BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ LAN

§IÒU TRÞ TRøNG C¸ TH¤NG TH¦êNG
MøC §é TRUNG B×NH B»NG
UèNGISOTRETINOIN
PHèi hîp DESLORATADIN

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ LAN

§IÒU TRÞ TRøNG C¸ TH¤NG TH¦êNG
MøC §é TRUNG B×NH B»NG
UèNGISOTRETINOIN
PHèi hîp DESLORATADIN
Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số:
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PSG.TS. Nguyễn Văn Thường

HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

: Alanin transaminase.

AST

: Aspart transaminase

FFA

: Free fatty acide

GAGS

: The Global acne grading system

IL

:Interleukin

P. grannulosum :Propionibacterium grannulosum
P.acnes

: Propionibacterium Acne

P.avidum


: Propionibacterium avidum

SHBG

: Sexual Hormon Binding Globulin

TCTT

: Trứng cá thông thường

TNF

: Yếu tố hoại tử u

VTTT

: Vị trí tổn thương


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ



8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trứng cá là bệnh da phổ biến trên thế giới cũng như Việt Nam, gặp ở
khoảng 85% người trưởng thành [1], [2]. Bệnh gây ra bởi tác động của nhiều
yếu tố, trong đó sự tăng tiết của tuyến bã, dày sừng cổ nang lông, sự hiện diện
của vi khuẩn Propionebacterium acnes (P.acnes) và các phản ứng viêm là bốn
yếu tố chính đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh [3], [4], [5], [6].
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên, người trẻ, diễn biến dai dẳng với
rất nhiều tổn thương, đặc biệt ở mặt, gây mất thẩm mỹ, làm người bệnh mặc
cảm, thiếu tự tin trong giao tiếp, thậm chí bất mãn với bản thân. Tổn thương tâm
lý kéo dài khiến cho cuộc sống cá nhân, gia đình, các mối quan hệ xã hội bị ảnh
hưởng, hiệu quả công việc, học tập giảm sút [7], [8], [9]. Chính vì vậy, nhu cầu
điều trị bệnh ngày càng được chú trọng nhằm mang lại sự tự tin và nâng cao
chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Trong điều trị trứng cá, hiệu quả của isotretinoin từ lâu đã được khẳng định
[6], [10], [11], [12]. Hiện nay, isotretinoin vẫn là thuốc duy nhất tác động lên cả
bốn cơ chế bệnh sinh trứng cá, hiệu quả cho những trường hợp bệnh nặng, đã
thất bại bởi các thuốc điều trị khác [4], [6]. Tuy nhiên, isotretinoin có nhiều tác
dụng phụ tại da và các bộ phận khác, thường gặp nhất là: khô da, khô môi, đỏ
da, bong tróc, căng rát,…Những biểu hiện này thường mất đi sau 1-2 tháng
nhưng làm người bệnh rất khó chịu, ảnh hưởng đến niềm tin vào việc điều trị và
có thể bỏ thuốc. Ngoài ra, sự bùng phát mụn trứng cá do dùng isotretinoin ở một
số trường hợp còn làm bệnh nặng lên và tăng nguy cơ hình thành sẹo lõm [13],
[14]. Vì vậy, việc sử dụng các biện pháp làm hạn chế tác dụng phụ của thuốc và
tăng hiệu quả điều trị bệnh là rất cần thiết.
Thuốc kháng histamin H1từ lâu đã được sử dụng trong điều trị chống
ngứa, chống dị ứng, gần đây được dùng phối hợp trong điều trị trứng cá do tác
dụng giảm bài tiết chất bã, cải thiện các triệu chứng mụn trứng cá, giảm tác

dụng phụ khi điều trị bằng isotretinoin [15], [16], [17]. Một số nghiên cứu còn đề
cập đến hiệu quả của kháng histamin trong việc làm giảm viêm và ngăn ngừa sự


9

hình thành sẹo trong trứng cá [18], [19]. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng so sánh của Lee HE (2013) đã dùng desloratadin phối hợp với
isotretinoin trong điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình và nặng kết
quả cho thấy thuốc kháng H1 thực sự hữu ích trong việc làm giảm sản xuất bã
nhờn, giảm số lượng tổn thương trứng cá, đồng thời các tác dụng phụ của
isotretinoin như khô da, đỏ, ngứa, rát trên da đặc biệt là sự bùng phát trứng cá
đều giảm đi rõ rệt so với dùng đơn độc isotretinoin [15].
Ở Việt Nam đến nay, đã có nhiều nghiên cứu điều trị trứng cá bằng
isotretinoin nhưng việc sử dụng kháng histamine phối hợp isotretinoin trong
điều trị trứng cá mới được sử dụng rải rác tùy kinh nghiệm của bác sỹ, chưa có
nghiên cứu đánh giá. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Điều trị
trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống isotretinoin phối hợp
desloratadin” nhằm 2 mục tiêu sau:
1

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường tại

2

Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.
Đánh giá hiệu quả điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình
bằng uống isotretinoin phối hợp desloratadin.

Chương 1



10

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh trứng cá
Trứng cá là bệnh của nang lông tuyến bã, biểu hiện lâm sàng với nhiều hình
thái tổn thương. Bệnh có thể để lại hậu quả sẹo lõm, sẹo lồi, sẹo quá phát. Dựa
theo đặc điểm tiến triển của bệnh và các hình thái tổn thương người ta chia thành
nhiều thể lâm sàng khác nhau: trứng cá thông thường, trứng cá mạch lươn, trứng
cá đỏ, trứng cá sẹo lồi, trứng cá do thuốc, trứng cá trước tuổi thành niên…Trong
đó phổ biến nhất là trứng cá thể thông thường [1], [20], [21].
1.1.1.Trứng cá thể thông thường
Trứng cá thông thường rất thường gặp ở tuổi trẻ, 90% bệnh nhân ở lứa tuổi
từ 13 đến 19, nhưng cũng có thể bắt đầu ở tuổi 20 đến 30 hoặc muộn hơn nữa
[22], [23]. Vị trí tổn thương thường ở vùng da dầu như mặt, lưng, giữa ngực.
Tổn thương rất đa dạng gồm mụn đầu trắng, mụn đầu đen, sẩn đỏ, mụn mủ, cục,
nang, áp xe nông, sâu tùy thuộc vào mức độ tăng tiết bã nhờn, dày sừng cổ tuyến
bã, hoạt động của vi khuẩn, phản ứng viêm. Các tổn thương không phải thường
xuyên kết hợp với nhau và có đầy đủ trên một bệnh nhân [1], [6].
Bệnh có thể giảm, thậm chí khỏi hẳn sau tuổi 25 đến 30. Nhưng trên thực
tế, cơ chế bệnh phức tạp cùng với nhiều yếu tố liên quan tác động như: thức ăn,
thời tiết, sang chấn tâm lý, nghề nghiệp, thuốc…làm bệnh diễn biến dai dẳng
hoặc tiến triển nặng hơn. Trên lâm sàng, tổn thương cơ bản của bệnh trứng cá
thông thường được chia ra làm hai loại:
1.1.1.1. Tổn thương không viêm
- Mụn đầu đen: tổn thương là những kén bã (chất lipid) kết hợp với
những lá sừng của thành nang lông bị quá sản tạo nên, vít chặt vào nang lông
nổi cao hơn mặt da, làm cho nang lông bị giãn rộng [20], [22]. Đầu nhân mụn
có chấm đen là do hiện tượng oxy hoá chất keratin tạo nên. Loại nhân trứng cá

này có thể tự thoát ra tự nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng có


11

thể bị viêm và thành mụn mủ trong vài tuần. Chích nặn sẽ lấy được nhân có
dạng sợi miến màu trắng ngà.
- Mụn đầu trắng: tổn thương này có kích thước nhỏ hơn nhân đầu đen,
thường màu trắng hoặc hồng nhạt, hơi gờ cao và không có lỗ mở trên mặt da,
loại tổn thương này thường gây ra viêm tấy ở nhiều mức độ khác nhau [23],
[24], [25].
1.1.1.2. Tổn thương viêm
Đặc điểm chung của loại tổn thương này là viêm nhiễm ở trung bì, tùy
thuộc vào tình trạng viêm tạo nên các hình thái tổn thương khác nhau như: sẩn
viêm, mụn mủ, cục, nang… [23], [25].
- Sẩn viêm đỏ: do các nang lông bị giãn rộng và vít chặt lại, vùng kế cận
tuyến bã xuất hiện phản ứng viêm nhẹ. Biểu hiện lâm sàng là những sẩn đỏ hình
nón, gồ lên mặt da, sờ thấy được, mềm, hơi đau.
- Mụn mủ: sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng cá
sẩn mụn mủ, màu trắng đục, nổi cao hơn mặt da, xung quanh có quầng viêm.
- Cục: hiện tượng viêm nhiễm có thể xuống sâu hơn, tạo thành cục ở trung
bì, đó là các tổn thương chắc, đỏ, đường kính <1cm.
- Nang: thường do 2-3 cục tạo thành, kích thước khoảng 1cm đường kính.
Lúc này quá trình viêm đã hóa mủ tạo thành khối chứa chất kem sền sệt, màu
vàng, đôi khi lẫn máu. Tổn thương này khi khỏi để lại sẹo.
Tùy từng loại tổn thương khi thuyên giảm sẽ có thể để lại dát đỏ, dát thâm,
sẹo lõm, hoặc sẹo lồi, sẹo quá phát.
Ngoài các tổn thương trên, ở bệnh nhân trứng cá thông thường còn có tình
trạng da nhờn với các lỗ chân lông giãn rộng.



12

Hình 1.1.Tổn thương không viêm: mụn đầu trắng, mụn đầu đen.

Hình 1.2. Tổn thương viêm: mụn mủ, sẩn đỏ

Hình 1.3.Tổn thương viêm: cục, nang

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh trứng cá thông thường


13

Có rất nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của trứng cá. Có bốn
yếu tố chính đóng vai trò quan trọng, đó là: sự tăng tiết của tuyến bã, dày sừng
cổ nang lông, sự hiện diện của vi khuẩn P.acnes và các phản ứng viêm. Sự hiện
diện của các yếu tố trên liên quan đến mức độ bệnh cũng như các biểu hiện tổn
thương trên lâm sàng.
1.1.2.1. Sự tăng tiết chất bã
Chất bã được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần từ thượng bì. Bình
thường chất bã được tiết ra làm cho da, lông tóc mền mại, mượt mà, luôn giữ
được độ ẩm và bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm . T rung bình người
bình thường tiết ra 1mg chất bã/10cm 2/3giờ, vùng bị trứng cá nặng:
3,28mg/10cm2/3giờ; trứng cá vừa: 3,00mg/10cm2/3giờ; trứng cá nhẹ:
2,20mg/10cm2/3giờ [24].
Thông thường chất bã tiết ra là các acid béo dưới dạng este hỗn hợp. Thành
phần chính của chất bã bao gồm: triglycerid và acid béo tự do, squalene,
cholesterol và cholesterol esters. Acid béo tự do (Free Fatty Acide: FFA) đóng
vai trò quan trọng trong thành phần lipid của thượng bì, tham gia trong cấu trúc

và chức năng của thượng bì, đồng thời cũng đóng vai trò trung gian là yếu tố
hoá ứng động trong quá trình viêm. Khi bị bệnh trứng cá, acid béo tự do trong
chất bã được sản xuất tăng vì nhiều yếu tố, trong đó có vai trò quan trọng của vi
khuẩn P.acnes. Acid béo tự do tăng càng cao bao nhiêu thì nguy cơ bị trứng cá
càng lớn bấy nhiêu. Bằng thực nghiệm khi tiêm chất axit béo tự do này vào da
thấy xuất hiện hiện tượng viêm nặng, khi tiêm loại bỏ thành phần acid béo tự do
này thì phản ứng viêm giảm đi rõ rệt [25].
Trong bệnh trứng cá, chất bã được các yếu tố kích thích tăng tiết một cách
quá mức [23], [26].
+ Tăng tiết hormon sinh dục nam, chủ yếu là testosteron. Hormon này có
tác dụng phát triển, giãn rộng, tăng thể tích tuyến bã, kích thích tế bào tuyến bã
hoạt động mạnh làm cho sự bài tiết chất bã tăng lên rất nhiều so với bình
thường.


14

+ Tăng việc gắn testosteron vào các thụ thể của tuyến bã.
+ Tăng hoạt động của men 5α-reductase ở tuyến bã.
+ Lượng SHBC (Sexual Hormone Binding Globulin) trong máu giảm,
dẫn đến lượng testosteron tự do đi đến tế bào tuyến bã tăng nhiều hơn.
Ngoài ra, sự bài tiết chất bã còn chịu tác động của một số yếu tố: di truyền,
stress, thời tiết...
1.1.2.2. Sừng hóa cổ nang lông tuyến bã
Sự sừng hóa làm cho cổ nang lông tuyến bã bị hẹp, tắc đường thoát của
chất bã. Chất bã bị ứ đọng lại không đào thải được lên mặt da. Đồng thời sự
sừng hóa còn làm cho phía dưới cổ tuyến bã (phễu) chất sừng trở nên đông đặc
hơn, các hạt sừng trong suốt tăng lên và một số tế bào có chứa chất mỡ được tạo
ra trong quá trình sừng hóa. Kết quả là tuyến bã bị giãn rộng, chứa đầy chất bã
dẫn đến hình thành nhân trứng cá.

Một số yếu tố tác động lên quá trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bã [23],
[24].
- Hormon androgen (testosteron): ngoài sự tác động lên sự phát triển của
tuyến bã và sự tăng tiết chất bã còn có vai trò quan trọng trong sự sừng hóa cổ
nang lông tuyến bã.
- Tăng acid béo tự do: trong trứng cá có tăng acid béo tự do do vi khuẩn có
men phân hủy chất béo bị ứ trệ tạo nên. Acid béo tự do tăng gây hóa ứng động
quá trình viêm trực tiếp kích thích làm tăng quá trình sừng hóa và gây xơ hóa cổ
tuyến bã. Chính acid béo tự do tăng kết hợp với sự có mặt của vi khuẩn có men
phân huỷ chất bã bị ứ trệ góp phần làm bệnh nặng thêm.
- Lượng acid linoleic trong chất bã: qua nghiên cứu, người ta thấy lượng
acid linoleic trong chất bã của bệnh nhân trứng cá giảm đáng kể và trở về mức
bình thường sau khi được điều trị bằng isotretinoin. Vậy nên hiện tượng sừng
hoá nang lông có một phần của hội chứng thiếu hụt các acid béo thiết yếu gây
nên, lượng acid linoleic giảm sút có thể liên quan đến hiện tượng sừng hoá đã


15

xảy ra trong nang lông gây tắc nghẽn chất bã trong cổ nang lông.
Sự sừng hoá cổ nang lông còn liên quan đến một số yếu tố: sự hoạt động và
biểu hiện của interleukin-1alfa (IL-1alfa) và các cytokin khác [1], [21], [22].
1.1.2.3. Vai trò của vi khuẩn trong nang lông
Propionibacterium là vi khuẩn kị khí cư trú phổ biến trong nang lông. Vi
khuẩn này có 3 nhóm: Propionibacterium acnes (P.acnes) chiếm số lượng lớn
và có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh trứng cá. Propionibacterium
grannulosum (P.grannulosum), Propionibacterium avidum (P.avidum)gặpchủ yếu
ở phần nông của nang lông, có số lượng và mật độ thấp hơn nhiều so với
P.acnes [1], [21], [22].
Vi khuẩn P.acnes có khả năng phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do

gây viêm mạnh. Điều này đã được chứng minh trong thực nghiệm bằng cách
tiêm P.acnes sống vào trong các nang chứa đựng toàn acid béo đã este hoá. Sau
khi tiêm, các nang này bị vỡ, các tổ chức xung quanh bị viêm tấy nhiều. Ngược
lại, nếu tiêm các P.acnes chết vào các nang nói trên thì thấy hiện tượng viêm
không đáng kể, kể cả khi tiêm trực tiếp P.acnes vào trung bì cũng chỉ gây viêm
nhẹ hoặc trung bình. Thí nghiệm đã chứng minh rằng men lipase của P.acnes
sống đã phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do, gây viêm rõ rệt ở tổ chức
dưới da [22].
1.1.2.4. Các phản ứng viêm
Qua thực nghiệm và thực tế lâm sàng, người ta nhận thấy khi chất bã bị ứ
đọng tạo điều kiện phát triển thuận lợi cho các vi khuẩn ở phần dưới cổ nang
lông tuyến bã: P.acnes, P.grannulosum, S. blancs, S. albus, S. epidermidis
vànấmP. Ovale [5], [22]. Trong đó P. grannulosum có khả năng phân huỷ lipid
mạnh hơn nhiều so với P. acnes, nhưng số lượng ít hơn nhiều nên vai trò gây
viêm của P. grannulosum yếu hơn P.acnes [5]. Những vi khuẩn này tiết ra men:
hyaluronidase, protease, lipase lecitinase có khả năng gây viêm và các yếu tố
hoá ứng động bạch cầu. Các yếu tố hoá ứng động bạch cầu sẽ giải phóng


16

hydrolase thấm vào thành và làm yếu thành nang lông gây viêm và vỡ cùng
nhân trứng cá vào lớp trung bì. Tùy thuộc vào mức độ phản ứng viêm mà hình
thành các dạng tổn thương khác nhau trên lâm sàng như sẩn, mụn mủ, cục và
nang.
Những nghiên cứu gần đây cho biết P. acnes gắn vào các receptor trên bề
mặt các tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân dẫn tới việc giải phóng
nhiều cytokin có khả năng gây viêm: interleukin 8 (IL-8), interleukin 12 (IL12), yếu tố hoại tử u (TNF). Sự gây viêm của một số vi khuẩn khác cũng bằng
cách kích thích theo cơ chế miễn dịch [5], [22].
Tóm lại, trên một thể trạng nhất định có tăng sản xuất chất bã dưới tác động

của nhiều yếu tố (testosteron, tuổi, môi trường...), kết hợp bị sừng hóa cổ nang
lông tuyến bã làm cho chất bã bị ứ trệ trong lòng tuyến tạo nên nhân trứng cá và
tạo điều kiện để các vi khuẩn trên da mà điển hình là P.acnes phát triển phân
huỷ chất bã tạo ra nhiều acid béo tự do là một nguyên nhân chính gây viêm tấy
thành tuyến bã và lan tràn ra xung quang tạo nên các sẩn viêm, mụn mủ....
Những quá trình này phối hợp với nhau tạo thành vòng xoắn bệnh lý. Do vậy
việc lựa chọn thuốc trong điều trị bệnh trứng cá, đặc biệt đối với trứng cá nặng
phải đáp ứng được yêu cầu là giải quyết được các tác nhân gây nên bệnh trứng
cá.


17

Hormon androgen

Tuyến bã

Tăng sx

Tế bào sừng

bã nhờn

Bất thường nang lông

Tăng tiết bã nhờn

Dày sừng cổ nang lông

Thay đổi môi trường ở nang lông


Tăng sinh P. acnes

Phản ứng viêm

Sinh nhân mụn

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh mụn trứng cá qua 4 yếu tố


18

Hình 1.5. Cơ chế hình thành các dạng tổn thương trong trứng cá
1.1.3. Điều trị trứng cá thông thường
Việc điều trị cần dựa trên cơ chế bệnh sinh để tác động vào các yếu tố gây
bệnh. Có rất nhiều loại thuốc cũng như các biện pháp hỗ trợ điều trị trứng cá,
tuy nhiên sử dụng loại thuốc nào phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân,
từng loại hình tổn thương, mức độ bệnh và các yếu tố liên quan khác (tuổi, nghề
nghiệp, các thuốc sử dụng trước đó). Việc điều trị bao gồm:
1.1.3.1.Vệ sinh da: bằng các loại sữa, xà phòng tắm, rửa mặt cho da dầu nhằm loại
bỏ bụi bẩn, vi khuẩn trên da một cách nhẹ nhàng không chà xát mạnh lên da.
1.1.3.2. Chế độ ăn uống, sinh hoạt: hạn chế ăn uống đồ ngọt, chất béo
(chocolate, sữa nguyên kem), tránh stress.
1.1.3.3. Sử dụng thuốc: dựa theo cơ chế bệnh sinh, các thuốc sử dụng trong điều
trị trứng cá cần giải quyết được các vấn đề sau:
•

Giảm tiết chất bã, giảm hình thành và làm tiêu nhân mụn.

•


Chống sừng hóa cổ nang lông.

•

Diệt vi khuẩn, chống viêm.

- Thuốc điều trị tại chỗ [1], [5], [6]
+ Kháng sinh tại chỗ: có tác dụng diệt khuẩn, chống viêm. Các kháng sinh
tại chỗ có hiệu quả tốt như: dung dịch Clindamycin 1%, Erythromycin. Dạng
kết hợp của kháng sinh với các hoạt chất khác như kháng sinh + Benzoyl


19

peroxide, Tretinoin + kháng sinh, Adapalen + kháng sinh gần đây được khuyến
cáo sử dụng vì làm tăng hiệu quả điều trị và giảm hiện tượng kháng thuốc.
+ Benzoyl peroxide: chống viêm, diệt khuẩn và làm tiêu nhân mụn. Thuốc
có nhiều dạng cream, gel, xà phòng với các nồng độ khác nhau từ 2,5% đến
10% dùng để bôi, rửa mặt, tắm. Dạng kết hợp Benzoyl peroxide với kháng sinh
ược khuyến cáo dùng đơn trị liệu cho trường hợp trứng cá nhẹ.
+ Retinoid tại chỗ: có tác dụng chống viêm, ngăn sự hình thành nhân mụn,
tiêu nhân mụn, chống sừng hóa cổ nang lông. Có ba dạng Retinoid: Tretinoin,
Adapalen, Tazarotene với các hàm lượng (0,05%; 0,1%; 0,3%) và dạng bào chế
khác nhau (lotion, gel, cream).
+ Các thuốc khác: Azelaic, Salicylic tác dụng chủ yếu làm tiêu nhân mụn.
-

Thuốc điều trị toàn thân [1], [5], [6].
+ Kháng sinh uống: dùng kết hợp với thuốc bôi Benzoyl peroxyde hoặc


Retinoid cho trường hợp trứng cá mức độ trung bình và nặng. Các loại kháng
sinh thường dùng là:
• Doxycyclin: Là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ Cyclin, tác dụng diệt
khuẩn bằng cách ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị

•

30s của ribosom vi khuẩn nhạy cảm.
Liều dùng: 100mg-200mg/ngày.
Azithromycin: kháng sinh nhóm Macrolid, tác dụng diệt khuẩn bằng
cách gắn vào tiểu phần 50s của ribosom, ức chế sự giải mã của t-ARN
vì vậy ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn.
Liều dùng: 500mg/ngày x 3 ngày/tuần x 2-3 tháng

+ Thuốc tránh thai đường uống: được chỉ định cho một số bệnh nhân nữ bị
trứng cá có liên quan đến cường Androgen.Thuốc tránh thai đường uống có thể cải
thiện mụn trứng cá bằng bốn cơ chế chính:
•

Ức chế sản xuất Androgen.
Giảm lượng testosterone tự do bằng tăng sản xuất SHBGcó ái tínhcao

•

với testosterone ➔ giảm nồng độ testosterone tự do.
Ức chế hoạt động của 5- reductase để tránh chuyển testosterone thành

•


DHT mạnh hơn.
Ngăn chặn androgen gắn với các receptor ở tế bào sừng và tế bào tuyến

•

bã, do đó làm giảm tác dụng của androgen tại tuyến bã.


20

Thuốc thường được sử dụng: Diane 35 (hoạt chất ethinyl estradiol và
cyproterone acetate).
+ Retinoid toàn thân: Từ những năm 60 của thế kỉ XX, Retinoid đã được
chứng minh có hiệu quả trong điều trị các bệnh da có rối loạn sừng hóa. Đến
thập kỉ 70, isotretinoin đã bắt đầu được ứng dụng điều trị trứng cá và năm 1982
đã được FDA chấp thuận sử dụng điều trị, từ đó isotretinoin được coi như một
cuộc cách mạng trong điều trị trứng cá. Retinoid có ba thế hệ:
•

Thế hệ I: 13-cis-Retinoic acid (isotretinoin), Tretinoin.

•

Thế hệ II: Etretinate (Tigason), Etretin (Soriatan).

•

Thế hệ III: Adapalen, Bexarotene và Tazarotene.

1.1.3.4. Isotretinoin trong điều trị trứng cá [6], [12], [13], [27], [28]

- Isotretinoin (13-cis retinoic acid) là một đồng phân của retinoic acid. Công
thức hóa học: C20H28O2

Hình 1.6. Cấu tạo phân tử của isotretinoin
Thuốc được chuyển hoá và hấp thu tại ruột 72%, thuốc không lưu lại ở tổ
chức, khi lưu chuyển trong huyết tương hầu như 100% gắn với albumin.Thời
gian bán hủy khoảng 10 – 20 giờ sau liều duy nhất cũng như liều kéo dài. Thuốc
được tiết qua mật và đào thải qua phân.
- Cơ chế tác dụng của isotretinoin trong trứng cá:
+ Tác động trên tuyến bã: bằng các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật
và trên người đều cho thấy tác dụngchủ yếu của isotretinoin lên tuyến bã là làm
giảm kích thước tuyến bã, giảm sản xuất chất bã và làm thay đổi thành phần lipid
trên da. Isotretinoin không tác động lên bài tiết chất bã qua cơ chế nội tiết.
+ Điều hòa quá trình phát triển và biệt hóa tế bào: Retinoid có tác dụng
trong biệt hóa tế bào ở nhiều dòng tế bào khác nhau trong đó có tế bào sừng.


21

Chúng tác động lên quá trình phân bào và phát triển tế bào, chống quá trình lão
hóa tế bào, chống lại sự sừng hóa cổ nang lông tuyến bã.
+ Tác động lên vi khuẩn chí ở da: Isotretinoin làm giảm vi khuẩn chí trên
da do giảm chất nhờn và thay đổi thành phần chất béo trên da. Các nghiên cứu
cho thấy thuốc không có tác động kháng khuẩn đối với tụ cầu vàng, tụ cầu da
hoặc P.acnes. Tuy nhiên, trong nghiên cứu điều trị trứng cá bằng isotretinoin 0,11mg/kg/ngày trong 16-20 tuần và khảo sát vi khuẩn chí từ da ở các vùng trán,
thân mình, lưng, tiền đình mũi, nách của bệnh nhân mụn đều cho thấy giảm đáng
kể và hằng định vi khuẩn yếm khí, P.acnes, số lượng vi khuẩn ái khí cũng giảm
nhưng ít hơn. Như vậy, thuốc có tác động giảm vi khuẩn chí trên da bệnh nhân và
đó là tác dụng thứ phát sau tác động của thuốc lên tuyến bã.
+ Tác dụng kháng viêm: Retinoid có ảnh hưởng tới phản ứng thể dịch và

phản ứng tế bào trong các quá trình viêm. Đơn giản là biểu hiện trong quá trình
điều trị trứng cá bằng isotretinoin tình trạng sẩn viêm và mụn mủ giảm rõ rệt.
- Chỉ định điều trị trứng cá: dùng cho trứng mức độ trung bình và nặng,
không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.
- Liều dùng isotretinoin trong điều trị trứng cá thông thường: có nhiều phác
đồ dùng liều isotreinoin khác nhau, trước đây liều chuẩn được khuyến cáo là
0,5-1mg/kg/ngày x 20-24 tuần hoặc tổng liều tích lũy là 120-150mg/kg nhưng
gần đây thuốc được khuyến cáo dùng liều 0,3-0,5mg/kg/ngày trong ít nhất 6
tháng và nếu chưa đủ đáp ứng thì dùng dài hơn [4], [6], [13], [29].
- Chống chỉ định của isotretinoin đường uống:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ mang thai hoặc có dự định có thai, phụ nữ
cho con bú, viêm gan nặng, suy thận.
+ Thận trọng sử dụng: bệnh nhân có tăng lipid máu, rối loạn thần kinh, đau
xương khớp.
- Tác dụng phụ [13], [27], [29].
+ Tác dụng phụ trên da, niêm mạc: các biểu hiện rất thường gặp là khô môi,
bong vảy, khô mũi, gặp ở 90% bệnh nhân. Ngoài ra có thể gặp sẩn đỏ, dát đỏ bong
vảy, ngứa, nóng rát trên da. Tăng nhạy cảm ánh sáng.


22

+ Tác dụng phụ trên sự sinh sản: trên động vật thí nghiệm cho thấy
isotretinoin có đặc tính gây quái thai cao, chủ yếu dị tật hệ thần kinh trung ương
của thai, hộp sọ, dị tật trên mặt, dị tật tim mạch, tật tai nhỏ, dị tật ở tuyến ức,
tuyến cận giáp và ảnh hưởng đến nhu mô một số cơ quan khác.
+ Đối với cơ quan tiêu hóa: tăng AST, ALT có thể gặp từ tuần thứ 2 - 8
sau khi dùng thuốc. Sau tuần thứ 8 tác dụng phụ này có thể mất đi mặc dù vẫn
tiếp tục dùng thuốc.
+ Biến đổi lipid máu: có thể tăng triglycerid, cholesterol, tác dụng phụ

này thường mất đi khi ngưng dùng thuốc.
+ Tác động trên xương: thuốc gây tình trạng hủy chất khoáng, làm giảm
độ dày của xương và màng xương, đóng sớm đầu xương nhất là ở trẻ vị thành
niên, nguy hiểm là tai biến này không bị mất đi khi ngưng thuốc.
+ Đau cơ, mỏi khớp: hay gặp khi dùng isotretinoin liều cao.
+ Gây trầm cảm: có thể xuất hiện sau khi uống thuốc từ tuần thứ 6 trở đi,
làm bệnh nhân trở nên khó tính, bứt rứt, đôi khi có ý muốn không kiểm soát
được, tai biến này sẽ mất đi khi ngưng thuốc.
+ Tăng áp lực nội sọ: gây nhức đầu nôn mửa, ảnh hưởng lên thần kinh thị
giác thoáng qua làm cho người bệnh sợ ánh sáng, rối loạn thị giác lúc hoàng hôn
+ Một số ít trường hợp có thể gây chảy máu cam, chảy máu chân răng,
đại tiện ra máu, kinh nguyệt không đều, rong kinh, rụng tóc.
- Tương tác thuốc [13], [27], [29]
+ Khi phối hợp isotretinoin với các thuốc nhóm cyclin: tetracycline,
doxycycline, minocycline có nguy cơ tăng áp lực nội sọ cao hơn.
+ Khi phối hợp cùng các thuốc có chứa Vitamin A làm tăng độc tính của
thuốc.

Lựa chọn

Mức độ nhẹ
Mức độ trung bình
Mức độ nặng
điều trị
Lựa chọn Benzoyl
peroxid Liệu pháp phối hợp Kháng sinh uống + liệu
đầu tiên

(BP)hoặc


retinoid thuốc bôi tại chỗ: BP

pháp phối hợp thuốc


23

bôi tại chỗ hoặc + kháng sinh hoặc retinoid

bôi tại chỗ: BP

Phối hợp thuốc bôi + kháng sinh hoặc BP

+ kháng sinh hoặc retinoid

tại chỗ: BP

+ kháng sinh hoặc BP

+ retinoid

+ kháng sinh hoặc + kháng sinh hoặcKháng + retinoid
retinoid

sinh uống

+ kháng sinh hoặc uống

+ kháng sinh hoặc BP


+ retinoid tại chỗ

isotretinoin

+ retinoid

+ BP hoặc Kháng sinh

+ kháng sinh

uống BP
+ retinoid tại chỗ

+ kháng sinh tại chỗ
Lựa chọn Thêm Retinoid hoặc Xem xét thay đổi liệu Xem xét thay đổi kháng
thay thế

BP ( nếu chưa dùng) pháp phối hợp hoặc thay sinh uống

hoặc bổ

hoặc xem xét thay đổi kháng sinh toàn thân sung thuốc tránh thai
thế

retinoid

khác hoặcuống

hoặc DDS tại chỗ


thêm

thuốc đường uống hoặc uống

tránh thai hoặc uống spironolacton(bệnh
thêm Spironolacton( với nhân nữ) Hoặc xem xét
nữ) hoặc xem xét uống uống isotretinoin.
isotretinoin

Hình 1.7. Hướng dẫn điều trị trứng cá năm 2016 của Mỹ [6]
1.2. Điều trị trứng cá bằng uống isotretinoin kết hợp kháng histamin
1.2.1. Đại cương về thuốc kháng histamine
Histamine là một chất tự nhiên trong cơ thể con người. Histamine được giải
phóng từ các tế bào mang thụ thể FcεRI như tế bào mast, bạch cầu ái kiềm, khi
các tế bào này được hoạt hóa bởi các yếu tố như: dị ứng, thuốc, hóa chất, nọc
côn trùng, yếu tố vật lí, hóa học…sẽ giải phóng ra histamin cùng với tryptase,
leukotriene, prostaglandin. Trong đó, histamine có mật độ hàng microgram/1
triệu tế bào, trong khi hàm lượng của các chất trung gia hóa học khác chỉ tính
bằng picrogram. Việc giải phóng histamin gây ra sự gia tăng tính thấm
thành mạch, làm cho chất lỏng thoát ra từ mao mạch vào các mô. Lúc này trên
lâm sàng cơ thể phản ứng lại bằng hiện tượng dị ứng bao gồm các triệu


24

chứng từ sổ mũi và chảy nước mắt đến phát ban, đỏ da, phù nề, khó thở, ngứa,
ho, buồn nôn...trầm trọng hơn là gây sốc phản vệ.
Thuốc kháng histamin làm giảm hoặc mất các triệu chứng dị ứng bằng cách
ức chế có cạnh tranh với histamin tại receptor do đó ngăn chặn sự liên kết của
histamin với thụ thể của nó hoặc giảm hoạt tính của thụ thể histamin trên dây thần

kinh, cơ trơn mạch máu, tế bào tuyến, tế bào nội mô và tế bào mast [30],
[31].Thuốc kháng histamin được phân loại theo nhóm receptor của histamin mà nó
đối kháng. Bao gồm loại thuốc kháng receptor H1, H2, H3, H4. Trong đó kháng
histamin H1, H2 là có tầm quan trọng trong điều trị, đặc biệt điều trị dị ứng hay
chống lại viêm dạ dày. Thuốc kháng H3 và H4 hiện đang nghiên cứu.
1.2.2. Thuốc kháng histamine H1
Các thuốc kháng histamine H1 có hai thế hệ
Thế hệ 1: tác động trên các thụ thể H1 ở não nên có nhược điểm gây buồn
ngủ và an thần nhẹ. Các hoạt chất của kháng H1 thế hệ 1 là chlorpheniramine,
diphenhydramine, doxepine, hydroxyzine…
Thế hệ 2: tác động chọn lọc cao trên các thụ thể H 1 ngoại biên mà không
đi qua hàng rào máu não do đó vẫn giữ được hiệu quả chống dị ứng như thế hệ 1
mà không có tác dụng gây ngủ, tác dụng kéo dài (liều dùng 1 lần/ngày). Các hoạt
chất của kháng H1 thế hệ 2 là cetirizine, desloratadine, fexofenadine, levocetirizine,
loratadine…
1.2.2.1. Thuốc desloratadin
- Là 1 kháng histamine H1 thế hệ 2. Công thức hóa học là:C19H19ClN2

Hình 1.8. Cấu tạo phân tử desloratadin
- Desloratadin là chất chuyển hóa chính có hoạt tính theo đường uống của
loratadin nhưng so với loratadin, desloratadine có ái lực cao từ 3 đến 4 lần với
thụ thể H1.


25

- Dược dộng học: desloratadin được hấp thu nhanh, thuốc có tác dụng sau
1 giờ, thời gian đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương trung bình 3 giờ sau
khi uống, tác dụng có thể kéo dài 24 giờ. Khi vào trong máu, desloratadin được
chuyển hóa mạnh thành 3-hydroxydesloratadine là một chất chuyển hóa hoạt

động, 82% tới 87% desloratadine và 85% đến 89% 3-hydroxydesloratadine gắn
vào protein huyết tương. Thời gian bán hủy kéo dài, trung bình là 27 giờ, thuốc
vượt qua hàng rào máu não chỉ một tỷ lệ rất nhỏ và do đó hầu như không có tác
dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương nên gần như không có tác dụng an thần.
- Chỉ định điều trị: giảm các triệu chứng viêm mũi dị ứng như hắt hơi, sổ
mũi, ngạt mũi, các triệu chứng kích ứng về mắt như ngứa, đỏ, chảy nước mắt.
Giảm các biểu hiện ngứa trên da.
- Chống chỉ định: quá mẫn với thành phần của thuốc.
- Tác dụng phụ: hiếm gặp cảm giác mệt mỏi, khô miệng, nhức đầu. Rất
hiếm gặp nổi mẩn và phản vệ.
- Tương tác thuốc: bằng các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát
không có tương tác thuốc giữa desloratadin với Azithromycin, Erythromycin,
Cimetidin, Ketaconazole biểu hiện trên điện tâm đồ, xét nghiệm cận lâm sàng,
các dấu hiệu sinh tồn và các tác dụng phụ.
- Liều dùng: viên 5mg, người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi, uống 1 viên/ngày.
1.2.3. Các nghiên cứu điều trị trứng cá bằng với uống isotretinoin kết hợp
kháng histamine H1
- Cơ sở của việc dùng kháng histamine trong điều trị trứng cá:
+ Phản ứng viêm của tổn thương mụn trứng cá là do sự giải phóng các chất
trung gian viêm như histamines và leukotrienes nên việc dùng kháng histamin có
thể ngăn ngừa một cách hiệu quả các tổn thương mụn trứng cá mới và có tác động
đáng kể đến việc giải quyết các tổn thương trứng cá cũ [19].
+ Đã có nhiều nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chỉ ra vai trò của kháng
histamine trong việc làm giảm sản xuất squalene- một thành phần quan trọng
của chất bã [15], [17]. Tác giả Pelle (2008) đã tiến hành nuôi cấy tế bào tuyến