Chương I

ĐẠI CƯƠNG VỀ Y HỌC LÂM SÀNG

13


TIẾP XÚC VỚI NGƯỜI BỆNH VÀ ĐẠO ĐỨC
TRONG Y HỌC LÂM SÀNG
Phương pháp tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng là chủ đề mở
đầu trước khi thực hiện những hành vi khác của người thầy thuốc. Đã là mở
đầu "bao giờ cũng khó khăn (vạn sự khởi đầu nan) nhưng nhờ có những nguyên lý y
học được đúc kết giúp thầy thuốc vượt qua. Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu những
nguyên lý trong chương đại cương điều trị học.
1. Tiếp xúc với người bệnh.
+ Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc là quan hệ giữa người với người. Vì vậy
có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để đạt mục tiêu
cuối cùng là chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đúng và đạt hiệu quả cao nhất.
- Quan hệ giao tiếp ở các khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau: gia đình của
người bệnh, đồng nghiệp, học sinh... nhưng quan trọng nhất là với người bệnh. Chào
hỏi thân tình, đúng mực và lễ độ là sự khởi đầu không thể thiếu; ở các nước phát
triển, đối với người bệnh là người lớn, bất kể ở tuổi nào thầy thuốc đều xưng hô là
ông - bà; còn ở nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác, anh, chị...
- Quan hệ bình đẳng khách quan đáng chú ý khi người bệnh trẻ tuổi, là chiến sỹ,
công nhân, nông dân... quan trọng nhất là tránh sự áp đặt bệnh tật, thiếu kiên nhẫn
khi thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa ra nhiều yêu cầu quá mức...
- Tôn trọng người bệnh: do bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ, thay đổi
tâm sinh lý, nên có những việc bình thường dù cố gắng vẫn không thực hiện được, không
vì thế mà thiếu tôn trọng với người bệnh.
- Trách nhiệm cao nhất của người thầy thuốc là bảo đảm sức khoẻ cho người bệnh cả
thể chất lẫn tinh thần.

- Giúp đỡ: người bệnh cần được giúp đỡ những việc ở bệnh viện, giúp đỡ thực hiện
những biện pháp điều trị... chú ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh sáng, ống
thông, dây dẫn kim loại...
Những người phục vụ: y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ khi tiến
hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, ngư ời vận
chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối Xquang, tín hiệu âm thanh... tất cả đều tác
động đến người bệnh.
+ Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau:
14


- Giảm chi phí y tế.
- Phát triển tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị.
- Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc địa phương (vùng địa lý).
- Phát triển các cơ sở theo dõi duy trì sức khoẻ (HMOs: health - maintenance
organizations).
- Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng.
- Tăng cường các biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express).
+ Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm và đưa ra những quyết định:
- Khai thác bệnh sử.
- Khám lâm sàng.
- Phương pháp cận lâm sàng:
. Xét nghiệm máu.
. Xét nghiệm nước tiểu.
. Xét nghiệm phân.
. Xét nghiệm dịch, tổ chức và chất thải tiết khác.
. Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter.
. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Xquang, siêu âm, CT - scanner, MRI, xạ
hình, mô bệnh học.
+ Chẩn đoán bệnh.

+ Những vấn đề điều dưỡng cần chú ý:
- Đưa ra các biện pháp điều trị.
- Lựa chọn thuốc điều trị.
- Điều trị bệnh ở người già.
- Bệnh ở phụ nữ.
- Lời khuyên đối với người bệnh.
- Điều trị trong thời gian nằm viện.
- Hướng dẫn người bệnh vận động.
- Điều trị những bệnh khác kết hợp.
- Chi phí điều trị đúng mức.
- Những vấn đề phục vụ nghiên cứu và giảng dạy.
- Bệnh không chữa được.
- Chết não, chết lâm sàng, chết sinh vật.
- Đưa ra mệnh lệnh ngừng cấp cứu điều trị.
15


2. Đạo đức trong y học lâm sàng.
+ Tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh, trao đổi những thông tin mà người bệnh
quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng trong điều trị bệnh. Trong tình trạng cấp
cứu họ muốn sớm được điều trị không phải chịu đựng đau đớn kéo dài, nguy hiểm đến tính
mạng. Khi người bệnh đưa ra những yêu cầu thì thầy thuốc không được từ chối, mà cần
đáp ứng nhưng không được quá mức, nhất là khi liên quan đến máy tim - phổi ngoài cơ
thể, những kỹ thuật can thiệp.
+ Khả năng vượt qua những phương pháp cứu chữa:
- Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người bệnh bị suy
giảm trí tuệ, rối loạn ý thức thì phải hỏi những người có thể trả lời thay, thường là
những người thân trong gia đình được người bệnh tin cậy như bố, mẹ, vợ, con của họ.
- Thông báo cho người bệnh biết ai là người thay thế họ, ai là người thực hiện can
thiệp y học, đối thoại miệng trước khi can thiệp.

Hầu hết những người bệnh được cứu chữa trở về với cuộc sống, tiếp tục công việc
của mình, đó là niềm hạnh phúc cao quý đối với người bệnh và thầy thuốc.
+ Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ kể cả trình độ
thầy thuốc và trang bị, nhưng khi người bệnh ở trạng thái nặng, mất não thì khả
năng cứu sống người bệnh là rất khó khăn.
Trước tình hình đó người thầy thuốc quyết định sử dụng các biện pháp can thiệp: máy
thở, kích thích tạo nhịp tim, tim - phổi nhân tạo, bóp tim ngoài lồng ngực hay trực tiếp…
cho đến khi chết sinh vật mới ngừng hồi sức cấp cứu. Sau đó trao đổi với đồng nghiệp
trong nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người trong gia đình, trao đổi với đại diện tôn
giáo (nếu có), đại diện cơ quan pháp luật (nếu có), giải đáp những khúc mắc. Phải thực
hiện tốt mọi quy định về giải quyết đối với trường hợp tử vong, chỉ khi mọi việc “ổn
thỏa” mới được tiến hành công tác tử thi. Đây là điều bất hạnh đối với người bệnh và thầy
thuốc. Nhưng người thầy thuốc vẫn phải thể hiện đạo đức trong y học lâm sàng đến cùng.

DỰ PHÒNG BỆNH TẬT
Mục đích của phòng bệnh là kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống. Để dự
phòng bệnh phải có sự hiểu biết của người bệnh, nhưng thầy thuốc đóng vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị,
khám sàng lọc...

16


Phòng bệnh được chia ra: dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1) để tránh các
nguyên nhân và nguy cơ gây bệnh, dự phòng thứ phát (dự phòng cấp 2) khi đã có
bệnh thì cần phải tránh tái phát và biến chứng của bệnh.
1. Dự phòng tiên phát:
+ Các yếu tố nguy cơ:
- Thuốc lá: mỗi năm trên thế giới có 400.000 người tử vong do hút th uốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la vì
một số bệnh liên quan đến thuốc lá, khi ngừng hút thì 70 - 90% khỏi bệnh.


Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới công bố năm 2000 thì nguyên nhân tử
vong được xác định với tỷ lệ như sau:
Bảng 1.1: Tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân của năm 2000
Số ước lượng tử vong
trong năm

Tỷ lệ % tử vong chung

Thuốc lá

400.000

19

Chế độ ăn

300.000

14

Uống rượu

100.000

5

Nhiễm trùng

90.000


4

Nhiễm độc

60.000

3

Bỏng

35.000

2

Bệnh lây theo tình dục

30.000

1

Tai nạn giao thông

25.000

1

Do dùng thuốc

20.000


<1

1.060.000

50

Nguyên nhân

Cộng

- Chế độ ăn: số lượng, chất lượng, số calo cung cấp hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử
vong và tàn phế, nhất là các bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường... Ăn nhiều gây
béo là nguy cơ bệnh mạch vành tim, đái tháo đường, rối loạn lipíd máu, tăng huyết
áp. Khoảng 20 - 30% người Mỹ thừa cân (khi vượt quá 20% so với chỉ số BMI được
phép). Vì vậy phải khống chế chế độ ăn như lipid và muối (ăn mặn), tăng rau, quả,
bổ sung vitamin E, C.
- Rượu và thuốc:
Tử vong do rượu ở Mỹ khoảng 100.000 người/năm, những thuốc có độc tính, tác
dụng ngoại ý, nhất là thuốc gây nghiện methadone, heroin, HIV...
17


- Hoạt động thể lực: đi bộ 30 phút một lần, mỗi tuần 3 - 5 lần đã giảm được 35%
bệnh mạch vành, ưu việt hơn là chương trình lao động và luyện tập hợp lý, tránh quá
tải (gắng sức lại là nguy cơ).
- Tình dục: gây nhiễm khuẩn, thai nghén, uống thuốc ngừa thai là những nguy
cơ đáng chú ý.
+ Môi trường: những yếu tố tác động đến sức khỏe hoạt động thể lực, sinh lý, xã hội, nghề nghiệp, thói
quen ăn uống, nhiễm trùng, chất độc công nghiệp, vệ sinh nước ăn.


Ung thư da tác động chủ yếu là do ánh nắng mặt trời, ung thư phổi dưới tác
động hút thuốc lá, khí CO, khí gas..., tai nạn giao thông chiếm tới 30 - 40% tử
vong chung.
+ Giảm miễn dịch: 70.000 người tử vong/năm do nhiễm trùng phổi, viêm gan B,
AIDS.
+ Phòng bệnh bằng thuốc: dùng các thuốc phòng bệnh tim mạch, ung thư, loãng
xương, sau đó lại bị bệnh loét dạ dày và tử vong do loét. Phụ nữ dùng hormon thay
thế gây tăng tỷ lệ ung thư vú, tử cung.
2. Dự phòng cấp 2.
+ Sàng lọc: thực hiện khám, xét nghiệm sàng lọc trong cộng đồng, xác định sớm
các bệnh để điều trị.
+ Tuyên truyền sức khỏe cộng đồng: tổ chức những buổi nói chuyện về dự
phòng trong cộng đồng giúp nâng cao ý thức phòng bệnh cấp 1, cấp 2.

18


ẢNH HƯỞNG CỦA MÔI TRƯỜNG VÀ ĐỊA DƯ
ỜNG ĐẾN BỆNH NỘI KHOA

MÔI TRƯ-

Quá trình sống tại gia đình, địa điểm làm việc cũng có ảnh hưởng đến bệnh tật,
người thầy thuốc cần phải biết mới nâng cao được hiệu quả điều trị. Đây là vấn đề
lớn của sức khoẻ cộng đồng.
1. Nguyên nhân gây bệnh do hoá chất và môi trường tác động.
1.1. Bệnh sử về yếu tố môi trường và địa dư:

Điều tra thông qua:
+ Những câu hỏi sàng lọc:

- Hỏi về bệnh sử:
. Khi làmviệc cảm thấy như thế nào?
. Sức khoẻ liên quan như thế nào đến công việc và khi ở nhà?
. Khi nào triệu chứng tái diễn
- Kiểm tra sự hiểu biết: tác động của hút thuốc, hoá chất, tia xạ, tiếng ồn... tới sức khỏe?
+ Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố tác động:
- Nghề nghiệp: tên, dạng công nghiệp, thời gian làm việc.
- Tác động lên cơ thể: hít khói thuốc, hoá chất...
- Trong gia đình có ai ở tình trạng sức khoẻ tương tự.
- Những biểu hiện khác ngoài triệu chứng bệnh chủ yếu.
- Kết luận lâm sàng.
Những vấn đề trên phải được hội đồng bệnh nghề nghiệp thẩm định.
2.2. Đánh giá khả năng tác động nguy hại của hoá chất và môi trường:

Những cơ quan, tổ chức y học, xã hội, môi trường... dựa vào lâm sàng, xét nghiệm...
đánh giá kết luận về nguy hại của hoá chất và môi trường.
+ Những bệnh chịu tác động cao của hoá chất và môi trường:
- Bệnh cơ quan hô hấp: hút thuốc lá, người già dễ bị hen phế quản, viêm phế quản,
COPD, nhiễm khuẩn.
- Ung thư: da, phổi, mũi, xoang, gan, xương, bàng quang.
- Bệnh động mạch vành: do tác động CO và phát triển mảng vữa xơ động mạch khi hút thuốc.
- Viêm gan mạn tính: hậu quả của viêm gan virus; rượu; nhiễm độc gây tổn thương
gan do tetrachlorid, methylen, kepon, kim loại nặng (As)...
- Bệnh thận: viêm thận mạn tính, suy thận...
19


- Thần kinh ngoại vi: những kim loại nặng và yếu tố môi trường gây tổn thương thần
kinh ngoại vi nhất là chi trên gây các hội chứng như đường hầm cổ tay...
- Hội chứng thần kinh tâm thần: mệt mỏi kéo dài, giảm trí nhớ, thiếu tập trung, rối

loạn cảm xúc, sa sút trí tuệ... do Hg, As, Mg++, CO...
- Miễn dịch, tự miễn, tăng cảm miễn dịch: tăng nguy cơ bị u, nhiễm khuẩn...
+ Những dấu ấn sinh học.
2. Điều trị người bệnh có liên quan đến yếu tố nguy hại.
Cần cố gắng loại trừ và cố gắng hạn chế những yếu tố nguy hại, đề nghị các Hội
Nghề nghiệp và Chính phủ can thiệp.
3. Giảm thiểu tác động.
Những biện pháp hạn chế tác động của hoá chất, môi trường lên tình trạng sức khoẻ
con người cần được triển khai tích cực, chủ động từ người bệnh đến các tổ chức cơ
quan, xã hội, chính quyền... mới hy vọng hạn chế tác hại do hoá chất môi trường.
Bảng 1.2: Một số bệnh liên quan đến hoá chất và địa phương.
Bệnh

Hay gặp ở các địa phương

Bệnh giun chỉ.
Bệnh tuyến giáp thiếu iod.
Bệnh bụi phổi.
Bệnh rung sóc, tiếng ồn.
Nhiễm chì (Pb).
Giảm bạch cầu và thiếu máu do chiếu
xạ.
Bệnh do sóng siêu cao tần.
Suy giảm trí tuệ.
Bệnh áp suất cao.
Bệnh giảm áp suất.

Nam Định, Thái Bình.
Tây Bắc, Việt Bắc.
Công nhân khai thác đá, than. Quảng Ninh và một số

địa phương khác có nghề này.
Công nhân khoan, làm đường, nhà máy cơ khí...
Công nhân sản xuất acqui.
Công nhân khai thác đất hiếm (đất có chứa chất phóng
xạ).
Tên lửa, rađa...
Công tác biệt lập thời gian dài.
Thợ lặn.
Người ở độ cao, không quân.

SỨC KHOẺ PHỤ NỮ
Những năm gần đây vấn đề sức khoẻ phụ nữ được chú ý nhiều hơn, có sự khác biệt
về bệnh tật, tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong giữa nam và nữ.
1. Tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong ở nữ giới.
+ Tỷ lệ sống: ở phụ nữ cao hơn 20 - 40% so với nam giới cùng bị bệnh tương tự.
20


+ Tỷ lệ tử vong: tuổi thọ của nữ cao hơn nam giới. Tại Mỹ điều tra năm 1995, tuổi
thọ trung bình của nữ là 79,7 năm; nam giới trung bình là 72,8 năm. Một số bệnh
thường gặp ở tuổi trưởng thành thì phụ nữ cũng có tỷ lệ bệnh thấp hơn nam giới.
Đến tuổi 65 - 74 phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao do thiếu máu cơ tim cục bộ, ung thư
phổi, ung thư vú, tai biến mạch máu não... cao 5 - 6 lần so với nam giới.
+ Yếu tố xã hội: khi nền kinh tế và xã hội thấp kém thì người bị ảnh hưởng nhiều
nhất là phụ nữ. Trong gia đình phụ nữ luôn chịu những gánh nặng đối với sức khoẻ:
sinh đẻ, nuôi con, việc nội trợ, việc xã hội... nhất là còn một số chế độ xã hội chưa được
bình đẳng về giới. Không được ưu tiên trong một số chế độ sống như nghỉ việc khi sinh
đẻ, bảo hiểm...
+ Yếu tố sinh học: từ 40 tuổi trở lên hầu hết phụ nữ bắt đầu giảm oestrogen, không
còn bảo vệ trước bệnh thiếu máu cơ tim.

2. Dự phòng.
+ Cần định kỳ khám sàng lọc cho phụ nữ để có biện pháp dự phòng thích hợp. - Loại trừ thuốc lá, rượu, bổ sung hormon, vitamin...
- Sàng lọc bệnh thiên đầu thống ở nữ > 40 tuổi.
- Sàng lọc các bệnh lồng ngực, cổ.
- Kiểm soát tình dục từ 18 - 65 tuổi.
- Kiểm soát ung thư đại tràng.
- Kiểm soát: thuốc lá, đau ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn lipid máu.
- Sau mạn kinh: bổ sung hormon sẽ giảm 40 - 50% bệnh thiếu máu cơ tim, bổ sung
calci tránh gãy xương, xẹp đốt sống do loãng xương, bổ sung vitamin...
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ: phụ nữ trẻ ít bị bệnh này hơn so với nam giới, nhưng
tuổi 35 - 85 ở Mỹ có 250.000 phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; tỷ lệ nữ bị rối
loạn lipid, béo thấp hơn nam; nữ giới ít có những nguy cơ như: tăng huyết áp, đái
tháo đường, lại có những yếu tố bảo vệ như oestrogen, nồng độ HDL cao hơn nam.
Khi có hội chứng đau ngực nếu tiến hành nghiệm pháp gắng sức thì tỷ lệ (+) ở nữ
thấp hơn ở nam giới. Khi điều tra các biện pháp chống đông máu thấy ở nữ có tỷ lệ
chảy máu cao hơn nam giới. Khi nong động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu nối
cho thấy thời gian tái hẹp ở phụ nữ dài hơn ở nam giới.
+ Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) do hẹp xơ hoá động mạch thận ở phụ nữ hay
gặp hơn ở nam, THA thứ phát ở nữ cũng hay gặp hơn ở nam, điều trị THA ở nữ ít
kháng trị, khi bị nhồi máu cơ tim ở nữ giới có tỷ lệ sốc cao hơn nam, nữ cao tuổi hay
21


bị THA đơn độc tâm thu hơn nam, những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có tỷ lệ THA
cao hơn.
+ Bệnh trung gian miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì, Basedow,
viêm tuyến giáp hay gặp ở nữ hơn ở nam.
+ Loãng xương: sau mạn kinh tỷ lệ loãng xương ở nữ cũng cao.
+ Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, biếng ăn, suy giảm trí tuệ ở nữ có tỷ lệ cao hơn nam.
+ Lạm dụng rượu: khoảng 1/3 phụ nữ Mỹ uống rượu, nồng độ rượu trong máu luôn

cao hơn ở nam, tỷ lệ tử vong do rượu ở nữ cao hơn nam, những phụ nữ có thai lạm
dụng rượu gây nhiễm độc thai nghén.
+ Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người: ở Mỹ 20.000 phụ nữ bị AIDS, 80.000 140.000 phụ nữ nhiễm HIV, thường bị bệnh nấm và Kaposi sarcoma.
+ Bạo lực chống phụ nữ: đây là vấn đề đạo đức xã hội phụ nữ phải gánh chịu bạo
lực về: tình dục cưỡng bức, đánh đập, hãm hại, hình sự... làm ảnh hưởng tới trí tuệ.
3. Nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ.
+ Nghiên cứu dự phòng: có nhiều vấn đề cần được nghiên cứu để phòng bệnh cho
phụ nữ như ung thư ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, đột qụy, đái tháo đường, gãy xương, hút thuốc, lao động thể lực, chế độ ăn... bổ sung oestrogen sau mạn kinh.
+ Thuốc điều trị: nghiên cứu các loại thuốc đặc thù để điều trị các bệnh ở phụ nữ.
Hàng năm ở Hoa Kỳ đã chi tới 30 tỷ đô la cho nghiên cứu và sản xuất thuốc cho phụ nữ.
+ Thành lập các hiệp hội phụ nữ giúp đỡ lẫn nhau. Đẩy mạnh công tác tập thể, xã
hội đối với chăm sóc sức khoẻ phụ nữ.

22


Y HỌC VÀ LỨA TUỔI
1. Những vấn đề sức khoẻ tuổi trưởng thành (Adolescent health problems).
1.1. Tuổi trưởng thành (Adolescent):

Tuổi trưởng thành là thời kỳ giữa trẻ em và người lớn (10 tuổi - 21 tuổi), đây là thời
kỳ phát triển nhanh của cơ thể, thể lực, trí tuệ, tâm lý... chịu nhiều tác động của kinh
tế, xã hội, môi trường.
+ Dậy thì (puberty): dưới sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương thông qua trục
dưới đồi thị - tuyến yên - tuyến sinh dục, phát triển cơ thể, hệ cơ xương, giới tính,
các hormon sinh dục phát triển mạnh thông qua tăng hoạt động tuyến thượng thận và
sinh dục (buồng trứng, tinh hoàn). Ở nữ phát triển ngực và lông sinh dục. Nữ dậy thì
ở tuổi 11,2  1,6 năm; nam bắt đầu dậy thì ở tuổi 11,6  1,1 năm.
+ Phát triển chiều cao: trung bình nữ tăng 9,0  1,03 cm/năm, từ 12 đến 16 tuổi cao
trung bình là 163 cm; ở nam tăng 10,3  1,54 cm/năm, từ 14 - 18 tuổi cao trung bình

177 cm (còn phụ thuộc giống nòi, chủng tộc, cá thể...).
+ Tăng trọng lượng cơ thể: giai đoạn tăng trọng lượng cơ thể thường xảy ra ở cuối
giai đoạn dậy thì.
+ Tim - phổi: tăng hình thái và chức năng để đáp ứng phát triển cơ thể và hoạt động.
+ Phát triển tinh thần: phụ thuộc gia đình, xã hội, giới tính, quá trình giáo dục... ở cả
3 giai đoạn của tuổi trưởng thành:
Giai đoạn đầu 10 - 13 tuổi: hình thành các khái niệm nhận thức.
Giai đoạn giữa 14 - 16 tuổi: kiểm định thực tế về nhận thức.
Giai đoạn cuối 17 - 21 tuổi: hình thành chí hướng cuộc sống.
+ Biến đổi tinh thần phối hợp với hormon sinh dục cả nam giới và nữ giới đã có
xu hướng tư duy độc lập; kém gắn bó với cha - mẹ là do tăng hormon androgen ở
thượng thận.
+ Những biến đổi của môi trường, xã hội ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ, những
yếu tố quan trọng là muốn tự do, tự chủ trong gia đình, nhưng lại có những gánh
nặng mới: các bậc học phổ thông, đại học, bạn bè đồng nghiệp mới...
+ Luật pháp của hầu hết các nước yêu cầu bố mẹ nuôi dạy con đến 18 tuổi, vì vậy
gia đình đôi khi là một rào cản sự tự do nhiều mặt của tuổi trưởng thành (chơi bời,
học hành, tình dục, hội họp, đua tranh...), nhưng ở tuổi trưởng thành chưa đủ nhận
23


thức để tiếp nhận đúng đắn, vì vậy gia đình và trường học vẫn đóng vai trò chủ yếu
trong nuôi dạy ở tuổi trưởng thành.
1.2. Tử vong và sống sót:

+ Tử vong: tỷ lệ tử vong thấp ở tuổi trưởng thành, nhưng từ năm 1985 đến nay tỷ lệ
này đang tăng lên ở Mỹ:
10 - 14 tuổi: 26/100.000.
15 - 19 tuổi: 88/100.000.
20 - 24 tuổi: 110/100.000.

Nguyên nhân tử vong hay gặp là tai nạn giao thông và nghiện rượu, tử vong ở nam
cao hơn nữ, da đen cao hơn da trắng, tử vong do nguyên nhân tim mạch chiếm tỷ lệ
1,4 - 4,1%, bệnh ác tính chiếm tỷ lệ 0,00031 - 0,0055% dân số tuổi 10 - 24.
+ Sống sót sau một số tình trạng bệnh có thể gặp ở tuổi trưởng thành:
- Cơ thể phát triển nhanh béo, lao, u xương sụn, gãy xương... thường gặp ở tuổi
trưởng thành.
- Phụ nữ trẻ tuổi:
. Kinh nguyệt: chảy máu tử cung kéo dài do tăng estrogen, phụ nữ trẻ có thai, căng
thẳng tâm lý, tăng trọng nhanh, bệnh mạn tính, nghiện, rối loạn đông máu, bệnh tử
cung, buồng trứng, âm đạo, chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài tới 5 năm.
. Rong kinh:
Tiên phát: do prostaglandin kích thích cơ tử cung co bóp trong chu kỳ kinh
nguyệt.
Thứ phát: do nhiễm khuẩn cơ quan trong khung chậu, chấn thương kín, chửa ngoài
tử cung...
. Bệnh lây theo đường tình dục: gây nhiều biến chứng viêm, sẩy thai, thai lạc chỗ,
ung thư... nguyên nhân chủ yếu do AIDS.
- Nam giới: viêm tinh hoàn, giãn tĩnh mạch mào tinh hoàn, ung thư, teo tinh hoàn,
tinh hoàn lạc chỗ, nhiều trường hợp cần phẫu thuật.

24


1.3. Yếu tố nguy cơ:

Hay gặp nhất ở tuổi trưởng thành là:
+ Lạm dụng chất gây nghiện.
+ Lối sống: hút thuốc, uống rượu, cờ bạc, đua xe và nhiều tệ nạn xã hội khác.
1.4. Những vấn đề trí lực:


Khoảng 10% người ở độ tuổi trưởng thành có những rối loạn tâm lý, tâm thần, trầm
cảm, tâm thần phân liệt.
+ Khủng hoảng trí lực:
- Nguyên nhân chủ yếu là không làm chủ được bản thân do: thuốc lá, rượu, luật
pháp, sống đơn độc, chương trình học ở trường quá nặng, cảnh sống trong gia đình,
lo vợ chồng, có thai, thấp bé do thiểu sản sụn, lo kinh tế...
- Biểu hiện chủ yếu bằng các trạng thái trầm cảm, giảm hy vọng, giảm ý chí, phàn
nàn cuộc sống, không yên tâm với công việc, rối loạn tình dục... những trường hợp
này cần đến bác sĩ tâm lý, tâm thần khám và đặt chương trình điều trị thích hợp hoặc
tư vấn qua điện thoại.
+ Rối loạn ăn uống: có 2 trạng thái ngược: ăn nhiều gây béo phì; quá kiêng khem,
chán ăn gây thiếu cân bị các bệnh mạn tính.
1.5. Thăm khám lâm sàng ở người trưởng thành:

+ Bệnh sử: tuổi trưởng thành thường giữ bí mật, ít cởi mở vì vậy tâm lý tiếp xúc là
rất quan trọng, cũng như lứa tuổi khác cần hỏi toàn diện, nhưng ở tuổi trưởng thành
tập trung vào 3 chủ đề chính:
- Sử dụng các chất gây nghiện.
- Tình dục.
- Trầm cảm.
+ Tiền sử: khai thác các bệnh: sởi, thương hàn, bạch cầu, rubella, viêm gan A - B.
+ Khám bệnh: căn cứ vào tình trạng cụ thể mà tập trung khám thực thể và đưa ra các
xét nghiệm cần thiết.
2. Y học tuổi già.
2.1. Sinh học của lứa tuổi:

Hiện nay hầu hết tuổi sống vượt quá 65.
+ Tuổi già tăng sự cấu trúc bất thường của chromosome, ADN, ty lạp thể tế bào và
nhiều thành phần khác, nên nhiều protein được tổng hợp cũng biến đổi cấu trúc.


25


+ Tuổi già giảm khả năng thích ứng với môi trường và các yếu tố nguy cơ. Giảm
khả năng tạo các tế bào có thẩm quyền miễn dịch và kháng thể đặc hiệu.
+ Giảm nhu cầu năng lượng cung cấp, cần bổ sung thêm vitamin, chống chất thừa
oxy hoá (anti oxydance).
2.2. Nguyên lý của y học tuổi già :

Quá trình bệnh lý ở tuổi già có những nguyên lý riêng:
+ Tính riêng biệt của từng người khác nhau:
- Biểu hiện bệnh nặng vì hình thái và chức năng của các cơ quan đã suy giảm do tuổi.
- Lứa tuổi già đã chịu tác động kéo dài của nhiều nguy cơ: tăng huyết áp, hút thuốc,
chất gây nghiện.
- Bệnh nặng vì rối loạn cầm máu - đông máu.
+Thời gian kéo dài cuộc sống của người già cũng phụ thuộc vào lứa tuổi:
65 tuổi có thể sống kéo dài thêm  17 năm.
75 tuổi có thể sống kéo dài thêm  11 năm.
85 tuổi có thể sống kéo dài thêm  6 năm.
90 tuổi có thể sống kéo dài thêm  4 năm.
100 tuổi có thể sống kéo dài thêm  2 năm.
Những người 80 tuổi có 35% không tự làm được những việc phục vụ mình hàng
ngày, 20% cần chăm sóc y tế tại nhà, cần người phục vụ.
+ Biểu hiện bệnh ở người già cũng khác người trẻ, ví dụ khi người già có hội chứng
cường chức năng tuyến giáp thì triệu chứng sau đây nặng hơn người trẻ: run đầu chi,
rung nhĩ, trầm cảm, ngất, yếu cơ...
+ Biến chứng của bệnh cũng nặng hơn vì đã bị hội chứng tắc niệu do phì đại tiền liệt
tuyến, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu xẩy ra sớm và nặng khi glucose máu chưa quá
cao, tác dụng ngoại ý xảy ra sớm khi mới điều trị lợi tiểu liều thấp.
+ Rối loạn đông máu, cầm máu nặng.

+Hay gặp các bệnh: nhiễm khuẩn, ngoại tâm thu thất, gãy xương, giảm dung nạp
glucose, rối loạn co bóp bàng quang.
+ Mỗi hội chứng bệnh ở người già do nhiều nguyên nhân như: sốt, thiếu máu, tắc
động mạch đáy mắt, tiếng thổi ở tim, giảm phản xạ, tắc mỡ, xơ vôi hoá van động
mạch chủ, nhiễm virus...
+ Tác dụng ngoại ý hay gặp khi dùng các thuốc điều trị: tăng huyết áp, thiếu máu
cục bộ cơ tim, loãng xương...
26


2.3. Điều trị bệnh người già:

Tập trung điều trị những bệnh người già hay mắc như:
+ Suy giảm trí tuệ.
+ Trầm cảm.
+ Tắc đường niệu.
+ Biến chứng của bất động.
2.4. Dự phòng:

+ Dự phòng đột qụy ở người có tăng huyết áp.
+ Rối loạn chức năng tim.
+ Suy thận.
+ Gãy xương do loãng xương, xẹp đốt sống.
+ Nhiễm khuẩn.

27


ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NỘI KHOA
Bệnh nội khoa có yêu cầu chăm sóc riêng, phụ thuộc từng người bệnh, chủ đề

này chỉ nêu những biện pháp chung ứng dụng trong thực hành.
1. Mục đích điều trị tại bệnh viện.
+ Mục đích vào viện: do người bệnh và thầy thuốc quyết định trước tình trạng bệnh tật.

+ Nội dung và tổ chức người bệnh vào viện:
- Đón tiếp vào viện.
- Chẩn đoán và điều dưỡng bệnh.
- Điều kiện của người bệnh.
- Những biểu hiện sống (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp) cần hết sức chú ý
khi bệnh nặng có:
. HA tâm thu < 90 mmHg
. Nhịp thở

< 10 ck/phút

. Nhịp tim

< 60 ck/phút

. Nhiệt độ

 38,50C

- Hạn chế hoạt động do bệnh như liệt nửa người.
- Dị ứng, nhạy cảm với những loại thuốc trước đây đã dùng.
- Dụng cụ điều dưỡng (ví dụ ống thông Foley, dẫn lưu, vết thương...).
- Chế độ ăn theo tình trạng bệnh.
- Dịch truyền tĩnh mạch.
- Thuốc gây nghiện, giảm đau.
- Thuốc, liều, cách dùng.

- Xét nghiệm cận lâm sàng và Xquang.
+ Thường xuyên đánh giá lại tình trạng người bệnh (thăm khám hàng ngày).
+ Dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch: ở những người bệnh tuổi cao, chấn thương, bất
động kéo dài (sau phẫu thuật, đột qụy, liệt nửa người), béo, suy tim, bệnh ác tính, có
thai, thiếu hụt yếu tố đông máu. Cần lựa chọn: thuốc dự phòng dùng heparin trọng lượng
phân tử thấp, uống thuốc chống đông, từng đợt dự phòng viêm phổi.
28


+ Lựa chọn thuốc điều trị theo từng bệnh khác nhau.
+ Những nguyên nhân do thuốc gây ra trước đây cần tránh: co giật, suy giảm trí tuệ, ngất, hạ huyết áp tư
thế...

+ Thay đổi kế hoạch điều trị sau một liệu trình không đạt kết quả.
+ Lựa chọn thuốc điều trị: trước khi kê đơn cần chọn thuốc sao cho hạn chế tác
dụng ngoại ý:
- Khai thác kỹ bệnh sử.
- Số thuốc dùng điều trị: cần hạn chế tối thiểu.
- Quan tâm tương tác thuốc.
- Chuyển hóa của thuốc (độc gan, thận).
- Theo dõi thường xuyên phản ứng thuốc để kịp thời xử trí sớm...
Kê đơn thuốc: ưu tiên các thuốc điều trị đặc hiệu, không kê đơn "bao vây" bệnh.
+ Loét: những người bệnh bất động lâu ngày.

- Dự phòng: chăm sóc da và can thiệp sớm ngay từ khi có bầm tím da.
- Điều trị loét: nhất là loét đã có nhiễm khuẩn.
2. Chăm sóc điều trị tại bệnh viện những bệnh cấp tính.
+ Đau ngực nặng: do nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, tắc động mạch
phổi... Hỏi bệnh sử và khám kỹ lưỡng sau đó thở O2 chụp Xquang ngực, điện tim.
- Nếu có thiếu máu cục bộ cơ tim thì cho thuốc giảm đau kết hợp thuốc giãn

động mạch vành tim.
- Nếu do viêm xương sụn sườn thì dùng thuốc giảm đau chống viêm nhóm
nonsteroid...
+ Khó thở: thường do bệnh tim, phổi, nhiễm khuẩn... thở O2, chụp Xquang lồng
ngực. Điều trị theo nguyên nhân gây khó thở kết hợp với thuốc giãn phế quản.
+ Cơn tăng huyết áp kịch phát: dùng thuốc đưa huyết áp về bình thường.
+ Sốt: có nhiều nguyên nhân, cặp nhiệt độ lưỡi, trực tràng để xác định sau đó:
- Dùng thuốc hạ sốt (aspirin).
- Hạ nhiệt bằng ủ nước lạnh, chườm đá.
- Cho kháng sinh nếu là nhiễm trùng.
+ Đau: xác định đau cấp, mạn, đau thần kinh; sau đó chọn phương pháp điều trị.
29


- Acetaminophen: có tác dụng giảm đau hạ sốt, nhưng không có tác dụng chống
viêm và ức chế ngưng tập tiểu cầu liều 0,325 - 1,00g cho cách 4 - 6 giờ (tối đa không
quá 4 g/ngày). Tác dụng ngoại ý: độc dạ dày, gan (gây hoại tử gan và tử vong).
- Aspirin: chống đau, hạ sốt, chống viêm.
- Nhóm không steroid: chống đau, hạ sốt, chống viêm: ketorolac.
- Ức chế COX 2 (cyclo oxygenase - 2): celecoxib, rofecoxib.
- Opiloid giảm đau.
Những thuốc trên đây cần phải chọn thuốc, lựa chọn liều, tương tác thuốc, nếu dùng kéo dài gây phụ
thuộc thuốc, tai biến chảy máu tiêu hóa... Một số thuốc giảm đau dùng trong lâm sàng:

- Codein phối hợp với aspirin hoặc acetaminophen 10 - 15 mg uống cách 4 - 6 giờ.
- Oxycodon và propoxyphen phối hợp aspirin hoặc acetaminophen (50 mg/325
mg uống).
- Morphine sulfat.
- Meperidin.
- Methadon.

- Hydromorphin.
- Fentanyl.
- Hỗn hợp thuốc: kết hợp các thuốc trên
+ Suy giảm trí tuệ: căn cứ mức độ để lựa chọn thuốc như:
- Haloperidol 1 - 5 mg/uống (có cả dạng tiêm bắp, tĩnh mạch).
- Lorazepam.
+ Mệt mỏi, kém ăn kéo dài:
- Benzodiazepin.
- Trazodon.
- Zolpidem.
- Zaleplon.

+ Trầm cảm (xem các chuyên mục).
+ Nôn, buồn nôn, đi lỏng, táo bón.
+ Ban da.
30


3. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật
3.1. Đánh giá tình trạng tim mạch:

+ Đánh giá qua 7 bước sau đây:
- Bước 1: phẫu thuật cấp cứu bệnh gì?
- Bước 2: bệnh nhân đã can thiệp vành quá 5 năm chưa.
- Bước 3: bệnh nhân đã can thiệp vành trong vòng 2 năm gần đây.
- Bước 4: bệnh nhân có hội chứng đau ngực không ổn định hay không?
- Bước 5: bệnh nhân có những nguy cơ gì?
- Bước 6: nguy cơ nào ảnh hưởng chức năng cơ quan?
- Bước 7: nếu không phẫu thuật thì nguy cơ tới cuộc sống như thế nào?
+ Khám thực thể.

+ Xét nghiệm chung.
+ Các thử nghiệm chức năng tim mạch.
+ Những bệnh tim trước phẫu thuật:
- Tăng huyết áp.
- Bệnh van tim.
- Bệnh cơ tim.
- Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.
- Cầu nối chủ - vành.
- Điều trị thuốc gì.
+ Trong và sau phẫu thuật:
- Ống thông động mạch phổi.
- Theo dõi liên tục ECG.
- Men tim.

31


3.2. Đánh giá chức năng hô hấp:

+ Những nguy cơ ở phổi: hút thuốc lá, COPD, hen.
+ Nguy cơ ở cơ hoành, ổ bụng...
+ Lâm sàng và thử nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật.
+ Phân tích khí động mạch.
3.3. Điều trị nội khoa truứơc phẫu thuật:

+ Điều trị nội khoa trước:
Cần chú ý:
- Tình trạng đông máu.
- Rối loạn điện giải và chức năng thận.
- Cổ trướng.

- Tình trạng não.
- Dinh dưỡng.
+ Điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) trước phẫu thuật:
- Chế độ ăn.
- Thuốc sulfamid điều trị ĐTĐ.
- Insulin dưới da, truyền tĩnh mạch kết hợp bổ sung K+
+ Corticoid trước phẫu thuật.
+ Điều trị bệnh thận trước phẫu thuật:
- Hạ kali máu.
- Chống toan hóa.
- Điều trị hội chứng tăng urê máu.
- Suy thận nặng lên sau phẫu thuật.
3.4. Chú ý những thuốc điều trị trước phẫu thuật :

+ Aspirin: ngừng thuốc trước phẫu thuật ít nhất 7 ngày.
+ Giảm đau chống viêm nonsteroid: ngừng trước 7 ngày.
+ Thuốc hạ lipid máu: ngừng trước phẫu thuật 3 - 5 ngày.
+ Thuốc dạng hít: không cần phải ngừng thuốc.
32


+ Thuốc tuyến giáp như levo thyroxin: ngừng trước 6 - 7 ngày.
+ Thuốc chống động kinh: không phải ngừng thuốc.

+ Thuốc chống Parkinson: không phải ngừng thuốc.
+ Thuốc phiện và dẫn chất: không phải ngừng thuốc.
Trên đây là một số biện pháp cần thiết chăm sóc điều trị bệnh đợt cấp tính tại
bệnh viện và những vấn đề chú ý khi điều trị người bệnh trước phẫu thuật (không
phải phẫu thuật cấp cứu), tuy vậy còn phụ thuộc tình trạng từng người bệnh nên thầy
thuốc cần khám và phân tích kỹ lưỡng trước khi quyết định để nâng cao hiệu quả

điều trị, hạn chế tử vong.

33


DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA
Khi bị những bệnh nội khoa yêu cầu dinh dưỡng là rất quan trọng, không có người
bệnh nào có thể sống được chỉ bằng thuốc mà không được "ăn - uống", khi nằm điều
trị tại bệnh viện có nhiều bệnh đòi hỏi có một chế độ dinh dưỡng riêng.
1. Nguyên lý cơ bản.
1.1. Dự trữ năng lượng:

Dự trữ năng lượng cơ bản của cơ thể là triglycerit được dự trữ ở lớp mỡ dưới da,
chuyển hoá triglycerit là nguyên liệu tổng hợp protein, glucid, men và các thành phần
cấu trúc, chức năng của cơ thể. Cơ thể sẽ ở trạng thái bệnh lý nếu giảm > 35% trọng lượng
cơ thể, protein giảm > 30%, chất béo dự trữ giảm > 70%, BMI  13 kg/m2 ở nam và 11
kg/m2 ở nữ .
1.2. Dinh dưỡng:

+ Năng lượng: tổng năng lượng hàng ngày được chia 2 loại:
- Năng lượng lúc nghỉ ngơi.
- Năng lượng cho hoạt động.
Năng lượng cần thiết cho hoạt động của các cơ quan khoảng 70%, 10% để tiêu hoá
thức ăn, 20% năng lượng dành để hoạt động thể lực.
Trong trạng thái bệnh lý có viêm, đau, sốt... làm thay đổi các tỷ lệ trên, tăng mức
tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi nên giảm mức tiêu hao năng lượng tiêu hoá thức
ăn và mức năng lượng dành để hoạt động.
- Chỉ số BMI (Body mass index):
Mức năng lượng chi phí cho mỗi kg thể trọng khi nằm viện:
BMI

Năng lượng đòi hỏi (Kcal/kg/ngày).
< 15
35 - 40.
15 - 19
30 - 35.
20 - 24
20 - 25.
25 - 29
15 - 20.
 30
< 15.
- Phương trình Harris - Benedict:
Năng lượng lúc nghỉ ở người lớn bình thường tính ra Kcal/ngày.
Nam = 66 + (13,7  w) + (5  H) - (6,8  A).
Nữ = 665 + (9,6  w) + (1,8  H) - (4,7  A).
34


Trong đó:
w: trọng lượng cơ thể (kg).
H: chiều cao (cm).
A: tuổi (năm).
Đây là công thức ước lượng tổng số năng lượng trong 24 giờ ở người bệnh đang
nằm viện. Sự hạn chế của công thức này là không áp dụng cho những người quá
béo, quá cao, quá gầy, quá thấp... mà cần phải có chỉ số hiệu chỉnh (có bảng riêng để tra
cứu).
+ Protein: khoảng 97% người lớn cần lượng thịt 0,8 g/kg/ngày, nhưng khi bị bệnh
thì tùy từng người có một yêu cầu protein riêng, ví dụ:
Bảng 1.3: Nhu cầu về protein theo tình trạng bệnh
Protein cần thiết

(g/kg trọng lượng cơ thể/ngày)

Tình trạng lâm sàng

- Bình thường
- Ốm, chấn thương
- Suy thận cấp (không lọc máu)
- Lọc máu
- Thẩm phân màng bụng

0,8
1 - 1,5
0,8 - 1,0
1,2 - 1,4
1,3 - 1,5

+ Acid béo:
Hầu hết các acid béo được tổng hợp từ gan, nhưng con người cần những men cần
thiết để tổng hợp acid béo n - 3 và n - 6.
Nồng độ bình thường trong huyết tương tỷ lệ giữa n - 3 và n - 6 là > 0,4. Nếu thiếu
sẽ gây ra tổn thương ở da, tóc, chậm liền sẹo...
+ Carbohydrat: có nhiều tổ chức: xương, tiểu cầu, bạch cầu, nhục thận, mắt, thần
kinh ngoại vi không thể chuyển hoá được acid béo mà luôn đòi hỏi glucose khoảng
40 g/ngày, các tổ chức khác như não cần tới 120 g/ngày.
+ Chất khoáng: nước và các ion chiếm vai trò quan trọng. Na+: 0,5 - 5,0g (60 -150
mEq), K+: 2 - 5g (60 - 100 mEq), Mg++: 300 - 400 mg (8 - 24 mEq), Ca++: 800 -1200
mg (5 - 15 mEq), phospho: 800 - 1200 mg (12 - 24 mEq).
+ Vitamin (yếu tố vi lượng): các ion, cation và vitamin thuộc nhóm tan trong dầu, tan
trong nước, cơ thể đòi hỏi hàng ngày cho chuyển hoá và tổng hợp là cần thiết, những
chất này được bổ sung qua thức ăn hoặc trực tiếp từ quá trình tổng hợp.

+ Một số trường hợp đặc biệt:
35


- Chất khoáng và vitamin ở bệnh nhân rối loạn hấp thu nặng: đối với bệnh tiểu
đường, đại tràng mạn tính cần phải bổ sung khoáng và vitamin hàng ngày theo chỉ
tiêu sinh lý.
- Những bệnh nhân giảm tiết dịch dạ dày - ruột nặng: cần tính toán kỹ lưỡng để bổ
sung giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể (có bảng hướng dẫn chung).
2. Ước lượng tình trạng dinh dưỡng.
Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và những xét nghiệm.
+ Bệnh sử: dựa vào bệnh nhân và người thân trong gia đình để hiểu.
- Trọng lượng cơ thể: trong 6 tháng bị bệnh sẽ giảm cân.
- Nhẹ: < 5%.
- Trung bình: > 5 - 10%.
- Nặng: > 10%.
- Khẩu vị thức ăn cũng thay đổi do: không ngon miệng, tình trạng trí tuệ, phương
pháp chế biến, hội chứng dạ dày - ruột...
- Rối loạn hấp thu.
- Thiếu hụt dinh dưỡng.
- Căng thẳng.
- Tình trạng chức năng.
+ Khám lâm sàng:
- Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI): giảm cân khi BMI < 18,5 kg/m2, bình thường 18,5
- 24,9 kg/m2; thừa cân 25 - 29,9 kg/m2; béo độ 1: 30 - 34,9 kg/m2; béo độ 2: 35 -39,9
kg/m2; béo độ 3:  40 kg/m2.
Suy mòn khi BMI < 14 kg/m2 có nguy cơ tử vong cần vào viện để nuôi dưỡng.
- Teo đét tổ chức: không có mỡ dưới da, cơ vân teo đét
- Chức năng cơ: từng nhóm cơ không thể kéo dài ra
- Tình trạng dịch: thiếu hụt gây ra huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, khô da... hoặc thừa

dịch gây phù, cổ trướng.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng dựa vào định lượng: nồng độ protein huyết tương:
albumin, prealbumin, retinol binding protein, transferin.
3. Bổ sung dinh dưỡng theo đường uống và hấp thu qua ruột.
+ Nguyên tắc chung: nghiên cứu những bệnh gây rối loạn dinh dưỡng do dạ dày ruột, tá tràng, tụy, đường mật... có những biểu hiện lâm sàng: nôn, buồn nôn, đau, đi lỏng...
+ Các dạng thức ăn bổ sung:
36


- Chế độ ăn trong bệnh viện: điều hoà, cân bằng các thành phần: chất xơ, chất béo,
protein, muối...
- Xác định công thức bổ sung:
. Công thức (dạng) đơn bổ sung dung dịch (monomeric): bao gồm các acid amin tự
do, acid béo (<5% tổng calo) đây là thức ăn thẩm thấu (550 - 650 mosm/kg) cho
uống để hấp thu qua ruột.
. Công thức (dạng) nửa tạp chất (oligomeric): là protein thủy phân thành các chuỗi
peptit nhỏ và một số acid amin tự do.
. Công thức (dạng) đa chất (polymeric formulas): protein, acid béo từ sữa, lactose tự
do, bảo đảm 16% calo với protein, 55% calo với carbohydrat, 30% calo với chất
béo. Khi bệnh nhân suy thận thì chú ý đến một số điện giải (K+, Mg++, phosphat...).
. Dung dịch uống: gồm Na+ và glucose để điều trị những trường hợp mất nước và
điện giải do rối loạn hấp thu Na+: 90 - 120 mEq/l.
+ Thức ăn đưa vào ruột: thông qua ống thông qua miệng, mũi khi bị cắt dạ dày, cắt
thực quản, cắt đường mật...
- Thời gian ngắn (< 6 tuần): ống thông đặt qua mũi.
- Thời gian dài (> 6 tuần): khi cắt dạ dày qua nội soi, phẫu thuật cắt dạ dày-đường
mật.
- Cách thức cho ăn: nằm đầu cao 30 - 45o thức ăn dưới dạng dung dịch đặt trong lọ
(bình) đưa vào ruột qua ống thông, 20 - 30 ml/giờ trong 6 giờ, có thể tăng thêm 10
ml/giờ  12 giờ tùy tình trạng cụ thể nhờ theo dõi: đau bụng, hội chứng trướng bụng...

- Biến chứng:
. Biến chứng cơ học: chảy máu mũi - dạ dày do đặt ống thông gặp 15% trường hợp.
. Tổn thương từ mũi, xoang, viêm phổi...
. Tắc ống thông do thức ăn hoặc cục máu đông hay gặp khi kích thước ống thông <
10 French, nên dùng dịch ngâm 30 - 60ml để rửa mỗi ngày.
. Tăng glucose máu: nuôi dưỡng qua ống thông người đái tháo đường bảo đảm 1000
kcal/ngày, từng đợt bổ sung insulin.
. Viêm phổi.
. Biến chứng dạ dày - ruột hay gặp nhất là đi lỏng.
4. Những phương pháp nuôi dưỡng khác.
+ Nguyên tắc chung: nuôi dưỡng  7 ngày đối với người bệnh bằng những phương
pháp thích hợp.
37