BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN VĂN SÁNG
Mã sinh viên: C01233

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở TRẺ BỆNH
DƯỚI NĂM TUỔI SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG
Mã số chuyên ngành 8.72.03.01

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ THỊ BÌNH

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, đầu tiên em xin chân thành cảm ơn sự giúp
đỡ tận tình của PGS.TS. Lê Thị Bình Trưởng Bộ môn Điều dưỡng, Phó trưởng
khoa Khoa học sức khỏe trường đại học Thăng Long, người đã trực tiếp giảng
dạy, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện
luận văn này. Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong Khoa
cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang bị kiến thức cho em trong suốt quá
trình học tập.
Xin cám ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ương cùng các anh, chị
đồng nghiệp ở các khoa lâm sàng tại Bệnh viện tôi chọn làm nghiên cứu đã giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình trực hiện đề tài.
Hà nội, ngày 20 tháng 09 năm 2019

Nghiên cứu viên

Nguyễn Văn Sáng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Văn Sáng


CHỮ VIẾT TẮT
BMI
BN
CDC

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Centers for Disease Control and Prevention

CI
CS
CSBN
NKBV
NKVM
NVYT
OR

PT
PTV
PTTH
KH
SENIC

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
Confidence interval (Khoảng tin cậy)
Cộng sự
Chăm sóc bệnh nhân
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhân viên y tế
Odds ratio (Tỉ số chênh)
Phẫu thuật
Phẫu thuật viên
Phẫu thuật tiêu hóa
Kế hoạch
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
(Chỉ số nguy cơ về hiệu quả chương trình kiểm soát nhiễm

VNĐ
ĐD
PT
APTT

khuẩn bệnh viện)
Việt Nam đồng
Điều dưỡng
Đo thời gian Prothrombin, Prothrombin Time

thời gian Thromboplastin từng phần được hoạt hoá Activated
Partial Thromboplastin Time

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ĐỀ TÀI............................................................

3

1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DA............................................3
1.1. Giải phẫu học của da...............................................................................3
1.2. Sinh lý da.................................................................................................4


1.3. Những bất thường gây nên sự mất toàn vẹn của da.................................5
1.4. Chu trình nhiễm khuẩn............................................................................6
1.5. Khái niệm về nhiễm khuẩn mắc phải......................................................8
1.6. Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay..........................................12
1.7. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ......................................13
1.8. Dự phòng chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ............................14
1.9. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ.................................................................17
1.10. Áp dụng quy trình điều dưỡng...........................................................17
1.11.Tình hình nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ.....................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................21
2.3.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................................21

2.4. Cỡ mẫu......................................................................................................22
2.5. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................22
2.5.1. Hình thức thu thập số liệu:.....................................................................22
2.5.2.Công cụ nghiên cứu.............................................................................22
2.6. Các biến số nghiên cứu..........................................................................23
2.7. Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá.......................................23
2.7.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi...............................23
2.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ.....................................246
2.7.3. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ....................266
2.7.4. Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số SENIC.......27


2.7.5. Đánh giá đau, kết quả chăm sóc và điều trị :...................................277
2.8. Khống chế sai số và phân tích số liệu..................................................311
2.8.1. Khống chế sai số.................................................................................31
2.8.2. Nhập và xử lý dữ liệu.........................................................................31
2.8.3. Phân tích dữ liệu.................................................................................31
2.9 . Đạo đức nghiên cứu...............................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………33
3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa..................33
3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………..33
3.3. Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa.........................40
3.4. Nhận định các kết quả cận lâm sàng.........................................................42
3.5. Các yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ..........................................45
3.6. Đánh giá kết quả điều trị, chăm sóc bệnh nhi...........................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................53
4.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa.................53
4.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................54
4.3. Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa.........................62
4.4. Nhận định các kết quả cận lâm sàng.........................................................65

4.5. Các yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ..........................................68
KẾT
LUẬN ............................................................................................
............76
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................
PHỤ LỤC ………………………………………………………………………


Danh mục các hình
Hình 1.1
Gải phẫu da
Hình 1.2
Các thành phần tham gia quá trình viêm
Hình 1.3
Nhiễm khuẩn nông
Hình 1.4
Nhiễm khuẩn cân cơ
Hình 1.5
Nhiễm khuẩn khoang cơ thể
Hình 1.6
Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Trang
3
5
9
9
10
10



Danh mục các biểu đồ
Bảng 2.1
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi
Bảng 2.2
Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ của phẫu thuật theo chỉ số

Trang
24
27

SENIC
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở NB sau phẫu thuật tiêu hóa
Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Giới của đối tượng nghiên cứu
Tình trạng về dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
Bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu
Tiền sử phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Hình thức phẫu thuật ở bệnh nhi PT tiêu hóa
Phân loại phẫu thuật ở bệnh nhi
Vị trí cơ quan phẫu thuật ở bệnh nhi

33
33
34
34
34
35
36

36
37

Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9


Bảng 3.10

Thời gian PT và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ theo chỉ

37

Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19


số SENIC
Phân bố nhiễm khuẩn vết mổ PTTH theo mức độ
Tỷ lệ bệnh nhi phải phẫu thuật lại
Số ngày nằm viện trung bình trước mổ
Số ngày nằm viện trung bình sau mổ
Mức độ đau của bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa
Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa
Kết quả cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật tiêu hóa
Tỉ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ sau PT tiêu hóa
Tỷ lệ cha mẹ trẻ bệnh tuân thủ theo tư vấn, hướng dẫn

38
38
39
39
40
40
42
43

của điều dưỡng
Bảng 3.20

Sự liên quan giữa vệ sinh bàn tay điều dưỡng trước, sau

44
45

Bảng 3.21


khi thực hiện kỹ thuật chăm sóc với NKBV.
Sự liên quan giữa số ngày nằm viện với NKVM phẫu

45

Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24

thuật tiêu hóa
Liên quan giữa nhóm tuổi với NKVM PT tiêu hóa
Sự liên quan giữa chăm sóc dinh dưỡng với NKMP
Liên quan giữa chỉ số SENIC với nhiễm NKVM phẫu

46
46
47

Bảng 3.25

thuật tiêu hóa
Liên quan giữa thời gian nằm viện trước mổ với NKVM

47

Bảng 3.26

phẫu thuật tiêu hóa
Liên quan giữa có bệnh lý kèm theo của người bệnh với


48

Bảng 3.27

NKVM PT tiêu hóa
Liên quan giữa mổ phiên và mổ cấp cứu với NKVM

48

Bảng 3.28

phẫu thuật tiêu hóa
Liên quan giữa thời gian bác sỹ mổ với NKVM phẫu

49

thuật tiêu hóa
Bảng 3.29

Liên quan giữa phân loại mổ sạch- mổ bẩn với
NKVMphẫu thuật tiêu hóa

Bảng 3.30
Bảng 3.31

49

Sự liên quan giữa NB phải PT lại với NKVM sau PT
tiêu hóa


50

Liên quan giữa hoạt động CS vết mổ ≥ 2 lần/ngày và ≤

50

1 lần/ngày với nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.32

Sự liên quan giữa NB sử dụng kháng sinh với NKVM

51


Bảng 3.33

sau PT tiêu hóa
Đánh giá kết quả điều trị chăm sóc (theo dõi tiến triển,

52

Bảng 3.34

hồi phục)
Kết quả lâm sàng ra viện

52


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) luôn là
vấn đề được quan tâm không chỉ ở các nước phát triển mà còn là vấn đề ưu tiên
hàng đầu ở các nước đang phát triển. Nhiễm khuẩn vết mổ làm trầm trọng thêm
tình trạng bệnh tật và gia tăng gánh nặng về tài chính cho bản thân bệnh nhi, các
cơ sở y tế và cho cả cộng đồng
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20% – 30% các NKBV.
Nghiên cứu tỷ lệ NKVM tại Mỹ và một số nước Tây Âu thay đổi từ 2% -15%
tùy theo loại phẫu thuật (PT)[47]. Tại các nước khu vực châu Á NKVM gặp ở
8,8%- 17,7%. Nghiên cứu gần đây của Hibbert D. và cs ở Arập Xê-út (2015)
trên các bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cho kết quả NKVM chiếm tới 30,0%
[48].Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ của Young, H. và cs cho thấy: tỉ lệ
NKVM là 10,9% [49]
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn những nước đã phát
triển tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động khoảng từ 5% - 15% số bệnh nhân
được phẫu thuật. Nghiên cứu về tỷ lệ, phân bố, các yếu tố liên quan và tác nhân
gây NKBV tại bệnh viện Bạch Mai năm 2012 của Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn
Việt Hùng (2012) và cs cho thấy: tỷ lệ hiện mắc NKBV là 4,5% với tỷ lệ
NKVM là nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 8,7%.Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại
8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [3].
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng;
trong đó nguyên nhân do vi khuẩn là phổ biến nhất.
Việc xâm nhập, phát triển và gây bệnh của các nguyên nhân gây nhiễm
khuẩn vết mổ phụ thuộc vào 4 nhóm yếu tố nguy cơ sau [3]: yếu tố môi trường,
yếu tố phẫu thuật, yếu tố bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn. Các yếu tố này tác động
qua lại, đan xen với nhau làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Bệnh viện Nhi trung ương một trong những bệnh viện đầu ngành nhi khoa



2

của Việt Nam với quy mô 2000 giường bệnh; bệnh viện có nhiệm vụ tiếp nhận
bệnh nhi ở khu vực Hà Nội và bệnh nhi nặng được chuyển tuyến từ các tỉnh thành
trong cả nước. Tình trạng quá tải bệnh viện cùng với việc tập trung nhiều bệnh nhi
nặng và lưu lượng hàng ngày cao của nhiều đối tượng đã ảnh hưởng không nhỏ đến
tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và đặc biệt là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ.
Thực tế cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở các người bệnh phẫu
thuật tiêu hóa còn ít được chú ý. Câu hỏi đặt ra là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
và nguyên nhân gây NKVM các phẫu thuật tiêu hóa ở Bệnh viện Nhi trung
ương tại giai đoạn hiện nay như thế nào, yếu tố nguy cơ nào ảnh hưởng đến tình
trạng nhiễm khuẩn vết mổ, đó chính là lý do đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn
vết mổ ở trẻ bệnh dưới năm tuổi sau phẫu thuật tiêu hóa tại bệnh viện Nhi
trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng nhiễm khuẩn
của bệnh nhi sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện Nhi trung
ương năm 2019
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ĐỀ TÀI
1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DA
1.1.

Giải phẫu học của da

Da gồm 3 lớp thượng bì trung bì và hạ bì

1.1.1. Thượng bì : là một tổ chức biểu mô gồm 5 lớp kể từ dưới lên trên
- Lớp cơ bản là lớp sâu nhất gồm 1 lớp tế bào hình trụ đứng sát nhau thành hàng
rào nhân tế bào nằm chính giữa lớp tế bào cơ bản có nhiệm vụ sản sinh những tế
bào mới thay những tế bào cũ.
- Lớp nhày còn gọi là lớp Malpighi là lớp dày nhất gồm những tế bào to hơn
hình đa giác già dặn hơn càng lên phía trên càng dẹt dần các tế bào làm thành
một lớp mềm như màng nhày nên gọi là lớp nhày.

Hình 1.1 Giải phẫu da
- Lớp hạt gồm 3 lớp tế bào dẹt hình thoi nhân của lớp này sáng hơn và có hiện
tượng đang hư biến.
- Lớp sáng tế bào rất dẹt và sáng lấp lánh không có nhân gồm 2 đến 3 lớp tế bào.
- Lớp sừng là lớp ngoài cùng gồm các tế bào dẹt không nhân và nhiễm toàn bộ
chất sừng càng gần bề mặt da các tế bào không còn dính chặt vào nhau nữa dần
dần tróc da (bong vảy) quện với mồ hôi chất bã tạo thành ghét.
- Thượng bì luôn luôn ở trong tình trạng sản sinh những tế bào mới ở lớp cơ bản
già cỗi ở lớp hạt hư biến rồi bong ra ở lớp sừng.
1.1.2. Trung bì


4

Nằm dưới lớp thượng bì và được ngăn cách với lớp thượng bì bởi màng đáy
(màng cơ bản).
- Lớp nhú: gọi là lớp nuôi dưỡng lớp này rất mỏng chừng 1/10 mm. trên bề mặt
có các gai hình nón nổi lên ăn sâu vào trong lòng thượng bì nên còn gọi là gai bì
hay nhú bì. tại đây có rất nhiều mạch máu nhỏ và đầu mút của các sợi thần kinh
làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho thượng bì.
- Lớp trung bì chính thức hay còn gọi là lớp chống đỡ ,lớp này dày khoảng 0,4
mm có nhiệm vụ chống đỡ các va chạm bên ngoài.

- Mạch máu chỉ có các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến:
+ Thần kinh.
+ Tuyến mồ hôi.
+ Tuyến bã: nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết.
+ Nang lông là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận
với tuyến bã .nang lông nằm rải rác khắp cơ thể trừ lòng bàn tay và bàn chân.
Nang lông gồm 3 phần:
Miệng nang lông thông ra ngoài mặt da
Cổ nang lông
Bao nang lông phần này dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.
1.1.3. Hạ bì
- Nằm ở giữa trung bì và gân hoặc màng xương.
- Hạ bì là tổ chức đệm biệt hóa thành tổ chức mỡ có nhiều ô ngăn cách bởi
những vách nối liền với trung bì trong có mạch máu và thần kinh phân nhánh lên
phía trên. cấu trúc của mỗi ô cũng giống như trung bì gồm những sợi keo sợi
chun trong ô có chứa nhiều tế bào mỡ.
1.2. Sinh lý da
- Da và phần phụ của da có chức năng quan trọng. mối liên hệ của da với cơ thể
được thực hiện qua hệ thần kinh hệ tuần hoàn các tuyến nội tiết.
- Chức năng bảo vệ da bảo vệ cơ thể tránh những tác động không thuận lợi từ
môi trường bên ngoài cơ học hóa học lý học và sinh học.
- Chuyển hóa và dự trữ chủ yếu là dự trữ muối và nước tiền vitamin D.


5

- Bài tiết các chất độc ra ngoài cơ thể và điều hòa thân nhiệt: tuyến bã và tuyến
mồ hôi của da đào thải những chất hữu cơ và vô cơ những sản phẩm của quá
trình chuyển hóa và một lượng nước.
- Hô hấp và hấp thụ các chất nuôi dưỡng: một số chất hóa học và thuốc có thể

hấp thu tốt qua da.
- Thu nhận cảm giác: nhờ có vô số tận cùng của các sợi thần kinh ở da mà da có
thể tiếp nhận và chuyển vào hệ thần kinh trung ương những kích thích do tác
động từ bên ngoài khác nhau.
1.3. Những bất thường gây nên sự mất toàn vẹn của da
- Các bệnh tại chỗ: viêm da, mụn nhọt, rôm sảy, nấm….
- Mất sự toàn vẹ của da như: phẫu thuật, chích rạch, loét, giập nát….
Cơ chế gây viêm vết thương
Tế bào Mast

Tế bào sợi

Đại thực bào

Mô liên kết

Lympho

Mạch máu

BC trung tính

BC ái kiềm

Tiểu cầu

Mono

BC ái toan


Tế bào nội mô

Mô liên kết
Sợi chun

Sợi collagen

Proteoglycan

Hình 1.2. Các thành phần tham gia vào quá trình viêm
1.4. Chu trình nhiễm khuẩn
Khi người bệnh đang nghi ngờ mắc các bệnh nhiễm khuẩn bệnh truyền nhiễm,
quan trọng về mặt dịch tễ hoặc cần áp dụng các biện pháp dự phòng nhằm cắt
dứt quá trình lan truyền trong phạm vi bệnh viện và ra cộng đồng. Chu trình
nhiễm khuẩn có thể tóm tắt theo sơ đồ sau:


6

(1)Tác nhân

(6)Tính cảm thụ của

Nguồn chứa ( 2)

(3) Đường ra

Chủ thể

(5) Đường xâm nhập


Phương thức lây truyền (4)

- Tác nhân (1): Là vi sinh vật có khả năng gây bệnh. Tác nhân gây bệnh phụ
thuộc vào: số lượng độc tính, khả năng thích ứng của vi sinh vật, môi trường và
sức đề kháng của cơ thể con người.
- Nguồn chứa (2) vật chủ: Là môi trường sống và sinh sản của vi sinh vật.
Nguồn chứa có thể là người ( người bệnh hoặc người lành mang vi khuẩn ), có
thể là động vật ( chó, chuột...), có thể là các đồ vật ( đất, nước, không khí, thức
ăn...)
- Đường ra (3): là nơi vi sinh vật rời khỏi nguồn chứa ( đường hô hấp, tiêu hóa,
tiết niệu ).
- Phương thức lây truyền (4):
+ Lây truyền trực tiếp: sờ mó, tiêm chích...
+ Lây truyền gián tiếp: qua vật chủ trung gian như ruồi, muỗi, chuột.
- Đường xâm nhập ( 5): Là đường vi sinh vật rời vật chủ cũ xâm nhập vào vật
chủ mới. Vi dụ: Virus HIV lây bằng đường máu, quan hệ tình dục, trực khuẩn
lao lây bằng đường hô hấp, phẩy khuẩn tả lây theo đường tiêu hóa....
- Tính cảm thụ của chủ thể ( 6): Tính cảm thụ của chủ thể hay gọi vật chủ nó
phụ thuộc vào:
+ Tuổi, giới
+ Tình trạng sức khỏe hiện tại: Trẻ em, người già , người gầy yếu, suy dinh
dưỡng, mắc các bệnh mãn tính...
+ Khả năng miễn dịch.


7

Điều dưỡng cần có kiến thức nêu trên và nhận biết được một số vi khuẩn sau
để phòng tráng nguy cơ và chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật được tốt

Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM, bao gồm: vi khuẩn, vi rút, nấm và
ký sinh trùng. Sự có mặt, mật độ của các vi sinh vật gây NKVM này có sự thay đổi
tuỳ theo các điều kiện khác nhau. Một số loại vi khuẩn chủ yếu gây nên các
NKVM là Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.
1.4.1 Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter cloacae,... - các trực
khuẩn Gram âm họ vi khuẩn đường ruột)
Escherichia colilà một trong những vi khuẩn chủ yếu gây NKVM đặc biệt
hay gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa và có tỉ lệ kháng kháng
sinh cao do tính kháng thuốc thay đổi rất nhanh chóng qua trung gian plasmit.
1.4.2. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa có ở khắp nơi trong bệnh viện như ở đầu các
ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa nước,
vòi nước máy...

Pseudomonas aeruginosa là một trong những vi khuẩn chủ

yếu gây NKVM và cũng hay gặp trong các NKVM phẫu thuật tiêu hóa, tại chỗ
xâm nhập chúng gây viêm có mủ (có thể có màu xanh).
1.4.3. Klebsiella (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oytoca...)
Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, là một trong các hệ vi khuẩn có ở
đường tiêu hóa, hô hấp của người. Chi Klebsiella gồm các loài: Klebsiella
pneumoniae, Klebsiella oytoca... Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn quan trọng
gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae thường
gặp ở những bệnh nhân nằm viện kéo dài. Chúng thường lan truyền qua chăm
sóc y tế và qua đường tiêu hóa, có thể lan truyền nhanh chóng và gây bùng phát
dịch trong bệnh viện.Klebsiella pneumoniaehay gặp trong các NKVM và
NKVM phẫu thuật tiêu hóa.
1.4.4. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)



8

Staphylococcus aureus là các cầu khuẩn bắt màu Gram dương, đứng thành
đám như chùm nho, không sinh nha bào, thường không có vỏ.
1.4.5. Các loại vi khuẩn khác
Một số các vi khuẩn khác cũng là những căn nguyên gây NKVM. Các vi
khuẩn này thay đổi tuỳ theo từng bệnh viện. Trực khuẩn lao cũng là một trong số
các tác nhân gây NKBV, đường truyền của chúng chủ yếu qua đường hô hấp.
Legionella có thể gây viêm phổi rải rác hoặc thành dịch do bệnh nhân hít phải
các giọt không khí bị nhiễm nước bẩn (nước điều hoà trong buồng bệnh, nước
tắm…). Các trực khuẩn Gram (+) kỵ khí như Clostridium spp. thường gây các
bệnh hoại tử hoặc ngộ độc thức ăn.
1.5. Khái niệm về nhiễm khuẩn mắc phải
1.5.1. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ
-Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện: Nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là
nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm
khuẩn này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [2].
- Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ
(NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm
sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [3].
NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân
gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình
thành dịch rỉ viêm.
+ Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực
bào.
+ Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các

tổ chức
1.5.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ:


9

- Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu
+ Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại:
* NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da

Hình 1.3 Bệnh nhân: Mai Văn Th.....Mã số: 190150059)
* NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp
cân cơ;

(Hình 1.4 Bệnh nhân: Lê Hoàng L.... mã số: 190179861)

* Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.


10

(Hình 1.5 Bệnh nhân: Hạ Thành L......Mã số: 180513666)

Hình 1.6. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ[3].
- Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh
+ NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng ở khu vực vết mổ.
+ NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếp liên quan
đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từ các cơ quan

khác dẫn tới NKVM).
- Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ
+ NKVM mức độ nhẹ: là NKVM có dịch tiết không kèm theo sự viêm nhiễm tế
bào hoặc phá hủy mô sâu.
+ NKVM mức độ nặng: là NKVM có dịch tiết kèm theo các mô bị phá hủy. Một
phần hoặc toàn bộ vết mổ bị toác ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễm trùng hệ
thống tại thời điểm đó. Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại
NKVM theo giải phẫu là được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị.


11

+ Hàng năm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn cao, khi người bệnh bị nhiễm
khuẩn bệnh viện thiệt hại được thể hiện như
+ Tăng tỷ lệ tử vong
+ Tăng tần suất mắc bệnh.
+ Tăng chi phí điều trị gấp hai lần.
+ Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần.
+ Gia tăng sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc
1.5.3. Nhận định các biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng. Chân nốt chỉ khâu
da nhiễm đỏ.Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch.Vết mổ nhiễm đỏ có dịch.Vết mổ
nhiễm đỏ có mủ.Vết mổ toác rộng[3].
1.5.4. Các biểu hiện nhiễm khuẩn nông
- Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ.
- Dấu hiệu:+ Toàn thân: dấu hiệu nhiễm khuẩn: sốt, môi khô.
+ Tại chỗ: Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
+ Có rỉ dịch tại vết mổ.
+ Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/ hoặc tại chân ống dẫn lưu.
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.

1.5.5. Các biểu hiện nhiễm khuẩn sâu
- Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ.
- Dấu hiệu: + Toàn thân: bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
+ Tại chỗ:- Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp:
+ Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân
ống dẫn lưu.
+ Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều
- Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.


12

1.5.6. Các biểu hiện nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang
- Vị trí tổn thương: ở các tạng PT hoặc các khoang, thường xảy ra 4 - 5 ngày sau
mổ.
- Dấu hiệu:
+ Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng.
+ Tại chỗ:

Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào

da (vùng đối chiếu của các tạng).
+ Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng
+ Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp:
(i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu;
(ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều.
(iii) Trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng.
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.
- Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư.

1.6. Tình hình kháng thuốc kháng sinh hiện nay
Khái niệm kháng sinh, kháng kháng sinh
Kháng sinh là chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra hoặc bán tổng hợp
hoặc tổng hợp hoàn toàn có tác dụng điều trị đặc hiệu với liều thấp do ức chế
một số quá trình sống của vi sinh vật.
Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh
mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh,
thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân
khác. Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong
trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có
gen kháng thuốc.
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu.
Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế giới, trong đó có Việt Nam.
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng
với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng


13

kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm
trọng hơn; đòi hỏi có những hành động cấp thiết trong thời gian tới.
1.7. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố liên quan NKVM gồm [3]: bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật
và tác nhân gây bệnh . Các nhóm này thường xuyên đan xen, tác động qua lại
làm gia tăngnguycơ KVM.
1.7.1. Yếu tố bệnh nhân
Đặc điểm bệnh nhân đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng NKVM
khi phẫu thuật tại bệnh viện. Đó là yếu tố như: tuổi; sơ sinh non yếu/suy dinh
dưỡng; đang mắc nhiễm khuẩn; thời gian nằm viện trước mổ dài, ung thư; suy
giảm miễn dịch và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng).

1.7.2. Yếu tố phẫu thuật
Phẫu thuật là một loại can thiệp xâm lấn, phá vỡ cấu trúc, gây tổn thương
các tạng, cơ quan, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển dẫn đến tăng nguy cơ
mắc bệnh NK
1.7.2.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM
càng cao. Bệnh nhân càng chịu đựng cuộc mổ kéo dài thì càng có khả năng phơi
nhiễm với môi trường và vi khuẩn cao.
1.7.2.2. Hình thức phẫu thuật: Hình thức phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến
NKVM.
1.7.2.3. Phân loại phẫu thuật: Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật
nhiễm và bẩn
1.7.2.4. Tình trạng mất máu trong khi phẫu thuật
Tình trạng mất máu trong phẫu thuật có liên quan đến NKVM.
1.7.2.5. Một số yếu tố khác trong phẫu thuật
Thao tác phẫu thuật: PT làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất
máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ
mắc NKVM.


14

Kháng sinh dự phòng là một trong những biện pháp hữu hiệu nhằm làm
giảm nguy cơ NKVM.
Dẫn lưu chính là một trong những đường để cho vi sinh vật xâm nhập vào
cơ quan, tổ chức phẫu thuật và gây ra NKVM.
1.7.3. Yếu tố vi sinh vật
Khi nằm viện bệnh nhân sẽ tiếp xúc với rất nhiều tác nhân gây bệnh, tuy
nhiên không phải mọi sự tiếp xúc giữa bệnh nhân và vi sinh vật đều dẫn đến
NKVM.

1.7.4. Yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường là yếu tố ngoại sinh đóng vai trò quan trọng trong
việc gây NKVM.
1.7.4.1. Không khí; Nguồn gốc các vi sinh vật có trong không khí là từ đất. Các
vi khuẩn có ở đất đều có thể có trong không khí.
1.7.4.2. Tay nhân viên y tế
Tay nhân viên y tế là trung gian truyền bệnh quan trọng nhất làm lan truyền các vi
sinh vật gây NKBV
1.7.4.3 Nguồn nước bệnh viện
Vi sinh vật có trong nguồn nước chủ yếu do từ đất, bụi không khí và các
nguồn chất thải, các vi sinh vật gây bệnh đều có thể có trong nước.
1.7.4.4. Dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn
Các dụng cụ y tế được tiệt khuẩn không đúng qui trình, hoặc các dụng cụ đã
được tiệt trùng nhưng mở ra để sử dụng nhiều lần...
1.8. Dự phòng chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ
1.8.1. Sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật
Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là sử dụng kháng sinh
trước khi phẫu thuật để tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng
mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Để đạt hiệu
quả phòng ngừa cao kháng sinh dự phòng theo 4 nguyên tắc sau:


15

-

Lựa chọn loại kháng sinh nhạy cảm với các tác nhân gây NKVM thường

gặp nhất tại bệnh viện và đối với loại phẫu thuật được thực hiện.
-


Tiêm kháng sinh dự phòng trong vòng 30 phút trước rạch da. Không tiêm

kháng sinh sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da. Đối với BN đang điều trị kháng
sinh, vào ngày phẫu thuật cần điều chỉnh thời điểm đưa kháng sinh vào cơ thể
sao cho gần cuộc mổ nhất có thể.
-

Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/tổ chức trong suốt

cuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ.
-

Không dùng kháng sinh dự phòng kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật.

Riêng với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng kháng sinh dự phòng tới 48 giờ sau
phẫu thuật.
1.8.2. Bảo vệ vết mổ
Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong 24 - 48 giờ sau phẫu
thuật. Băng này không được lấy ra để tắm hay làm ướt. Đối với những vết mổ
hở để đóng thì hai, vết mổ phải được đắp với gạc ẩm vô trùng và che phủ với
băng vô trùng. Thay băng vết mổ phải sử dụng kỹ thuật vô khuẩn và sử dụng
băng vô trùng, thay băng theo đúng quy trình.
-

Băng kín vết mổ
Băng kín vết mổ là tạo ra môi trường thích hợp cho sự lành vết mổ do

băng hấp thu dịch tốt, giúp bảo vệ vết mổ không bị va chạm, tổn thương. Thay
băng mới cũng là hình thức tránh mô mới mọc sâu vào băng cũ, khi tháo băng

điều dưỡng có thể tạo vết mổ mới trên mô hạt mới hình thành. Băng kín vết mổ
cũng giúp bảo vệ vết mổ không bị ô nhiễm từ bên ngoài như bụi, không khí ô
nhiễm, dị vật.
- Không băng vết mổ
Không băng vết mổ cũng có ích lợi cho vết mổ như loại trừ những điều
kiện giúp vi khuẩn mọc (ẩm, ấm, tối). Với một vết mổ không băng giúp quan
sát, theo dõi diễn biến tình trạng dễ dàng, dễ vệ sinh vết mổ. Việc tháo băng