BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI BÓC U CƠ LÀNH TÍNH THỰC QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Đức Huấn

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Phạm Đức Huấn
Nguyên Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Nguyên Chủ nhiệm bộ
môn Ngoại trường Đại học Y khoa Hà Nội. Nguyên trưởng khoa Phẫu thuật
Tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức. Người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi thực hiện,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Không những thế, thầy còn chỉ dạy tôi
nhiều điều hay lẽ phải trong cuộc sống.
Ths. Đoàn Trọng Tú
Trưởng khoa Ngoại Bụng II – Bệnh viện K. Người thầy, người anh đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và làm việc trong thời gian học Cao học.
Tôi xin cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y
Hà Nội.
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Ban lãnh đạo và toàn thể khoa Ngoại B Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện K
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội đồng
chấm luận văn, các thầy đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm
để đề tài được hoàn thiện hơn.
Ts Nguyễn Hoàng, Ths Đoàn Trọng Tú, Ths Hoàng Mạnh Thắng, Ths

Nguyễn Ngọc Quỳnh, Ths Nguyễn Minh Trọng những người đã và đang tận
tâm dạy bảo tôi không những về chuyên môn mà còn những điều tốt đẹp trọng
cuộc sống.


Cuối cùng, tôi xin cảm ơn :
Bố mẹ và gia đình đã dành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập và
hoàn thành luận văn.
Các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều
kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn.
Hà Nội, tháng 09 năm 2019

Nguyễn Văn Cương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Cương, bác sĩ cao học khoá 26, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Phạm Đức Huấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 05 tháng 09 năm 2019


Nguyễn Văn Cương


chữ viết tắt trong luận Văn
CLVT:

cắt lớp vi tính.

KMN:

không mở ngực

KPQ:

khí phế quản.

MBH:

mô bệnh học.

PP:

phơng pháp.

PT:

phẫu thuật.

RL:


rối loạn

SANS:

siêu âm nội soi.

TB:

trung bình.

th:

tháng.

TQ:

thực quản.

TV:

tử vong

GIST:

Gastrointestinal Stromal
Tumor

ESD:

Endoscopic Submucosal

Dissection

GPB:

giải phẫu bệnh

MC LC


ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Giải phẫu thực quản.................................................................................3
1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản...........................................3
1.1.2. Liên quan của thực quản.................................................................4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối.....................................................7
1.2. Cấu trúc mô học của thành thực quản.......................................................9
1.3. Sinh lý thực quản....................................................................................10
1.4. Giải phẫu bệnh u cơ thực quản................................................................12
1.4.1. U cơ trơn lành tính:.......................................................................12
1.4.2. Sarcoma cơ trơn............................................................................12
1.4.3. U mô đệm dạ dày ruột...................................................................13
1.4.4. U tế bào hạt..................................................................................13
1.4.5. U mạch..........................................................................................14
1.4.6. U bạch mạch..................................................................................14
1.4.7. Sarcoma màng hoạt dịch...............................................................14
1.4.8. U mô đệm khác.............................................................................14
1.5. Chẩn đoán u cơ lành tính thực quản........................................................14
1.5.1. XQ ngực........................................................................................15
1.5.2. Chụp Baryt cản quang thực quản:.................................................15
1.5.3. Nội soi thực quản bằng ống mềm:.................................................15

1.5.4. Siêu âm nội soi..............................................................................17
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................19
1.6. Điều trị u cơ lành tính thực quản.............................................................19
1.6.1. Điều trị không phẫu thuật..............................................................20
1.6.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................21


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................22
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.....................................................................22
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu....................................................................22
2.2.3. Cách thu thập số liệu.....................................................................22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................22
2.4. Nội dung nghiên cứu..............................................................................23
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.............................................23
2.4.2. Kết quả điều trị u cơ lành tính thực quản bằng phẫu thuật nội soi25
2.5. Phương pháp xử lý số liệu......................................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................29
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................29
3.1.1. Giới................................................................................................29
3.1.2. Tuổi................................................................................................29
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ........................................................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng.........................................................30
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................30
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................31
3.3. Kết quả phẫu thuật..................................................................................34
3.3.1. Kết quả trong phẫu thuật...............................................................34

3.3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật..........................................................36
3.3.3. Chất lượng cuộc sống sau mổ.......................................................37
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................39
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................39


4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng........................................................39
4.3. Kết quả phẫu thuật..................................................................................45
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Yếu tố nguy cơ.............................................................................30

Bảng 3.2.

Triệu chứng lâm sàng..................................................................30

Bảng 3.3.

Tình trạng thể lực bệnh nhân trước mổ.......................................31

Bảng 3.4.


Kết quả xét nghiệm huyết học.....................................................31

Bảng 3.5.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa.......................................................31

Bảng 3.6.

Đặc điểm u qua SANS.................................................................32

Bảng 3.7.

Đặc điểm u qua SANS.................................................................33

Bảng 3.8.

Kích thước chiều dài u đo trên CT..............................................33

Bảng 3.9.

Kích thước chiều dày khối u đo trên CT.....................................33

Bảng 3.10. Kích thước khối u đo trên GPB.................................................34
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật....................................................................35
Bảng 3.12. Những yếu tố nguy cơ của rách niêm mạc thực quản.................35
Bảng 3.13. Thông tin hậu phẫu......................................................................36
Bảng 3.14. Lưu thông thực quản sau mổ.......................................................36
Bảng 3.15. Các biến chứng sau mổ................................................................37
Bảng 3.16. Tình trạng nuốt sau mổ................................................................37
Bảng 3.17. Khả năng làm việc trở lại.............................................................38

Bảng 3.18. Chất lượng cuộc sống..................................................................38
Bảng 4.1.

So sánh tần số xuất hiện của tổn thương dưới niêm mạc tại thực
quản với dạ dày/tá tràng..............................................................43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới................................................................29
Biều đồ 3.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu....................................................29
Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí u thực quản trên nội soi và CT.............................32
Biểu đồ 3.4. Các đường tiếp mổ......................................................................34


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan thực quản....................................................3
Hình 1.2: Các động mạch của thực quản.........................................................7
Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của thực quản.................................................9
Hình 1.4. Nội soi cho thấy niêm mạc nguyên vẹn bình thường nằm trên khối
u ở thực quản 1/3D........................................................................16
Hình 1.5. Tổn thương nằm ở vùng chuyển tiếp giữa thực quản – dạ dày với
niêm mạc bình thường...................................................................16
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi của thành thực quản, 1: lớp biểu mô phủ; 2: lớp
cơ niêm; 3: lớp dưới niêm mạc; 4: lớp cơ; 5: lớp vỏ ngoài; 6: ống
nội soi.............................................................................................17
Hình 1.7. Siêu âm nội soi của u cơ thực quản...............................................18
Hình 1.8. Hình ảnh u cơ thực quản đánh giá trên cắt lớp vi tính...................19



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các u lành tính thực quản hiếm gặp, chiếm ít hơn 1% tổng số u thực
quản nói chung. U cơ lành tính thực quản (leiomyoma) là loại phổ biến nhất
trong các khối u thực quản lành tính, chiếm 70 – 80%. U có tốc độ phát triển
tương đối chậm. Khả năng ung thư hóa của u cơ thực quản là rất nhỏ. Bệnh
thường gặp ở nam giới, độ tuổi dao dộng từ 20 đến 50 tuổi và vị trí u thường
nằm ở 2/3 dưới thực quản. Trước kia, chúng được phân loại đồng đều với các
khối u GIST nhưng ngày nay, nhờ sự phát triển của sinh phân tử miễn dịch đã
chỉ ra chúng là những thực thể khác nhau [1],[2],[3].
Các triệu chứng thường không đặc hiệu và kéo dài. Hầu hết chỉ có một tỷ
lệ nhỏ bệnh nhân có triệu chứng, trong đó nuốt vướng là triệu chứng phổ biến
nhất, tiếp theo là cảm giác khó chịu sau xương ức và đau ngực mơ hồ. Thông
thường khối u gây ra triệu chứng khi có đường kính lớn hơn 5 cm. Việc chẩn
đoán nhờ sự phối hợp giữa các phương tiện như là chụp thực quản baryt cản
quang, nội sọi thực quản ống mềm, siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính [2],
[4].
Về điều trị các khối u cơ lành tính thực quản chủ yếu là theo dõi định kỳ
đối với các khối u nhỏ, chưa có triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định với các
khối u có triệu chứng. Năm 1992, Bardini & Everitt là những người đầu tiên
thực hiện thành công bóc u cơ thực quản bằng phẫu thuật nội soi. Kể từ đó, nó
đã được thực hiện ngày càng nhiều và phẫu thuật noi soi cũng chỉ ra nhiều ưu
điểm như là ít xâm lấn, hạn chế gây tổn thương phổi, tránh sẹo, giảm thời gian
nằm viện,..[5],[6]
Tuy nhiên ở Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này một
cách hệ thống, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi



2

bóc u cơ lành tính thực quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u cơ lành tính thực quản
được phẫu thuật nội soi bóc u tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2016
đến 12/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bóc u cơ lành tính thực quản
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2016 đến 12/2018


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thực quản
1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản.
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá, nối hầu với dạ dầy. Miệng thực
quản nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn. Đầu dưới đổ vào bờ phải phình vị lớn gọi
là tâm vị.
Ở người lớn, chiều dài thực quản vào khoảng 25cm, đường kính trung
bình là 2 - 3 cm. Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia
đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị.
Từ trên xuống dưới, thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ
hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 – 6
cm, phần ngực dài 16 – 18 cm, phần bụng dài 2 – 3 cm. [7]

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan thực quản.



4

1.1.2. Liên quan của thực quản.
1.1.2.1. Phần thực quản cổ.
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng
nằm trong bao tạng.
 Liên quan trong bao tạng.
Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan
với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai
bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận
giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược.
Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang
tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.
 Liên quan ngoài bao tạng.
Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng
và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cột
sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm
ngoài thực quản. Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản. Ống
ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff. Nông nhất là
các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ
nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để
vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [8],
[9].
1.1.2.2. Phần thực quản ngực.
Phần ngực dài 16-18 cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, tạo ra trục tạng
của trung thất sau, có thể chia thành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quai
tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt sống ngực 4.
 Liên quan phía trước.



5

Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính là khí
quản, phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản - phổi, tim và màng ngoài tim.
Thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản. Trong khe thực quản - khí
quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Xuống thấp hơn, thực quản
bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Ở xa hơn trước khí quản là thân động
mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại thành
tĩnh mạch chủ trên. Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phế quản và
chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết. Xuống thấp hơn,
thực quản tiếp xúc với màng tim, tim. Dưới cùng, thực quản liên quan với
khoang mỡ Portal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra.
 Liên quan phía sau.
Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột
sống. Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủ
xuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống. Tĩnh mạch
đơn lớn đi lên, ở bên phải mặt trước cột sống, tới D4, D5 thì uốn cong ra
trước, tạo ra quai tĩnh mạch đơn đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch bán
đơn trên và dưới nằm trên bờ trái của cốt sống, đổ vào tĩnh mạch đơn lớn.
Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạch đơn lớn và động mạch chủ xuống, đến
nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff. Màng phổi trung thất tạo
ra hai túi cùng màng phổi.
 Liên quan bên trái.
Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với
quai động mạch chủ. Quai động mạch chủ bắt chéo trước thực quản và
chắn đường vào trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của thực quản.
Ở đây có thần kinh quặt ngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và
có những nhánh bên của quai động mạch chủ chi phối cho thực quản, khí



6

phế quản nên phẫu tích thực quản vùng này rất khó khăn và nguy hiểm.
Phía trên quai động mạch chủ, thực quản tiếp giáp với màng phổi trung
thất và nằm trong hố Poitier được tạo ra bởi động mạch dưới đòn, quai động
mạch chủ và cột sống mà Rezano mô tả là tam giác trên để cắt thực quản.
Dưới quai động mạch chủ, thần kinh X trái bắt chéo sau phế quản gốc
trái và động mạch phổi trái.
 Liên quan bên phải.
Bên phải, thực quản có mối liên quan đơn giản và ít nguy
hiểm hơn. Thực quản liên quan với quai tĩnh mạch đơn ở ngang D4. Quai
tĩnh mạch đơn đi ngang qua từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch
chủ trên.
Đoạn trên quai tĩnh mạch đơn, thực quản nằm ở hố của màng phổi trung
thất, liên quan với màng phổi trung thất. Thần kinh X phải đi xuống, chếch từ
trước ra sau để tới bờ phải thực quản. Đi kèm theo thần kinh X có chuỗi hạch
của khoang Barety bên phải của khí quản.
Đoạn dưới quai tĩnh mạch đơn, thực quản liên quan trực tiếp với màng phổi.
1.1.2.3. Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành.
Thực quản từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ thực quản của cơ hoành
cùng hai thân thần kinh X trước và dây X sau.
1.1.2.4. Phần thực quản bụng.
Thực quản đi từ ngực xuống đổ vào tâm vị dạ dày, thực quản bụng dài 35cm. Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt sau thực quản không có
phúc mạc, thực quản treo vào cơ hoành bởi 2 nếp phúc mạc. Mặt trước thực
quản có thân thần kinh X trước đi xuống và các nhánh mạch thực quản của
động mạch thực quản tâm phình vị trước đi lên.


7


Mặt sau thực quản tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ hoành và các dây
chằng hoành dạ dày. Bờ trái thực quản đối diện với bờ phải của phình vị lớn
để tạo ra góc His.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối.
1.1.3.1. Động mạch.

Hình 1.2: Các động mạch của thực quản.
Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ, thực quản được cấp máu
bởi động mạch giáp dưới.
Phần thực quản ngực dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ
động mạch: động mạch phế quản phải tách ra từ động mạch liên sườn một,
động mạch phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau


8

bên trái thực quản.
Phần thực quản bụng được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái,
nhánh thực quản tâm phình vị trước và sau của động mạch vị trái, nhánh tâm
vị thực quản của động mạch lách.
1.1.3.2. Tĩnh mạch.
Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, toả ra trên
thành thực quản 2 đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh
mạch cạnh thực quản.
Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giáp
dưới, tĩnh mạch đơn. Hai tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Một số
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch hoành dưới. Các tĩnh mạch đầu dưới thực quản
đổ về tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa.
1.1.3.3. Hệ bạch huyết.

 Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ.
- Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch
nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới.
- Ở ngực: các hạch cạnh khí phế quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản,
hạch sau của cuống phổi phải, hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản,
hạch nằm trước thực quản.
- Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch
thân tạng.
 Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được
dẫn về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong - dưới đòn (bên phải). Các hạch
cạnh phần thấp thực quản ngực đổ trực tiếp vào ống ngực hoặc vào bể
Pecquet qua các hạch tạng.


9

Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của thực quản.
1.1.3.4. Thần kinh
- Thần kinh X: hai dây thần kinh X tách ra các nhánh thực quản đi vào và
chi phối cho thực quản.
- Thần kinh giao cảm: thần kinh giao cảm là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch
ngực trên của chỗi hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản.
1.2. Cấu trúc mô học của thành thực quản
Lớp niêm mạc: Về mô học, trừ đoạn nằm trong khoang bụng, niêm mạc
thực quản thuộc loại biểu mô lát tầng, tế bào vảy không sừng hóa trong đó có
nguyên bào sắc tố. Lớp tế bào đáy chiếm khoảng 10-15% chiều dày niêm


10


mạc, các nhú mô liên kết cao khoảng 50-60% chiều cao của lớp biểu mô.
Ở vùng tiếp nối giữa thực quản và tâm vị dạ dày, có sự chuyển tiếp đột
ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị. Những thay
đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới thực quản chừng
1,5cm. Đường tiếp nối không đều lồi lõm như răng cưa được gọi là đường Z.
Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên là các
búi cơ riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa
và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có lớp cơ dọc và cơ vòng.
Lớp niêm mạc rộng trong đó có các tuyến dầy và tổ chức lympho nằm
trong mô liên kết lỏng lẻo. Các tuyến sắp xếp theo từng dãy dọc song song
với trục thực quản. Các tuyến thể hiện dạng túi, ống tiết nhầy và hình thành
các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô
trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản. Số lượng và cách phân
bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm
sulfat. Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống
dẫn tuyến. Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế
bào lympho.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần
giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả hai lớp hoàn toàn là cơ trơn.
Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi
mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các
tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như
ở dạ dày.
Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ trơn
dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành phần bền
chắc nhất trong khâu nối thực quản [10], [11].


11


1.3. Sinh lý thực quản
Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ miệng
xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột.
Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các nhu động. Dòng chảy ngược
được ngăn lại bởi hai cơ thắt thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng
mở tâm vị cũng phụ thuộc vào hai cơ thắt và góc Hiss.
Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt thực quản có một trương lực cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này 2-4cm. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt
thực trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống
bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự
giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi
qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản họng
bằng phản xạ khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản.
Nhu động thực quản: Nuốt tạo ra nhu động thực quản thông
qua trung tâm nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ họng qua
thân thực quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới. Có một sự phối hợp chặt
chẽ giữa vùng hạ họng, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân thực quản thông qua
cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên
một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu
động này lan với vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt,
nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống.
Cơ thắt dưới thực quản: Nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào
thực quản. Cơ thắt thực quản dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao
hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi


12


có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây,
kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt thực quản cho phép thức ăn đi
qua cơ thắt một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt
động của cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả
năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của các đầu mút thần kinh.
Góc Hiss: Khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến
với thành trong dạ dày. Các cột cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống
lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
1.4. Giải phẫu bệnh u cơ thực quản
1.4.1. U cơ trơn lành tính:
U cơ trơn thường nằm ở thực quản dưới cho đến thực quản giữa. U có
thể có dạng nốt tối thiểu nằm giới hạn trong thành thực quản tới u lớn nằm ở
thành thực quản xâm lấn trung thất, nhưng kích thước phần lớn là 1-3 cm. Mô
bệnh học u cơ trơn gồm các bó tế bào cơ trơn biệt hóa cao. Tế bào cơ trơn có
hình thoi với bào tương ưa acid, có thể có dạng tơ sợi, màng bào tương có
ranh giới rõ. Nhân tế bào hình thoi, tương đối đều nhau, tù hai đầu giống hình
ảnh điếu xì gà, chất nhiễm sắc mịn, có thể có một đến hai hạt nhân nhỏ. Các
tế bào u đứng thành bó, dải đan xen nhau. Một số u lớn có thể có vùng thoái
hóa bao gồm biến đổi kính hóa hoặc nhầy hóa., lắng đọng canxi, nang hóa
hoặc dị dản mỡ. Nhân chia không có hoặc hiếm gặp, điển hình là dưới 1 nhân
chia/ 50 vi trường độ phóng đại cao và không có hoại tử. Hóa mô miễn dịch u
điển hình dương tính với actin cơ trơn (smooth muscle actin – SMA),
caldesmon và desmin. U cơ trơn âm tính với KIT và DOG1, CD34, S100, tuy
nhiên u cơ trơn kích thước lớn có thể dương tính KIT và/ hoặc DOG1 nhưng
hiếm gặp [12], [13].
1.4.2. Sarcoma cơ trơn


13


Những u cơ trơn ác tính hiếm gặp ở thực quản. U ác tính có đặc điểm
biệt hóa cơ trơn nhưng có nhân không điển hình với nhân to nhỏ không đều,
màng nhân méo mó, chất nhiễm sắc thô, có thể có nhân quái, hoạt động nhân
chia mạnh, nhân chia không điển hình. Không giống GISTs, sarcoma cơ trơn
âm tính với KIT và DOG1, và thường dương tính mạnh với SMA. Sự bộc lộ
của Desmin thường gặp nhưng có thể mất trong u độ ác tính cao. Do hiếm gặp
nên các u này có thể gây nhầm lẫn với GISTs độ cao mà các dấu hiệu lâm
sàng khó xác định [12], [13].
1.4.3. U mô đệm dạ dày ruột (GIST)
Phần lớn các u GIST là u tế bào hình thoi. Tuy nhiên có khoảng 20-25%
là u có dạng biểu mô, trong đó có số lượng lớn các ca là thể hỗn hợp. Thành
phầnđặc biệt trong GISTs tế bào thoi bao gồm thể xơ hóa, những u nhỏ có thể
thấy canxi. Dưới típ song song – hốc hóa hay gặp nhất, bào gồm thành phần
mật độ tế bào cao sắp xếp lan tỏa, và thường có đặc điểm dạng sarcoma.
GISTs dạng biểu mô có thể xơ hóa, kém kết dính, mật độ tế bào cao, đôi khi
có thành phần giả nhú, nhân đa hình, đặc điểm của sarcoma như hoạt động
nhân chia và nhân chia không điển hình. Mô đệm nhầy có thể xuất hiện. Phần
lớn GISTs dương tính mạnh với KIT (CD117), có thể là bào tương, màng bào
tương, đôi khi quanh nhân dạng chấm. DOG1 là một dấu ấn nhạy và đặc hiệu.
Phần lớn GISTs tế bào thoi dương tính với CD34, trong khi dạng biểu mô bộc
lộ kém hơn. Một số GISTs dương tính với SMA, và rất hiếm u dương tính với
protein desmin, keratin (thường giới hạn với CK18) và S100 [12], [13].
1.4.4. U tế bào hạt
U tế bào hạt thường được phát hiện tình cờ khi nội soi thực quản dạ dày,
thường nằm ở thực quản dưới, trung bình <1cm. U có ranh giới không rõ bao
gồm các đám, đảo hoặc dạng xương sườn chia cách nhau bởi các bè collagen.
Tế bào u tròn, đa diện hoặc thoi dài nhẹ với màng tế bào khó phân biệt, có thể