BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐÀO THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU
HIỆU QUẢ HỒI SỨC CHỨC NĂNG TẠNG
Ở NGƯỜI CHẾT NÃO HIẾN TẠNG TIỀM NĂNG
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐÀO THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU
HIỆU QUẢ HỒI SỨC CHỨC NĂNG TẠNG
Ở NGƯỜI CHẾT NÃO HIẾN TẠNG TIỀM NĂNG
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC

MÃ SỐ: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược
lâm sàng 108, Bộ môn Gây mê - Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức; Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa đã luôn giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, GS.
TS. Nguyễn Quốc Kính, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình,
động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Thầy Cô giáo: PGS.TS Trần
Duy Anh, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Công Quyết Thắng, PGS.TS
Nguyễn Phương Đông, PGS.TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS Mai Xuân Hiên,
PGS.TS Đào Xuân Cơ, TS Tống Xuân Hùng, các Thầy Cô đã luôn tận tình giúp
đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn tập thể các Bác sỹ và Điều dưỡng Trung tâm Gây mê và Hồi
sức Ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Điều phối và ghép cơ quan
quốc gia, Trung tâm ghép tạng Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi rất nhiều

trong quá trình nghiên cứu.
Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân, gia đình, người thân
các bệnh nhân đã đồng ý tham gia NC để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời biết ơn đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình
tôi, bố mẹ hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, chồng và các con tôi đã động
viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Đào Thị Kim Dung.


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Thị Kim Dung, nghiên cứu sinh khóa 6 Viện nghiên cứu
khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê Hồi sức.
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn
của GS.TS Nguyễn Quốc Kính, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết
quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2019
Tác giả

Đào Thị Kim Dung


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt

Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não .............. 3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu – sinh lý hệ TKTU liên quan đến chết não .......... 3
1.1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý các tạng liên quan đến chết não ............ 4
1.1.3. Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não ......................... 5
1.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
người chết não hiến tạng trên thế giới và Việt Nam................................ 17
1.2.1. Chết não và chẩn đoán chết não trên thế giới và Việt Nam............ 17
1.2.2. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............ 19
1.3. Những nghiên cứu về các biện pháp hồi sức và hiệu quả hồi sức
bệnh nhân chết não trên thế giới và Việt Nam ........................................ 21
1.3.1. Các biện pháp hồi sức .................................................................... 21
1.3.2. Một số hướng dẫn hồi sức các trung tâm trên thế giới .................. 29
1.3.3. Chăm sóc người chết não hiến tạng ................................................ 31
1.3.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hồi sức
và duy trì người chết não hiến tạng ................................................ 32
1.3.5. Tình hình hiến tạng trên thế giới và Việt Nam ............................... 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 40
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 41

2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu .................................................. 42
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 46
2.2.5. Các bước tiến hành.......................................................................... 49
2.2.6. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu ................ 56
2.2.7. Xử lý thống kê y học ...................................................................... 61
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 62
Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................... 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ................................................... 64
3.1.1. Đặc điểm về nhân trắc học .............................................................. 64
3.1.2. Đặc điểm tổn thương ở bệnh nhân chết não trong nghiên cứu ....... 66
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc HSTH trong suốt quá trình hồi sức. ........ 67
3.1.4. Kết cục bệnh nhân chết não trong nghiên cứu ................................ 67
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người
chết não hiến tạng tiềm năng ................................................................... 68
3.2.1. Đặc điểm về các biến chứng và rối loạn kèm theo chết não ........... 68
3.2.2. Tỷ lệ rối loạn chức năng tạng theo thang điểm SOFA ngay
thời điểm trước hồi sức chết não ................................................... .73
3.3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng
một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng ......................... 74
3.3.1. Kết quả về liệu pháp thay thế hormon ............................................ 74
3.3.2. Kết quả thực hiện hồi sức chết não các giai đoạn
sau 12, 24, 36, 48 giờ ...................................................................... 76
3.3.3. Diễn biến đạt đích hồi sức các giai đoạn ........................................ 86
3.3.4. Kết quả đạt các đích điều trị của nhóm hiến
và ngừng tim trong từng giai đoạn hồi sức ..................................... 91
3.3.5. Số tạng đủ điều kiện ghép sau khi hồi sức
47 bệnh nhân chết não .................................................................... 92



3.3.6. Kết quả ghép tạng từ nhóm 47 bệnh nhân chết não
xét chọn hiến tạng ........................................................................... 92
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 94
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 94
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng .................................................... 94
4.1.2. Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương của bệnh nhân
chết não trong nghiên cứu.............................................................. .95
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
ở người chết não hiến tạng tiềm năng...................................................... 96
4.2.1. Đái tháo nhạt, rối loạn điện giải và thân nhiệt ................................ 96
4.2.2. Rối loạn huyết động và nội tiết ....................................................... 97
4.2.3. Rối loạn hô hấp và kiềm toan ...........................................................101
4.2.4. Rối loạn đường huyết .................................................................... 101
4.2.5. Rối loạn chức năng các tạng theo SOFA ...................................... 102
4.3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng
một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng ...................... 104
4.3.1. Các đích hồi sức và các thông số hướng dẫn điều trị
cho người chết não hiến tạng ........................................................ 104
4.3.2. Hiệu quả hồi sức chức năng các tạng thận, gan, tim, phổi
theo đích cần đạt ở người hiến tạng tiềm năng ............................. 112
4.3.3. Kết cục của bệnh nhân sau hồi sức chết não ................................ 122
4.3.4. Kết quả sau ghép của các bệnh nhân hiến tạng ............................ 123
KẾT LUẬN .................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU



DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Viết tắt
tiếng anh

Viết đầy đủ
Tiếng Anh

Viết đầy đủ
Tiếng Việt

Viết tắt
tiếng việt

ABP

Arterial blood pressure

Huyết áp động mạch

HAĐM

ADH

Antidiuretic Hormone Hormone chống lợi
(Vasopressin)
niểu

AC
ACTH


Assist Control
Adrenocorticotropic
hormone

Hormone vỏ thượng
thận

ALI

Acute Lung Injury-ALI Tổn thương phổi cấp

ASA

American Society of Hiệp hội gây mê Hoa
Anesthesiologist
Kỳ

APTT

Activated
partial Thời gian hoạt hóa
thromboplastin time
thromboplastin từng
phần

AVP

Arasin vasopressin


ARDS

Acute
respiratory Hội chứng suy hô hấp
distress syndrome
cấp tiến triển

BiPAP

Bilevel positive airway Áp lực đường thở
pressure
dương với hai mức áp
lực
Chỉ số khối cơ thể

BMI

Body Mass Index

BNP

Brain natriuretic peptide Peptide natri lợi niệu

BP

Blood Pressure

Huyết áp

CA


Coronary angiography

Chụp mạch vành

CFI

Cardiac Function Index

Chỉ số chức năng tim

CI

Cardiac index

chỉ số tim

CST

CO

Cardiac output

Lưu lượng tim

LLT

COPD

Chronic

Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn
Ostructive Disease
mạn tính

CPAP

Continuous
positive Áp lực đường thở
airway pressure
dương liên tục

HA

BPTNMT


Viết tắt
tiếng anh

Viết đầy đủ
Tiếng Anh

PCSEPMBBR President’s Committee
for the Study of Ethical
Problems in Medicine
and Biomedical and
Behavioral Research
CMV

Cytomegalovirus


CRP

C-reactive protein

CT Scan
CVVH

Viết đầy đủ
Tiếng Việt

Viết tắt
tiếng việt

Ủy ban trực thuộc
tổng thống về nghiên
cứu các vấn đề pháp lý
trong y học, nghiên
cứu y sinh và hành vi
Mỹ

Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính
scanner

CCLVT

Continuous
Veno- Lọc máu tĩnh mạchVenous Hemofiltration tĩnh mạch liên tục

CVP


Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch ALTMTT
trung tâm

CPP

Cranial
pressure

CPK

Creatine phosphokinase

CPK-MB

CreatinePhosphokinaseMB

DBP

perfusion Áp lực tưới máu não

Diastolic blood pressure Huyết áp tâm trương

ALTMN

HATTr

I-desamino-D-arginin
vasopressin


Desmopressin

Disseminated
Intravascular
Coagulation

Đông máu rải rác ĐMRRLM
trong lòng mạch

DI

Diabetes insipidus

Đái tháo nhạt

EBV

Epstein–Barr virus

Virus Epstein–Barr

ECG

Electrocardiography

Điện tâm đồ

ĐTĐ

EEG


Electroencephalography Điện não đồ

ĐNĐ

DDAPV
DIC

ECMO
EF

Extra
Corporeal Trao đổi ôxy qua
Membrane Oxygenation màng ngoài cơ thể
Ejection fraction

Phân suất tống máu

ĐTN


Viết tắt
tiếng anh

Viết đầy đủ
Tiếng Anh

Viết đầy đủ
Tiếng Việt


ELWI

Extravascular lung water Chỉ số nước ngoài
index
mạch máu phổi

EPAP

Exspiratory
positive Áp lực dương thì thở
airway pressure
ra

EVLW

Extravascular
Water

EVLP

Ex vivo lung perfusion

ET -1

Endothelin 1

FiO2

Fraction
oxygen


GCS

Glasgow Coma Score

of

Lung Lượng nước ngoài
lòng mạch của phổi
Chất co mạch ET -1
inspired Nồng độ ôxy khí thở
vào
Điểm Glasgow

End-Diastolic Thể tích cuối tâm
trương toàn bộ

GEDV

Global
Volume

GEDI

Global
index

GEF

Global Ejection Fraction Phân số tống máu toàn

bộ

GH

Growth Hormone

GODT

Hb

end-

diastolic Chỉ số thể tích máu
cuối tâm trương toàn
bộ

Hormon tăng trưởng

Global Observatory on Cơ quan giám sát toàn
Donation
and cầu vè hiến và ghép
Transplantation
tạng
Hemoglobine

HBV

Hepatitis B virus

Virus viêm gan B


HCV

Hepatitis C virus

Virus viêm gan C

HIV

Human
Virus gây suy giảm
immunodeficiency virus miễn dịch người

HLA

Human
antigen

HTLV-1 / 2

leukocyte Kháng nguyên bạch
cầu người

HumanT-cell
lymphotropicVirus
type1/2

Virus
bạch
cầu

lympho T loại 1/2

Viết tắt
tiếng việt


Viết tắt
tiếng anh

Viết đầy đủ
Tiếng Anh

Viết đầy đủ
Tiếng Việt

Viết tắt
tiếng việt

HES

Hydroxyethyl starch

HR

Heart Rate

Tần số tim

ICP


Intracranial pressure

Áp lực nội sọ

ALNS

ICU

Intensive care unit

Hồi sức tích cực

HSTC

INR

International normalized Chỉ số bình thường
ratio
hóa quốc tế

IPAP

Inspiratory
positive Áp lực dương thì thở
airway pressure
vào

ITBI

Intrathoracic

index

blood Chỉ số lượng máu
trong lồng ngực

I:E

Inspiratory:Expiratory
ratio

IL

Interleukin

LH

Luteinizing Hormone

LDH
LVSWI
MAP
MARS
Min - max
MMP’s

Tỉ lệ thở vào: thở ra

Hormon thùy trước
tuyến yên


acid Men thủy phân acid
lactic

Lactic
dehydrogenase

Left Ventricular Stroke Chỉ số công tâm thu
Work Index
thất trái
Mean Arterial Pressure

Huyết áp động mạch
trung bình

Molecular Adsorbents Lọc máu hấp phụ
Recirculating System
phân tử tái tuần hoàn
Minimum - Maximum

Giá trị nhỏ nhất – giá
trị lớn nhất

Matrix
Metalloproteinases

Men phá hủy mô

Organ Rối loạn chức năng
tạng


MOD

Multiple
Dysfunction

MODS

Multiple
Organ Điểm Rối loạn chức
Dysfunction Score
năng tạng

TST


Viết tắt
tiếng anh

Viết đầy đủ
Tiếng Anh

Viết đầy đủ
Tiếng Việt

MRI

Magnetic
Imaging

Resonance Chụp cộng hưởng từ

hạt nhân

mRNA

Messenger
acids

ribonucleic RNA thông tin
Blood Huyết áp không xâm
lấn

NIBP

Non-invasive
Pressure

AOP

Acute oedema pulmonary Phù phổi cấp

OP
PaCO2

Viết tắt
tiếng việt

Osmotic pressure

Áp lực thẩm thấu


PPC
ALTT

Partial
pressure
of Áp lực riêng phần
carbon dioxide in arterial CO2 trong máu động
blood
mạch
of Áp lực riêng phần oxy
trong máu động mạch

PaO2

Partial
pressure
arterial oxygen

PAOP

Pulmonary
artery Áp lực động mạch
occlusion pressure
phổi

PAWP

Pulmonary
capillary Áp lực động mạch ALĐMPB
wedge pressure

phổi bít

PC
PCV
Peak AWP

Pressure control
Pressure
Ventilation

Kiểm soát áp lực
Control Thở máy kiểm soát áp
lực

Peak airway pressure

Áp lực đỉnh đường
thở

PEEP

Positive end exspiratory Áp lực dương cuối thì
pressure
thở ra

PiCCO

Pulsion
continuous Đo cung lượng tim
cardiac output

liên tục Pulsion

Plat AWP

Plateau airway pressure Áp lực cao nguyên
đường thở

Pro-BNP

Pro Brain
peptide

PRVC

natriuretic Tiền Peptide natri lợi
niệu

Pressure
regulated Thở áp lực đảm bảo
volume control
thể tích

ALĐMP


Viết tắt
tiếng anh

Viết đầy đủ
Tiếng Anh


Viết đầy đủ
Tiếng Việt

Viết tắt
tiếng việt

Ppl

Pressure Plateau

Áp lực cao nguyên

PT

Prothrombin time

Thời
prothrombin

PTT

Partial
time

thromboplastin Thời
thromboplastin
phần

SaO2


Saturation
oxygen

SBP

Systolic blood pressure

of

gian
gian
từng

arterial Độ bão hòa ôxy máu
động mạch
Huyết áp tâm thu

ScvO2

Central venous oxygen Bão hòa oxy tĩnh
saturation
mạch trung tâm

SvO2

Venous
saturation

oxygen Bão hòa oxy tĩnh

mạch trộn

SGOT
(AST)

Serum
Glutamic Men gan
Oxaloacetic
Transaminase Aspartate
transaminase

SGPT
(ALT)

Serum Glutamic Pyruvic Men gan
Transaminase (Alanine
transaminase

SOFA

Sequetial Organ Failure Thang điểm đánh giá
Assessement
suy tạng

SpO2

Saturation of Peripheral Độ bão hòa ôxy máu
Oxygen
ngoại vi


SV

Thể tích tống máu

Stroke volume

SVV

Stroke volume variation Biến thiên thể tích
tống máu

SVR

Systemic
resistance

SVRI

Systemic
vascular Chỉ số sức cản mạch
resistance index
máu hệ thống

TIMP

Tissue
Inhibitor
Metaloproteinases

vascular Sức cản mạch máu hệ

thống

of Yếu tố ức chế mô

HATT


Viết tắt
tiếng anh
T3/ T4
TSH

Viết đầy đủ
Tiếng Anh

Viết đầy đủ
Tiếng Việt

Thyroid Hormones
Thyroid
Hormone

Hormon tuyến giáp

Stimulating Hormon kích thích
tuyến giáp

TNP - α

Tumor Necrosis Factor- Yếu tố hoại tử khối u

alpha
alpha

TGF - β

Transforming
factor beta 1

growth Yếu tố tăng trưởng
chuyển dạng beta 1

TEE

Transesophageal
echocardiogram

Siêu âm tim qua thực
quản

TTE

Transthoracic
echocardiogram

Siêu âm tim qua thành
ngực

UNOS

United Network

Organ Sharing

for Cơ quan điều phối
tạng quốc gia

Volume control

Kiểm soát thể tích

V

Volume

Thể tích

Vt

Tidal volume

Thể tích khí lưu thông

WHO

World
Organization

Heath Tổ chức y tế thế giới

X ± sd


Mean
±
deviation

standard Trung bình ± Độ lệch
chuẩn

VC

Viết tắt
tiếng việt

Bệnh nhân

BN

Chấn thương sọ não

CTSN

Gây mê Hồi sức

GMHS

Hồi sức tuần hoàn

HSTH

Nội khí quản


NKQ

Tràn khí màng phổi

TKMP

Tràn máu màng phổi

TMMP


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Những thay đổi tim mạch và điện tim khi chết não ........................ 7
Bảng 1.2. Các đích huyết động ở người lớn hiến tạng tiềm năng ................ 22
Bảng 1.3. Luật 100 ........................................................................................ 22
Bảng 1.4. Đích sinh lý cho hiến tim hoặc tim-phổi ...................................... 23
Bảng 1.5. Các nguyên tắc hồi sức người lớn hiến tim .................................. 24
Bảng 1.6. Xử trí các vấn đề rối loạn hormon thường gặp khi chết não ....... 25
Bảng 1.7. Thời gian từ chết não đến lúc ngừng tim
trong 4 nghiên cứu ở Việt nam ..................................................... 35
Bảng 1.8. Số liệu ghép tạng Việt Nam hiện nay ........................................... 39
Bảng 2.1. Đích cần đạt của các biện pháp hồi sức ........................................ 55
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá suy tạng SOFA .......................................... 57
Bảng 2.3. Thông số huyết động bình thường của PiCCO ............................. 59
Bảng 2.4. Các thông số cơ bản và đơn vị tinh.............................................. 60
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân chết não trong nghiên cứu ............. 64
Bảng 3.2. Đặc điểm cân nặng và BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu ..... .65
Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương của bệnh nhân trong nghiên cứu ................ 65
Bảng 3.4. Nhu cầu sử dụng thuốc HSTH trong cả quá trình HSTC ............ 67
Bảng 3.5. Theo dõi chức năng thể dịch - thân nhiệt ..................................... 68

Bảng 3.6. Tỷ lệ rối loạn chỉ số chức năng tim, phổi trước khi hồi sức tạng . 69
Bảng 3.7. Tỷ lệ rối loạn chỉ số chức năng thận, gan, huyết học
trước khi hồi sức tạng ................................................................... 70
Bảng 3.8. Kết quả một số chỉ số chức năng timtrong quá trình
hồi sức chết não ........................................................................... 71
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm sàng lọc gan, thận trong hồi sức chết não .......... 71
Bảng 3.10. Theo dõi hormon của bệnh nhân chết não hiến tạng
tiềm năng trước khi điều trị hormon ............................................. 72


Bảng 3.11. Tỷ lệ rối loạn chức năng các tạng theo thang điểm SOFA
trước khi hồi sức tạng ................................................................. 73
Bảng 3.12. Số lượng BN phải dùng thuốc HSTH tại từng thời điểm........... 76
Bảng 3.13. Nhu cầu số lượng loại thuốc HSTH trên từng bệnh nhân
trong các giai đoạn hồi sức ........................................................ .77
Bảng 3.14. Liều thuốc HSTH trong các giai đoạn hồi sức ........................... 78
Bảng 3.15. Diễn biến huyết động thông thường các thời điểm
sau chẩn đoán chết não ............................................................... 79
Bảng 3.16. Số BN có biến chứng giảm HATB, thân nhiệt và đái nhạt
các giai đoạn hồi sức .................................................................. 80
Bảng 3.17. Diễn biến hô hấp và toan kiềm các thời điểm
trong khi hồi sức chết não ......................................................... 82
Bảng 3.18. Diễn biến chức năng gan trong các giai đoạn
hồi sức chết não .......................................................................... 84
Bảng 3.19. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn
hồi sức chết não .......................................................................... 85
Bảng 3.20. Kết quả hồi sức theo đích 100 .................................................... 86
Bảng 3.21. Kết quả hồi sức theo đích “luật 100*” sửa đổi........................... 87
Bảng 3.22. Diễn biến thông số huyết động xâm lấn PiCCo
các thời điểm sau chẩn đoán chết não ........................................ 88

Bảng 3.23. Kết quả hồi sức theo hướng dẫn PiCCo .................................... 89
Bảng 3.24. Kết quả hồi sức theo đích ........................................................... 90
Bảng 3.25. Kết cục ngừng tim hoặc hiến tạng ở các bệnh nhân .................. 91


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ số chết não, hiến tạng và không hiến tạng ..................... 37
Biểu đồ 1.2. Hiến tạng chết não trong 10 năm tại Vương Quốc Anh ......... 37
Biểu đồ 1.3. Tỉ lệ hiến tạng trên 1 triệu dân các nước................................. 38
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ............... 65
Biểu đồ 3.2. Kết cục của bệnh nhân sau hồi sức chết não ........................... 67
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tăng giảm T3 trước và sau điều trị .................................. 74
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ tăng giảm T4 trước và sau điều trị .................................. 74
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ tăng giảm TSH trước và sau điều trị............................... 75
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ tăng giảm Cortisol trước và sau điều trị ......................... 75
Biểu đồ 3.7. Diễn biến điểm SOFA các giai đoạn hồi sức chết não ........... 81
Biểu đồ 3.8. Diễn biến Lactat trong các giai đoạn hồi sức chết não ........... 81
Biểu đồ 3.9. Diễn biến Tỉ lệ prothrombin trongcác giai đoạn
hồi sức chết não ....................................................................... 83
Biểu đồ 3.10. Diễn biến Tiểu cầu trong các giai đoạn hồi sức chết não ....... 83
Biểu đồ 3.11. Số tạng đủ diều kiện ghép trong số bệnh nhân được hồi sức . 92
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ tạng ghép từ 47 bệnh nhân chết não ............................... 92
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ tạng ghép từ 25 bệnh nhân hiến tạng ............................. 93
Biểu đồ 3.14. Số ngày trung bình nằm viện tạng sau ghép ........................... 93


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thần kinh trung ương ................................................................... 3
Hình 1.2. Thân não mặt bên và mặt trước........................................................ 3
Hình 1.3. Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp ............................... 4

Hình 1.4. Các tạng hiến hay gặp ....................................................................... 5
Hình 1.5. Sinh lý bệnh chết não ........................................................................ 5
Hình 1.6. Ảnh hưởng lên tim mạch của chết não.............................................. 9
Hình 2.1. Máy monitoring Phillip MP40 ........................................................ 43
Hình 2.2. Máy PiCCO Pulsion ........................................................................ 43
Hình 2.3. Máy thở Nellcor Puritan Bennett 840 ............................................. 44
Hình 2.4. Tủ làm ấm dịch truyền FHC (Mỹ) .................................................. 44
Hình 2.5. Máy sưởi WarmTouch™ 6000 Covidien ....................................... 44
Hình 2.6. Máy khí máu NOVA pHOx Plus .................................................... 44
Hình 2.7. Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng Bbraun ................................. 45
Hình 2.8. Catheter động mạch đùi Pulsocath ................................................. 45
Hình 2.9. Bộ thiết bị chữ T ........................................................................... 45
Hình 2.10. Hệ thống dây nối PiCCo .............................................................. .45
Hình 2.11. Đón bệnh nhân về phòng HSTC hoặc Hồi tỉnh ............................ 49
Hình 2.12. Đặt máy thở cho bệnh nhân .......................................................... 49
Hình 2.13. Đặt catheter TMTT ....................................................................... 50
Hình 2.14. Lắp đặt - đo PiCCO ....................................................................... 50
Hình 2.15. Cách lắp hệ thống PiCCO ............................................................ 51
Hình 2.16. Hướng dẫn điều trị huyết động theo PiCCO ................................. 53
Hình 2.17. Hướng dẫn điều trị huyết động .................................................... 58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tạng là chỉ định điều trị cuối cùng cho các bệnh nhân mắc bệnh
ác tính hoặc suy tạng giai đoạn cuối có cơ hội có một cuộc sống mới. Theo
ước tính của cơ quan giám sát hiến và ghép tạng toàn cầu (GODT), khoảng
100.900 tạng được ghép vào năm 2008, con số đó đã tăng lên 114.690 vào
năm 2012 và đạt 135.860 vào năm 2016. Tuy nhiên, theo thống kê tại cả 3

thời điểm trên thì tất cả các nguồn tạng cũng chỉ đáp ứng được dưới 10% số
bệnh nhân chờ ghép [66]. Nguồn hiến tạng chính 30 năm gần đây đều từ những
người hiến tạng tim còn đập (người chết não) hoặc những người hiến tạng tim
ngừng đập (người chết tim) [101].
Năm 2014, hiệp hội Gây mê Hồi sức Mỹ (ASA) đã đưa thêm tiêu chuẩn
thứ 6 (ASA VI) cho các bệnh nhân đã được xác định chết não và phẫu thuật
lấy tạng [24]. Bệnh nhân chết não hiến tạng tiềm năng được coi trọng và được
điều trị đặc biệt vì họ là nguồn cung cấp tạng hồi sinh rất nhiều người bệnh.
Tại Việt nam, ghép tạng mới bắt đầu những năm gần đây với số lượng
khiêm tốn, nguồn tạng hiến chủ yếu từ người cho sống, còn từ người cho chết
não vẫn còn rất ít. Nhu cầu cần ghép tạng rất cao nhưng y học nước nhà chưa
đáp ứng được vì thiếu nguồn hiến tạng, đặc biệt từ người cho chết não. Uớc
tính nguồn tạng hiến hiện nay chỉ đáp ứng được 5% nhu cầu ghép [6], [17].
“Luật hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” số
75/2006/QH11 được cho phép thực hiện từ 1/7/2007 của Quốc hội nước
CHXHCN Việt nam đã thông qua [13]. Trên cơ sở đó, Bộ Y tế ra qui định
“Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu
chuẩn lâm sàng để xác định chết não” (Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày
15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [2] và quy định “Danh mục bệnh
mà người mắc bệnh không được lấy mô, bộ phận cơ thể được ghép cho người
bệnh” vào năm 2012 [3].
Ghép tạng ở Việt Nam đi sau thế giới khá lâu do nhiều yếu tố. Năm


2
2010, Việt Nam bắt đầu thực hiện ca ghép tạng đầu tiên từ người cho chết não.
Từ đó đến hết năm 2018, bệnh viện Việt Đức đã tiến hành tổng số 50 ca lấy
đa tạng từ các đối tượng bệnh nhân này.
Định nghĩa “Chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thương nặng, chức
năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được”

[13]. Tạng hiến luôn thiếu nên bệnh nhân chết não chính là nguồn hiến chủ
yếu. Tuy nhiên, chết não lại dẫn đến rối loạn không hồi phục chức năng các
tạng nếu không được hồi sức tích cực và việc tiến hành hồi sức các bệnh nhân
này còn vấp phải rất nhiều khó khăn về phương tiện, thuốc, sự chuyên nghiệp
của các nhân viên y tế tham gia hồi sức... Nếu hồi sức tốt bệnh nhân chết não
(tức người hiến tạng tiềm năng) sẽ làm tăng số lượng người hiến và tạng hiến
đủ tiêu chuẩn, góp phần tăng thành công cho ghép tạng. Nhưng, ngay cả trên
thế giới hay tại Việt Nam, từ người hiến tạng chết não tiềm năng cho đến hiến
được tạng thực sự còn rất ít vì phải vượt qua nhiều rào cản [159]:
- Người chết não đã được đồng ý hiến tạng thực sự nhưng chức năng chưa
đáp ứng được yêu cầu cho nên cần hồi sức tạng.
- Một người chết não hiến đa tạng nhưng đích hồi sức của mỗi tạng có thể
khác nhau, do đó phải hồi sức sao cho tối đa hóa các tạng đạt yêu cầu ghép.
Các nghiên cứu tại Việt Nam hiện nay mới đưa ra các phương án bảo
vệ đơn tạng, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích hồi sức đa
tạng theo đích để bảo vệ được nhiều tạng nhất ngay trong cơ thể người chết
não với chức năng tạng tốt nhất có thể.
Do vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng
tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiến
tạng tiềm năng.
2. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng
một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não.

1.1.1. Sơ lược giải phẫu - sinh lý hệ thần kinh trung ương liên quan đến chết
não.
1.1.1.1. Vỏ não: là phần ngoài của đại não được bao phủ bởi một lớp mỏng mô
xám. Vỏ não có nhiệm vụ kiểm soát về cảm giác, vận động và nhận thức.
1.1.1.2. Thân não: là vùng nối liền giữa đại não với tủy sống, gồm não giữa,
hành não và cầu não. Thân não kiểm soát các tín hiệu vận động gửi từ não đến
cơ thể, kiểm soát các chức năng thần kinh tự động.

Hình 1.1: Hệ thần kinh trung ương

Hình 1.2: Thân não (mặt bên - trước)

1.Thân não; 2. Dây thần kinh

1,3,6. Não giữa; 2. Cầu não; 4. Tiểu

ngoại biên; 3. Vỏ não (đại não);

não (cuống giữa); 5. Hành não;

4. Tiểu não; 5. Tủy sống.

7. Tiểu não (cuống trên).

* Nguồn: theo sách giáo khoa Giải phẫu cơ thể người (2009)[5]

1.1.1.3. Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp: Vùng dưới đồi thuộc
não giữa, nằm quanh não thất III và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic), có
liên quan mật thiết với tuyến yên qua đường mạch máu và thần kinh tạo nên
trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến đích điều hòa các chức năng nội tiết của cơ

thể (trong đó tuyến giáp là 1 trong các tuyến đích).


4

Hình 1.3: Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp
* Nguồn: theo Bệnh suy giáp (2017) [1]

1.1.2. Sơ lược giải phẫu - sinh lý các tạng hiến liên quan đến chết não.
1.1.2.1. Tim là khối cơ rỗng chia làm 4 ngăn, nằm trong trung thất giữa, lệch
sang trái lồng ngực, trên cơ hoành, giữa hai phổi và trước thực quản. Tim hoạt
động như 1 cái bơm, 2 tâm thất đẩy máu vào động mạch và 2 tâm nhĩ hút máu
từ các tĩnh mạch trở về. Tim đập do hệ thần kinh tự động điều khiển, đồng thời
cũng chịu ảnh hưởng của hệ thần kinh trung ương và hệ nội tiết.
1.1.2.2. Phổi là cơ quan chính của bộ máy hô hấp, có hai buồng ở hai bên lồng
ngực, cạnh trung thất, trên cơ hoành và được bao bởi xương sườn xung quanh.
Giữa hai buồng phổi là khí quản chia ra 2 nhánh phế quản gốc. Nhiệm vụ chính
của phổi là trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường. Hệ thần kinh trung ương (vỏ
não) kiểm soát hô hấp chủ động và hành cầu não điều khiển hô hấp tự động.
1.1.2.3. Gan là tạng đặc lớn nhất, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang,
dưới hoành phải, cạnh dạ dày. Gan được nuôi bởi hai nguồn chính là động mạch
gan và tĩnh mạch cửa. Ống gan chung và ống túi mật đổ vào ống mật chủ. Gan
có chức năng ngoại tiết và nội tiết: sản xuất mật, albumin, hấp thu và chuyển
hóa bilirubin, hỗ trợ quá trình đông máu, chuyển hóa glucide, protide, lipid…
1.1.2.4. Thận gồm hai tạng hình hạt đậu trong hệ thống tiết niệu, nằm sau phúc
mạc, hai bên cột sống. Có 2 chức năng chính: chức năng ngoại tiết (bài tiết và


5
bài xuất nước tiểu, điều chỉnh cân bằng nước, điện giải, toan kiềm, bài tiết cặn

của chuyển hóa và độc tố) và chức năng nội tiết (tạo một số hormon tham gia
điều hoà huyết áp, tạo hồng cầu, tham gia vào chuyển hóa canxi, phốt pho).

Hình 1.4: Các tạng hiến hay gặp.
* Nguồn: theo sách giáo khoa Giải phẫu cơ thể người (2009)[5]

1.1.3. Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não
1.1.3.1. Sinh lý bệnh chết não

Hình 1.5: Sinh lý bệnh chết não.
* Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11]


6
Liên quan giữa HATB và ALNS thể hiện ở vòng xoắn bệnh lý (hình 1.4).
Tốc độ tăng ALNS sẽ đe dọa chức năng tim mạch. Khi ALNS tăng, HATB sẽ
tăng để cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN = HATB – ALNS) cho
đến khi kết cục là thoát vị thân não qua lỗ chẩm. Thiếu máu thân não bắt đầu
từ não giữa, các biểu hiện lâm sàng như ngừng thở, mạch chậm, tụt huyết áp và
giảm lưu lượng tim, nguyên nhân gián tiếp do sự kích hoạt phó giao cảm
(Vagal), sau đó thiếu máu tiến triển về hướng cầu não, nơi mà kích thích giao
cảm cộng thêm sự đối lập của phó giao cảm đưa đến mạch chậm và tăng huyết
áp (phản xạ Cushing) và cuối cùng là hành não.
Chết não là hậu quả cuối cùng của tổn thương não không hồi phục. Sau
khi chết não, ngoài chức năng vỏ não mất hoàn toàn, còn có nhiều rối loạn các
cơ quan nội tạng khác như tim mạch, hô hấp, chuyển hóa, điều nhiệt,…Những
thay đổi này làm xấu thêm chức năng của các tạng có khả năng ghép. Theo tác
giả Salim (2006), có thể gặp những thay đổi sinh lý bệnh sau chết não theo tỷ
lệ: tụt huyết áp 80%, đái tháo nhạt 65%, đông máu rải rác trong lòng mạch 30%,
loạn nhịp tim 30%, phù phổi 20%, toan máu 10% [127].

a. Thay đổi tim mạch
Chèn ép thân não, thiếu máu cục bộ hành tủy và tăng ALNS càng làm HA
tăng nhiều. Biểu hiện cường huyết động do tăng vọt các catecholamin gọi là
“cơn bão catecholamin” hay “bão giao cảm” gây nên loạn nhịp tim (rối loạn
điện tim, tổn thương cơ tim). Trên thực nghiệm, chết thân não gây tăng 750 lần
adrenalin và 400 lần noradrenalin huyết tương; gây phóng thích noradrenalin
từ các sợi giao cảm tim và nồng độ chất này ở dịch kẽ cao hơn ở huyết tương
nhiều lần. Biến đổi mô học có thể thấy nốt xuất huyết, rối loạn co bóp, tiêu huỷ
tế bào cơ, mất cấu trúc sắp xếp thẳng của sợi cơ tim, rối loạn bào tương và hoại
tử lớp dưới nội mạc. Tuy nhiên, những tổn thương này không phải lúc nào cũng
kèm theo tăng CPK-MB [103].


7
Bảng 1.1. Những thay đổi tim mạch và điện tim khi chết não

Biến cố

Thiếu máu
não

Kết quả

Hoạt hoá dây X

Thiếu máu
cầu não

Thay đổi lâm
sàng


Chậm nhịp tim

Giảm nhịp

Kích thích tăng lưu lượng tim

bình  phản xạ

giao cảm

Cushing

của dây X bị thiếu
Thiếu máu máu, hệ thống giao
hành tuỷ

cảm không bị đối
lập  cơn bão giao
cảm

Tăng nhịp tim, lưu
lượng tim, huyết
áp, sức cản mạch
máu và áp lực nhĩ
trái (phù phổi)

Nhịp chậm xoang
và loạn nhịp chậm


tim,

Hoạt hoá dây X và tăng huyết áp trung

Nhân vận động tim

Thay đổi điện tim

Nhịp chậm xoang

Nhịp chậm xoang,
ngoại tâm thu thất
nhiều ổ, thiếu máu
cơ tim rõ

Giảm nhịp tim, lưu Nhịp xoang, sóng
Thiếu máu Các nhân giao cảm lượng tim, huyết R giảm biên độ,
tuỷ sống

bị thiếu máu cục bộ áp và sức cản mạch thiếu máu cơ tim
máu (sốc tuỷ)

kéo dài

* Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11]

Sự ức chế chức năng ti lạp thể dẫn đến giảm quá trình oxy hoá và kiệt quệ
kho năng lượng của cơ tim. Các receptor 1 và 2 không đi cùng adenylcyclase