1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM
VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU
NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


2

HÀ NỘI - 2020


3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

NGUYỄN KHẮC NINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM
VỚI TẬP XE ĐẠP MOTOMED VIVA 2
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG Ở
BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU
NÃO
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 62 72 02 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ THƯỜNG SƠN
2. PGS.TS. NGUYỄN TRỌNG LƯU


4

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện và hoàn thành luận án nghiên cứu khoa học này, tôi đã
nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ và sự quan tâm, động viên từ quý thầy cô cũng
như từ nhiều cơ quan, tổ chức, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Bằng sự biết ơn và kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm huấn luyện- Đào tạo cùng các quý thầy cô
Viện Y học cổ truyền Quân đội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt nhiều
kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc và các khoa phòng
Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt
quá trình thực hiện đề tài.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Thường Sơn,
Phó Giám đốc Bệnh viện Châm cứu Trung ương; PGS.TS. Nguyễn Trọng Lưu, Chủ
nhiệm khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Bệnh viện trung ương Quân đội
108, là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và cho
tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình, vợ và
các con tôi, là nguồn cổ vũ, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Xin
cám ơn các anh chị và các bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ cho tôi rất nhiều trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài luận án một cách hoàn chỉnh.
Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Khắc Ninh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2020
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Khắc Ninh


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

ĐM

Động mạch

ĐQN

Đột quỵ não

ĐTĐ

Đái tháo đường

HĐTL

Hoạt động trị liệu

NMN

Nhồi máu não


PHCN

Phục hồi chức năng

TB

Trung bình


THA

Tăng huyết áp

VLTL

Vật lý trị liệu

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

YTNC

Yếu tố nguy cơ



MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (ĐQN) là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai trên thế giới
và là căn nguyên hàng đầu gây đa tàn tật ở người trưởng thành. Năm 2013;
toàn cầu có 25,7 triệu người sống sót sau đột quỵ; tử vong do đột quỵ 6,5 triệu
người (chiếm 11.8% tử vong toàn cầu) và có 10,3 triệu người mắc đột quỵ
mới [1],[2]. Ở Việt Nam, ước tính tỷ lệ mới mắc hàng năm 115,7/100.000
dân, tỷ lệ hiện mắc 355,9/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trong những người trên

18 tuổi tới 1,62% và tỷ lệ tử vong 65,1/100.000 dân [3],[4],[5]. Dự báo đến
năm 2030 ở Hoa Kỳ có 3,88% dân số trên 18 tuổi bị đột quỵ và ở Việt Nam
tăng 1,85 lần so với năm 2010 [3],[6].
Liệt nửa người là một trong những triệu chứng chính của bệnh nhân đột
quỵ não. Tại Việt Nam, theo một số nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ độc
lập sau ĐQN giai đoạn cấp chỉ dưới 20%, chủ yếu do tình trạng liệt vận động
(chiếm tới 96,5% số bệnh nhân đột quỵ) làm mất khả năng đi lại cũng như
khả năng tự thực hiện các hoạt động chức năng hàng ngày. Như vậy, còn hơn
80% bệnh nhân có nhu cầu PHCN sau giai đoạn cấp [7],[8],[9]. Năm 2016,
ĐQN là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trên toàn cầu (1711,2/100.000 dân),
đứng hàng đầu ở Việt Nam (1955/100.000 dân) gây gánh nặng bệnh tật khi
đánh giá bằng chỉ số DALYs. Chỉ số DALYs từ năm 1990 đến năm 2015 có
sự thay đổi, giảm ở nhóm bệnh lây nhiễm và tăng ở nhóm bệnh không lây
nhiễm trong đó có ĐQN, điều này là do sự tăng trưởng về chỉ số dân số xã hội
và lão hóa [10],[11],[12].
Phục hồi chức năng nói chung và chức năng vận động nói riêng cho
bệnh nhân sau đột quỵ não bằng nhiều phương thức khác nhau tùy thuộc vào
cơ sở. Các phương pháp của YHCT từ lâu đã có vai trò quan trọng trong
PHCN sau đột quỵ não. Trong đó điện châm là một trong những phương pháp
chủ đạo trong PHCN vận động sau đột quỵ, dễ áp dụng và ít tốn kém...


13

Vận động trị liệu là một trong những kỹ thuật của chuyên ngành
PHCN. Trong y học phục hồi, vận động trị liệu là một trong những phương
thức điều trị quan trọng nhất. Mục đích của vận động trị liệu là phục hồi tầm
vận động của khớp, làm mạnh cơ, điều hợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị
liệt, bị mất chức năng, tạo thuận lợi cho cảm thụ bản thể cơ thần kinh, đề
phòng các thương tật thứ cấp… tạo thuận lợi cho khả năng thăng bằng [13].

Trong quá trình tập vận động, dụng cụ trợ giúp là một trong những phần
không thể thiếu để tạo nên kết quả phục hồi toàn diện trong PHCN vận động
bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ. Trong đó, xe đạp tập là dụng cụ trợ giúp
tập vận động có thể đáp ứng được hầu hết các hình thức tập vận động để đạt
được mục đích của vận động trị liệu và mục tiêu của PHCN sau đột quỵ. Mặt
khác, xe đạp tập là thiết bị đơn giản, dễ sử dụng, được ứng dụng tại hầu hết
các trung tâm PHCN và có thể tập thời gian dài sau đột quỵ tại nhà.
Phương pháp PHCN vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ bằng điện
châm kết hợp tập vận động nói chung và tập với xe đạp tập nói riêng đã được
áp dụng nhiều năm qua tại Bệnh viện Châm cứu trung ương cho kết quả tốt.
Hiện nay ít thấy có nghiên cứu về ứng dụng xe đạp tập cho bệnh nhân sau đột
quỵ não tại Việt Nam. Để góp phần tìm hiểu phương pháp phục hồi chức năng
vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ nhồi máu não, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu hiệu quả kết hợp điện châm với tập xe đạp Motomed viva 2
trong phục hồi chức năng vận động ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi
máu não” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của điện châm
kết hợp tập xe đạp Motomed viva 2 ở bệnh nhân nhồi máu não sau giai
đoạn cấp.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức
năng cho bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ nhồi máu não bằng điện
châm kết hợp tập xe đạp Motomed viva 2.


14

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đột quỵ nhồi máu não theo Y học hiện đại
1.1.1. Định nghĩa đột quỵ não và đột quỵ nhồi máu não

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột các
thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24
giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, được xác định do nguồn gốc mạch
máu và không do chấn thương [14],[15],[16].
Đây là định nghĩa cổ điển còn được dùng tới ngày nay, chủ yếu dựa vào
tiêu chí lâm sàng, mốc thời gian mang tính ước định mà chưa bao gồm các
tiến bộ về khoa học và công nghệ. Nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho khả
năng chẩn đoán nhanh chóng các tổn thương não và hệ thống cấp tưới máu
của não. Năm 2002, Hội ĐQ/Hội Tim mạch Mỹ đưa ra định nghĩa cơn thiếu
máu não cục bộ thoáng qua: là một giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thần
kinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng thường
kéo dài dưới 1 giờ và không có bằng chứng NMN cấp tính [15].
Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, trên lâm sàng đột quỵ não được
chia thành 2 thể chính: Chảy máu não và nhồi máu não.
Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) xảy ra khi một mạch máu não bị
tắc. Khu vực được tưới bởi mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại. Vị trí
của ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não của một mạch
máu nuôi nó, do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú cho phép
chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [14],[15].
1.1.2. Nguyên nhân, cơ chế của nhồi máu não
Tùy thuộc vào cơ chế tổn thương mạch máu hoặc lý do giảm lưu lượng
dòng máu khác nhau mà chia thành các phân nhóm nguyên nhân khác nhau.


15

Hình 1.1. Tắc mạch do huyết khối động mạch
- Huyết khối động mạch: Xơ vữa mạch hình thành cục tắc, khi gây tắc
trên 75% lòng động mạch hoặc khi cục tắc bong ra trôi theo dòng máu gây tắc
mạch. Ngoài ra còn do viêm động mạch, bóc tách động mạch, đông máu rải

rác, bệnh hồng cầu hình liềm, loạn phát triển xơ, tăng tiểu cầu, tăng độ nhớt
của máu... [15],[17].
- Tắc mạch: Do cục máu đông có nguồn gốc bệnh lý tim mạch như hẹp
van hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn..., hoặc do các mảng vữa
xơ ở các mạch máu lớn bị vữa xơ động mạch bong ra. Các nguyên nhân khác
như tắc mạch não do mổ, do không khí... [15],[17].

Hình 1.2. Tắc mạch do cục máu đông di chuyển


16

- Nhồi máu ổ khuyết: là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch
não lớn, do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hóa thành mạch do
tăng huyết áp, có khi là hậu quả của ổ chảy máu hoặc một ổ phù não nhỏ.
- Giảm tưới máu hệ thống: các nguyên nhân gây sốc.
- Co thắt mạch: là do sự mất cân bằng các chất giãn mạch của tế bào nội
mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong động mạch não, có thể
do dị dạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục không rõ
nguyên nhân, sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật [14],[15],[17].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Việc tìm hiểu các YTNC của đột quỵ não giúp hiểu nguyên nhân
của bệnh và xây dựng kế hoạch phòng bệnh. Các biện pháp thay đổi lối
sống, dùng thuốc và can thiệp mạch có thể giảm 20-50% nguy cơ đột quỵ
[18]. Toàn cầu có 90,5% gánh nặng do đột quỵ là do các yếu tố nguy cơ
có thể điều chỉnh được [19].
1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thể tác động được
- Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ đột quỵ càng lớn do bệnh mạch máu
càng nhiều, đặc biệt là xơ vữa động mạch và càng tích tụ nhiều YTNC hơn.
- Giới: nhìn chung nam giới có tỷ lệ đột quỵ cao hơn nữ giới ở hầu hết

các nhóm tuổi, ở nhiều vùng miền khác nhau trên thế giới.
- Chủng tộc: tỷ lệ mới mắc ở người da đen cao hơn người da trắng.
- Các yếu tố di truyền: có thể do di truyền, nhạy cảm các YTNC, tính
tương đồng trong nếp sống sinh hoạt, môi trường sống, bất thường về di
truyền có thể làm bộc lộ những YTNC khác như tăng huyết áp, ĐTĐ… [20].
1.1.3.2. Những yếu tố nguy cơ có thể tác động được
Kiểm soát được hút thuốc lá ở người trẻ tuổi, tăng huyết áp và ĐTĐ ở
người cao tuổi có thể làm giảm gánh nặng đột quỵ [21].


17

- Tăng huyết áp: là YTNC quan trọng nhất của ĐQN. Ở người trên 66
tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 23,7% ở nam giới và 23,4% ở nữ giới [21]. Tăng
huyết áp nặng làm tăng nguy cơ ĐQN lên gấp 7 lần, tăng huyết áp ranh giới
làm tăng nguy cơ ĐQN gấp 1,5 lần [18].
- Hút thuốc lá: nguy cơ ĐQN nam thanh niên (45,1%), trung niên
(37,4%) [21].
- Đái tháo đường: là một trong những yếu tố dẫn đến vữa xơ động mạch
não, là YTNC đứng hàng thứ 3, ở nam trung niên là 14,6%, ở người cao tuổi với
nam là 12,5%, với nữ 15,1% [21].
- Rối loạn lipid máu: Tần suất gặp tăng cholesterol máu 25-40%. Tăng
cholesterol máu làm tăng nguy cơ ĐQN 1,8-2,6 lần [18].
- Rung nhĩ: làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông từ tim gây tắc
mạch não, vì vậy cần kiểm soát chống đông tốt trên các bệnh nhân có rung nhĩ.
- Hẹp động mạch cảnh: làm tăng nguy cơ ĐQN 2 lần. Phẫu thuật cắt bỏ
nội mạc ĐM cảnh làm giảm nguy cơ tái phát ĐQN [18].
- Hoạt động thể lực: làm giảm tử vong sớm, cải thiện các YTNC và
giảm khả năng mắc ĐQN trên mọi lứa tuổi, giới tính và các nhóm bệnh khác.
- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIAs) và ĐQN cũ: 5% bệnh

nhân TIAs bị ĐQN trong vòng 48 giờ và 10% trong vòng 90 ngày. ĐQN tái
phát sau 1 năm là 5-15% và sau 5 năm là 40% bệnh nhân [18].
- Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Metabolic syndrome): tăng nguy cơ
bị biến cố tim mạch và ĐQN ở bất kỳ mức LDL-cholesterol nào [18].
- Các yếu tố khác: Lạm dụng rượu trên 5 đơn vị làm tăng nguy cơ ĐQN
1,6 lần. Lạm dụng thuốc gây nghiện, thuốc tránh thai, các bệnh van tim khác,
bệnh tế bào hình liềm, chế độ ăn và dinh dưỡng, đau nửa đầu…[18].


18

1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu não
1.1.4.1. Lâm sàng
Thường xảy ra ở người trung niên và cao tuổi, vào ban đêm, về sáng.
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc tăng dần, có thể rối loạn ý
thức. Bệnh nhân ít kích thích, vật vã, ít khi nôn và ít rối loạn cơ thắt, không có
hội chứng màng não. Tùy thuộc vị trí, kích thước ổ nhồi máu, thời gian bệnh
mà có triệu chứng thần kinh khu trú và mức độ bệnh khác nhau [14],[15],[22].
* Hội chứng tắc động mạch cảnh trong
- Hội chứng động mạch não trước: liệt nửa người với đặc điểm chân
nặng hơn tay kèm theo mất thực dụng nửa người bên trái do tổn thương thể
trai. Có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời do tổn thương tiểu thùy cạnh trung
tâm.
- Hội chứng động mạch não giữa làm tổn thương bên đối diện: tắc ở
gốc thì bệnh cảnh nặng nề, liệt và mất cảm giác. Tổn thương ở bán cầu trội sẽ
mất sử dụng động tác, mất ngôn ngữ. Tắc ở một nhánh nông, triệu chứng khu
trú sẽ nhỏ hơn. Tổn thương động mạch sâu gây liệt nặng đồng đều nửa người.
- Hội chứng động mạch mạc trước: liệt nửa người nặng, đồng đều, tăng
trương lực cơ, bán manh bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và
rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu chi trên) nửa người đối diện [14],[15],[22].

* Hội chứng tắc động mạch sống nền
- Hội chứng động mạch não sau: triệu chứng đồi thị, bán manh bên đối
diện, mất ngôn ngữ, mất đọc (nếu tổn thương bán cầu ưu thế), có thể liệt nhẹ
nửa người, mất sử dụng động tác và hội chứng ngoại tháp bên đối diện.
- Hội chứng hành não: do tắc động mạch hố bên của hành não.
Bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa người
nhưng không giảm cảm giác ở mặt.


19

Bên tổn thương: mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tại
vùng quanh mắt. Rối loạn phát âm, nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên.
Hội chứng Claude-Bernard-Horner. Hội chứng tiền đình. Hội chứng tiểu não.
- Hội chứng cuống não (hội chứng Werber).
Bên tổn thương: liệt dây III ngoại vi (sụp mi, lác ngoài, nhìn đôi, dãn
đồng tử). Bên đối diện tổn thương: liệt nửa người.
- Hội chứng cầu não
Hội chứng cạnh đường giữa: do nghẽn các mạch máu nhỏ cạnh đường
giữa gây tổn thương 1/3 giữa hoặc dưới cầu não.
Hội chứng bên: hội chứng tiểu não nửa người cùng bên tổn thương (run,
quá tầm, mất liên động, mất phối hợp, giảm trương lực nửa người).
- Hội chứng đồi thị: bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác sâu thô sơ,
có cơn đau đột ngột, liệt nhẹ nửa người, nghiêng ngả người về một phía.
- Hội chứng tắc hoàn toàn ĐM sống nền: lơ mơ hoặc ngủ gà, có thể hôn
mê. Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não, cơn tăng trương lực. Hội chứng
tháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi. Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X,
XI. Rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, thân nhiệt và hô hấp. Tiến triển
thường tử vong.[14],[15],[22].



20

Hình 1.3. Sơ đồ các vùng tưới máu não[23]
1.1.4.2. Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: tùy từng giai đoạn, tùy từng thể ĐQN mà
có thể có hình ảnh khác nhau.
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu: đánh giá tình trạng mạch máu nội sọ
trong ĐQN, vị trí và tình trạng tắc nghẽn mạch.
- Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tuần hoàn não và tưới máu não: chụp cắt
lớp vi tính tưới máu não (CT Pefusion: CTP), chụp cắt lớp phát xạ Positron
(Positron emission Tomography: PET), chụp cắt lớp phát xạ Photon đơn (SPECT)
- Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, cộng hưởng từ khuếch
tán
Cho hình ảnh rõ ràng vùng tổn thương, có thể dựng hình ảnh đa chiều,
có thể phát hiện tổn thương nhu mô não ngay giờ đầu. Chụp DWI phát hiện
được rất sớm NMN độ nhạy và đặc hiệu 100%, còn giúp xác định thời gian
của ổ tổn thương. Chụp MRA thấy được vị trí tắc các ĐM não lớn.


21

- Chụp động mạch não: Chụp động mạch số hóa xóa nền cho hình ảnh
động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị
dạng mạch, co thắt mạch não.
- Siêu âm Doppler tim, hệ ĐM cảnh ngoài sọ và siêu âm xuyên sọ: Phát
hiện bất thường về loạn nhịp, tình trạng van và chức năng tim; đánh giá lưu
lượng máu não, phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp, các mảng vữa xơ hệ động mạch
cảnh ngoài sọ; xác định hẹp hoặc tắc ĐM trong sọ.
- Các xét nghiệm,thăm dò khác: chủ yếu phát hiện YTNC, xét nghiệm máu,

nước tiểu, chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim mạch [14],[15],[22].
1.1.5. Điều trị nhồi máu não
1.1.5.1. Điều trị đặc hiệu
- Thuốc ly giải huyết khối: chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp
(rtPA) hiện nay được coi là thuốc đặc trị duy nhất trong điều trị NMN. Cửa sổ
điều trị ≤ 4,5 giờ, tỷ lệ khỏi hoàn toàn và gần hoàn toàn gấp 1,7 lần [18].
- Can thiệp mạch: có hoặc không có sử dụng kèm chất làm tiêu sợi
huyết. Can thiệp mạch cho tỷ lệ tái thông mạch máu cao hơn dùng thuốc tiêu
sợi huyết ở những mạch máu lớn.
1.1.5.2. Điều trị toàn diện
Theo dõi monitoring, thở ô-xy, thông thoáng đường thở. Bệnh nhân có
rối loạn ý thức và nguy cơ tụt lưỡi cần được đặt nội khí quản sớm. Kiểm soát
huyết áp, duy trì đường máu và thân nhiệt khi có sốt. Đặt sonde dạ dày qua
mũi đảm bảo dinh dưỡng và chống trào ngược, phòng viêm phổi hít.
- Chống phù não: nằm đầu cao 20-30 độ, điều trị sốt, tăng thông khí đảm
bảo phân áp oxy và giảm phân áp CO2, liệu pháp thẩm thấu và dùng thuốc.
- Kiểm soát huyết áp: huyết áp thường tăng khi NMN. Theo khuyến cáo
của WHO, chỉ nên dùng thuốc hạ áp khi huyết áp trên 220/120 mmHg. Không
hạ huyết áp đột ngột, thường kết hợp lợi tiểu, an thần. Đa số các tác giả trong


22

nước khuyến cáo dùng thuốc khi khuyết áp trên 180/120 mmHg. duy trì ở
mức 160-180/90-100 mmHg.
- Bảo vệ thần kinh: các thuốc dinh dưỡng, bảo vệ tế bào thần kinh được
dùng ngay từ rất sớm, coi như liệu pháp điều trị bổ sung. Mục tiêu điều trị là
vùng “tranh tối tranh sáng”, nhằm kéo dài thời gian cửa sổ điều trị. Tăng tính
mềm dẻo thần kinh, bảo vệ tính toàn vẹn của đơn vị thần kinh - mạch máu.
- Điều trị dự phòng

+ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: cần sử dụng sớm. Với NMN diện rộng,
chỉ định dùng nếu bệnh nhân qua khỏi giai đoạn cấp tính và không còn nguy
cơ chảy máu trong ổ nhồi máu.
+ Thuốc chống đông: dùng cho bệnh nhân NMN nguyên nhân từ tim
như có rung nhĩ hoặc van tim nhân tạo.
+ Kiểm soát các YTNC: tăng huyết áp, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, thuốc lá…
+ Phẫu thuật khai thông động mạch cảnh đoạn ngoài sọ khi có hẹp trên
70% đường kính động mạch và đặt stent tùy trường hợp.
- Phục hồi chức năng
Tất cả bệnh nhân đột quỵ cần được đánh giá bởi chuyên gia PHCN
trong vòng 48h và nên bắt đầu vận động sớm trong vòng 24-48h đầu là tốt
nhất nếu không có chống chỉ định. Ở giai đoạn cấp, bệnh nhân được điều trị
trong đơn vị đột quỵ toàn diện (CSU: Comprehensive stroke units) có kết quả
tốt hơn các mô hình đơn vị đột quỵ cấp cứu và đơn vị đột quỵ phục hồi chức
năng, giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện, giảm mức độ phụ
thuộc khi ra viện [24],[25],[26].
Tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh mà áp dụng các hình thức,
cường độ phục hồi cho phù hợp. Các phương thức phục hồi bao gồm: các kỹ
thuật đặt vị thế; các bài tập vận động cơ bản và kỹ thuật tạo thuận thần kinh;
hoạt động trị liệu; ngôn ngữ trị liệu; kích thích điện chức năng; và các dụng
cụ hỗ trợ. Các bài tập vận động thụ động và hoặc chủ động nhằm hạn chế


23

thương tật thứ cấp như loét do tỳ đè, viêm nhiễm, teo cơ, cứng khớp, phòng
huyết khối tĩnh mạch sâu, lưu thông tuần hoàn…
1.1.6. Phục hồi chức năng bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp
1.1.6.1. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não sau giai đoạn cấp
Tổ chức Y tế thế giới xếp ĐQN vào loại đa tàn tật với liệt vận động là

chủ yếu kèm các rối loạn rất đa dạng làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống
của người bệnh [27],[28].
* Tri giác nhận thức: được cải thiện và ổn định sau giai đoạn cấp. Việc
lượng giá chức năng nhận thức nhằm tìm hiểu: Hội chứng bán cầu não không
ưu thế, mất thực dụng, rối loạn giác quan và nhận thức... giúp cho phục hồi
chức năng được toàn diện. Suy giảm nhận thức, khó khăn về trí nhớ, sa sút trí
tuệ, suy giảm khả năng chú ý, rối loạn cảm xúc, lo âu, sợ hãi thường xảy ra ở
ngay giai đoạn cấp và có thể tồn tại lâu dài. Một vài nghiên cứu cho thấy suy
giảm nhận thức ĐQN sau giai đoạn cấp 56% [29], sau 3 tháng 66% [30], sau
6 tháng 56%, có thể lên đến 75% tùy độ tuổi [31].
* Khiếm khuyết vận động
Liệt nửa người ở các mức độ khác nhau khiến người bệnh khó thực
hiện các chức năng hàng ngày như di chuyển, chăm sóc cá nhân, hoạt động
sinh hoạt hàng ngày, vui chơi giải trí...
Liệt nửa người đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng với
mẫu co cứng điển hình và “cử động khối”. Thời gian liệt mềm có thể kéo dài
tùy thuộc tổn thương, tình trạng liệt mềm kéo dài thì tiên lượng hồi phục kém
hơn. Co cứng sau ĐQN thường có ảnh hưởng xấu đến hoạt động chức năng
sống hàng ngày cũng như việc vệ sinh thân thể. Hậu quả tiếp theo của co cứng
là đau, tư thế chi bất thường và co rút cơ khớp. Chi trên là mẫu co cứng gấp,
với vai khép, khuỷu và bàn tay gấp, cẳng tay quay sấp, ngón cái quặp vào
lòng bàn tay; chi dưới là mẫu co cứng duỗi với háng dạng, gối duỗi, cổ chân
gấp lòng, bàn chân xoay trong.


24

* Hội chứng vai tay, hội chứng bán trật khớp vai và hiện tượng đau
khớp vai bên liệt: khớp vai sưng, đỏ, đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan
xuống các khớp còn lại của chi. Thời gian đau khớp vai trung bình 10,53 tháng

khi thời gian bệnh trung bình chỉ có 11,1 tháng [32]. Đau khớp vai thường xuất
hiện sau 2-3 tháng. Đau vai trong vòng 1-4 tuần là 67%, đau trong vòng 2 năm
là 47,7% [33]. Đau vai là một trong những cản trở của người bệnh trong thực
hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, giảm tốc độ của quá trình phục hồi.
* Các hoạt động chức năng
- Di chuyển: Thường bằng xe lăn. Người bệnh có thể tự lăn trở, ngồi
dậy tại giường. Thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho
dù cơ lực có thể đã hồi phục. Thăng bằng là yếu tố cần thiết để người bệnh có
thể ngồi, đứng, đi một cách độc lập, thăng bằng kém làm bệnh nhân giảm
tham gia các hoạt động sống hàng ngày, kéo dài sẽ ảnh hưởng xấu đến tâm lý.
- Các hoạt động tự chăm sóc: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các
hoạt động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành. Mẫu co cứng thường tạo thuận
cho di chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt
như: mặc áo, cầm đồ vật... do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và
quay sấp cẳng tay.
* Rối loạn ngôn ngữ và lời nói
Phổ biến nhất là thất ngôn và mất thực dụng lời nói. Xác định thất ngôn
dựa vào việc phát hiện khiếm khuyết của một trong bốn hình thái ngôn ngữ:
nghe hiểu, nói, đọc và viết. Có hai loại rối loạn chính thường gặp là rối loạn
ngôn ngữ diễn đạt và rối loạn ngôn ngữ tiếp nhận.
* Rối loạn nuốt: Nuốt khó gây ra các biến chứng là hậu quả của hít sặc
như viêm phổi, ho tái lại, ngạt, suy dinh dưỡng và thiếu nước, giảm chất
lượng cuộc sống. Kế hoạch xử trí còn chưa thống nhất; bao gồm điều chỉnh
thức ăn, uống; thay đổi tư thế và thay đổi cách nuốt. Các kỹ thuật bù trừ giúp
hỗ trợ việc kiểm soát thức ăn, uống khi nuốt làm giảm nguy cơ hít sặc. Các


25

bài tập của lưỡi và họng có xu hướng tập trung vào sức và độ bền, làm tăng áp

lực. Các bài tập vận động chủ động kết hợp xoa bóp thụ động môi, má, lưỡi.
Các can thiệp hành vi, châm cứu, kích thích điện vùng hầu họng cũng được áp
dụng. Ngoài ra, việc chăm sóc răng miệng đúng cách cũng làm giảm nguy cơ
viêm phổi, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn [34].
* Rối loạn cảm giác
Có thể giảm hoặc mất cảm giác về vị trí, cảm thụ bản thể, mất cảm giác
xúc giác và cảm giác đè ép, làm cho khả năng vận động và thực hiện chức
năng của chi cũng bị ảnh hưởng nhiều. Rối loạn cảm giác dễ gây loét do tỳ đè,
giảm khả năng thăng bằng, vận động phối hợp, đối xứng.
* Các rối loạn khác
Rối loạn đại tiểu tiện, đường ruột, thị lực, các thương tật thứ cấp như
loét đè ép, teo cơ, cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối động mạch, tĩnh
mạch, viêm phổi, tiết niệu…
Các rối loạn sau ĐQN thường kết hợp với nhau tùy thuộc vào vị trí của
tổn thương và giai đoạn của bệnh. Những rối loạn này cản trở lẫn nhau trong
quá trình hồi phục chức năng. Vì vậy, cần phải áp dụng đồng thời nhiều
phương pháp, kỹ thuật giúp cho việc phục hồi được nhanh chóng và hoàn
thiện hơn, sớm đưa bệnh nhân tự chủ trong sinh hoạt và tái hòa nhập cộng
đồng, xã hội [28].
1.1.6.2. Mục tiêu phục hồi chức năng đột quỵ sau giai đoạn cấp
- Duy trì tình trạng sức khoẻ ổn định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc
tập luyện, vận động.
- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt.
- Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng.
- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ.
- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thức cấp.
- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng