BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN
ĐỒNG THỜI NẠO VA BẰNG DAO PLASMA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN
ĐỒNG THỜI NẠO VA BẰNG DAO PLASMA

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Cao Minh Thành

HÀ NỘI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU.....................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG AMIĐAN VÀ VA......................................5
1.2.1. Vòng Waldeyer..................................................................................5
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của Amiđan và VA............................................6
1.2.3. Chức năng sinh lý của Amiđan và VA............................................14
1.3. SINH BỆNH HỌC VIÊM AMIĐAN VÀ VA...................................15
1.3.1. Sinh lý bệnh học viêm Amiđan và VA............................................15
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý viêm Amiđan và VA có chỉ định phẫu
thuật...........................................................................................................17
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN VÀ
NẠO VA.....................................................................................................23
1.4.1 Nạo VA, cắt Amiđan bằng dao điện đơn cực...................................23
1.4.2. Phẫu thuật cắt Amiđan, nạo VA bằng Coblator...............................23
1.4.3. Phương pháp cắt amidan, nạo VA bằng dao laser CO2..................................24
1.4.4. Phương pháp cắt amidan bằng Dao plasma....................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................27
2.1.1. Mẫu nghiên cứu..............................................................................27

2.1.2. Thời gian nghiên cứu..................................................................... 27
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu...................................................................... 27
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................27
2.2.3. Các bước tiến hành..........................................................................29
2.2.4. Các thông số, biến số nghiên cứu...................................................31
2.2.5. Xử lý số liệu....................................................................................36


2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.................................................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM AMIĐAN, VA CÓ CHỈ
ĐỊNH PHẪU THUẬT................................................................................37
3.1.1. Đặc điểm chung..............................................................................37
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................37
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NẠO VA VÀ CẮT
AMIĐAN BẰNG DAO PLASMA.............................................................38
3.2.1. Tổng thời gian phẫu thuật..............................................................38
3.2.2 Mức độ mất máu trong phẫu thuật..................................................38
3.2.3. Mức độ đau sau mổ.........................................................................38
3.2.4. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật.............................................39
3.2.5. Đánh giá tình trạng giả mạc hố mổ sau phẫu thuật.........................40
3.2.6. Mối liên quan giữa độ quá phát của Amiđan và VA với thời gian
phẫu thuật, với lượng máu mất trong phẫu thuật......................................40
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................41

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. .......................................37

Bảng 3.2.

Phân bố các bệnh lý phối hợp thường gặp.................................37

Bảng 3.3.

Thời gian phẫu thuật ..................................................................38

Bảng 3.4.

Lượng máu mất trong phẫu thuật ..............................................38

Bảng 3.5.

Tỷ lệ đau ngày thứ nhất sau mổ..................................................38

Bảng 3.6.

Mức độ đau ngày thứ 2...............................................................39

Bảng 3.7.


Mức độ đau ngày thứ 7...............................................................39

Bảng 3.8.

Mức độ đau ngày thứ 14.............................................................39

Bảng 3.9.

Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật.........................................39

Bảng 3.10. Tỷ lệ chảy máu trong 24 giờ đầu................................................40
Bảng 3.11. Tỷ lệ chảy máu sau 24 giờ..........................................................40
Bảng 3.12. Tình trạng giả mạc hố mổ sau phẫu thuật...................................40


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu Amiđan......................................................................... 6

Hình 1.2:

Vùng amiđan và các khoang quanh họng....................................10

Hình 1.3:

Hệ động mạch cấp máu cho amiđan............................................ 11


Hình 1.4:

Các tĩnh mạch của Amiđan khẩu cái............................................12

Hình 1.5:

Amiđan vòm.................................................................................14

Hình 1.6:

Các mức độ quá phát của amidan................................................18

Hình 1.7:

Xung phóng điện Plasma và dao điện truyền thống.....................25

Hình 1.8:

Nguồn phát xung Plasma.............................................................25

Hình 1.9:

Dao plasm....................................................................................25

Hình 2.1:

Bộ dụng cụ nội soi optic 00, 300...................................................28

Hình 2.2:


Bộ phẫu thuật dao Plasma............................................................28

Hình 2.3:

Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker...............................34

Hình 2.4:

Đánh giá theo thang điểm đau VAS.............................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan – VA (Végétations Adesnoides) là các tổ chức bạch huyết
thuộc vòng Waldeyer của cơ thể, Amiđan hay còn gọi là Amiđan khẩu cái
nằm ở thành bên họng miệng, còn VA nằm ở phía trên – sau của họng mũi. Do
đặc điểm cấu tạo của cả Amiđan và VA đều có nhiều khe rãnh, lại nằm ngay ở
ngã tư của đường ăn với đường thở (Amiđan) hay ngay trên cửa mũi sau (VA)
- là những vị trí thường xuyên tiếp xúc với không khí thở và các tác nhân gây
bệnh [1],[2],[3]. Vì vậy Amiđan và VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cản trở
đường thở làm giảm thông khí, nuốt vướng, cản trở dẫn lưu dịch mũi
xoang….gây nhiều biến chứng tại chỗ và biến chứng đến các cơ quan lân cận
như : viêm thanh quản, viêm mũi xoang, viêm tai hay các biến chứng xa như :
tim, thận, khớp [2],[4].
VA và Amiđan giúp tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên
việc viêm tái phát nhiều lần làm cho VA – Amiđan trở nên quá phát và trở
thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng, vi khuẩn có thể bùng
phát gây đợt viêm cấp hoặc biến chứng. Khi viêm Amiđan – VA gây biến
chứng hoặc tái phát nhiều lần thì có chỉ định phẫu thuật cắt Amial, nạo VA.

Phẫu thuật cắt Amiđan – nạo VA hiện nay vẫn là phẫu thuật chiếm tỷ lệ
nhiều nhất trong chuyên ngành Tai Mũi Họng của nước ta cũng như trên thế
giới. Phẫu thuật cắt Amiđan – nạo VA không phải là một phẫu thuật lớn, tuy
nhiên cũng có thể gây ra nhiều biến chứng như đau sau mổ, chảy máu sau mổ,
biến chứng của gây mê, nhiễm trùng…hoặc có thể gây tử vong. Hay gặp nhất
trong các biến chứng trên là đau sau mổ và chảy máu sau mổ. Gần đây các
biến chứng trên đã giảm đáng kể do những phương tiện phẫu thuật hiện đại
cũng như các phương pháp phẫu thuật mới. Có rất nhiều phương tiện có thể
vừa cắt Amiđan vừa nạo VA như : dao điện, coblater, dao plasma… Tuy nhiên


2

mỗi phương pháp lại có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau về các đặc
điểm như mức độ đau, mức độ mất máu, các yếu tố giảm biến chứng, thời
gian phục hồi, thời gian bong giả mạc….Việc tìm ra và khắc phục các nhược
điểm này là rất quan trọng.
Khi áp dụng một kỹ thuật mới vào phẫu thuật điều trị thì điều mà người
thầy thuốc quan tâm là làm sao giảm được lượng máu mất, rút ngắn được thời
gian phẫu thuật cũng như thời gian hồi phục, giảm tỷ lệ tai biến, góp phần
nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.
Phương pháp cắt Amiđan – nạo VA bằng dao plasma là một phương
pháp được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật Tai Mũi Họng, đây là một
phương pháp có nhiều ưu điểm trong giảm đau, lượng máu mất trong phẫu
thuật ít, ít biến chứng. Phương pháp này được áp dụng lần đầu tiên ở nước ta
vào năm 2010 tại Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội.
Trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều đề tài đánh giá kết quả
của phương pháp cắt Amiđan, nạo VA bằng dao plasma. Tuy nhiên, ở Việt
Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về kết quả của phương pháp cắt
Amiđan – nạo VA bằng dao plasma trên bệnh nhân đồng thời vừa cắt Amiđan

vừa nạo VA. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của Amiđan và VA đồng thời có chỉ định
phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả cắt Amiđan và nạo VA bằng dao plasma.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
* Thế giới :
Phẫu thuật cắt Amiđan và nạo VA là những phẫu thuật được thực hiện từ
rất sớm trong chuyên ngành Tai Mũi Họng. Trong đó việc mô tả cắt Amiđan
xuất hiện sớm nhất trong y văn của Corelius Seasus từ những năm 30.
Năm 1930 , Fowler đưa ra phương pháp : cắt bỏ toàn bộ hốc Amiđan
mà không làm tổn thương tổ chức xung quanh [13].
Năm 1955, Angles đưa ra phương pháp cắt Amiđan bằng thòng lọng [12].
Năm 1997, Akkielah thực hiện cắt Amiđan bằng dao điện lần đầu
tiên[13]
Năm 1998, ca phẫu thuật cắt Amiđan bằng dao plasma đầu tiên
được thực hiện [13].
Năm 2002, Koltai và cộng sự đưa ra phương pháp cắt Amiđan bằng
Micodebrider.
Năm 2004, phát minh ra phương pháp cắt Amiđanl bằng Coblator.
Các nghiên cứu gần đây tập trung vào đánh giá kết quả của các phương
pháp nhằm tìm ra phương pháp tối ưu nhất.
Nạo VA được thực hiện lần đầu tiên bởi Willhelm Meyer vào những
năm cuối của thế kỷ XIX.

Năm 1945 Shambaugh đưa ra báo cáo về nạo VA bằng curette [7].
Năm 1965 Talbot đánh giá hiệu quả nạo VA bằng currette và LaFore [8].
Năm 1900 phẫu thuật cắt Amiđan, nạo VA thường xuyên được thực
hiện cùng nhau, khi Amiđan và VA được coi là những ổ nhiễm trùng gây ra
nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt Amiđan, nạo VA được coi như là một biện
pháp điều trị chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần hoặc chỉ đơn giản là


4

được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt. Và cách điều trị này như là phổ biến
đối với học sinh lứa tuổi đi học [9].
Năm 1998, Giannoni C đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
điện cao tần [11].
Năm 2003, ShinJJ và Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu về dùng dao điện
đơn cực và hút đồng thời cùng với ống nội soi đưa qua mũi [14].
Năm 2005, Shehata và cộng sự sử dụng dòng điện tần số radio thông
qua điện cực dạng currette hoặc ống hút nội soi 90 độ hoặc 120 độ đưa qua
đường miệng để nạo VA [17].
Năm 2008, Costantini F nghiên cứu đánh giá kết quả của nạo VA qua
nội soi kết hợp với microdebrider và cho thấy tỉ lệ mất máu trong phẫu thuật
vẫn còn nhiều và tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật vẫn còn cao [18].
Năm 2009 Saxby AJ, Chappel CA nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật
nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong nạo VA, cho thấy một tỷ lệ
lớn VA còn sót sau nạo và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu thuật
dễ dàng và hiệu quả hơn.
* Trong nước:
Trong thời kỳ kháng chiến, ở chiến khu thì phẫu thuật cắt Amiđan nạo
VA là một trong những mục tiêu của Trần Hữu Tước ( nội san Tai Mũi Họng
lần 1 ). Tháng 12 năm 1959, trong Hội nghị họp lần một tiểu ban Tai Mũi

Họng, Trần Hữu Tước và Võ Tấn đã trình bày các phương pháp cắt Amiđan.
Từ năm 1960 đến năm 2000 phương pháp chính được sử dụng ở Việt
Nam để cắt Amiđan là bằng sluder và thòng lọng.
Năm 2000, dao kim điện đơn cực được dùng để cắt Amiđan tại Bệnh
viện Tai Mũi Họng Trung ương.
Năm 2003, kỹ thuật cắt Amiđan, nạo VA bằng coblator được áp dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Y Dược thành phố Hồ Chí Minh [24].


5

Năm 2007, dao siêu âm được áp dụng cắt Amiđan tại Bệnh viện Y dược
thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2009, Trần Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Khôi và Nguyễn Văn Đức đã
có báo cáo kết quả nạo VA bằng coblator kết hợp nội soi qua đường mũi [26].
Năm 2010 cắt Amiđan bằng Laser Gold được áp dụng tại Bệnh viện
Bạch Mai [27].
Năm 2010 nạo VA và cắt Amiđan bằng dao plasma được thực hiện lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội [5].
Trong những năm gần đây, có nhiều tác giả Việt Nam có những nghiên
cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật hiện hành :
- Năm 2010 : Huỳnh Tấn Lộc và Nhan Trường Sơn đã đánh giá hiệu
quả cắt Amiđan trong bao bằng dao điện lưỡng cực tại khoa Tai Mũi Họng
bệnh viện Nhân dân Gia Định [30].
- Năm 2011 : Lê Công Định và cộng sự nghiên cứu trên 91 bệnh nhân,
đánh giá hiệu quả cắt Amiđan bằng dao điện Gold Laser và dao điện lưỡng
cực [27].
- Năm 2012 : Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị
Tai Mũi Họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao plasma [5].
Thông qua các nghiên cứu trên, các tác giả đều mong muốn làm giảm

nhẹ các biến chứng của phẫu thuật cắt Amiđan, nạo VA.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG AMIĐAN VÀ VA:
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách có hệ thống các khối mô lympho thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo thành một vòng lympho khép kín có tên là vòng
Waldeyer[1].
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển gồm 6 khối Amiđan:


6

- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một hay còn gọi là Amiđan vòm
hay VA.
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái quanh lỗ
vòi Eustachia trong hố Rosenmullar
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi: chỉ có một nằm ở đáy lưỡi
- Amiđan khẩu cái gồm một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở hai thành
bên họng miệng.
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi khuẩn do niêm mạc mũi họng chặn lại. Thực ra những tế bào đơn
nhân do các hạnh nhân sản xuất ra có tác dụng thực bào rất ít. Chính những
bạch cầu thoát ra ngoài mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân
trong niêm dịch của họng mới là lực lượng chủ yếu tiêu diệt vi trùng.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của Amiđan và VA :
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu amiđan:
 Vị trí, hình dạng và kích thước:
1. Rãnh lưỡi Amiđan
2. Trụ sau
3. Trụ trước

4. Khe liên hầu
5. Ngách khẩu cái
6. Xoang tourtual
7. Nếp bán nguyệt
8. Nếp tam giác

Hình 1.1 Giải phẫu Amiđan[6]


7

Vị trí: Amiđan là một khối mô lympho có hình bầu dục nằm ở hai bên
họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hốc Amiđan có hai cạnh là trụ
trước cung khẩu cái lưỡi và trụ sau cung khẩu cái hầu [6].
-Hình dạng và kích thước :
Amiđan có hai mặt: mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô
lưới che phủ. Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ
này co lại và Amiđan cũng được nâng lên cùng.
Về hình thể: có 3 thể Amiđan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong thể có cuống Amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại ở thể lẩn vào sâu có thể khó khăn trong việc cắt bỏ Amiđan bằng
các phương pháp cổ điển.
-Kích thước:
Kích thước của Amiđan thay đổi tùy theo từng người. Khi mới sinh
chiều cao Amiđan khoảng 3,5mm. chiều dài trước sau khoảng 5mm, trọng
lượng khoảng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích thước Amiđan là: chiều cao
khoảng 2 cm, chiều rộng khoảng 1,5 cm, chiều dày khoảng 1- 1,2 cm và trọng
lượng khoảng 1,5g.
 Cấu trúc giải phẫu Amiđan:
Cấu trúc Amiđan bao gồm: khối mô Amiđan, bao Amiđan, các hốc

Amiđan và nếp tam giác [6].
- Khối mô Amiđan:
Về cấu trúc vi thể Amiđan bao gồm ba phần cấu tạo: mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang
Mô liên kết: cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non và
trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.


8

Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
- Bao Amiđan:
Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi Amiđan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sọi liên kết cuả cân họng.
- Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt Amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho
dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
- Hốc amiđan:
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên amiđan. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang
lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ
của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu.
- Hố amiđan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi amiđan.
 Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu - lưỡi hay cơ

trụ trướcđược bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi - Amiđan.
Ở cực trên bờ trước của khối Amiđan tương đối phân cách với trụ trước
nên khi mở khuyết bóc tách Amiđan khỏi hốc Amiđan nên mở cao ở 1/3 trên
cho dễ.
Phía dưới khối Amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác hiss.
 Thành sau:
Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau, được bao phủ bởi
niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng xuống dưới


9

tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau cũng là một
nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên
khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn
nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói
 Thành bên:
Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang bên họng
bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amiđan, có
phần thành bên họng lấn vào tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lấn sâu
vào thành bên họng. Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan bằng
phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành
bên họng gây chảy máu nhiều.
- Đỉnh:
Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp hình bán
nguyện. Hố trên amiđanlấn vào giữa khối amiđanvà phần trên của trụ trước,
nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual.
- Đáy:

Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh Amiđan lưỡi. Phía trước là trụ trước, phía
sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi Amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc
có khi thành thùy nhỏ dính vào Amiđan lưỡi làm bóc tách khó.
- Khoang quanh amiđan:
Giữa khối Amiđan và hố Amiđan là khoang quanh Amiđan, khoang này
là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách
được khối Amiđan ra khỏi hố Amiđan dễ dàng.
- Chân cuống amiđan và động mạch amiđan:
Amiđan có một cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của
nó là động mạch amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên ). Trong phẫu
thuật phải chú ý cầm máu cuống này, cầm máu cuống động mạch amiđan là
một thì quan trọng của phẫu thuật.[6]


10

1.
2.
3.
4.
5.

Amiđan
Trụ trước
Trụ sau
Cơ khít hầu trên
Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan

7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới - các cơ nhai
13. Tuyến mang tai
14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch gillette trong khoang hencké
I. Khoang thành sau họng (hencké)
II. Khoang sau họng
IIIi. Khoang bên họng (khoang cận amyđan)

Hình 1.2: Vùng amiđan và các khoang quanh họng[6]
 Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan
khoảng 10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amiđan10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố amiđan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.[6]

 Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan:


11




Động mạch của amiđan khẩu cái:

Hình 1.3: Hệ động mạch cấp máu cho amiđan.[6]
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới amiđan quan trọng nhất, gồm có:
 Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu cho
thành bên họng. Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
 Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan.
- Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
 Động mạch hàm trong.
Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho Amiđan.
 Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amiđan.
Tất cả các động mạch của amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó.
Tại Amiđan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối, phân
phối ra toàn amiđan qua các lớp mô liên kết. Các phương pháp hiện đại khi bóc


12

tách đúng bình diện amiđan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít gây chảy
máu khi mổ. Phương pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này.
 Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái[6]

1. Thân tĩnh mạch chung
giáp – lưỡi – mặt

2. Tĩnh mạch cảnh trong
3. Tĩnh mạch cuống chính
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của Amiđan khẩu cái.[6]
Được chia làm 3 nhóm chính:

- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của Amiđan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.
 Bạch huyết:[6]
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
 Thần kinh:[6]
- Nhánh Amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu

vùng Amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của
dây sinh ba (dây V) cho cảm giác ở phần trên của Amiđan.
1.2.2.2. Đặc điểm giải phẫu của VA:


13

 Vị trí, hình dạng:[28]
VA có hình tam giác ở góc tạo bởi thành trên và thành sau của họng mũi.

Đỉnh của VA khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết
vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi. Trên bề mặt VA được
phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp.
Về bào thai học, VA được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kì và khi
sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần
lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh. VA to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến
sau 6 - 7 tuổi, để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và
các chất kích thích trong thức ăn và không khí. Sau đó ở đa số trường hợp, VA
thoái triển dần và trước dậy thì thường teo nhỏ lại.
 Hệ thống mạch máu và thần kinh của VA
Động mạch nuôi dưỡng VA: là Động mạch hầu lên, Động mạch khẩu
cái lên (nhánh họng của động mạch hàm), động mạch ống chân bướm. Nhánh
Amiđan của động mạch mặt cũng góp phần cấp máu cho VA
Tĩnh mạch của VA: đổ vào đám rối họng, thông với đám rối bướm và
tất cả đổ vào tĩnh mặt, sau đó đổ vào mạch cảnh trong
Thần kinh của VA: đi từ đám rối họng.
Hệ thống bạch huyết của VA: thuộc hệ thống bạch huyết sau họng và
hạch góc hàm.


14

Hình 1.5. Amiđan vòm ( VA )
1.2.3. Chức năng sinh lý của Amiđan và VA: [28]
Amiđan và VA có vai trò chìa khoá trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên
chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và
đường miệng.
* Miễn dịch học của Amiđan và VA:
Hoạt động miễn dịch của amiđan mạnh nhất ở độ tuổi 3 - 10 tuổi
(Richardson 1999). Đến tuổi 60 giảm đáng kể các lympho B có Ig ở trong tất

cả các nang Amiđan, đồng thời các tế bào nhánh giảm dần theo tuổi, chỉ có sự
thay đổi tổng thể các lympho T là rất ít.
VA đã hình thành đầy đủ ngay từ khi sinh ra, phát triển tối đa trong thời
kỳ từ 1 – 6 tuổi, sau đó nhỏ dần và teo đi ở tuổi dậy thì.
Sự đáp ứng miễn dịch của Amiđan và VA diễn ra qua 2 bước:
Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt Amiđan, VA ở biểu mô
lympho ở các hốc.
Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang.
Sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô amiđan là
rất cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amiđan (Beak Kevold and al.
1999). Sự đáp ứng miễn dịch đặc hiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả
năng của mô amiđan khi nó còn lành mạnh, không bị tổn thương.


15

* Các hình thái bệnh lý miễn dịch của Amiđan và VA:
Viêm sinh lý: Amiđan và VA khoẻ mạnh là nơi các tế bào lympho chịu
kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào
theo khí thở và thức ăn. Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên tục.
Surjam (1987) gọi đó là "trạng thái viêm sinh lý" của amiđan.
Viêm thực sự, cắt bỏ Amiđan và nạo VA : Quá trình viêm thực sự xảy ra
nếu hoạt tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô Amiđan và VA vượt
quá khả năng bảo vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lympho
được hoạt hoá. Đặc biệt trong trường hợp viêm tái đi tái lại nhiều lần hoặc
viêm mạn tính kéo dài. Phẫu thuật cắt Amiđan, nạo VA là cách tiếp cận điều
trị hợp lý (Ying 1988).
1.3. SINH BỆNH HỌC VIÊM AMIĐAN VÀ VA:
1.3.1. Sinh lý bệnh học viêm Amiđan và VA:
Amiđan và VA là những tổ chức bạch huyết, có nhiều tế bào bạch cầu.

Nhiệm vụ của chúng là nhận diện vi khuẩn khi có mặt và tiêu diệt vi khuẩn
khi tái xâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng
bạch huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn. Tất cả vi
khuẩn từ mũi, miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này.[1]
Không khí chứa vi khuẩn vào mũi hoặc vào miệng phải đi qua VA hoặc
Amiđan, vi khuẩn sẽ bám vào VA, Amiđan, các tế bào bạch cầu chờ sẵn sẽ bắt
vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra kháng thể. Kháng thể này
được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng mũi
họng và chống lại vi khuẩn khi tái nhiễm.
Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA, Amiđan hay bị viêm,
nhưng thường là viêm nhẹ. Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn
ngập quá nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ VA, Amiđan. Lúc này bạch cầu không đủ
sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám lại và cư trú , sinh sôi nẩy nở và gây
viêm bệnh lý.


16

Đối với VA viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cản
không khí ra vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi. Lượng nước có ở mũi không thoát
hơi ra được, đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi
trong. Nếu tình trạng bệnh kéo dài vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành
vi khuẩn gây bệnh, nước mũi trong trở thành nước mũi đục, mũi mủ màu
vàng hoặc xanh.Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ vòi tai, gây viêm tai tiết
dịch. Do vị trí của VA nằm dưới nền sọ, sự quá phát của nó đến một mức độ
nào đó sẽ ảnh hưởng tới sự thông khí và bài tiết của mũi cũng như sự dẫn lưu
thông khí của tai giữa . Một khi VA quá phát sẽ keó theo sự biến đổi vi sinh
cư trú trong đó, làm mất cân bằng hệ vi sinh trong họng mũi theo chiều
hướng tăng lên các nhóm vi sinh có tiềm năng gây bệnh. Thêm nữa , khi VA
quá phát và xuất hiện sự mất cân bằng vi sinh dẫn đến sự biến đổi bề mặt

niêm mạc, biểu mô trụ lông chuyển có xu hướng chuyển đổi thành biểu mô
vảy và hậu quả là ứ trệ hoạt động lông chuyển càng góp phần làm VA to bệnh
lý [1]. Ngoài ra , do việc lạm dụng sử dụng kháng sinh tràn lan hiện nay cũng
góp phần làm thay đổi môi trường hệ vi sinh họng mũi.
VA quá phát còn có thể làm hẹp họng, bít tắc lỗ thông vòi nhĩ, gây viêm
tai tiết dịch và các biến chứng như viêm mũi, xoang, thanh quản, phế quản.
Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiều năm
chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém, răng hàm trên mọc
lởm chởm. Cằm có vẻ nhô ra và to hơn. Đó là vẻ mặt đặc trưng của trẻ viêm
VA [1].
Đối với Amiđan, khi viêm kéo dài thể tích của amidan tăng lên, amiđan
phì đại tiến dần vào đường giữa, gây cản trở đường ăn và đường thở. Bệnh
nhân có thể rối loạn hô hấp (ngủ ngáy hoặc có hội chứng ngừng thở khi ngủ)
rối loạn phát âm (nói giọng khàn) hoặc rối loạn nuốt (nuốt khó). Hiện tượng
viêm tái đi tại lại nhiều lần làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và cuộc sống của


17

người lớn cũng như ở trẻ em, trẻ chậm lớn, xanh xao, mệt mỏi. Để giải quyết
những Amiđan viêm mạn tính đa phần phải phẫu thuật cắt Amiđan viêm.
Ngoài ra amiđan viêm mạn tính sau nhiều lần tái phát có thể trở thành
dạng xơ teo, thể này thường gặp ở người lớn. Amiđan nhỏ, mặt gồ gề, lỗ chỗ
hoặc chằng chịt xơ trắng, màu đỏ sẫm trụ trước, trụ sau dầy, amiđan mất vẻ
mềm mại bình thường ấn vào có thể thấy mủ ở các hốc chảy ra.
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý viêm Amiđan và VA có chỉ định phẫu
thuật
1.3.2.1. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý viêm Amiđan có chỉ định phẫu thuật:
* Triệu chứng cơ năng
Ở trẻ nhỏ, triệu chứng cơ năng không được rõ rệt lắm. Trẻ không khó nuốt.

Ở trẻ lớn hơn, thường có hơi thở hôi, nuốt vướng, đau họng tái lại nhiều lần.
Triệu chứng khó thở khi amiđan thật to và lúc nằm ngủ.
Đôi khi bệnh nhân ho khan từng cơn về đêm.
* Triệu chứng toàn thân:
Trẻ thường hay có những đợt viêm cấp, sốt cao. Sau sốt trẻ thường mệt
nhọc, ăn uống kém.
Một số trường hợp triệu chứng toàn thân nghèo nàn, bệnh nhân có
những đợt sốt vô cớ, hoặc những đợt đau mình, đau khớp.
* Triệu chứng thực thể:
Hai amiđan thường to, trong loại có cuống, hai amiđan nhô ra eo họng
và gần như che hết lối vào họng. Mặt amiđan khá nhẵn, màu hồng, các hốc có
chứa đựng một ít bã đậu. Amiđan có thể cứng hoặc mềm.
Trong trường hợp Amiđan viêm mạn tính xơ teo cần phải khám thật kỹ,
nên dùng móc để vén trụ hoặc thăm dò các khe của Amiđan.
Bệnh tích có thể rõ rệt, mắt thường cũng nhìn thấy, trên mặt của Amiđan
có những chấm trắng, đó là những lỗ thoát của các khe. Khi chúng ta ấn nhẹ vào


18

Amiđan thì chất bã đậu thối sẽ phòi ra ở những lỗ đó. Ngoài ra bã đậu còn có thể
có chất dịch đục như mủ. Các trụ trước đỏ hơn niêm mạc xung quanh.
Đôi khi bệnh tích không được rõ rệt lắm vì trụ trước che đậy. Cần phải
vén trụ trước và đè vào amiđan mới thấy phòi chất bã đậu, chất này thường
khu trú trong khe lớn ở cực trên của amiđan.
Trong một số trường hợp miệng khe amiđan bị bịt kín bằng một lớp
niêm mạc nhẵn, chất bã đậu không thoát ra ngoài được, và hình thành
những kén nhỏ bằng hạt gạo nếp, màu vàng, hoặc màu trắng tùy theo bề
dày của niêm mạc che phủ.
- Phân độ quá phát Amiđan:

Mức độ quá phát của Amiđan dựa theo mức độ thu hẹp eo họng của
Brodsky, Leove và Stanievich
- Độ O: 2 amidan không ảnh hưởng tới đường thở
- Độ I: Amidan gây hẹp eo họng dưới 25%.
- Độ II: Amidan gây hẹp eo họng từ 25-50%
- Độ III: Amidan gây hẹp eo họng từ 50-75%
- Độ IV: Amidan gây hẹp eo họng ≥ 75%.

Hình 1.6: Các mức độ quá phát của amidan


19

1.3.2.2. Biểu hiện lâm sàng bệnh lý viêm VA có chỉ định phẫu thuật:
Viêm VA mạn tính là hiện tượng viêm quá phát, xơ hóa tổ chức VA sau
nhiều lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ nhỏ trong lứa tuổi từ 1 đến 6 tuổi. khi
nói đến viêm VA thường là Viêm VA gây ra hội chứng tắc mũi sau điển hình.
Ở trẻ em không có viêm VA cấp đơn thuần, mà nó nằm trong bệnh cảnh của
viêm mũi họng cấp. Cho nên khi nói viêm VA có nghĩa là viêm VA mạn.
Triệu chứng toàn thân:
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái phát hoặc viêm kéo
dài. Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác
thường
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.
Tối thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.
Trẻ chậm lớn.
Có thể sốt cao 38oC - 39oC, sốt khoảng 2-3 ngày
Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
Triệu chứng cơ năng:
 Hội chứng bít tắc đường thở:

- Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường
xuyên, sau lâu ngày khối VA quá to chèn vào cửa mũi sau gây ngạt thường
xuyên.
- Ngủ ngáy
- Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu.
- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
- Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể kéo dài hàng tháng
- Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm. Có thể ho kéo dài