NHĨ SỬ DỤNG
MÁY CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

Mã số

: 872011

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.
2.

PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng
TS. Bùi Long

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MRI

: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

BN

: Bệnh nhân

ĐMV

: Động mạch vành

CLVT


: Cắt lớp vi tính

NPV

: Positive predictive value (Giá trị dự báo âm tính)

PPV

: Negative predictive value (Giá trị dự báo dương tính)

Se

: Sensitivity (Độ nhạy)

Sp

: Specificity (Độ đặc hiệu)

Acc

: Accurancy (Độ chính xác)

(-)

: Âm tính

(+)

: Dương tính



MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh lý tim mạch thường gặp và là
nguyên nhân chính gây tử vong cho các bệnh nhân (BN) tim mạch ở các nước
phát triển [1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành không cao bằng các
nước phát triển, nhưng có xu hướng tăng trong những năm gần đây. Tại Viện
Tim Mạch Quốc Gia, tỷ lệ BN mắc bệnh ĐMV là 6,06% năm 1996, tăng lên
11,2% năm 2003 và năm 2007 tỷ lệ này là 24% [2].
Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến, song chỉ có khoảng 1% rung nhĩ ở
các BN tuổi < 60 trong khi đó có tới 12% ở tuổi từ 75-84 và thậm chí tới hơn
1/3 số BN từ 80 tuổi trở lên có rung nhĩ. Gánh nặng bệnh tật liên quan đến
rung nhĩ bao gồm nhập viện do rối loạn huyết động, các biến cố tắc mạch, suy
tim và tử vong...
Theo các nghiên cứu, tỉ lệ bệnh ĐMV ở BN rung nhĩ rất cao, từ 1746,5% trong khi tỉ lệ rung nhĩ ở BN bệnh ĐMV thì thấp hơn khoảng 0,2-5%.
Việc mắc đồng thời rung nhĩ và bệnh ĐMV làm tiên lượng bệnh tồi hơn ngay
cả đối với những BN được điều trị và theo dõi kỹ càng [3]. Chẩn đoán xác
định bệnh ĐMV ở các BN rung nhĩ có nghi ngờ trên lâm sàng hoặc nguy cơ
mắc cao là rất cần thiết bởi liên quan tới tiên lượng bệnh và lựa chọn thuốc
điều trị.

Chụp CLVT ĐMV hiện là phương pháp chẩn đoán hình thái không xâm
nhập tốt nhất để đánh giá bệnh ĐMV. Tuy nhiên việc chụp CLVT ĐMV ở BN
rung nhĩ vẫn là một thách thức lớn, các nghiên cứu trước đây trên các thế hệ
máy 64 dãy cho thấy chất lượng phim chụp cũng như giá trị chẩn đoán chưa
được tối ưu đặc biệt là với các BN rung nhĩ có nhịp tim cao hay nhịp biến đổi
trong khi chụp.


8

Hiện nay thế hệ máy CLVT 256 dãy mới kết hợp giữa các tiến bộ phần
cứng với độ phân giải không gian cao (0,23mm), độ phân giải thời gian cao
(0,35s) và các thuật toán tái cấu trúc mạch vành mới cho phép chụp ĐMV với
cả nhưng BN có nhịp cao >100 lần/phút. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của thế hệ máy này trong chụp ĐMV
ở các BN rung nhĩ.
Tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu hệ thống về giá trị chụp CLVT
ĐMV ở BN rung nhĩ. Trên thế giới đã có nghiên cứu về giá trị chụp CLVT
ĐMV ở BN rung nhĩ nhưng phần lớn các BN đều được giới hạn nhịp tim <70
[4], còn thiếu dữ liệu đáng tin cậy về giá trị chẩn đoán của CLVT ĐMV ở BN
rung nhĩ nhịp tim cao hoặc không sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim trước chụp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán bệnh
động mạch vành ở bệnh nhân rung nhĩ sử dụng máy cắt lớp vi tính 256
dãy” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá chất lượng tạo ảnh ĐMV ở BN rung nhĩ sử dụng máy CLVT
256 dãy tại BV Hữu Nghị

2.


Xác định giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV ở bệnh nhân rung nhĩ sử dụng
máy CLVT 256 dãy tại BV Hữu Nghị đối chiếu với chụp ĐMV qua da là
tiêu chuẩn vàng


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh động mạch vành và các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh ĐMV là quá trình bệnh lý đặc trưng bởi sự tích tụ các mảng xơ vữa
trong lòng các ĐMV có thể gây bít tắc lòng mạch hoặc không. Bệnh có thể diễn
biến thầm lặng, ổn định kéo dài nhưng cũng có trở thành đợt cấp tiến triển ở bất
kỳ thời điểm nào do rách, vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối cấp tính trong lòng
mạch. Các phương pháp điều trị bao gồm thay đổi lối sống, điều trị nội khoa tối
ưu hoặc can thiệp xâm lấn để đạt được bệnh ổn định hoặc thoái triển [5].
1.1.2. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ và gánh nặng của bệnh động mạch vành
Bệnh ĐMV là bệnh lý tim mạch thường gặp, tăng huyết áp là yếu tố
nguy cơ chính và độc lập của bệnh ĐMV, ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ
quan trọng khác như tuổi cao, hút thuốc lá, thừa cân béo phì, đái tháo đường,
rối loạn chuyển hóa Lipid.
Đây là nhóm bệnh lý gây tử vong và tàn phế hàng đầu với hơn 16 triệu
ca tử vong và 293 triệu ca tàn phế, tương đương 30% số ca tử vong và 11% số
ca tàn phế do bệnh trên toàn cầu chỉ tính trong năm 2010. Ước tính tới năm 2030
sẽ có khoảng 23,4 triệu người chết vì các nguyên nhân tim mạch [6]. Một nghiên
cứu khác năm 2010 cho thấy, tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (không tính
Úc, Nhật, Hàn Quốc) tử vong do bệnh ĐMV chiếm khoảng 31% các trường hợp

tử vong do bệnh tim mạch, chỉ sau đột quỵ não [7].
1.1.3. Nhắc lại giải phẫu chức năng và sinh lý tưới máu tuần hoàn vành
1.1.3.1. Giải phẫu động mạch vành
Tim được cấp máu thông qua hệ thống các ĐMV, mỗi ĐMV cấp máu
cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐMV rất nghèo nàn, do đó ĐMV


10

được nhiều tác giả coi là các mạch tận [8, 9]. Hệ ĐMV gồm hai động mạch
(ĐM) chính là các nhánh bên của ĐM chủ xuất phát từ các xoang vành, chạy
vòng theo hai hướng phải và trái của tim gọi là ĐMV phải và ĐMV trái.
ĐMV trái gồm một thân chung và hai ĐM tận tách ra từ thân chung.

Hình 1.1. Phân chia các đoạn ĐMV theo Hội tim mạch Hoa Kỳ [10]
Từ nguyên uỷ, ĐMV phải chạy ra trước giữa thân động mạch phổi và
tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trong phần phải của rãnh vành
xuống mặt hoành. Từ đây ĐM chạy sang trái, tới gần rãnh liên thất sau, tiếp
nối với ĐMV trái và tận hết bởi nhánh liên thất sau. Ngoài ra ĐMV phải còn
chia nhiều nhánh nhỏ dọc theo đường đi như: nhánh nhĩ và thất, nhánh nút
xoang nhĩ, các nhánh tâm nhĩ, nhánh nhĩ trung gian, nhánh nút nhĩ thất, nhánh
bờ nhọn (AM)…
Từ nguyên uỷ ĐMV trái chạy ra trước trong rãnh giữa thân ĐM phổi và
tiểu nhĩ trái, khi tới rãnh vành thì chia làm hai nhánh chính:


11

-


ĐM liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy trong rãnh liên
thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất sau. ĐM liên
thất trước cho các nhánh vách cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của
thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ khác cấp máu cho một phần thành
trước thất phải.

-

ĐM mũ (left circumflex artery-LCx) chạy vòng sang trái, ra sau trong rãnh vành
tới mặt hoành của thất trái, tách ra các nhánh bờ tù (OM) nuôi dưỡng cho mặt bên,
mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái cấp máu cho nhĩ trái.
Hiện nay các nhiều nhà can thiệp tim mạch, bác sĩ tim mạch và bác sĩ chẩn
đoán hình ảnh thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội Tim mạch
Hoa kỳ (2000) gồm 17 đoạn và nhánh [10, 11] (xem Hình 1.1 và Bảng 1.1)
Bảng 1.1. Phân chia các đoạn ĐMV theo Hội tim mạch Hoa Kỳ [10]
STT

Tên

Viết tắt

Đường đi

ĐMV phải đoạn gần

RCA I

2

ĐMV phải đoạn giữa


RCA II Từ cuối RCA I đến chỗ chia nhánh AM

3

ĐMV phải đoạn xa

RCA III Từ cuối RCA II đến chỗ xuất phát PDA

ĐM liên thất sau

R-PDA Tách ra từ RCA chạy ở rãnh liên thất sau.

1

4
5

Từ lỗ xuất phát đến trung điểm đoạn
mạch nối từ lỗ xuất phát RCA đến chỗ
chia nhánh AM

(từ vành phải)
Thân chung ĐMV trái

LMA

Đoạn mạch từ lỗ xuất phát LMA tới chỗ
chia nhánh LAD.


6

ĐM liên thất trước LAD I
đoạn gần

7

ĐM liên thất trước LAD II Từ cuối LAD I đến nhánh D2 hoặc trung
đoạn giữa
điểm đoạn mạch nối từ cuối LAD I đến
điểm tận ở mỏm tim của LAD

8

ĐM liên thất trước LAD III Từ cuối LAD II đến mỏm tim
đoạn xa

9

Nhánh chéo 1

D1

Từ cuối LMA tới nhánh vách lớn đầu tiên
hoặc nhánh D1

Nhánh chéo có kích thước lớn đầu tiên


12


STT

Tên

Viết tắt

Đường đi
(>1,5mm)

Nhánh chéo 2

D2

Nhánh chéo có kích thước lớn thứ hai
(>1,5mm), thường là điểm gập góc của
LAD

ĐM mũ đoạn gần

LCX I

Đi trong rãnh nhĩ thất, từ cuối LMA đến
lỗ xuất phát nhánh OM1

Nhánh bờ tù 1

OM1

Nhánh lớn đầu tiên tách ra từ LCX chạy

vào thất trái, hợp với thân một góc rộng

10
11
12

13 ĐM mũ đoạn xa
14
15

LCX II Từ cuối LCX I đến điểm tận của LCX

Nhánh bờ tù 2

OM2

ĐM liên thất sau

L-PDA PDA xuất phát từ LCX

(từ vành trái)
Nhánh thất trái sau

R-PLB

Tách ra từ RCA ngang mức lỗ xuất phát
PDA, đi sang trái nuôi dưỡng cho mặt
hoành thất trái

Nhánh phân giác


Ramus

Tách ra từ thân chung ĐMV trái, chạy
giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ.

Nhánh thất trái sau

L-PLB

PLB xuất phát từ LCX

16 (từ vành phải)
17
18

Nhánh lớn thứ hai tách ra từ LCX chạy
vào thất trái, hợp với thân một góc rộng

(từ vành trái)

1.1.4. Chẩn đoán hình ảnh bệnh động mạch vành
1.1.4.1. Siêu âm tim
Siêu âm tim là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn quan trọng
trong đánh giá bệnh ĐMV. Kỹ thuật này cho phép đánh giá trực tiếp hình ảnh
động của tim và các cấu trúc trong tim, giúp định tính, định lượng chức năng
tim (cả tâm thu, tâm trương) mà không gây nhiễm xạ.
Trên siêu âm tim có thể phát hiện các bất thường vận động của vùng cơ
tim và phân loại vận động của từng vùng của cơ tim theo các mức điểm khác
nhau gồm: 0 điểm: vận động bình thường, 1 điểm: giảm vận động, 2 điểm:



13

không vận động, 3 điểm: vận động nghịch thường [12]. Các vùng cơ tim trên
siêu âm cũng được phân loại chi tiết thành 17 vùng theo Hiệp hội Tim mạch
Hoa Kỳ [13].
Nhược điểm của siêu âm tim là phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của
người làm, sai số giữa những người làm khác nhau khá lớn. Ngoài ra thăm
khám siêu âm tim cũng khó hơn ở các BN béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, khí phế thũng…..[12]. Siêu âm tim cũng không đánh giá được trực tiếp
tổn thương của các ĐMV.
Siêu âm tim cũng có thể thực hiện kết hợp các nghiệm pháp gắng sức
để tăng độ nhạy trong phát hiện tổn thương thiếu máu (là những vùng cơ
tim vận động bất thường mới, chỉ xuất hiện khi BN thực hiện nghiệm
pháp gắng sức) [14, 15].
1.1.4.2. Xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức
Nguyên lý của xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức là sử dụng chất phóng
xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được
mức độ tưới máu cơ tim trước và sau gắng sức (hay sử dụng kỹ thuật chụp
SPECT – chụp cắt lớp bằng bức xạ photon có kết hợp các cổng ghi điện tâm
đồ) từ đó chẩn đoán vùng cơ tim thiếu máu và định khu ĐMV bị tổn thương
tương ứng [16, 17].
Trong trường hợp BN không đủ khả năng thực hiện các nghiệm pháp
gắng sức thể lực (thảm chạy, đạp xe…) có thể thực hiện nghiệm pháp gắng
sức sử dụng thuốc giãn mạch như Adenosine hay Dipiridamole để gây giãn
toàn bộ các mạch máu nhỏ của hệ ĐMV gây ra tình trạng cướp máu tạm thời
của nhánh ĐMV bị hẹp, làm nặng lên tình trạng tình trạng thiếu máu của vùng
cơ tim tương ứng [18].
Hai nhược điểm chính của SPECT tưới máu cơ tim gắng sức là nhiễm xạ

và không đánh giá được trực tiếp tình trạng tổn thương của ĐMV, ngoài ra có


14

thể gặp âm tính giả ở một số trường hợp như BN hẹp ba thân mạch vành [19].
Một kỹ thuật xạ hình khác đã được áp dụng trong những năm gần đây là
PET tưới máu cơ tim (chụp cắt lớp sử dụng bức xạ positron), kỹ thuật này có
độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với kỹ thuật SPECT truyền thống (có thể
đạt tới độ nhạy và đặc hiệu 95%) nhưng còn chưa được phổ biến do giá thành
rất cao và cũng là một kỹ thuật chụp có nhiễm xạ [19, 20]. Ngoài ra kỹ thuật
này cũng không đánh giá được trực tiếp tổn thương của ĐMV.
1.1.4.3. Chụp cộng hưởng từ tim mạch
Chụp MRI đánh giá hẹp ĐMV thực tế được sử dụng rất ít trên lâm sàng
mặc dù kết quả nghiên cứu của Edelman và cs (1991), Manning và cs (1993)
cho thấy MRI có độ nhạy và đặc hiệu tới 90% trong phát hiện tổn thương hẹp
≥50% lòng mạch [21, 22]. Nguyên nhân chủ yếu do MRI ĐMV cần nhiều
thời gian để thực hiện, độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp cũng như có giá
trị chẩn đoán kém hơn chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Nghiên cứu của Kim và
cs (2001) cho độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán hẹp ĐMV của MRI lần
lượt là 93% và 42% [23]. Phân tích gộp của Schuetz và cs (2010) trên 20
nghiên cứu từ 1999 đến 2009 cho thấy độ nhạy và đặc hiệu trong phát hiện
tổn thương hẹp 50% ĐMV của MRI là 87% và 70% trong khi của CLVT có
thể lên tới 97% và 87% [24, 25].
Một trong những thế mạnh của MRI là có thể đánh giá sống còn cơ tim
bằng kỹ thuật ngấm thuốc muộn (Delayed enhancement: DE-MRI) [26].
Trong nghiên cứu của Kim và cs (2000) vùng cơ tim ngấm thuốc muộn trên
CHT tương ứng với vùng hoại tử trên giải phẫu bệnh [27]. Các nghiên cứu
cho thấy rằng mức độ bắt thuốc xuyên thành là tiêu chuẩn để xác định tính
sống còn cơ tim, dự báo khả năng hồi phục sau tái tưới máu đồng thời cũng

chỉ ra mối quan hệ nghịch giữa khoảng xuyên thành của vùng nhồi máu và


15

mức độ phục hồi chức năng của vùng cơ tim tổn thương theo đó vùng tổn
thương bắt thuốc muộn càng rộng thì khả năng hồi phục càng thấp [28, 29].
Nghiệm pháp gắng sức cũng có thể được áp dụng trong chụp MRI, kỹ
thuật thường sử dụng là gắng sức dùng thuốc (có thể dùng dobutamine hoặc
thuốc giãn mạch) [30, 31]. Các nghiên cứu cho thấy chất lượng chẩn đoán của
MRI gắng sức tương đương với SPECT gắng sức trong phát hiện các tổn
thương thiếu máu cơ tim [30]. Giá trị dự đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa của MRI
gắng sức cũng rất cao, theo Nagel và cs (1999) độ nhạy và đặc hiệu của
phương pháp này là 86% [32]. Theo phân tích gộp của Nandalur và cs (2007),
độ nhạy trong dự đoán hẹp ĐMV có ý nghĩa của MRI gắng sức là 83% và độ
đặc hiệu là 86% [33].
1.1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch vành
Chụp CLVT đa dãy mạch vành hiện là phương pháp chẩn đoán không
xâm nhập tốt nhất giúp đánh giá tình trạng xơ vữa, vôi hóa ĐMV, mức độ
hẹp mạch vành...Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là có giá trị dự
đoán âm tính rất cao trong loại trừ các tổn thương hẹp ĐMV có ý nghĩa
[34] (xem chi tiết phần 1.4).
1.1.4.5. Chụp động mạch vành qua da
Đây được coi là ‘tiêu chuẩn vàng’ trong chẩn đoán bệnh ĐMV, giúp xác
định chính xác vị trí cũng như mức độ hẹp [35, 36].
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định:
-

Là một biện pháp xâm lấn, có thể gây biến chứng cho bệnh nhân (bóc tách lớp
nội mạc thành mạch, tắc mạch cấp..)


-

Hình ảnh xơ vữa là hình ảnh gián tiếp của hẹp mạch vành chứ không nhìn
thấy trực tiếp như trên CLVT, không đánh giá đúng bản chất của mảng xơ
vữa, có khả năng bỏ sót các mảng xơ vữa ngoài lòng mạch.

-

Thời gian thăm khám dài, BN thường phải nằm nội trú, giá thành cao.


16

1.2. Đại cương về rung nhĩ
1.2.1. Định nghĩa
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất
đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: Các
khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu
hiệu của sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ [37].
Khi bị rung nhĩ dẫn đến tim mất đồng bộ trong buồng nhĩ, mất đồng bộ
giữa nhĩ thất, tạo điều kiện hình thành những dòng máu luẩn quẩn ở trong
buồng nhĩ trái, đặc biệt là vùng tiểu nhĩ nên dễ dàng hình thành những cục
huyết khối. Khi huyết khối di chuyển theo dòng máu có thể vào động mạch
vành gây nên đột quỵ hay nhồi máu cơ tim cấp.

Hình 1.2. Các nguyên nhân gây rung nhĩ [38]
1.2.2. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ và gánh nặng của rung nhĩ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất, theo thống kê GBD năm 2010
ước tính có khoảng 33 triệu người trên toàn cầu bị rung nhĩ [39]. Các yếu tố



17

nguy cơ của rung nhĩ bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, ngừng thở khi
ngủ, thừa cân béo phì và hút thuốc lá [40].
Thống kê cho thấy rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ của BN lên gấp
5 lần, hơn nữa BN đột quỵ do rung nhĩ cũng có tiên lượng nặng hơn so với
đột quỵ thông thường. Không chỉ vậy, rung nhĩ yếu tố làm tăng tỉ lệ tử
vong và có liên quan đến tình trạng tăng nguy cơ đột tử, suy tim, cũng như
sa sút trí tuệ ở người cao tuổi. Cuối cùng rung nhĩ có triệu chứng làm giảm
khả năng hoạt động thể lực ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh [37].
1.3. Liên quan giữa bệnh động mạch vành và rung nhĩ
Bệnh ĐMV là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất trong khi rung nhĩ là bệnh
lý rối loạn nhịp thường gặp nhất. Cả hai bệnh lý này đều có các yếu tố nguy cơ
giống nhau như tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân béo phì và hút thuốc lá. Tỉ
lệ gặp của cả hai bệnh đều tăng lên ở nhóm bệnh nhân cao tuổi [5, 38].
Theo các nghiên cứu, tỉ lệ bệnh ĐMV ở bệnh nhân rung nhĩ rất cao, từ
17-46,5% trong khi tỉ lệ rung nhĩ ở BN bệnh ĐMV thì thấp hơn khoảng 0,25% [3]. Kralev và cs (2011) nghiên cứu 261 BN rung nhĩ được chụp ĐMV
qua da phát hiện tỉ lệ bệnh ĐMV là 34%, trong đó tỉ lệ BN mắc bệnh ĐMV tỉ
lệ phải can thiệp ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là 21% [41].
1.3.1. Rung nhĩ và nhồi máu cơ tim
Đối với bệnh ĐMV cấp hay nhồi máu cơ tim, rung nhĩ cũng đã được
chứng minh là yếu tố tiên lượng kém làm tăng tỉ lệ tử vong cả trong ngắn
hạn và dài hạn. Tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ phải đặt stent ĐMV ở một thời
điểm nào đó trong đời lên tới 5-15% song việc mắc đồng thời rung nhĩ và
bệnh ĐMV làm tiên lượng bệnh tồi hơn ngay cả đối với những BN được
điều trị và theo dõi kỹ càng [3].



18

Nghiên cứu thống kê bệnh chứng của Jabre và cs (2011) cho tỉ lệ cứ 1
trên 10 BN nhồi máu cơ tim thì có tiền sử rung nhĩ và cứ 4 người thì có 1
người xuất hiện rung nhĩ sau khi mắc nhồi máu cơ tim [42]. Các tác giả đồng
thời cũng chỉ ra tổn thương nhánh nuôi nhĩ trên chụp mạch là yếu tố chỉ điểm
cho rung nhĩ sau nhồi máu cơ tim, độc lập với các yếu tố khác như tuổi, giới,
phân suất tống máu thất trái, kích thước nhĩ trái, thời gian tái tưới máu hay
dòng chảy TIMI sau can thiệp ĐMV [42].
1.3.2. Bệnh động mạch vành ở bệnh nhân rung nhĩ
Rung nhĩ có thể xuất hiện các triệu chứng dễ gây nhầm lẫn với bệnh
ĐMV, đặc biệt là ở các BN đồng mắc.
Đau ngực là triệu chứng phổ biến, có thể gặp trong nhiều bệnh lý tim
mạch khác nhau gồm cả rung nhĩ và bệnh ĐMV, trong một số trường hợp đau
ngực kết hợp với biến đổi ST thoáng qua có thể gây nhầm lẫn với bệnh ĐMV.
Trong nghiên cứu của Tsigkas và cs (2014), ST chênh xuống gặp trong 38%
BN rung nhĩ nhanh và chỉ một nửa trong số này có bệnh ĐMV trên chụp
mạch vành qua da [43].
Nghiên cứu của Kralev và cs (2011) chỉ ra rằng ở BN được can thiệp
ĐMV qua da, tổn thương hẹp ĐMV thường gặp ở RCA hơn so với nhóm
chứng [41]. Nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm của Motloch và cs (2017) cho
thấy tổn thương ĐMV ở BN rung nhĩ có xu hướng nặng hơn so với BN nhịp
xoang với tỉ lệ mắc bệnh ba thân lần lượt là 47,3% và 42,9% (p=0,06) [44].
1.3.3. Ý nghĩa của phát hiện bệnh ĐMV ở bệnh nhân rung nhĩ
Hiện còn chưa có khuyến cáo cụ thể về việc nên hay không thực hiện
tầm soát thường quy bệnh ĐMV ở BN rung nhĩ, tuy nhiên theo khuyến cáo
ECS 2016, BN rung nhĩ cần được đánh giá chính xác các nguy cơ tim mạch
bao gồm cả các bệnh đồng mắc [45].
1.3.3.1. Trong lựa chọn điều trị nội khoa duy trì nhịp xoang



19

Các mục tiêu chính trong điều trị rung nhĩ bao gồm: kiểm soát tần số
thất, đưa rung nhĩ về nhịp xoang và dùng thuốc chống đông phòng ngừa huyết
khối kèm theo điều chỉnh các yếu tố nguy cơ. Theo khuyến cáo năm 2014 của
AHA/ACC/HRS có 5 nhóm thuốc được khuyến cáo sử dụng trong duy trì nhịp
xoang ở BN rung nhĩ bao gồm: amiodarone, dofetilide, dronedarone, flecainide,
propafenone và sotalol. Tuy nhiên ở các BN có bệnh ĐMV và/hoặc suy tim kết
hợp thì các lựa chọn thuốc sẽ bị hạn chế đáng kể (Hình 1.3).

Hình 1.3. Lựa chọn thuốc duy trì nhịp xoang ở BN rung nhĩ [38]
1.3.3.2. Trong điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ
Triệt đốt rung nhĩ là phương pháp điều trị can thiệp xâm lấn cho các
trường hợp rung nhĩ có triệu chứng không đáp ứng điều trị nội khoa. Tỉ lệ tổn
thương ĐMV trực tiếp trong can thiệp tuy không cao (chỉ khoảng 0,14%)
song can thiệp này có nguy cơ gây tổn thương gián tiếp do tác động nhiệt dẫn
tới tái cấu trúc và hẹp ĐMV sau đó [37]. Trong số các ĐMV, LCX là động
mạch có nguy cơ tổn thương lớn nhất. Trong nghiên cứu của Wong và cs
(2011) trên 54 BN triệt đốt rung nhĩ ở eo hai lá (mitral isthmus), tất cả đều
được chụp ĐMV trước và sau can thiệp, tỉ lệ tổn thương ĐMV là 28% (15/54)
trong đó toàn bộ là tổn thương của các nhánh LCX và/hoặc OM, 5/15 trường
hợp tổn thương là hẹp có ý nghĩa >50% lòng mạch [46].


20

Garabelli và cs (2015) báo cáo 2 trường hợp tai biến nhồi máu cơ tim sau
can thiệp triệt đốt rung nhĩ có liên quan tới biến đổi về giải phẫu ĐMV, 01

trường hợp ĐMV ưu năng phải sau can thiệp có hẹp tắc nặng PLB, 01 trường
hợp do hẹp tắc nặng nhánh OM2 (khẩu kính lớn) sau can thiệp. Tác giả kết luận
các biến đổi giải phẫu của ĐMV có thể gây ra các tai biến không lường trước
được khi thực hiện triệt đốt rung nhĩ, và khuyến cáo nên thực hiện chụp mạch
cho những BN được dự định can thiệp ở các vị trí nằm sát các ĐMV [47].
Một thống kê hệ thống khác được thực hiện năm 2019 cho thấy tới
91,8% các tai biến liên quan tới mạch vành khi thực hiện can thiệp triệt đốt có
liên quan tới vị trí giải phẫu của điểm đốt và đường đi của ĐMV, trong số đó
tới hơn một nửa chỉ được phát hiện ra sau can thiệp, và khoảng một phần ba
số BN (32,7%) phải can thiệp ĐMV để điều trị [48].
1.4. Chẩn đoán bệnh ĐMV bằng CLVT đa dãy
1.4.1. Nguyên lý chung của chụp CLVT động mạch vành
Nguyên lý chung của CLVT ĐMV là sử dụng các máy chụp CLVT có độ
phân giải không gian và thời gian cao kết hợp đồng bộ cổng điện tâm đồ để
ghi nhận hình ảnh ĐMV ở thời điểm ĐMV ít di động nhất trong một chu
chuyển tim nhằm hạn chế tối đa các nhiễu ảnh chuyển động.

Hình 1.4. Chuyển động của các ĐMV trong một chu chuyển tim với các
mức nhịp tim khác nhau
(A: nhịp tim 72 lần/phút, B: nhịp tim 89 lần/phút (B) [49]
Độ phân giải thời gian cao cần thiết để ghi nhận được hình ảnh đẹp do
cửa sổ thời gian chụp rất ngắn ngoài ra các ĐMV nằm sát và chịu ảnh hưởng


21

rất lớn bởi chuyển động của cơ tim. Độ phân giải không gian cao cần thiết để
phân biệt chi tiết cấu trúc hình ảnh của ĐMV với các tổ chức xung quanh
cũng như đặc điểm của mảng xơ vữa.
Về mặt sinh lý, vận động của tim tương ứng với sự di động của các

ĐMV sẽ nhiều và mạnh nhất khi tâm thất và tâm nhĩ co bóp trong thì tâm thu,
sau đó là một pha nghỉ ngắn ở cuối tâm thu và pha đổ đầy thất ở thì tâm
trương khi mà vận động của cơ tim giảm đi tương ứng với việc các ĐMV giãn
ra và ít di động hơn đặc biệt là trong khoảng giữa và cuối tâm trương.
Như vậy trên lý thuyết thời điểm thu nhận hình ảnh tốt nhất sẽ là vào
thời kỳ nghỉ ngay sau tâm thu và khoảng thời gian giữa – cuối tâm trương và
việc nhận biết các thời điểm chụp này sẽ dựa trên các hình ảnh đồng bộ của
cổng điện tâm đồ nối với máy.
Trong thực tế, việc thu nhận hình ảnh sẽ phức tạp hơn, tùy theo tình
trạng nhịp tim của người bệnh do có sự thay đổi về khoảng thời gian của các
pha nói trên. Với BN có nhịp tim thấp pha cuối tâm thu sẽ ngắn hơn nhiều so
với pha giữa – cuối tâm trương trong khi ở BN có nhịp tim cao, pha nghỉ giữa
– cuối tâm trương lại bị thu hẹp, đôi khi còn ngắn hơn pha nghỉ cuối tâm thu
1.4.2. Giá trị chẩn đoán
Độ chính xác của CLVT trong đánh giá mức độ hẹp ĐMV đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu, hầu hết kết quả hầu hết đều cho thấy chẩn
đoán CLVT có độ tương đồng cao với chẩn đoán trên chụp ĐMV qua da. Các
nghiên cứu ở thế hệ CLVT 64 dãy cho thấy phương pháp này có độ nhạy (86100%) và giá trị dự đoán âm tính (93-100%) cao trong phát hiện các tổn
thương hẹp ĐMV có ý nghĩa. Tuy nhiện độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương
tính của CLVT 64 dãy thì có khoảng biến thiên lớn qua từng nghiên cứu (5090%) chủ yếu do ảnh hưởng của các mảng xơ vữa vôi hóa nặng của ĐMV gây
ra đánh giá quá mức mức độ hẹp lòng mạch [50]. Các nghiên cứu đa trung


22

tâm như ACCURACY hay CORE-64 cho thấy phân tích ở mức độ BN, trung
bình độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính là 93%, với độ đặc hiệu 79% và giá
trị dự đoán dương tính 80% [51-54]. Bởi vậy CLVT ĐMV được coi là phương
pháp chẩn đoán không xâm nhập lý tưởng để loại trừ hẹp ĐMV ở nhóm dân
số nguy cơ mắc thấp và trung bình.

1.4.3. Vai trò CLVT ĐMV trong chẩn đoán bệnh ĐMV
Chụp CLVT ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánh giá tương đối
chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch và mức độ hẹp so với chụp mạch
vành qui ước, tránh cho BN có những cơn đau thắt ngực ổn định phải trải qua
chụp mạch vành xâm nhập.
Hiện nay vai trò của CLVT ĐMV trong chẩn đoán bệnh ĐMV ngày càng
được nhấn mạnh. Các khuyến cáo liên quan tới chỉ định chụp ĐMV của Hội
tim mạch Châu Âu - ESC 2019 gồm [5]:
Trong chẩn đoán ban đầu cho các BN nghi ngờ bệnh ĐMV
-

Có thể được sử dụng như xét nghiệm đầu tiên để chẩn đoán bệnh ĐMV ở BN
có triệu chứng lâm sàng mà thăm khám lâm sàng đơn thuần không loại trừ
được bệnh ĐMV tắc nghẽn (khuyến cáo I-B)

-

Có thể được sử dụng như xét nghiệm không xâm lấn thay thế chụp ĐMV qua
da trong trường hợp các xét nghiệm không xâm lấn khác không rõ ràng hoặc
không đưa ra được chẩn đoán (khuyến cáo IIa-C)
Trong phân tầng nguy cơ ở BN nghi ngờ hoặc mới được chẩn đoán ĐMV:

-

Đối với phân tầng nguy cơ, nên sử dụng các phương pháp CĐHA gắng sức hoặc
chụp CLVT ĐMV (ở cơ sở có đủ kinh nghiệm và phương tiện), có thể thay thế
bằng điện tâm đồ gắng sức (nếu BN có khả năng thực hiện bài tập gắng sức nặng
và điện tâm đồ có chỉ ra các biến đổi thiếu máu). (Khuyến cáo I-B)
Trong thăm dò các BN đau thắt ngực nghi ngờ do co thắt:



23

-

Chụp ĐMV qua da hoặc chụp CLVT ĐMV được khuyến cáo ở các BN đau
thắt ngực khi nghỉ có biến đổi ST, triệu chứng hết khi điều trị bằng nitrate
và/hoặc thuốc chẹn kênh calci để xác định mức độ lan rộng của bệnh ĐMV
tiềm ẩn. (Khuyến cáo I-C)
Trong sàng lọc bệnh ĐMV ở các BN không triệu chứng lâm sàng:

-

Ở các BN nguy cơ cao, không có triệu chứng lâm sàng (đái đường, tiền sử
gia đình nặng nề, nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao với các xét nghiệm phân
tầng nguy cơ khác) các xét nghiệm thăm dò chức năng cơ tim hoặc chụp
CLVT ĐMV có thể được cân nhắc để xác định nguy cơ tim mạch. (Khuyến
cáo IIb-C)
1.5. Chẩn đoán bệnh ĐMV ở bệnh nhân rung nhĩ trên CLVT
1.5.1. Hạn chế chung của CLVT ĐMV
Như đã trình bày ở trên, việc chụp và thu nhận được hình ảnh ĐMV đủ
để chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn trong khoảng dao động nhịp tim rộng, tuy nhiên
nhịp tim càng cao thì chất lượng ảnh càng giảm. Nghiên cứu của Leschka và
cs (2008) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chất lượng hình ảnh
và giá trị chẩn đoán giữa nhóm BN nhịp tim < 60 chu kỳ/phút và nhóm bệnh
nhân nhịp tim ≥ 60 chu kỳ/phút [55]. Phần lớn các tác giả đều cho rằng nhịp
tim phải < 65 chu kỳ/phút mới cho chất lượng hình ảnh tốt để chẩn đoán.
Để có thể đạt được nhịp tim thấp như mong muốn, đòi hỏi bệnh nhân
phải dùng thuốc hạ nhịp tim β-blocker trước khi chụp, đây chính là hạn chế
lớn nhất của chụp ĐMV bằng CLVT 64 dãy. Vì vậy, không thể chụp được với

các trường hợp nhịp tim cao mà có chống chỉ định với thuốc hạ nhịp tim βblocker, các trường hợp nhịp tim vẫn cao (> 70 chu kỳ/phút) sau khi dùng đủ
liều thuốc hạ nhịp, nhịp tim không đều, loạn nhịp, bệnh nhân không nín thở
tốt (người lớn tuổi, trẻ em).
Ngoài ra chụp CLVT ĐMV nói chung còn tồn tại một số nhược điểm như:


24

-

BN lớn tuổi, nín thở kém, bệnh nhi không phối hợp tốt, chất lượng hình ảnh
sẽ không tốt do nhiễu ảnh chuyển động của tim và hô hấp, đặc biệt là ở vị trí
đổi góc đột ngột hay vị trí chia nhánh ĐMV.

-

Hạn chế đánh giá các mạch nhỏ, đặc biệt là các nhánh mạch vành ở xa đường
kính lòng mạch < 1 mm.

-

BN có vôi hóa nặng, lan tỏa ĐMV
Do đó Hội tim mạch Châu Âu - ESC 2019 không khuyến cáo chụp ĐMV
để chẩn đoán khi có vôi hóa lan tỏa ĐMV, nhịp tim không đều, béo phì nặng,
không có khả năng nhịn thở phối hợp hoặc có các tình trạng khác có thể ảnh
hưởng làm cho hình ảnh thu nhận không đạt tiêu chuẩn. (khuyến cáo III-C)
[5].
1.5.2. Chụp CLVT ĐMV ở BN rung nhĩ
Chẩn đoán xác định bệnh ĐMV ở các BN rung nhĩ có nghi ngờ trên lâm
sàng hoặc nguy cơ mắc cao là rất cần thiết do ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh

và lựa chọn thuốc điều trị.
Mặc dù vậy chụp CLVT ĐMV ở BN rung nhĩ vẫn là một thách thức lớn,
các nghiên cứu trước đây trên các thế hệ máy 64 dãy cho thấy chất lượng
phim chụp cũng như giá trị chẩn đoán chưa được tối ưu [4].
BN rung nhĩ thường có nhịp tim biến đổi không đều đặc trưng bởi các
khoảng R-R dài ngắn khác nhau trên điện tâm đồ đặc biệt là trong thì tâm
trương. Các biến đổi nhịp này tạo ra những khó khăn trong việc nhận biết và
thu nhận hình ảnh chính xác tại các pha của thì tâm trương. Ngược lại thời
gian tâm thu ở các BN rung nhĩ lại ngắn hơn do đó hình ảnh tái tạo ở thì này
thường ít nhiễu ảnh chuyển động hơn so với thì tâm trương. Song để bắt được
chính xác thời điểm chụp ở thì tâm thu lại không đơn giản do phần lớn các
nhịp này rất nhanh và các hệ thống máy chụp có thể “bắt trượt” hoặc “bắt
nhầm” sang nhịp khác. Bởi các biến đổi trình bày ở trên, BN rung nhĩ khi


25

chụp CLVT ĐMV sẽ có xác xuất gặp nhiễu ảnh nhiều hơn hẳn so với BN nhịp
xoang thông thường. Khó khăn trong việc chụp và đánh giá hình ảnh sẽ tăng
hơn nhiều trong trường hợp BN có vôi hóa ĐMV nặng và rung nhĩ nhịp
nhanh. Vì các lý do nói trên chụp CLVT ĐMV ở BN rung nhĩ được coi như
chống chỉ định đối với các máy CLVT 64 dãy.

Hình 1.5. Hình ảnh chụp CLVT ĐMV ở BN rung nhĩ nhịp nhanh 102
lần/phút [56]
Hiện nay thế hệ máy mới kết hợp giữa các tiến bộ phần cứng với độ phân
giải không gian cao (0,23mm), độ phân giải thời gian cao (0,35s) và các thuật
toán tái cấu trúc mạch vành mới cho phép chụp ĐMV với cả nhưng BN có nhịp
cao >100 lần/phút. Mặc dù vậy vẫn chưa có nhiều nghiên cứu lâm sàng đánh giá
hiệu quả của thế hệ máy này trong chụp ĐMV ở các BN rung nhĩ.

1.6. Các nghiên cứu về chụp CLVT ĐMV ở BN rung nhĩ
1.6.1. Tại Việt Nam
Chưa có nghiên cứu hệ thống về giá trị chẩn đoán của CLVT ĐMV ở BN
rung nhĩ.