B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH MN

THAY ĐổI XƯƠNG, RĂNG Và MÔ MềM
TRÊN
PHIM Sọ NGHIÊNG Từ XA TRƯớC Và SAU
ĐIềU TRị LệCH LạC KHớP CắN LOạI II
TIểU LOạI I
THEO ANGLE BằNG KHí Cụ Cố ĐịNH

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH MN

THAY ĐổI XƯƠNG, RĂNG Và MÔ MềM TRÊN
PHIM Sọ NGHIÊNG Từ XA TRƯớCVà SAU

ĐIềU TRị LệCH LạC KHớP CắN LOạI II TIểU
LOạI I
THEO ANGLE BằNG KHí Cụ Cố ĐịNH
Chuyờn ngnh: Rng Hm Mt
Mó s

: 60720601

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Trnh ỡnh Hi

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học - trường
Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, phòng Đào tạo, Viện Đào tạo RHM, Ban
lãnh đạo, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Nắn chỉnh
răng Bệnh viện RHM TW Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS. Trịnh Đình Hải, Giám đốc Bệnh
viện RHM TW Hà Nội, Chủ tịch Hội RHM Việt Nam, người Thầy đã hướng
dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Phương,
Phó Viện trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn Chỉnh hình răng Viện Đào tạo RHM –
trường Đại học Y Hà Nội đã góp ý cho tôi những ý kiến quý báu về chuyên
môn liên quan đến luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Quách Thị Thúy Lan, giảng viên Bộ

môn Chỉnh hình răng Viện ĐT RHM, ThS. Nguyễn Thanh Huyền, Trưởng
khoa Nắn chỉnh răng và ThS. Nguyễn Thị Thúy Nga, Bệnh viện RHM TW Hà
Nội đã giúp đỡ, chỉ bảo tôi hiểu những kiến thức cơ bản về Nắn chỉnh răng.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh (chị) phòng Sau đại học - Trường
Đại học Y Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị, em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian qua.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,
chồng và hai con trai yêu quí, những người thân trong gia đình đã thông cảm,
động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn.
Học viên
Nguyễn Thị Mận


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Mận, học viên lớp Cao học khóa XXIII, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
•

Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

•

dẫn của GS. TS. Trịnh Đình Hải.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

•

được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Mận


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1.

CLI

:

Lệch lạc khớp cắn loại I

2.

CLII

:


Lệch lạc khớp cắn loại II

3.

CLIII

:

Lệch lạc khớp cắn loại III

4.

ĐLC

:

Độ lệch chuẩn

5.

TB

:

Trung bình

6.

XHT


:

Xương hàm trên

7.

XHD

:

Xương hàm dưới

8.

RHM

:

Răng Hàm Mặt


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuôn mặt được coi như một bức tranh sơn dầu mà trong đó da là
nền, tóc là khung tranh và răng là những điểm trang trí cho bức tranh ấy.
Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt là chìa khóa lựa chọn mục tiêu điều trị. Một
khuôn mặt đẹp là sự kết hợp của nhiều yếu tố: sự hài hòa, hình dạng khuôn
mặt, tình trạng bề mặt, sự nổi bật và cảm xúc [1]. Góp phần để có khuôn mặt
đẹp cần có hàm răng đẹp, khớp cắn bình thường. Lệch lạc khớp cắn là một
trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt, có thể ảnh
hưởng nhiều đến sức khỏe, đời sống của con người như sang chấn khớp cắn,
giảm chức năng ăn nhai, tạo điều kiện cho một số bệnh răng miệng phát triển,
ảnh hưởng phát âm và các vấn đề về tâm lý [2].
Lệch lạc khớp cắn được chia thành nhiều loại dựa trên các tiêu chuẩn
đưa ra bởi các tác giả khác nhau, tác giả H. Angle dựa trên mối tương quan
của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới và sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn đã
phân lệch lạc khớp cắn thành ba loại chính: I, II và III [ 3]. Các hình thái lệch
lạc khớp cắn rất đa dạng và phong phú, trong đó lệch lạc khớp cắn loại II tiểu
loại 1 là một trong những hình thái rất thường gặp, gây ảnh hưởng nhiều đến
thẩm mỹ khuôn mặt và làm bệnh nhân mất tự tin khi tiếp xúc với xã hội.
Theo một số nghiên cứu gần đây cho rằng lệch lạc khớp cắn loại II
theo Angle chiếm tỷ lệ lớn trong các loại lệch lạc khớp cắn, đứng thứ hai sau
lệch lạc khớp cắn loại I và chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân đến khám và
điều trị nắn chỉnh răng. Theo thống kê ở Mỹ tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại II là



12

15% dân số và chiếm 33% số bệnh nhân điều trị nắn chỉnh răng [4]. Ở châu
Âu 37% học sinh có lệch lạc khớp cắn loại II [5] và tại một trường Đại học ở
Hà Nội tỷ lệ lệch lạc khớp cắn loại II là 25% [6].
Mục tiêu điều trị nắn chỉnh răng về mặt thẩm mỹ nhằm tạo được nét mặt
thẳng khi nhìn nghiêng, về mặt chức năng đạt được khớp cắn lồng múi tối đa [5],
[7],[8]. Để đạt được mục tiêu điều trị lệch lạc khớp cắn loại II tiểu loại 1 đối với
bệnh nhân đã qua đỉnh tăng trưởng điều trị với khí cụ cố định phối hợp có thể chỉ
định nhổ răng thường được áp dụng. Phương pháp điều trị phẫu thuật được đề
nghị với bệnh nhân có sự bất cân xứng về xương nặng [9],[10].
Điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định là di chuyển răng trên nền
xương để bù trừ sự lệch lạc xương phía dưới được giới thiệu từ những năm
1930 [9]. Ở nước ta các kỹ thuật chỉnh nha nói chung chỉ mới được du nhập,
phát triển trong ít năm gần đây và việc thực hành của các nha sỹ về chỉnh nha
bằng khí cụ cố định còn hạn chế. Các nghiên cứu, đánh giá, phân tích đặc
điểm lâm sàng, X quang đối với từng loại lệch lạc khớp cắn còn thiếu, đặc
biệt là nghiên cứu, đánh giá sự thay đổi xương, răng và mô mềm trên phim sọ
nghiêng trước và sau điều trị lệch lạc khớp cắn loại II tiểu loại 1 theo Angle
bằng khí cụ cố định. Vì vậy, để cung cấp thêm những bằng chứng khoa học
trong đánh giá kết quả điều trị loại lệch lạc khớp cắn này chúng tôi thực hiện
đề tài: “Thay đổi xương, răng và mô mềm trên phim sọ nghiêng từ xa
trước và sau điều trị lệch lạc khớp cắn loại II tiểu loại 1 theo Angle bằng
khí cụ cố định” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số chỉ số xương, răng và mô mềm trên phim sọ nghiêng
từ xa của bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại II tiểu loại 1 theo Angle có
chỉ định điều trị bằng khí cụ cố định.



13

2.

Đánh giá sự thay đổi xương, răng và mô mềm trên phim sọ nghiêng từ
xa sau điều trị bằng khí cụ cố định ở nhóm đối tượng trên.


14

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự hình thành và phát triển cung răng
1.1.1. Sự hình thành cung răng
Răng mọc lên là một quá trình, ở đó một răng đang phát triển di chuyển
từ vị trí ban đầu trong xương hàm trên đến vị trí chức năng trong miệng và
những thay đổi vị trí này trong đời sống. Trong quá trình mọc răng có sự tiêu
các chân răng sữa, tăng độ dài các chân răng vĩnh viễn, tăng chiều cao xương
ổ răng, các răng vĩnh viễn di chuyển trong xương.
Mọc răng được chia thành ba giai đoạn:
- Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc: vị trí mầm răng thay đổi trong
thời kỳ mầm răng, xảy ra suốt giai đoạn hình chuông.
- Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai (giai đoạn mọc răng tiền chức
năng): được tính bắt đầu từ lúc chân răng bắt đầu hình thành và kết thúc
khi răng mọc đến mặt phẳng nhai.
- Giai đoạn dịch chuyển sau khi mọc (giai đoạn mọc răng chức năng) là
toàn bộ những thay đổi vị trí của răng đang thực hiện chức năng trong

suốt quá trình tồn tại trong miệng, được tính từ khi mặt nhai các răng
gặp nhau và tiếp tục trong suốt quá trình tồn tại của răng.
Trong đời sống, răng bị mòn dần, có sự dịch chuyển chậm để bù trừ và
tránh hiện tượng khớp cắn sâu. Ngoài hiện tượng mọc về phía nhai, các răng
còn có hiện tượng di gần [11].
1.1.2. Thời gian mọc răng vĩnh viễn
Tuổi mọc răng có tầm quan trọng, dựa trên đó là người ta có thể nói


15

được đứa trẻ lớn có bình thường không. Thay đổi trình tự mọc răng là một dấu
hiệu chắc chắn của sự rối loạn phát triển của bộ răng [11].
Bảng 1.1. Thời gian mọc răng vĩnh viễn [11]
Răng/năm
Hàm trên
Hàm dưới

1
7-8
6-7

2
8-9
7-8

3
11-12
9-10


4
10-11
10-12

5
10-12
11-12

6
6-7
6-7

7
12-13
12-13

8
17-21
17-21

1.2. Sự phát triển cấu trúc sọ mặt bình thường
1.2.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương vòm miệng
Sau khi sinh, XHT tăng trưởng nhờ sự hình thành xương từ xương
màng, không có sự tham gia của sụn nên sự tăng trưởng của XHT diễn ra theo
hai cách: thứ nhất bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối XHT với xương
sọ và nền sọ; thứ hai bằng sự bồi đắp xương cũng như tiêu xương bề mặt [2],
[13],[14].
Sự tăng trưởng của XHT ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của mặt. XHT
tăng trưởng theo ba chiều không gian là nhờ [2]:
. Sự tăng trưởng của nền sọ,

. Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ,
. Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài cùng xảy ra đồng thời với sự tiêu
xương ở mặt trong,
. Do mọc răng tạo xương ổ răng.
XHT tăng trưởng ra trước và xuống dưới liên quan chặt chẽ tới sự
tăng trưởng của vòm sọ và nền sọ. XHT tăng trưởng ra trước nhờ sự tăng
trưởng của nền sọ và sự tăng trưởng ở các khớp. XHT khớp với phía trước


16

của nền sọ, do đó khi nền sọ dài ra trong quá trình tăng trưởng sẽ đẩy XHT
ra phía trước [2].
Ở thời điểm 6 tuổi, sự tăng trưởng của nền sọ giữ vai trò quan trọng
trong sự dịch chuyển ra trước của XHT. Khi trẻ 7 tuổi, sự tăng trưởng của
nền sọ dừng lại và lúc này sự tăng trưởng ở các khớp là cơ chế duy nhất đưa
XHT ra trước [2].
Các khớp nối XHT với sọ là các khớp có cấu trúc kiểu màng xương,
trong quá trình tăng trưởng xương mới được bồi thêm vào cả hai phía của
đường khớp và làm xương hàm trên dịch chuyển ra trước, xuống dưới [2].
Phần phía sau của XHT là phần lồi củ. Xương sẽ được thêm vào phần
lồi củ nơi các răng sữa và răng vĩnh viễn mọc lên. Một điều đặc biệt diễn ra,
trong khi XHT dịch chuyển xuống dưới và ra trước thì hiện tượng bồi đắp
xương diễn ra theo hướng ngược lại, bề mặt XHT phía trước diễn ra hiện
tượng tiêu xương còn hiện tượng bồi đắp xương diễn ra ở mặt trong XHT [2].
Sự tăng trưởng theo chiều ngang của XHT là do:
. Sự tăng trưởng của các khớp xương: đường khớp dọc giữa, hai mấu
vòm miệng XHT và hai mấu ngang xương khẩu cái. Đường khớp
chân bướm và xương khẩu cái. Đường khớp xương sàng, xương lệ và
xương mũi.

. Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ răng do
quá trình mọc răng.
. Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm cho
xương hàm tăng kích thước nhưng trọng lượng không quá tăng.


17

Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất, sau đó sự
tăng trưởng theo chiều ngang là ít nhất và kết thúc sớm sự tăng trưởng theo
chiều cao và chiều trước – sau [2].
Sự tăng trưởng chiều cao của XHT có sự phối hợp với nhiều yếu tố
[2],[13],[14]: sự phát triển của nền sọ, sự tăng trưởng của vách mũi, các
đường khớp xương, sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai và sự
phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái XHT và mấu ngang xương khẩu cái.
Có hiện tượng tiêu xương ở nền mũi và hiện tượng bồi đắp xương ở mặt tiếp
xúc với miệng làm cho vòm miệng dịch chuyển xuống dưới và rộng ra.
Sự tăng trưởng của XHT và xương khẩu cái theo chiều trước - sau:
Chịu ảnh hưởng trự tiếp sự di chuyển ra trước của nền sọ, gián tiếp của sự tạo
xương ở các đường khớp của xương sọ mặt, đường khớp giữa XHT và các
xương khác, sự đắp xương bề mặt nhất là đắp xương ở mặt sau của nền hàm
để cung cấp chỗ cho răng hàm vĩnh viễn, sự mọc răng bình thường cũng làm
XHT phát triển ra trước và làm tăng chiều dài cung răng [2], [13], [14].
1.2.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới
XHD tăng trưởng từ xương màng và từ sụn. Sau khi XHD đã hình
thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt,
góc hàm. Khi sinh ra, ở XHD chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho
tới 16 tuổi, có khi tới 25 tuổi.
Mặc dù, sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay đường khớp
sụn bất động của nền sọ nhưng sự tăng sản, sự nở to và hình thành xương từ

sụn đều diễn ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của XHD đều được hình
thành, tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương bề mặt.
Sự tăng trưởng của XHD ảnh hưởng đến tầng mặt dưới của mặt. XHD
phát triển theo ba chiều trong không gian:
. Chiều rộng: chủ yếu do sự bồi đắp thêm xương ở mặt ngoài, tiêu


18

xương ở mặt trong,
. Chiều cao: là sự kết hợp giữa tăng trưởng của xương ổ răng và sự đắp
xương ở mặt ngoài,
. Chiều trước - sau: ở nhánh đứng XHD có sự đắp thêm xương ở bờ sau
và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương xảy ra với tốc độ chậm hơn
[2], [13], [14].
Sự tăng trưởng của XHT và XHD liên quan mật thiết với sự lệch lạc
khớp cắn. Dù là lệch lạc khớp cắn thuộc dạng nào, chúng sẽ tồn tại gần như
ổn định khi sự tăng trưởng đã hoàn tất. Nếu điều trị chỉnh hình được tiến hành
ở giai đoạn trẻ đã trưởng thành thì việc điều trị khá hạn chế và khó khăn vì
nhiều điều trị phải phụ thuộc vào sự tăng trưởng của trẻ. Yếu tố bệnh căn
không còn tồn tại nữa khi sự tăng trưởng đã hoàn tất. Lệch lạc khớp cắn là
một vấn đề của sự phát triển [13].

Hình 1.1. Sự tăng trưởng XHT và XHD liên quan với cấu trúc sọ [1]
ABC-

cấu trúc sọ mặt
sự tăng trưởng của xương hàm trên
sự tăng trưởng của xương hàm dưới


1.2.3. Sự tăng trưởng mô mềm ở mặt


19

Sự tăng trưởng mô mềm ở mặt diễn ra không song song với tăng trưởng
của mô cứng bên dưới. Sự thay đổi của mô mềm theo tuổi cần được cân nhắc
trong lập kế hoạch điều trị [1].
Sự tăng trưởng của môi: trước giai đoạn dậy thì, tăng trưởng của môi
chậm hơn so với sự tăng trưởng các xương hàm, nhưng ở giai đoạn dậy thì
môi sẽ tăng trưởng bột phát để bắt kịp với sự tăng trưởng của các xương
hàm. Chiều cao môi tương đối ngắn trong thời kỳ răng hỗn hợp. Phần lớn
các đứa trẻ người ta quan sát thấy khi ở tư thế nghỉ hay thư giãn, môi thường
không khép kín và hiện tượng không khép kín sẽ giảm dần trong giai đoạn
dậy thì. Môi sẽ di chuyển theo hướng xuống dưới theo tuổi tác, do đó có thể
quan sát thấy trẻ cười hở lợi thậm chí cười hở lợi khá nhiều ở tuổi dậy thì,
nhưng đến tuổi trưởng thành cười hở lợi sẽ giảm dần và trẻ có thể có nụ cười
bình thường. Độ dầy của môi sẽ tăng đến mức tối đa ở giai đoạn dậy thì và
sau đó sẽ giảm dần theo tuổi [1].
Sự tăng trưởng của mũi: sẽ hoàn tất ở giai đoạn 10 tuổi. Tăng trưởng
sau đó sẽ diễn ra chủ yếu ở sụn mũi và mô mềm, tăng trưởng cao nhất ở giai
đoạn dậy thì. Mũi tiếp tục tăng trưởng trong những năm tiếp theo ở người
trưởng thành. Do đó, thường thấy mũi to và nổi rõ khi trẻ ở tuổi dậy thì đặc
biệt ở trẻ trai [1].
Môi nằm giữa mũi ở trên và cằm ở dưới, mũi và cằm cùng tăng trưởng
nhiều và rõ nhất ở thời kỳ dậy thì nhưng sau dậy thì mũi tiếp tục tăng trưởng
trong khi môi không tăng trưởng nhiều, vì vậy sự nhô tương đối của môi bị
giảm ở giai đoạn sau dậy thì. Đây là điểm quan trọng để tính toán tương quan
môi và răng trong điều trị chỉnh nha, vì phần lớn các trường hợp điều trị ở trẻ
thường kết thúc ở giai đoạn cuối dậy thì [1].

1.2.4. Thời gian tăng trưởng của xương hàm
Sự tăng trưởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn với nhiều vùng
khác nhau. Thông thường tăng trưởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau
đó đến hàm dưới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thước


20

mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trưởng của các phần xảy ra không
cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dưới rất nhỏ so với hàm trên
nhưng sau đó hàm dưới lại tăng trưởng mạnh ở lứa tuổi trưởng thành.
Sự tăng trưởng của sọ mặt theo nguyên tắc tương ứng tức là các phần
có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tương ứng nhau.
Sự tăng trưởng của hai xương hàm trong không gian diễn ra theo ba
chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: chiều ngang, chiều trước sau và cuối cùng là chiều cao.
•

Chiều ngang: Sự tăng trưởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xương hàm.
Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trưởng trước tuổi dậy thì.
-

Hàm trên: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai
và vùng lồi củ xương hàm trên.

-

Hàm dưới: Tăng trưởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn hai bên
và đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xương hàm dưới ngừng

•


tăng trưởng theo chiều trước - sau.
Chiều trước sau: Xương hàm trên tăng trưởng xuống dưới và ra trước chậm
dần đến tuổi dậy thì (hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái),

•

sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹ theo hướng ra phía trước.
Chiều cao: Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều
trước - sau do chủ yếu là sự tăng trưởng muộn về chiều cao của xương hàm
dưới [25].
1.3. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn
1.3.1. Định nghĩa
Khớp cắn là để chỉ đồng thời động tác khép hàm và trạng thái khi hai
hàm khép lại. Động tác khép hai hàm trong nha khoa là nói đến giai đoạn cuối
của chuyển động nâng hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai
hàm đối diện. Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan của các mặt
nhai các răng đối diện khi cắn khít nhau. Như vậy, khớp cắn có nghĩa là


21

những quan hệ chức năng và rối loạn chức năng giữa hệ thống răng, cấu trúc
giữ răng, khớp thái dương hàm và yếu tố thần kinh cơ [15].
Lệch lạc khớp cắn là một tình huống trong quá trình phát triển của hàm
răng. Trong nhiều trường hợp, lệch lạc khớp cắn và các dị dạng hàm mặt
không phải do các bệnh lý gây ra mà do một biến đổi của quá trình phát triển
bình thường. Một vài trường hợp lệch lạc khớp cắn có thể tìm được nguyên
nhân như kém phát triển xương hàm dưới do gãy xương hàm lúc nhỏ hay do
một hội chứng di truyền. Thông thường thì lệch lạc khớp cắn là kết quả từ

nhiều nguyên nhân kết hợp mà không thể xác định chính xác do duy nhất một
nguyên nhân nào. Mặc dù khó biết chính xác nguyên nhân lệch lạc khớp cắn,
nhưng chúng ta có thể biết một cách khái quát nguyên nhân của vấn đề và vấn
đề đó cần được xem xét trong điều trị chỉnh hình [17].
1.3.2. Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle
H. Angle đã coi răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, răng vĩnh viễn to nhất của
cung hàm trên, có vị trí tương đối ổn định so với nền sọ, khi mọc không bị chân
răng sữa cản trở và còn được hướng dẫn mọc vào đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa
là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóa của khớp cắn. Căn cứ vào mối tương
quan của nó và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của
các răng liên quan tới đường cắn ông đã phân khớp cắn thành 4 loại [16],[18]:
- Khớp cắn bình thường: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, các răng
còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn và liên tục.
- Khớp cắn lệch lạc loại I (CLI): Khớp cắn có quan hệ trước sau của răng
hàm lớn thứ nhất bình thường nhưng núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, đường
cắn khớp không đúng (do các răng trước khấp khểnh, xoay...) [19].
- Khớp cắn lệch lạc loại II (CL II): Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của
răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng


22

hàm lớn thứ nhất hàm dưới [20].
- Khớp cắn lệch lạc loại III (CLIII): Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa) [21].

1


2

3

4

1. Khớp cắn bình thường
3. Lệch lạc khớp cắn loại II

2. Lệch lạc khớp cắn loại I
4. Lệch lạc khớp cắn loại III

Hình 1.2. Khớp cắn bình thường và các loại lệch lạc khớp cắn [16]
Như vậy, Angle đã phân loại khớp cắn thành loại bình thường và ba
loại lệch lạc khớp cắn (loại I, II, III). Cho đến nay, dù đã hơn 100 năm Angle
công bố cách phân loại này nhưng nó vẫn đang là hệ thống phân loại quan
trọng, được sử dụng nhiều nhất vì khá đơn giản, dễ sử dụng [22].
1.3.3. Phân loại lệch lạc xương theo Ballard
Trong thực tế, đôi khi không có sự tương quan chặt chẽ giữa nền xương
và khớp cắn theo hướng trước sau. Vì vậy, tác giả Ballard dựa trên sự liên quan
của xương hàm trên với xương hàm dưới cùng độ nghiêng của răng cửa để phân
khớp cắn ra ba loại khác nhau [21]. Đây là cách phân loại liên quan đến xương
và đã bổ sung được các nhược điểm để hoàn thiện sự phân loại của Angle:
- Tương quan về xương loại I: Có sự hài hoà giữa xương hàm trên và
xương hàm dưới, răng cửa ở vị trí bình thường.
- Tương quan về xương loại II: Xương hàm dưới lùi ra sau, góc ANB
lớn, răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình.



23

Hình 1.3. Tương quan về xương loại II [21]
- Tương quan về xương loại III: Xương hàm dưới nhô ra trước, góc ANB nhỏ,
răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi.

Hình 1.4. Tương quan về xương loại III [21]
1.4. Lệch lạc khớp cắn loại II theo Angle
1.4.1. Định nghĩa và đặc điểm
•

Định nghĩa: CLII được phân loại bởi Angle dựa trên mối tương quan của răng
hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên nằm về phía gần so với răng hàm lớn thứ
nhất hàm dưới [23].

•

CLII theo Angle được chia thành tiểu loại 1 và tiểu loại 2 với các đặc điểm
[24].
Bảng 1.2. Đặc điểm CLII theo Angle
Tiểu loại
Đặc điểm
Kiểu mặt
Xương hàm

Tiểu loại 1
Mặt nhô
Vẩu xương hàm trên

Tiểu loại 2

Mặt thẳng
Thay đổi, thường là hài hòa


24

Chiều trước sau

Lùi xương hàm dưới hoặc
kết hợp cả hai
Thay đổi, có thể có cắn

Chiều ngang

Thay đổi

Chiều đứng

Thay đổi
Mọc đều đặn, răng thưa,

chéo phía má các răng sau
Cắn sâu
Răng mọc chen chúc, có

Răng cửa

chen chúc, có thể có cắn

thể có cắn chéo phía má


Cắn phủ, cắn hở

chéo răng sau
Thay đổi
Răng cửa trên nghiêng, chìa

của các răng sau
Cắn sâu
Răng cửa giữa nghiêng vào

Cắn chìa

ra trước hoặc mọc thẳng.

trong và răng cửa bên

Độ cắn chìa tăng

nghiêng, chìa ra ngoài
Cắn sâu răng cửa và đường

Đường cong Spee

Thay đổi

Hình dạng cung răng

Bình thường hay hẹp


Hình 1.5. CLII tiểu loại 1 [25]
1.4.2. Nguyên nhân

cong Spee sâu nhiều
Cung răng hàm trên rộng

Hình 1.6. CLII tiểu loại 2 [25]

CLII có thể do một hoặc nhiều yếu tố phối hợp gây ra, về bệnh sinh có
thể chia thành các nguyên nhân sau:
•

Nguyên nhân nguyên phát (hoặc di truyền)
Thông thường, có một sự sai biệt tự nhiên giữa XHT và XHD ở trẻ mới

sinh. Khi trẻ lớn lên, chính sự tăng trưởng của XHD với cường độ cao hơn, sẽ
xóa đi sự sai biệt tự nhiên này. Tuy nhiên, nếu XHT phát triển quá mức hoặc
XHD kém phát triển do yếu tố di truyền, sự sai biệt ban đầu giữa hai xương
hàm sẽ không thể tự điều chỉnh được và gây ra lệch lạc khớp cắn hạng II. CLII
do di truyền không thể điều trị được bằng chỉnh hình can thiệp vì sẽ thất bại


25

hoặc tái phát do không có sự trợ giúp bởi quá trình tăng trưởng của xương hàm.
Trường hợp này chỉ giải quyết bằng điều trị bù trừ răng – xương ổ răng có chỉ
định nhổ răng hoặc bằng phẫu thuật sau khi bệnh nhân đã ngừng tăng trưởng.
•

Nguyên nhân thứ phát

CLII xảy ra do có “vật cản” cản trở việc tự điều chỉnh sự sai biệt tự

nhiên giữa hai xương hàm. CLII do nguyên nhân thứ phát có thể được điều trị
sớm bằng chỉnh hình can thiệp[18].
1.4.3. Phân loại
Có thể chia thành bốn nhóm [17]:
•

CLII không do nguyên nhân của xương hàm mà do sự di chuyển của răng: ví
dụ sai cắn do răng - xương ổ răng, răng số 6 bị xoay về phía gần do răng hàm
sữa bị mất sớm hoặc do sâu mặt bên làm mất chỗ cho răng hàm nhỏ vĩnh viễn
mọc và làm biến đổi khớp cắn. Góc ANB có thể bình thường. Thông thường
cả XHT và XHD đều lùi và góc SNA, SNB giảm. Răng cửa trên thường
nghiêng ra trước, răng cửa dưới có thể nghiêng ra trước hoặc sau, tuỳ theo sự
bù trừ của hệ thống thần kinh cơ đối với độ cắn chìa nhiều.

Hình 1.6. Tương quan răng – xương ổ răng loại II với răng cửa trên
nghiêng ra trước và răng cửa dưới nghiêng vào trong [17]
•

CLII do chức năng: hàm dưới lùi về phía sau ở tư thế cắn khít trung tâm,
nhưng ở tư thế nghỉ hàm dưới ở vị trí bình thường ở phía trước. Góc SNB
giảm ở tư thế cắn khít trung tâm nhưng có thể bình thường ở tư thế nghỉ.