B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL
NIệU
ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP TíNH
ĐIềU TRị CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


Hà Nội - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL
NIệU
ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP TíNH

ĐIềU TRị CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s : 60720135

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Nguyn Th Diu Thỳy


Hà Nội - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
GINA

: Global Initiative for Asthma – chương trình toàn cầu phòng chống hen.

HPQ

: hen phế quản

ICS

: Corticoid dạng hít (Inhaled corticosteroids)

OCS

: Corticoid dạng uống (Oral corticosteroids)


WHO

: tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN.................................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản..................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản ( HPQ ).......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ..................................................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hen...................................................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán cơn hen cấp.......................................................................................................9
1.1.5. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp..............................................................................10
1.1.6. Điều trị cơn hen cấp..........................................................................................................10
1.1.7. Phác đồ điều trị.................................................................................................................11
1.2. Vai trò của corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính...............................................................13
1.2.1. Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính........................................................................13
1.2.2 Các tác dụng phụ của corticoid..........................................................................................15
1.2.3. Chuyển hóa Cortisol trong nước tiểu................................................................................18
1.2.4. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về vai trò của corticoid khí dung trong điều
trị cơn hen cấp ở trẻ em..............................................................................................18

CHƯƠNG 2....................................................................................................19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..............................................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................20

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................20
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................................................20
2.2.3. Thời gian nghiên cứu:........................................................................................................20
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu..................................................................................20
2.2.5. Các bước tiến hành...........................................................................................................21


2.2.6. Các biến nghiên cứu..........................................................................................................22
2.2.7. Xử lý số liệu........................................................................................................................22
2.2.8. Dự kiến sai số.....................................................................................................................23
2.2.9. Vấn đề đạo đức..................................................................................................................23

CHƯƠNG 3....................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................24
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................24
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới............................................................................................24
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................................................24
3.1.3. Tiền sử gia đình.................................................................................................................25
3.1.4. Tiền sử bản thân................................................................................................................25
3.1.5. Độ nặng của cơn hen cấp lúc vào viện..............................................................................26
3.1.6. Đáp ứng điều trị ( điểm PAS).............................................................................................26
3.1.7. Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với Methylprednisolon tĩnh mạch
trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em............................................................................26
3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ cortisol ở trẻ HPQ cấp điều trị corticoid.................................27
3.2.1. Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung...................................................27
3.2.2. Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch...........................27
28

CHƯƠNG 4....................................................................................................28
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................28

4.1. Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùng khí dung BUD hoặc
Methylprednisolon ở trẻ cơn hen cấp.............................................................................................29
4.2. So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được điều trị bằng corticoid
toàn thân và corticoid đường khí dung...........................................................................................29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................a
DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................24
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................24
Bảng 3.3. Tiền sử gia đình.............................................................................25
Bảng 3.4. Tiền sử bản thân...........................................................................25
Bảng 3.5. Đáp ứng điều trị............................................................................26
Bảng 3.6.Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với
Methylprednisolon tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em..........26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016.....................13
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới.........................................................24
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi..............................................25
Biểu đồ 3.3. Phân loại độ nặng cơn hen cấp................................................26
Biểu đồ 3.4. Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung........27
Biểu đồ 3.5. Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân dùng đường
tĩnh mạch........................................................................................................28


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến
nhất ở trẻ em . Điều trị hen phế quản không những trong cơn hen cấp mà cả
ngoài cơn hen cấp. Corticoid được đồng thuận là thuốc chủ yếu trong điều trị
và dự phòng hen phế quản. Corticoid có nhiều dạng, dạng tiêm tĩnh mạch,
dạng uống, dạng khí dung, dạng bôi ngoài da. Khởi đầu, corticoid toàn thân
được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị và dự phòng hen phế quản, tuy nhiên
bên cạnh tác dụng điều trị, thuốc cũng gây ra nhiều tác dụng phụ không
mong muốn, nhất là khi dùng kéo dài và trên đối tượng nhạy cảm là trẻ em .
Năm 1972, Corticoid dạng hít (ICS) lần đầu tiên được tìm ra và cho thấy ICS
là một loại thuốc có tiềm năng thay thế dần cho OCS. Một số loại ICS
thường được sử dụng hiện nay như beclomethasone dipropionate (BDP),
budesonide (BUD), fluticasone và triamcinalone.
Việc sử dụng Corticoid dạng hít được cho rằng an toàn hơn so với đường
toàn thân. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả hai dạng này đều có thể
gây ra tác dụng không mong muốn là ức chế trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến
thượng thận (trục HPA), đặc biệt khi sử dụng thuốc với liều cao .
Cortisol là hormone có tính sinh mạng đóng vai trò quan trọng trong mọi
hoạt động chuyển hóa của tế bào do tuyến thượng thận sản xuất ra. Việc bài
tiết cortisol trong cơ thể tuân theo cơ chế điều hòa ngược, khi tuyến thượng
thận bị ức chế sẽ làm tăng sản xuất cortisol và ngược lại. Cortisol được bài
tiết chủ yếu qua thận, vì vậy nồng độ cortisol trong máu có mối tương quan
chặt chẽ đến nồng độ cortisol trong nước tiểu.
Corticoid liều cao được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp. Khi cơ thể
được nhận một lượng lớn cortisol ngoại sinh sẽ làm thay đổi bài tiết cortisol
thông qua điều hòa trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận. Khi ngừng cung


2


cấp cortisol liều cao, trẻ dễ rơi vào tình trạng suy thượng thận cấp. Trên thế
giới đã có những nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ cortisol máu, cortisol
nước tiểu ở những bệnh nhân điều trị dự phòng hen bằng ICS kéo dài, các
nghiên cứu về tác sự thay đổi nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân cơn hen cấp
điều trị corticoid . Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên
cứu nào công bố về sự biến đổi nồng độ cortisol niệu ở trẻ em trong cơn hen
cấp được điều trị bằng corticoid khí dung hoặc đường toàn thân.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu biến đổi nồng độ
cortisol trong nước tiểu ở trẻ em trong cơn hen phế quản cấp điều trị
bằng corticoid” với các mục tiêu sau:
1) Khảo sát sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ hen phế quản cấp trước và
sau khi dùng ICS hoặc corticoid đường toàn thân ở trẻ 2 – 15 tuổi tại Bệnh
viện Nhi Trung ương.
2) So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được
điều trị bằng corticoid toàn thân và corticoid đường khí dung ở trẻ 2- 15
tuổi tại Bệnh viện nhi Trung ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản ( HPQ )
Theo định nghĩa của GINA 2016
“Hen là một bệnh đa dạng (không đồng nhất), đặc trưng bởi tình trạng
viêm mạn tính đường dẫn khí. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các
triệu chứng về hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi về
thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra thay đổi”

Các kiểu hình của hen phế quản:
•

Hen dị ứng: xuất hiện từ nhỏ/ trẻ, thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử
gia đình có bệnh dị ứng, thể này đáp ứng tốt với corticoid.

•

Hen không dị ứng: xét nghiệm đờm thấy có tăng bạch cầu trung tính,
hoặc chứa vào tế bào viêm, không tăng bạch cầu ái toan. Thể này đáp
ứng kém với corticoid.

•

Hen khởi phát muộn: thường không có cơ địa dị ứng và thường phải sử
dụng ICS liều cao hơn thậm chí không đáp ứng khi sử dụng corticoid

•

Hen có giới hạn luồng khí cố định: do bị tái cấu trúc lại đường thở

•

Hen do béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô
hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan.

1.1.2. Dịch tễ
 Tần suất hen phế quản ở trẻ hen
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen
(Theo TCYTTG). Theo các nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em

(ISAAC), tần suất hen ở trẻ dao động từ 3% đến 20% ở các nước khác nhau .
Những nơi có tỉ lệ hen cao nhất là xứ Wale, New Zealand, Ireland, Costa


4

Rica, Mỹ (lớn hơn 10%) . Theo ước tính, trên thế giới, có 250.000 ca tử vong
do hen (GINA 2010) . Không có sự liên quan giữa tỉ lệ mắc hen và tỉ lệ tử
vong do hen [10]. Tỉ lệ tử vong do hen thường cao ở các nước đang phát triển
và chậm phát triển, thấp hơn ở các nước phát triển.
Tại Việt Nam, nghiên cứu cộng đồng trên 9,984 người được phỏng
vấn, trong số đó 243 được xác định đang bị hen hay có triệu chứng như hen
(2,4 %), trong số này tỷ lệ nhập viện là 18,3% trong 2003. Số bệnh nhân
điều trị dự phòng hen hàng ngày chỉ có 17 %, 34 % sử dụng thuốc hít và 6 %
khí dung .
Theo công bố của Bộ Y tế, tỷ lệ hen năm 2000 từ 8-9%, đến năm 2004
là 10%. Đặc biệt, tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tổ chức
quốc tế về hen và dị ứng trẻ em năm 2004, có đến 29,1% trẻ em từng bị khò
khè, con số thuộc loại cao nhất châu Á .
Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra rằng
tỷ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua là
14,9%, từng bị HPQ là 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ là 13,9%
Theo một nghiên cứu tại Việt Nam 2011 của Nguyễn Văn Đoàn và Trần
Thúy Hạnh tỉ lệ mắc hen chung là 3.9%, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3.2% .
Tỷ lệ hen phế quản đang có xu hướng gia tăng: ở Pháp tỷ lệ mắc hen
phế quản tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc
hen phế quản trẻ em tăng 3,6% năm 1980 lên 5,8% năm 2003. Tại Châu Á tỉ
lệ mắc hen phế quản tăng từ 1-10 lần trong những năm qua.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hen
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp bao gồm: Viêm đường

thở; tăng mẫn cảm đường thở; đường thở bị tắc nghẽn ở các mức độ khác
nhau, và tái tạo lại đường thở.
 Cơ chế viêm đường thở


5

Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, đóng vai trò trung tâm trong bệnh
sinh của hen phế quản. Viêm đường thở trong hen được mô tả là sự tập trung
bất thường của các tế bào viêm và các thành phần tế bào tại đường thở.
• Có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đường thở bao gồm:
- Tế bào mast ( Dưỡng bào) : có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng sớm của
hen phế quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I). Khi có sự kết hợp kháng nguyên
kháng thể và thông qua các thụ thể IgE là chủ yếu, ngoài ra nó có thể được kích
hoạt bởi sự tăng độ thẩm thấu trong hen lien quan gắng sức. Các trung gian hóa học
viêm của tế bào mast gồm: histamin, tryptase, chymase, acidgluconidase,
bglucoronidasse, bgalactosidase, leucotriene C4, prostaglandin D2.
Tế bào mast cũng là nơi lưu giữ và giải phóng TNF-α , có vai trò trong
việc thu hút và kích hoạt các tế bào viêm, sự thay đổi chức năng và tái tạo của
cơ trơn phế quản.
- Bạch cầu ái toan (eosinophils): đây là tế bào có vai trò chủ yếu trong
pha đáp ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở. Các trung gian hóa
học viêm gồm: protein cơ bản chủ yếu (major basic protein), eosinophil
cationic protein, eosinophil peroxidase. Bạch cầu ái toan có thể bị kích hoạt
bởi interleukin – 5 ( IL5), bởi các thụ thể Toll- like hoặc bởi các thụ thể
Chemokin chọn lọc của bạch cầu ái toan - CCR3.
- Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trò giúp tế bào mast trình diện
chức năng chính xác và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen phế
quản. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là histamin, prostaglandin D 2,
trypsin leucotriene C4 và D4.

- Tế bào lympho (lymphocyt): trong hen phế quản, tế bào lympho T (chủ
yếu là tế bào TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng viêm
đường thở. Tế bào TCD4 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon g và b, yếu
tố hoại tử u a, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn đến


6

hoạt hóa đại thực bào và lympho T, ức chế tổng hợp IgE và duy trì viêm
đường thở kéo dài. Tế bào TCD8 có vai trò ức chế các dị nguyên đặc hiệu, ức
chế tổng hợp IgE.
- Biểu mô phế quản : Biểu mô phế quản là đích tấn công của quá trình
viêm trong hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quan
trọng làm khuếch đại quá trình viêm của đường thở. Hiện nay, tế bào biểu mô
phế quản được coi như là một tế bào viêm trong quá trình viêm đường thở
trong hen phế quản. Khi bị tổn thương, các tế bào biểu mô phế quản là nguồn
giải phóng các trung gian hóa học viêm đa dạng, phong phú như các cytokine,
các chất hóa ứng động (chemokine), các yếu tố tăng trưởng. Biểu mô phế
quản còn là nơi trình diện các thụ thể: các thụ thể tự động (thụ thể badrenergic và protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và các thụ thể cho các phân tử kết
dính, neurotoxin, elastasse, metalloprotease .
• Các trung gian hóa học gây viêm:
- Histamin: giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm; tác dụng
gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày và cảm ứng
sản xuất các trung gian hóa học viêm khác.
- Các trung gian hóa học lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ các tế bào
N, mono, L, E, mast, tiểu cầu và biểu mô phế quản. Các trung gian hóa học
lipid gồm có: leucotriene, prostaglandin, thromboxan; tác dụng gây co thắt
phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính đáp ứng phế quản và chiêu mộ
các tế bào viêm vào đường thở.
- Các cytokin: được giải phóng từ các tế bào viêm và có tác động lẫn

nhau. Trong hen phế quản các cytokin có vai trò chủ yếu là các interleukin 1,
2, 3, 4, 5, 6. Sự hoạt động của các cytokin tạo nên mạng cytokin (cytokin
network) trong phản ứng viêm của hen phế quản.


7

- Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương và tổ chức, có tác dụng co
thắt phế quản, tăng tiết nhày và hoạt hóa phospholipase A2.
- Các chất hóa ứng động (chemokin hoặc intercrine): có nguồn gốc từ
các tế bào viêm, bao gồm 2 họ: họ a-chemokin (interleukin 8, yếu tố tiểu cầu
4, b-thromboglobulin) và họ b-chemokin (monocyte chemotactic protein 1, 2,
3; macrophage inhibitory protein b, 1g) .
- Yếu tố hoại tử u a (tumor necrosis factor a): sản xuất bởi đại thực bào,
tế bào mast, E và biểu mô phế quản, có vai trò quan trọng trong viêm mạn
tính đường thở.
- Interferon g (INFg): được sản xuất bởi tế bào Th 1, có vai trò ức chế
hoạt động của tế bào Th2, đối kháng với interleukin 4 và kích thích các tế bào
khác giải phóng các cytokin .
- Các yếu tố tăng trưởng (growth factor): được sản xuất từ đại thực bào,
tế bào E, biểu mô phế quản, nội mô và nguyên bào sợi. Một số yếu tố tăng
trưởng trong đường thở của hen phế quản: yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc
tiểu cầu (plateled derived growth factor), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
(fibroblast growth factor), yếu tố tăng trưởng chuyển đổi b (transforming
grow factor b). Tác dụng chủ yếu của yếu tố tăng trưởng là tham gia vào tái
tạo lại cấu trúc đường thở.
- Các trung gian hóa học khác: các gốc tự do (O2, OH), adenosin,
endothelin, nitric oxid (NO), các protein cơ bản.
 Cơ chế tăng mẫn cảm đường thở
• Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đường

thở đối với các yếu tố dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu, nội sinh
và ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản.
• Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản :
- Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine).


8

- Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học gây viêm.
Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố
tham gia vào cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản như di truyền, yếu tố môi
trường, viêm đường thở, trong đó viêm đường thở đóng vai trò then chốt
trong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản; tình trạng này có thể gặp ở cả người
không bị bệnh, nhưng hay gặp ở người hen phế quản.
 Tái tạo lại đường thở
Tái tạo lại cấu trúc đường thở là hiện tượng hồi phục lại đường thở ở
bệnh nhân hen phế quản. Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh và
mức độ tiến triển phụ thuộc từng người.
Đặc điểm của quá trình này bao gồm :
- Sự tổn thương, mất cấu trúc bình thường của biểu mô đường hô hấp,
tăng sinh tế bào có chân, tăng kích thước và các vi mạch máu dưới niêm mạc,
sự xơ hóa của các biểu mô, tăng sinh và phì đại các cơ trơn đường hô hấp; phì
đại các tuyến dưới niêm mạc.
- Vai trò của các tế bào và các chất trung gian hóa học trong quá trình tái
tạo lại cấu trúc đường thở gồm thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm
(bạch cầu ái toan và lympho Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng và
cytokin. Cytokine được bài tiết từ các tế bào viêm làm tăng phản ứng viêm,
thay đổi tế bào biểu mô và nội mô, làm tổn thương mô và sửa chữa (tái cấu
trúc), phù mạch và xơ hoá phế quản. Tái cấu trúc đường thở còn do tác dụng
gây độc của bạch cầu ƣa acid và TNF-α.

- Hậu quả của tái tạo lại cấu trúc đường thở gây hẹp đường thở không
hồi phục và tăng tính phản ứng phế quản bền vững làm cho bệnh trở lên dai
dẳng và mạn tính. Các nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy, bệnh nhân hen
có tình trạng sụt giảm chức năng hô hấp nhanh hơn người khỏe mạnh; tuy
nhiên, hầu hết bệnh nhân hen có chức năng hô hấp bình thường hoặc gần bình


9

thường suốt đời nếu họ được điều trị hen hợp lý. Sự sụt giảm chức năng hô
hấp nhanh lên ở một số bệnh nhân hen, đặc biệt là bệnh nhân hen nặng. Có
bằng chứng cho thấy, sử dụng ICS sớm sẽ làm chậm sự sụt giảm chức năng
hô hấp.
1.1.4. Chẩn đoán cơn hen cấp
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp
Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởi
phát như nhiễm virus đường hô hấp, dị nguyên, hóa chất, khói thuốc lá, bụi
nhà, thay đổi thời tiết…
Triệu chứng cơ năng:
+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai
dẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm và gần sáng.
+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu
ưa acid.
+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở thì thở ra. Hen mức độ nhẹ khó thở chỉ
xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, … trường hợp điển hình khó thở biểu
hiện liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng.
Khó thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được.
Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng
ngực có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm

ngang, các khoang liên sườn giãn rộng
+ Sờ: rung thanh tăng
+ Gõ: phổi gõ vang
+ Nghe phổi: có tiếng rales rít, rales ngáy cả hai trường phổi chủ yếu
thì thở ra.
+ Đo SpO2: có thể giảm khi bệnh nhân có suy hô hấp.
Có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối
loạn nhịp thở, ngừng thở.
1.1.4.2. Cận lâm sàng
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc
tăng nhẹ. Bạch cầu ưa acid có thể tăng.


10

+ Khí máu: Trong cơn hen cấp nặng có thể giảm SaO2 và PaO2, có
thể có toan hô hấp (pH giảm, PCO2 tăng, BE âm). Sau cơn hen cấp khí máu
bình thường
+ X-Quang tim phổi: Trong cơn hen lồng ngực giãn căng, phổi sáng
do ứ khí, nếu ho lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế
nang, tâm phế mạn… có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
1.1.5. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp
Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp theo thang điểm hen trẻ em của
Hiệp Hội Nhi khoa Texas. Thang điểm đánh giá độ nặng cơn hen cấp PAS
(Pediatric asthma score)
Điểm
1
2
3
Nhịp thở theo tuổi

Đếm nhịp thở trong 1 phút
2-3 tuổi
≤ 34
35-39
≥ 40
4-5 tuổi
≤ 30
31-35
≥ 36
6-12 tuổi
≤ 26
27-30
≥ 31
≥ 12 tuổi
≤ 23
24-27
≥ 28
SpO2 trong điều
>95%
90-95%
< 90%
kiện khí phòng
Nghe phổi
Bình thường hoặc Khò khè
Khò khè cả thì hít vào
chỉ khò khè cuối thì thở ra
và thở ra hoặc phổi
thì thở ra
giảm thông khí
Rút lõm cơ hô hấp Không hoặc cơ Cơ liên sườn Cơ liền sườn, hõm ức

liên sườn
và hõm ức
và trên đòn
Khó thở
Nói từng câu
Nói từng cụm Nói từng từ hoặc cụm
từ, khóc ngắn từ ngắn, thở rên
Cộng điểm của 5 thành phần
Đánh giá:
- Nhẹ: PAS 5-7 điểm
- Trung bình: PAS 8-11 điểm
- Nặng: PAS ≥ 12 điểm
1.1.6. Điều trị cơn hen cấp
1.6.1.1. Mục đích điều trị: cắt cơn hen cấp càng nhanh càng tốt


11

1.6.1.2. Nguyên tắc đều trị
- Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, dùng oxygen và SABA ngay lập tức
sau hỏi tiền sử và khám lâm sàng
- SABA dùng đường khí dung hoặc qua MDI
- Steroid dạng uống được sử dụng khi cơn hen cấp ở mức độ trung bình
hoặc nặng, dùng tới 5 ngày.
1.1.7. Phác đồ điều trị
1.1.7.1. Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà
- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu
cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.Cần đưa trẻ đến

cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản
trong 2 giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà.

1.1.7.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện
CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)


12


13

Biểu đồ 1.1. Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016
Liều lượng thuốc:
- Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ
- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch
trong 20 phút
- Theophyllin (≤ 1 tuổi).
- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20
phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin
máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tương
ứng 10 - 15µg/ml).
- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần
mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.
- Salbutamol: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau
đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ
1.2. Vai trò của corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính

1.2.1. Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính.


14

Corticoid lần đầu được đưa vào điều trị cơn hen cấp tính là vào năm
1956 . Năm 1972, Clark cho thấy beclomethasone có hiệu quả trong việc
kiểm soát hen với ít tác dụng phụ hơn so với steroid toàn thân . Cho đến hiện
tại ICS đã là ‘ trụ cột’ trong điều trị hen phế quản trong nhiều năm. Corticoid
toàn thân và khí dung đều được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp thông qua
tác dụng choogns viêm ở cả mức độ tế bào và mức độ gen . Một vài guideline
hướng dẫn quản lý và điều trị hen trên thế giới đưa ra khuyến cáo sử dụng
PSL cho các trường hợp hen trung bình đến nặng ngay từ khi vào viện. Một
mặt khác, cũng đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng ICS quản lý và điều
trị cơn hen cấp, có cả những mặt tích cực và tiêu cực.
 Corticoid toàn thân
Theo khuyến cáo của GINA 2016 và EPR3, corticoids toàn thân nên
được sử dụng sớm trong phác đồ điều trị cơn hen cấp. Nghiên cứu của
Littenberg và Gluck cho thấy PSL giúp giảm tỷ lệ nhập viện . Tuy nhiên, các
nghiên cứu tiếp theo có kết quả trái ngược. Rodrigo và Rodrigo xem xét tất cả
sáu nghiên cứu này và kết luận rằng không có sự cải thiện về tỷ lệ nhập viện
hoặc chức năng phổi . Tuy nhiên lại giảm được tỉ lệ tái phát sau khi xuất viện . Ở
trẻ em có ít dữ liệu công bố hơn về lợi ích của việc sử dụng sớm PSL . Nghiên
cứu của Cochrane- Rowe et al. cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm ở cả người lớn và
trẻ em sử dụng PSL, đặc biệt là những người có cơn hen cấp mức độ nặng và
những người không điều trị dự phòng corticoids .
Khi sử dụng PSL liều cao trên 60-80 mg/ ngày so với 2mg/ kg/ ngày, các
nghiên cứu chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về sự cải thiện chức năng
phổi, tỷ lệ nhập viện và thời gian nằm viện. Ví dụ, nghiên cứu của Marquette
et al. so sánh methylprednisolone liều 1mg/kg/ ngày với 6mg/kg/ ngày ở 47

bệnh nhân nhập viện do hen cấp tính nặng và không thấy lợi ích của liều cao
so với liều thấp.


15

Các nghiên cứu cũng cho thấy ở trẻ em, OCS tương đương với
Methyprednisolon tiêm tĩnh mạch về thời gian nằm viện ở. Ngoài ra, việc
điều trị OCS còn có lợi hơn về mặt kinh tế. Guidelines của GINA và EPR3
thích sử dụng đường uống hơn vì nó ít xâm lấn hơn trừ những bệnh nhân có
vấn đề về hấp thu hoặc những người không thể uống được do nôn hay bệnh lý
hô hấp.
 Corticoids khí dung ( ICS) :
ICS sử dụng trong điều trị cơn hen cấp được nghiên cứu theo các
phương pháp:
- So sánh với giải dược
- So sánh với PSL
- Là biện pháp điều trị tiếp theo sau PSL sau khi bệnh nhân xuất viện.
- Là biện pháp phối hợp cùng PSL khi bệnh nhân đang điều trị tại khoa.
Khi ICS được so sánh với PSL trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù
đôi thì các kết luận rất khác nhau. Một số nghiên cứu thấy rằng PSL
ưu việt hơn ICS , một số thấy ngang bằng và 1 số nghiên cứu lại
thấy ICS hiệu quả hơn PSL về giảm thời gian nằm viện, tỉ lệ nhập
viện và giảm tỉ lệ tái phát.
1.2.2 Các tác dụng phụ của corticoid.
Corticoid là thuốc quan trọng trong điều trị cắt cơn hen cũng như điều
trị dự phòng. Tuy nhiên corticoid có thể gây ra các tác dụng phụ cần được
xem xét khi sử dụng liều cao và/ hoặc kéo dài. Mặc dù ICS được cho rằng an
toàn hơn PSL do có hiệu quả tại chỗ cao, ít ảnh hưởng toàn thân do ái lực cao
với biểu mô đường hô hấp và được thải trừ nhanh chóng qua gan.Corticoid có

thể gây ra nhiều tác dụng phụ, đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Sử dụng
corticoid đường toàn thân có thể gây ảnh hưởng đến chức năng tuyến thượng
thận và làm trẻ chậm phát triển.
 Ức chế tuyến thượng thận
Lạm dụng Corticoid có thể gây ra hội chứng Cushing. Ở những trẻ bị hội


16

chứng Cushing dễ tăng cân, béo phì không cân đối, tích tụ mỡ ở phần bụng
và mặt, sau gáy và cổ, còn phần tay chân thì lại gầy và dường như không
thay đổi so với trước đây. Còn ở trẻ gái đã dậy thì sẽ xuất hiện rối loạn kinh
nguyệt hoặc mất kinh.
Tình trạng ức chế tuyến thượng thận còn làm cho da càng ngày càng
mỏng dần và rất dễ bị bầm tím, những vết căng giãn màu đỏ tía xuất hiện dưới
da. Các vết đứt tay, chảy máu hoặc vết côn trùng cắn thì rất lâu lành. Khuôn
mặt trẻ trở nên tròn như mặt trăng, kèm theo tình trạng mệt mỏi, yếu cơ, dễ
mắc bệnh nhiễm trùng.
Suy tuyến thượng thận do khi dùng thuốc corticoid kéo dài sẽ làm ức
chế tuyến thượng thận bài tiết ra corticoid, dẫn đến tình trạng suy giảm khả
năng bài tiết corticoid của chính cơ thể trẻ, làm trẻ mệt mỏi, buồn nôn, nặng
hơn có thể gây huyết áp thấp hay tụt huyết áp.
Có nhiều áo cáo cho rằng ICS chỉ gây ức chế tuyến thượng thận khi
dung liều cao hoặc không gây tác dụng phụ này.
- Xét nghiệm test kích thích tuyến thượng thận không có ý nghĩa về mặt
sinh lý , nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy có sự giảm tiết cortisol vào buổi
đêm và nồng độ cortisol máu thấp vào buổi sáng sớm.
Mặc dù tác dụng này thường rõ ràng hơn khi sử dụng liều cao nhưng có thể
xảy ra ngay cả khi sử dụng liều thấp.
 Chuyển hóa xương

Tác dụng lên chuyển hóa xương phụ thuộc vào liều và thời gian điều trị,
tuy nhiên không có điểm xác định rõ ràng,. Tác dụng lên trao đổi chất của
xương ở trẻ em không thực sự rõ ràng. Nghiên cứu của Konig et al không ghi
nhận thấy bất kỳ tác dụng phụ nào của corticoids trên mặt này tuy nhiên ở hội
nghị Hiệp hội Hô hấp Châu Âu và Hiệp hội lồng ngực Mỹ chia ra làm 2 luồng
ý kiến giữa việc không có tác dụng phụ này và có ghi nhận những ảnh hưởng


17

đáng kể.
Tuy nhiên vẫn có các khuyến cáo nên sử dụng liều tối thiểu có hiệu quả
để giảm thiểu tối đa ảnh hưởng của corticoids lên chuyển hóa xương.
 Chiều cao – tăng trưởng
Ảnh hưởng của việc dùng corticoid hít trên sự phát triển chiều cao của
trẻ nhỏ hiện vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh cãi do các nghiên cứu trên quy
mô lớn về vấn đề này đã không cho những kết quả đồng nhất. Ảnh hưởng này
được cho là có liên quan với liều dùng của thuốc và tính nhạy cảm cá thể. Một
số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiều cao của trẻ bị ảnh hưởng nhiều nhất trong
năm đầu tiên điều trị corticoid, chiều cao trung bình giảm 0.5- 1cm, tuy nhiên
những năm sau đó lại trở về bình thường cho đến giai đoạn dậy thì..
 Đục thủy tinh thể
Liệu pháp corticoids toàn thân liên quan đến sự phát triển của đục thủy
tinh thể đã được báo cáo ở nhiều nghiên cứu . Tuy nhiên với ICS, hiện tại
chưa có nhiều công bố về các case lâm sàng có tình trạng này . Chính vì vậy,
việc soi đáy mắt sàng lọc cho các bệnh nhân hen phế quản điều trị Corticoids
không được ủng hộ nhiều.
 Một số tác dụng phụ khác
– Corticoid có thể gây các tác dụng phụ như tăng huyết áp, đái tháo
đường, loét dạ dày tá tràng, hạ kali máu (bệnh nhi sẽ bị yếu cơ, có thể loạn

nhịp tim).
– Corticoid còn làm giảm sức đề kháng của cơ thể nên trẻ dễ bị nhiễm
trùng (lao phổi, nấm da, zona, thủy đậu…), loãng xương (xương bị mất chất
vôi, mỏng dần nên rất dễ bị gãy).
– Trẻ mọc trứng cá, rậm lông, hoại tử xương vô trùng (thường ở đầu
xương đùi), teo cơ (cơ mông, cơ tứ đầu đùi), tăng nhãn áp, rối loạn tâm thần
kinh (mất ngủ, nóng nảy, kém chú ý, cơn hưng phấn hay trầm cảm).