MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................6
CHƯƠNG 1......................................................................................................8
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................8
1.1 TỔNG QUAN VỀ THỞ MÁY.................................................................................................. 8
1.1.1 Khái niệm thở máy..........................................................................................................8
1.1.2 Phương thức thông khí nhân tạo:..........................................................................8
1.1.3 Mục đích của thở máy:.................................................................................................8
1.1.4 Chỉ định thở máy..............................................................................................................9
1.1.5 Các ảnh hưởng, biến chứng khi dùng máy thở..............................................9
1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ HÔ HẤP TRẺ EM..............................10
1.2.1 Mũi..........................................................................................................................................10
1.2.2 Họng - hầu..........................................................................................................................11
1.2.3 Thanh, khí, phế quản...................................................................................................12
1.2.4 Phổi........................................................................................................................................12
1.2.5 Màng phổi..........................................................................................................................13
1.2.6 Lồng ngực...........................................................................................................................13
1.2.7 Đặc điểm sinh lý.............................................................................................................14
1.3 TỔNG QUAN VỀ TIM BẨM SINH.........................................................................................17
1.3.1 Định nghĩa và thuật ngữ............................................................................................17
1.3.2 Một vài đặc điểm về sự hình thành tim và dị tật tim bẩm sinh...........17
1.3.3 Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp......................................................................18
1.3.4 Các loại phẫu thuật tim..............................................................................................23
1.4 TỔNG QUAN VỀ SPO2............................................................................................................23
1.4.1 Khái niệm SpO2:............................................................................................................23
1.4.2 Lịch sử và nguyên lý đo SpO2:..............................................................................23

1|Trang

1.4.3 Theo dõi SpO2 ở bệnh nhân thở máy.................................................................24
1.5 HÚT ĐỜM Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY.............................................................................25
1.5.1 Các vấn đề khi hút đờm trên bệnh nhân thở máy.......................................25
1.5.2 Tổng quan về các loại sonde hút đờm...............................................................25
1.6 QUY TRÌNH HÚT ĐỜM Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY ......................................................26
1.6.1 Quy trình hút đờm hiện đang được áp dụng tại khoa hồi sức nhi
bệnh viện tim Hà Nội.................................................................................................................28
1.7 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY................................................................................29
1.7.1 Mục đích..............................................................................................................................29
1.7.2 Chăm sóc và theo dõi..................................................................................................30
1.7.3 Kiểm tra hoạt động của máy thở..........................................................................32
1.7.4 Chăm sóc và theo dõi khác......................................................................................32
1.7.5 Quy trình chăm sóc ống nội khí quản................................................................32
1.7.6 Chăm sóc răng miệng với người bệnh thở máy...........................................34
1.7.7 Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................................................................34
1.7.8 Chuẩn bị dụng cụ...........................................................................................................34
1.7.9 Tiến hành.............................................................................................................................35
1.7.10Dọn dẹp,bảo quản dụng cụ và ghi hồ sơ.........................................................35
CHƯƠNG 2....................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................37
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................37
2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.......................................................................................................37
2.3 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ..........................................................................................................37
2.4 CÁC KỸ THUẬT VÀ THIẾT BỊ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU................................37
2.5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................................37
2.6 CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ THU THẬP TRONG

NGHIÊN CỨU...............................38

2|Trang



2.7 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ......................................38
2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU:..........................................................................................................................39
2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:.......................................................................................39
CHƯƠNG 3....................................................................................................40
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................40
3.1 CÁC THÔNG

TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN...................................................................40

3.1.1 Tuổi , giới của các bệnh nhân nghiên cứu...................................................40
3.1.2 Chẩn đoán lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu..............................41
3.1.3 Thời gian điều trị và kết quả điều trị.................................................................41
3.2 THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG....................................................................................................42
3.2.1 Những ảnh hưởng của thực hành trong chăm sóc.....................................42
3.2.2 Sự ảnh hưởng của hút đờm trong chăm sóc..................................................44
3.2.3 Mối liên quan của thở máy trước mổ và cấy đờm đối với chăm sóc:
45

CHƯƠNG 4....................................................................................................46
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..........................................................................48
TIẾN ĐỘ DỰ KIẾN......................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................50

3|Trang



TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Phân bố về giới tính bệnh nhân.........................................................38
Bảng 2. Phân bổ về độ tuổi.............................................................................38
Bảng 3. Chuẩn đoán lâm sàng........................................................................39
Bảng 4. Thời gian thở máy..............................................................................39
Bảng 5. Thời gian nằm điều trị.......................................................................39
Bảng 6. Các hoạt động phòng ngừa nhiễm khuẩn..........................................40
Bảng 7. Các hoạt động trong chăm sóc người bệnh thở máy.........................40
Bảng 8. Các hoạt động giúp phòng tránh các biến chứng liên quan đến thở
máy..................................................................................................................41
Bảng 9. Tần số hút miệng họng cho bệnh nhân..............................................41
Bảng 10. Tần số thực hiện vỗ rung cho bệnh nhân........................................41
Bảng 11. Tần số thực hiện hút đờm cho bệnh nhân........................................42
Bảng 12. Liên quan giữa hút đờm với tỷ lệ NKHH.........................................42
Bảng 13. Ảnh hưởng của thời gian hút đờm đến SpO2..................................42
Bảng 14. Tăng nhịp tim trên bệnh nhân sau khi hút đờm...............................43
Bảng 15 Cấy dịch nội khí quản.......................................................................43
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1 Giải phẫu đường thở trẻ em................................................................10
Hình 2 Hình ảnh phân chia đường thở...........................................................14
Hình 3 Sự hình thành và phát triển của tim....................................................17
Hình 4 Hình ảnh lỗ liên thất...........................................................................18
Hình 5 Hình ảnh lỗ thông liên nhĩ..................................................................19
Hình 6 Hình ảnh còn ống động mạch.............................................................20
Hình 7 Hình ảnh tứ chứng Fallot....................................................................21
Hình 8 Sonde hút hở........................................................................................26


4|Trang


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Hình 9 Sonde hút kín.......................................................................................26

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

VPBV: Viêm phổi bệnh viện
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện
HSCC: Hồi sức cấp cứu
NKQ: Nội khí quản
MKQ: Mở khí quản
SHH: Suy hô hấp

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5|Trang


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN


ĐẶT VẤN ĐỀ
Máy thở và các phương pháp thông khí nhân tạo là một trong những biện
pháp điều trị giữ vai trò cực kỳ quan trọng trong hồi sức hô hấp. Rất quan
trọng đối với các bệnh nhân không thể tự thở được, cần phải có máy thở để
sống và tồn tại, BN thường nằm tại Khoa Cấp cứu hoặc Khoa Hồi sức tích
cực. Các hiểu biết về thở máy cùng với việc ra đời các thế hệ máy thở thông
minh giúp ích cho việc thực hành thở máy dễ dàng hơn.
Việc chăm sóc đường thở cho BN thở máy là một việc vô cùng quan trọng
trong chăm sóc BN thở máy nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị hô hấp
của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến
chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra.
Trong đó điển hình là tình trạng viêm phổi bệnh viện(VPBV) hiện đang là
vấn đề được đặc biệt quan tâm vì nó làm tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo
dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong. Ở Châu Âu,
VPBV chiếm khoảng 46.9% trong nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại các
khoa hồi sức. Theo hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ, VPBV
chiếm khoảng 31% trong các NKBV. Tỷ lệ tử vong VPBV chiếm từ 54% đến
71%, làm tăng thời gian nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trị lên từ
5800 – 40000 USD.
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho
thấy VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong các NKBV : 55.4% trong tổng số các
NKBV. Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trên toàn quốc, tỉ lệ từ 21 – 75%
trong tổng số các NKBV. Tỷ lệ VP đặc biệt cao trong nhóm BN nằm tại khoa
hồi sức cấp cứu (HSCC). Theo nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai cho thấy
VPBV là nguyên nhân tử vong hàng đầu 30 – 70%, thời gian nằm viện tăng
them 6 – 13 ngày và viện phí tăng 15 – 23 triệu đồng cho một trường hợp.

6|Trang



TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Ngoài ra còn một số những biến chứng hay gặp trong thở máy như là tràn
dịch, tràn khí màng phổi, tổn thương họng miệng do đặt NKQ. Chính vì vậy
mà việc chăm sóc đường thở cho BN thở máy lại càng được chú trọng. Việc
đảm bảo đúng quy trình kĩ thuật trong chăm sóc BN thở máy góp phần làm
giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn, viêm phổi. Giảm thời gian thở máy, thời gian
điều trị cũng như việc phải thay đổi kháng sinh, tiết kiệm chi phí.
Chăm sóc đường thở cho bệnh nhân thở máy. Đặc biệt lại là trên các bệnh
nhi lại chưa được khảo sát và báo cáo chi tiết. Vì vậy mà chúng tôi làm
nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả chăm sóc đường thở bệnh nhân thở máy
tại khoa hồi sức nhi bệnh viện tim hà nội năm 2019” nhằm các mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của bệnh nhân thở máy.
2. Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân thở máy và một số yếu tố liên
quan.

7|Trang


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về thở máy

1.1.1 Khái niệm thở máy
Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông
khí bằng máy khi bệnh nhân không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không
đảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2. Thông khí nhân tạo áp
dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực.
1.1.2 Phương thức thông khí nhân tạo:
Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng
ngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và
tạo chênh lệch áp lực với môi trường ngoài. Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào
phổi bệnh nhân trong thì hít vào. Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng
ngực bệnh nhân bằng áp lực ở môi trường. Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng
ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài.
Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn
áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Thông khí nhân tạo áp lực dương: trong thì hít vào, máy thở tạo một áp
lực dương đẩy không khí vào phổi bệnh nhân, trong thì thở ra, máy thở mở
thông đường dẫn khí bệnh nhân ra môi trường. Do sức đàn hồi của phổi và
lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra
ngoài. Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay.
1.1.3 Mục đích của thở máy:
Nhằm cung cấp sự trợ giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy
hóa máu. Ngoài ra, thở máy còn nhằm chủ động kiểm soát thông khí khi có
nhu cầu như dùng thuốc mê (trong gây mê toàn thể qua NKQ) , thuốc an thần
gây ngủ..... làm giảm áp suất nội sọ ngay lập tức trong điều trị tụt não do tăng
8|Trang


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN


áp nội sọ, hoặc cho phép làm thủ thuật như nội soi khí phế quản, hút rửa phế
quản. Thông khí nhân tạo còn làm giảm công thở của người bệnh, giúp dự
phòng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi cơ hô hấp....
1.1.4

Chỉ định thở máy
Thở máy thường được chỉ định khi hệ thống cơ quan hô hấp không đảm

bảo được chức năng của mình:
- Ngừng thở.
- Suy hô hấp (SHH) có tăng cacbonic, SHH có giảm oxy.
- SHH mạn phụ thuộc máy thở.
- Chủ động kiểm soát thông khí.
- Giảm nhu cầu thông khí và giảm công thở do mệt cơ hô hấp.
- Cần ổn định thành ngực hay phòng chống xẹp phổi....
1.1.5 Các ảnh hưởng, biến chứng khi dùng máy thở.
Thông thường các bệnh nhân khi phải thở máy đều là các bệnh nhân
nặng hoặc trong trạng thái hôn mê nên sẽ có tương đối nhiều các biến chứng
mà hay gặp nhất là:
Tổn thương đường thở: do phải thiết lập đường thở nhân tạo để thay thế
đường thở tự nhiên (đặt ống NKQ, MKQ..) nên có thể gây ra các biến chứng
như tổn thương niêm mạc khí quản, mất chức năng làm ẩm của đường hô hấp
trên, đặt nhầm vào thực quản, tụt ống ra ngoài hay vào sâu....
Viêm phổi liên quan thở máy do:
- Hệ thống lọc khí ở đường hô hấp trên không được dùng.
- Dễ sặc các chất ở hầu họng.
- Giảm hoạt động của các lông chuyển.
- Niêm mạc bị tổn thương do ống NKQ, do hút.
- Phản xạ ho kém.

- Các dung dịch hoặc thiết bị dùng bị nhiễm bẩn.

9|Trang


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Xẹp phổi: thường do tắc ống, ứ đọng đờm sâu.
Loét do tì đè.
Teo cơ, cứng khớp do nằm bất động lâu ngày...
1.2 Tổng quan về đặc điểm giải phẫu hệ hô hấp trẻ em

Hình 1 Giải phẫu đường thở trẻ em
1.2.1 Mũi
Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống
mũi hẹp vì vây sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế.
Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô
rung hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết, chức năng hàng rào của niêm
mạc mũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém, trẻ
dễ bị viêm nhiễm mũi họng.

10 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN


Tổ chức hang và cuộn mạch ở tổ chức niêm mạc mũi chỉ phát triển
mạnh ở trẻ từ 5 tuổi đến dây thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam.
Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển, xoang sàng đã xuất hiên từ
khi mới sinh nhưng tế bào chưa biệt hoá đầy đủ, vì vây trẻ nhỏ ít khi bị viêm
xoang.
1.2.2 Họng - hầu
Trực tiếp nối với các khoang mũi, họng hầu trẻ em tương đối hẹp và
ngắn, có hướng thẳng đứng.
Họng hầu trẻ em có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẩn. Họng phát triển
mạnh nhất trong năm đầu và tuổi dây thì. Vòng bạch huyết Waldayer:
Cấu tạo gồm có:
VA (vegation adenoid) - amidan họng.
Amidan vòi.
Amidan khẩu cái.
Amidan dưới lưỡi:
Đặc điểm:
Trẻ dưới 1 tuổi chỉ có VA phát triển, VA dễ viêm nhiễm, xuất tiết phù nề
làm cho trẻ phải thở bằng mồm.
Từ 2 tuổi amidan khẩu cái mới phát triển, cũng rất hay bị viêm nhiễm .
Khi các tổ chức bạch huyết này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức
phân ngoài hô hấp, trẻ phải thở bằng miệng. Thở miệng sẽ không được sâu,
không khí không được sưởi ấm, số lượng không khí trao đổi ít hơn, lồng ngực
sẽ kém phát triển.
1.2.3 Thanh, khí, phế quản
Thanh quản: khe thanh âm ngắn, thanh đới dài nên trẻ có giọng cao
hơn. Từ 12 tuổi dây thanh đới của trẻ trai phát triển dài hơn trẻ gái nên giọng
trẻ trai trầm hơn.

11 | T r a n g



TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Khí quản: niêm mạc nhẩn, nhiều mạch máu nhưng tương đối khô vì các
tuyến dưới niêm mạc chưa phát triển, sụn khí quản mềm dễ bị co giãn.
Phế quản: phế quản gốc phải to hơn và dốc hơn phế quản gốc trái do
vây dị vât hay rơi vào phổi phải.
Đặc điểm chung của thanh, khí, phế quản ở trẻ em là lòng tương đối
hẹp, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có
nhiều mạch máu, vì vây trẻ em dễ dị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc
thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình
bệnh lý.
1.2.4 Phổi
Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi:
Sơ sinh: trọng lượng phổi 50 - 60 gr.
6 tháng: trọng lượng tăng gấp 3 lúc đẻ.
12 tuổi: trọng lượng tăng gấp 10 lần lúc đẻ.
Người lớn: trọng lượng gấp 20 lần trẻ sơ sinh/
Có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẩn cũng nhiều
hơn vì vây phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch
trong phế nang nhanh chóng.
Tổ chức đàn hồi ít, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao
mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động
kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho
gà.
Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch
huyết. Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi, vì vây bất kỳ một
quá trình viêm nhiễm nào ở phổi cũng có thể gây phản ứng của các hạch rốn

phổi. Các hạch bạch huyết rốn phổi chia làm 4 nhóm:
Nhóm hạch khí quản.

12 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Nhóm hạch khí - phế quản.
Nhóm hạch phế quản - phổi.
Nhóm hạch ở giữa chỗ khí quản chia đôi.
1.2.5 Màng phổi
Màng phổi ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ tuổi rất mỏng, dễ bị
giãn khi tràn dịch, tràn khí màng phổi.
1.2.6 Lồng ngực
Hình thể và cấu tạo lổng ngực trẻ em thay đổi nhiều theo tuổi và có
những đặc điểm:
Trẻ sơ sinh:
Lồng ngực tương đối ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần như
bằng đường kính ngang.
Xương xườn nằm ngang, cơ hoành nằm cao và cơ liên xườn chưa phát
triển đầy đủ.
Do các đặc điểm trên, khi trẻ thở vào lổng ngực ít thay đổi, do đó trẻ
nhỏ thở chủ yếu bằng cơ hoành.
Trẻ lớn:
Khi trẻ biết đi lổng ngực có sự thay đổi:
Các xương xườn chếch xuống dưới.
Đường kính ngang tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau do đó

trẻ thở sâu hơn, nhiều hơn và cũng là điều kiên xuất hiên kiểu thở ngực.

13 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

1.2.7 Đặc điểm sinh lý

Hình 2 Hình ảnh phân chia đường thở
Đường thở
Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng mũi các cơ
hô hấp hoạt động mạnh, lổng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng mổm.
Không khí qua mũi được sưởi ấm nhờ các mạch máu và tuyến tiết nhầy.
Không khí cũng được lọc sạch khi qua mũi vào phổi.
Nhịp thở
Ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng với
tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi.
Trong thời kỳ sơ sinh và ở trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu, do trung tâm
hô hấp chưa hoàn chỉnh và chưa trưởn g thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở
có thể lúc nhanh, lúc châm, lúc nông, lúc sâu.
Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi
Sơ sinh

40 - 60 lần/phút.

3 tháng


40 - 45 lần/phút.

6 tháng

35 - 40 lần/phút.

1 tuổi

30 - 35 lần/phút.

14 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

3 tuổi

25 - 30 lần/phút.

6 tuổi

20 - 25 lần/phút.

12 tuổi

20 - 22 lần/phút.

15 tuổi

18 - 20 lần/phút.


ĐINH HÀ VÂN

Thể tích lưu thông là thể tích khí trong một lần hít vào
Ở trẻ sơ sinh đủ tháng: 25ml.
Ở trẻ 1 tuổi: 70ml.
Ở trẻ 4 tuổi: 120ml.
Ở trẻ 8 tuổi: 170ml.
Ở trẻ 14 tuổi: 300ml.
Ở người lớn: 500ml.
Kiểu thở
Thay đổi tuỳ theo tuổi và giới:
Trẻ sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu (thở cơ hoành).
Trẻ 2 - 10 tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng.
Trẻ > 10 tuổi:
Trẻ trai: chủ yếu thở bụng.
Trẻ gái: chủ yếu thở ngực.
Quá trình trao đổi khí ở phổi
Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn vì
chuyển hoá cơ bản ở trẻ em lớn hơn ở người lớn.
Lượng không khí hít vào trong 1 phút trên cùng một đơn vị trọng lượng
của trẻ dưới 3 tuổi gấp 2 lần và trẻ 10 tuổi gấp 1,5 lần so với người lớn. Như
vây cơ thể trẻ hấp thu dưỡng khí trong cùng một đơn vị thời gian tương đối
nhiều hơn cơ thể người lớn.
Lượng O2 hấp thu được ở trẻ bú mẹ là 10 ml/1 phút/1 kg cân nặng,
đổng thời CO2 được bài tiết ra là 8 ml. ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4 ml O 2.

15 | T r a n g



TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Để đảm bảo nhu cầu oxy cao như vây, bộ phân hô hấp của trẻ em cũng có một
số cơ chế thích nghi. Ví dụ như bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh. Sự trao
đổi O 2 và CO2 giữa phế nang và và máu cũng được thực hiên mạnh hơn nhờ
sự chênh lệch phân áp của O 2và CO2.
Áp lực riêng phần O2 và CO2 ở phế nang thay đổi tuỳ tuổi:
Trẻ bú mẹ: 120 mmHg và 21 mmHg.
Trẻ lớn (15 tuổi): 110 mmHg và 38 mmHg.
Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến
đổi của hoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đâm độ CO2...).
Đặc điểm này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp.
Điều hoà hô hấp
Cơ chế điều hoà hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo qui luât sinh lý như
người lớn. Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính
tự động và nhịp nhàng.
Trung tâm hô hấp nằm ở hành tuỷ và chịu sự điều khiển của vỏ não. ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa
phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở.
Kết luận
Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phân hô hấp trẻ em có những đặc điểm
sau :
Điều kiện hô hấp trẻ em tương đối khó khăn hơn người lớn. Nhu cầu
oxy đòi hỏi cao hơn do đó trẻ dễ bị thiếu oxy.
Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hoá, ít tổ chức đàn hổi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác, khi có tổn thươn g ở
phổi dễ gây ra rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn quá trình ngoại hô hấp cũng
như quá trình trao đổi khí ở phổi dẫn đến suy hô hấp.


16 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Do những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bộ phân hô hấp nên trẻ em,
nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt l à viêm phổi và khi bị
bệnh dễ có biểu hiện suy hô hấp.
1.3 Tổng quan về tim bẩm sinh
1.3.1 Định nghĩa và thuật ngữ
Bệnh tim bẩm sinh (congenital heart diseases) hay còn được gọi là
khuyết tật tim bẩm sinh là các dị tật của tim và các mạch máu lớn gần tim,
hình thành trong quá trình phát triển bào thai.
1.3.2 Một vài đặc điểm về sự hình thành tim và dị tật tim bẩm sinh
Tim và hệ mạch xuất phát từ lá trong và một phần lá ngoài của trung
biểu mô bào thai.
Từ ngày 20 sau khi thụ thai, ống tim nguyên thủy bắt đầu hình thành,
sau đó uốn cong hình chữ S về phía phải và gồm 4 phần: bè thất trái, bè thất
phải, nón tim và thân động mạch. Nếu vì bất cứ lý do gì mà ống tim uốn cong
về trái sẽ làm đảo ngược vị trí các buồng thất.

Hình 3 Sự hình thành và phát triển của tim

17 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG


ĐINH HÀ VÂN

1.3.3 Một số bệnh tim bẩm sinh hay gặp
1.3.3.1 Thông liên thất (VSD)
Là dị tật tim bẩm sinh do khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất, có
thể có một hay nhiều lỗ thông, bệnh hay gặp nhất chiếm 30- 35% tỷ lệ mắc
0,34 đến 2,58/ 1000 ở trẻ sơ sinh sống đủ tháng. Thông liên thất gồm 4 thể:
-

VSD phần quanh màng: chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 80%
VSD phần phễu: chiếm tỷ lệ 5-7% ở vị trí dưới van động mạch phổi
VSD phần buồng nhận: chiếm khoảng 5-8%
VSD phần cơ: chiếm khoảng 5-20%.

Hình 4 Hình ảnh lỗ liên thất

18 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

1.3.3.2 Thông liên nhĩ (ASD)
Thông liên nhĩ là một bệnh tim bẩm sinh khá phổ biến, tần suất chiếm
khoảng 6-8% trong các bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ gặp là 0,56/1000 trẻ sinh ra
sống. Có 4 thể thông liên nhĩ thường gặp.
- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát: khuyết tương ứng với vị trí lỗ thứ phát
ngay gần lỗ bầu dục. Thể này chiếm khoảng 80% tổng số các trẻ

thông liên nhĩ.
- Thông liên nhĩ lỗ tiên phát: khuyết tương ứng với vách nguyên phát
do hậu quả không kết dính hoàn toàn vách liên nhĩ vào gờ nội mạc.
Thể này chiếm khoảng 10%.
- Thông liên nhĩ vùng xoang tĩnh mạch: khuyết ở vùng đổ vào nhĩ
phải của tĩnh mạch chủ trên hay dưới. Thể này chiếm khoảng 10%.
- Thông liên nhĩ thể xoang vành: khuyết vùng nóc xoang vành gây
thông thương giữa nhĩ trái và xoang mạch vành.

Hình 5 Hình ảnh lỗ thông liên nhĩ
1.3.3.3 Còn ống động mạch (PDA)
Còn ống động mạch là một dị tật tim bẩm sinh hay gặp, chiếm 5-10%
các bệnh tim bẩm sinh. Tỷ lệ mắc khoảng 1/2000 trẻ sinh ra sống. Tỷ lệ nữ
gặp nhiều hơn nam từ 2:1 đến 3:1 tùy theo từng tác giả.

19 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Ống động mạch là một ống nối giữa động mạch phổi và động mạch
chủ ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Còn ống động
mạch thường phối hợp trong các bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Còn ống
động mạch có thể cứu sống những trẻ có khuyết tật tim bẩm sinh tím phức
tạp hoặc tắc nghẽn tim trái, khuyết tật là nguồn duy nhất cung cấp hoặc chủ
yếu của lưu lượng máu phổi hoặc hệ thống.

Hình 6 Hình ảnh còn ống động mạch

1.3.3.4 Tứ chứng Fallot (TOF)
Tứ chứng Fallot là dị tật hay gặp nhất trong số các dị tật tim bẩm
sinh tím. Tỷ lệ mắc là 3/10.000 ca sinh sống và chiếm 7-10% của tất cả các
dị tật tim bẩm sinh.
Tổn thương gồm có: thông liên thất, hẹp động mạch phổi, động mạch
chủ cưỡi ngựa và phì đại thất phải. Tổn thương chính là thông liên thất và
hẹp động mach phổi. Hẹp động mạch phổi thường gặp là hẹp phễu động
mạch phổi đơn độc, hoặc hẹp phễu kèm hẹp van động mạch phổi. Rất hiếm
khi chỉ có hẹp van động mạch phổi đơn độc. Thông liên thất thường là rộng
và ở phần màng lan rộng lên vùng phễu.

20 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Tổn thương phối hợp thường gặp trong tứ chứng Fallot: Cung động
mạch chủ nằm bên phải (25%), nối liền bất thường tĩnh mạch hệ thống, tĩnh
mạch chủ trên trái đổ vào xoang vành, còn ống động mạch, tồn tại lỗ bầu
dục, bất thường của động mạch vành.

Hình 7 Hình ảnh tứ chứng Fallot
1.3.3.5 Hẹp động mạch chủ (AS)
Hẹp động mạch chủ hay hẹp đường ra thất trái là tổn thương bẩm
sinh do hẹp động mạch chủ trên, dưới hay tại van động mạch chủ. Tổn
thương này chiếm khoảng 5-7% các loại tim bẩm sinh.
Hẹp động mạch chủ được chia làm 3 thể: hẹp trên van động mạch
chủ (6%), hẹp van động mạch chủ (71%) và hẹp dưới van động mạch chủ

(23%).

21 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

1.3.3.6 Chuyển gốc động mạch (TGA).
Bệnh chiếm khoảng 3% đến 5% bệnh tim bẩm sinh, tỷ lệ mắc khoảng
0,3 đến 0,43/1000 trẻ sinh ra sống. Chuyển gốc động mạch có thể đơn
thuần (55%) hay kết hợp thông liên thất và hẹp phổi (45%).
- Chuyển gốc động mạch đơn thuần: tim hầu như luôn ở bên trái, động
mạch phổi bắt nguồn từ thất trái và có sự liên tục với van 2 lá. Động
mạch chủ xuất phát từ thất phải, động mạch chủ nằm phía trước động
mạch phổi và có thể chếch về phía phải hoặc chếch về phía trái, cũng
có khi động mạch chủ và động mạch phổi nằm song song với nhau.
- Chuyển gốc động mạch phức tạp: chuyển gốc động mạch đơn giản
phối hợp với một hay nhiều tổn thương sau: thông liên thất, hẹp động
mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ, bất thường van ba lá.
1.3.3.7 Thất phải hai đường ra (DORV)
Thất phải hai đường ra nằm trong nhóm bệnh nối liền bất thường tâm
thất đại động mạch, trong đó cả hai động mạch lớn ra hoàn toàn hoặc phần
lớn từ thất phải. Đây là bệnh tim bẩm sinh ít gặp, tỷ lệ mắc từ 0,13 đến
0,28/1000 trẻ sinh ra sống, bệnh chiếm 1-2% tổng số bệnh tim bẩm sinh.
Có nhiều thể lâm sàng khác nhau phụ thuộc vào giải phẫu, tương quan các
đại động mạch và bất thường động mạch vành. Phân loại quốc tế theo STS
– EACTS (2000).
- DORV thể thông liên thất dưới van động mạch chủ hay dưới hai van

và không có hẹp phổi.
- DORV thể Fallot gồm: thông liên thất dưới van động mạch chủ hay
dưới 2 van động mạch và hẹp phổi.
- DORV thể thông liên thất dưới van động mạch phổi (thể chuyển gốc
động mạch, thể Taussig – Bing).
- DORV thể thông liên thất xa hai van động mạch (thông liên thất biệt
lập).

22 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

1.3.4 Các loại phẫu thuật tim
Phẫu thuật tim có hai loại là :
- Phẫu thuật tim kín: không can thiệp lên cơ tim, không mở xương ức mà
mở bên ngực đường liên sườn.
- Phẫu thuật tim hở: cần mổ tim ra và thao tác sửa chữa tim (mổ tim hở
cần có tim phổi nhân tạo). Mở dọc xương ức từ đầu xương đòn đến
xuống mũi kiếm xương ức.
1.4

Tổng quan về SpO2

1.4.1 Khái niệm SpO2:
Khi dòng máu đi qua phổi, một phần hemoglobin gắn với oxy tạo
thành oxy- hemoglobin. Tỷ lệ % hemoglobin được gắn với oxy được gọi là
oxygen saturation.

1.4.2 Lịch sử và nguyên lý đo SpO2:
Khoảng thập kỷ 1850, nhà vật lý người Nga I.M.Sechenov đã phát triển
một bơm máu chân không, sau đó dùng cho mục đích nghiên cứu. Năm 1864,
nhà vật lý và toán học người Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hiện ra
chức năng hô hấp của hemoglobin. Năm 1867, nhà vật lý người Đức Karl von
Vierordt đã phát triển các kỹ thuật và công cụ để theo dõi sự tuần hoàn của
máu, sử dụng một nguồn sáng để phân biệt máu bão hòa với máu không bão
hòa. Năm 1898, nhà sinh lý học người Anh Halden phát hiện nguyên lý hóa
học cho sự giải phóng oxy ra khỏi phức của oxy với hemoglobin. J. Barcoft
sử dụng nguyên lý này để kiểm tra thành phần khí máu. Năm 1932, nhà sinh
lý học người Đức L.Nicolai đã sử dụng phương pháp quang học để ghi lại sự
tiêu thụ oxy trong một bàn tay. Năm 1935, thiết bị đầu tiên được phát triển bởi
Carl Matthes để đo độ oxy bão hòa trong máu không xâm lấn bằng cách cho
ánh sáng màu chiếu xuyên qua cơ thể với một đầu dò tai. Năm 1939,
K.Matthews và F.Gross đã sử dụng phép đo ánh sáng trong việc kiểm tra dái
tai .

23 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

Từ năm 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hiện nguyên lý hấp thụ
ánh sáng với cùng mức độ bão hòa oxy khả năng hấp phụ các bước sóng sẽ
thay đổi khác nhau sẽ thay đổi với các bước sóng. Để tránh sự hấp thụ ánh
sáng bởi các mô xung quanh, các nhà khoa học đã sử dụng quang phổ kế hai
bước sóng và ông đề xuất dùng bước sóng 660 và 940nm. Để đo tỷ lệ
oxyhemoglobin người ta ứng dụng nguyên lý này trong các máy đo: dùng

nguồn sáng chiếu ánh sáng ở bước sóng 660 nm và 940nm qua một tổ chức
(ngón tay hoặc dái tai). Thông qua việc đo mức độ hấp thụ ánh sáng ở hai
bước sóng trên, bộ vi xử lý của máy đo có thể tính toán được tỷ lệ
hemoglobin bão hoà oxy trong máu tại tổ chức đó. Tuy nhiên giá trị đo này
phản ánh cả tỷ lệ oxyhemoglobin ở cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch nên
các thiết bị đo hiện đại tích hợp thêm cả đầu dò đo mạch đập và chỉ đo sự hấp
thụ các sóng ánh sáng này của dòng máu có mạch đập (động mạch). Giá trị đo
được chính là SpO2 (Saturation pulse oxygen).
1.4.3 Theo dõi SpO2 ở bệnh nhân thở máy
Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98%. Trên
thực tế, SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định
và trong ngưỡng đo SpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan
gần tuyến tính với mức PaO2 từ 60-90 mmHg. Chính vì thế việc đo SpO2
trong ngưỡng này có thể đánh giá một cách tương đối áp lực riêng phần của
oxy trong máu bệnh nhân.
1.5 Hút đờm ở bệnh nhân thở máy
1.5.1 Các vấn đề khi hút đờm trên bệnh nhân thở máy
Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của bệnh nhân.
Trong khi ở người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở
người thở máy, áp lực lại là dương. Hơn nữa đối với bệnh nhân thở máy nhất
là những bệnh nhân sau phẫu thuật tim thì đều phải sử dụng an thần, giảm đau

24 | T r a n g


TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐINH HÀ VÂN

liều cao và thuốc giãn cơ với bệnh nhân. Vì thế phản xạ ho khạc của bệnh

nhân bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp.
Nhiều bệnh nhân do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mất các phản xạ
này. Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên.
Trước đây khi sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo
máy thở ra khỏi bệnh nhân. Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, bệnh nhân
không được thở máy. Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lại làm mất đi áp lực
dương trong phổi bệnh nhân (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nang
ảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của bệnh nhân. Chính vì thế
trong các quy trình hút đờm cho bệnh nhân đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt
về thời gian thực hiện một lần hút.
Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín. Với
loại sonde này, không cần ngắt bệnh nhân khỏi máy thở. Bệnh nhân vẫn được
tiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút đờm lên việc ảnh hưởng đến huyết
động của bệnh nhân không còn quá nhiều như trong trường hợp dùng sonde
hút đờm hở.
1.5.2 Tổng quan về các loại sonde hút đờm
Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có
thể luồn quan ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản vào các tiểu phế
quản để hút các chất tiết đường hô hấp. Có nhiều loại ống sonde hút đờm
khác nhau được áp dụng trên lâm sàng như sau:
Các loại sonde hút hở:

Hình 8 Sonde hút hở

25 | T r a n g