Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ NNG HA CHNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU CủA Kĩ
THUậT
TIÊM thẩm phân NGOàI MàNG CứNG vùng
thắt lng Dới hớng dẫn cắt lớp vi tính

LUN VN THAC SI Y HOC

HA NễI 2019


Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ NNG HA CHNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU CủA Kĩ
THUậT
TIÊM thẩm phân NGOàI MàNG CứNG vùng
thắt lng Dới hớng dẫn cắt lớp vi tính
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

Mó s: 62720166

LUN VN THAC SI Y HOC

Ngi hng dn khoa hc
1. GS. TS. Pham Minh Thụng
2. TS. Pham Manh Cng

HA NễI 2019


DANH MỤC CHỮ CÁI VIÊT TẮT

AFSSAPS Hiệp hội an toàn về các chế phẩm y tế của Pháp
(Agence francaire de securité sanitaire des produits de santé)
BN

Bệnh nhân

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính


Cs

Cộng sư

CSC

Cột sống cô

CSTL

Cột sống thắt lưng

EDI

Tiêm ngoài màng cứng bằng Dexamethasone
(Epidural Dexamethasone Injection)

G

Gauge (đơn vị kích thước kim chọc)

NSAID

Các thuốc chống viêm non Steroid

ODI

Bộ câu hỏi về mức độ hạn chế hoạt động
(Owestry Disability Index)


SD

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation )

TVĐĐ

Thoát vị đĩa đệm

VAS

Thang điểm số học đánh giá mức độ đau
(Visual Analog Scale)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau cột sống kiểu rễ là bệnh lý có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng, trong

đó thoát vị và phình đĩa đệm là một trong các nguyên nhân chủ yếu gây đau
cột sống, chiếm tới 80% các trường hợp [1]. Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa
đệm (TVĐĐ) có kèm đau lưng hoặc không chiếm khoảng 11,5% tông số bệnh
nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê
1991-2000) [2]. Ở Mỹ ước tính tôn thất do bệnh lý TVĐĐ khoảng 21-27 tỉ
USD mỗi năm do sư mất khả năng sản xuất và tiền bồi thường. Tại Pháp, theo
Dechambenoit, tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng
lớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [3], [4]. Vì vậy việc chẩn
đoán và điều trị đau cột sống do TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất
quan trọng.
Về điều trị đau cột sống – đau kiểu rễ do TVĐĐ hiện nay có nhiều
phương pháp khác nhau. Điều trị nội khoa đơn thuần hoặc kết hợp vật lý trị
liệu và châm cứu tuy có hiệu quả nhưng bệnh dễ tái phát và kéo dài. Điều trị
phẫu thuật ngày càng có xu hướng gia tăng do giải quyết được nguyên nhân,
giảm đau nhanh tuy nhiên phương pháp này gây tôn thương nhiều cấu trúc giải
phẫu, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và tiền bạc của bệnh nhân, đồng thời vẫn có
các tỷ lệ biến chứng nhất định. Tiêm ngoài màng cứng bằng corticosteroid là một
trong các biện pháp điều trị bảo tồn đã được đề cập tới trong y văn thế giới từ
nhiều thập kỉ trước. Nhiều báo cáo đã khẳng định về hiệu quả lâm sàng cũng
như tính an toàn của phương pháp này. Hiện nay có 3 phương pháp tiêm chính
hay được sử dụng là: tiêm ngoài màng cứng, tiêm chọn lọc rễ thần kinh và
tiêm khớp mấu sau. Trong đó, tiêm khớp mấu sau được dùng trong trường hợp
đau lưng do thoái hoá khớp mấu sau hoặc do chấn thương, tiêm thẩm phân
chọn lọc rễ thần kinh chỉ định trong điều trị và chẩn đoán đau lưng, thắt lưng
cấp hoặc mãn tính kiểu rễ.


8

Tiêm giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho đau cột sống thứ phát

do hẹp ống sống, thoát vị đĩa đệm có hoặc không có triệu chứng đau kiểu rễ
hoặc đau không rõ nguyên nhân. Corticosteroid là nhân tố chống viêm mạnh me
và hoạt động để giảm viêm dây thần kinh, do đó nó phá vỡ vòng tròn bệnh lý giữa
viêm, sưng, và kích thích rễ thần kinh.
Với xu hướng mới của y học đang nghiêng về các can thiệp qua da không
phẫu thuật với các loại thuốc hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, đồng thời ở Việt Nam,
chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu sâu nào đánh giá về hiệu quả điều trị bệnh
nhân đau cột sống bằng tiêm dexamethasone ngoài màng cứng dưới hướng dẫn
của CLVT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm
đau của kĩ thuật tiêm thẩm phân ngoài màng cứng vùng thắt lưng dưới
hướng dẫn cắt lớp vi tính” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng tử ở bệnh nhân có

chỉ định tiêm thâm phân ngoài màng cứng vùng thắt lưng.
2. Đánh giá hiệu quả giảm đau của thẩm phân ngoài màng cứng thắt
lưng dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát triển của thủ thuật.
Tiêm ngoài màng cứng bằng steroid (ESIs) là một thủ thuật được sử
dụng trong mục đích điều trị đau. Nó có một lịch sử lâu đời .Lần đầu tiên thủ
thuật giảm đau bằng tiêm ngoài màng cứng được thưc hiện được cho là vào
năm 1885 được thưc hiện bởi nhà thần kinh học James Leonard Corning. Tuy
nhiên, tài liệu đầu tiên mô tả việc tiêm giảm đau ngoài màng cứng để điều trị
đau liên quan đến rễ thần kinh là vào năm 1901, khi Jean – Anthanase và
Ferdinand Cathelin tiêm cocain vào khe giữa các xương cùng để điều trị đau

hông cho bệnh nhân. Tuy nhiên, trong các thập kỉ tiếp theo, thuốc được sử
dụng còn chưa được thống nhất giữa các thầy thuốc. Và chính thức vào năm
1953, trường hợp đầu tiên được ghi nhận là tiêm ngoài màng cứng bằng
corticosteroid để điều trị đau rễ thắt lưng được thưc hiện bởi Lievre .
1.2. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống và ứng dụng.
1.2.1. Cột sống
Cột sống là cột trụ chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến
đỉnh xương cụt. Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, từ trên xuống
dưới: 7 đốt sống cô, 12 đốt sống ngưc, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng
và 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt. [5]


10

Hình 1.1. Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau [6]
1.2.2. Cột sống thắt lưng.
Cột sống thắt lưng cùng với xương chậu tạo sư liên tục với các chi dưới
giúp tham gia vào sư vận động. CSTL gồm nhiều đơn vị chức năng gọi là
đoạn vận động. Đoạn vận động gồm: 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên dưới và
1 ống sống.
Cấu tạo đốt sống thắt lưng: đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai
phần chính: Thân đốt ở phía trước, cung đốt ở phía sau.
+ Thân đốt: Là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao
và chiều dày (chiều trước-sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn.
+ Cung sống: Có hình móng ngưa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên
cuống. Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,


11


phía sau là lá cung. Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm
ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung
sống là ống tủy. Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn
thắt lưng.

Hình 1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lưng [5]
1.2.3. Đĩa đệm
1.2.3.1. Giải phẫu đĩa đệm
Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi
gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm. Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với
vòng xơ. Nó không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần
khi người càng lớn tuôi gây TVĐĐ.
Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi
mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu
nhất của vòng sợi, dễ bị phá vỡ gây thoát vị sau bên [7].


12

Hình 1.3. Đĩa đệm cột sống [7]
1.2.3.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống gây đau cột sống kiểu rễ.
Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sư liên kết chặt che giữa các thân
đốt sống, đóng vai trò hấp thụ chấn động và nâng đỡ trọng lượng của cơ thể
theo trục dọc của cột sống. Ngoài ra nó còn tham gia vào chức năng vận động
cột sống.
Khi đĩa đệm bình thường nếu có một tải trọng tác động lên cột sống theo
trục dọc thì nhân nhầy bẹt xuống, các vòng sợi phình ra. TVĐĐ là hậu quả của
quá trình thoái hóa, xảy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm
tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển
theo tuôi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt. TVĐĐ cột sống là tình

trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và
xảy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [8], [9].
Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy bị thoái hóa đầu tiên biểu hiện là
giảm thành phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm
tính đàn hồi co giãn và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy bị
thoái hóa mất khả năng hấp thụ lưc, dẫn đến thoái hóa vòng sợi. Vòng sợi
trở nên mỏng dễ đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các
độ dài khác nhau. Nếu sư căng phồng của nhân nhầy còn được duy trì ở
mức độ nào đó mà các vòng sợi đã đứt rách nhiều thì thoát vị nhân nhầy se


13

xẩy ra. Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt
quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Từ đó
se gây ra xung đột đĩa – rễ trên đường đi của dây thần kinh hoặc gây nên
hiện tượng viêm vô khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ thần kinh bị
viêm dẫn đến bệnh đau thần kinh [10].
Trong khi đau do cơ chế cơ học chèn ép được công nhận bởi nhiều tác
giả, một số lượng lớn nghiên cứu cũng chỉ ra dấu hiệu viêm quanh rễ thần
kinh (mô bệnh học sau phẫu thuật lấy đĩa đệm) ở vị trí xung đột đĩa – rễ là
một trong các nguyên nhân gây đau. Hình ảnh học cho thấy sư ứ trệ của tĩnh
mạch xung quanh vị trí màng tuỷ bị chèn ép và phù của rễ bị chèn ép so với
sư đồng tín hiệu của rễ ở bên đối diện [11]. Đau cũng được cho là có liên
quan tới các chất trung gian gây viêm như phospholipase A2, nitric oxide, và
prostaglandin E. Các chất trung gian này được tìm thấy trong chính nhân nhầy
đĩa đệm. Phospholipase A2 được tìm thấy với nồng độ cao tại các đĩa đệm bị
thoát vị. Các chất này hoạt động trên màng tế bào để giải phóng arachidonic
acid, một tiền thân của prostaglandins và leukotrienes, các hoạt chất này tiếp
tục thúc đẩy quá trình viêm. Ngoài ra, leukotriene B4 và thromboxane B2,

được tìm thấy như là hoạt chất gây kích thích viêm trưc tiếp [12].

Hình 1.4. Cơ chế đĩa đệm thoát vị gây chèn ép vào rễ thần kinh.[13]


14

Hình 1.5. Tương quan vị trí giải phẫu cảm giác da - vận động và rễ thần
kinh bị chèn ép vùng thắt lưng [14]
1.2.5. Mạch máu
Các động mạch cấp máu cho tuỷ sống:
Nguồn cấp máu cho tuỷ sống đến từ động mạch tuỷ trước và động mạch
tuỷ sau (nhánh của động mạch đốt sống) và từ các nhánh tuỷ của động mạch
phân đoạn (segmental arteries).
Hệ thống tĩnh mạch tuỷ sống và đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống
tĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh
mạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống thông thương với
nhau tạo các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài ống sống.


15

Hình 1.6. Mạch máu tuỷ trên cắt ngang đốt sống [15]
Việc nắm rõ giải phẫu và vị trí các động tĩnh mạch tuỷ là rất quan trọng
khi lập kế hoạch điều trị điện quang can thiệp cũng như các phương pháp
không xâm lấn, giúp giảm nguy cơ biến chứng nhồi máu sau thủ thuật.
1.2.6. Giải phẫu lỗ tiếp hợp và các khoang dịch tuỷ liên quan.
1.2.5.1. Lỗ tiếp hợp

Hình 1.7. Giải phẫu lỗ tiếp hợp [16]



16

Các thành phần trong lỗ tiếp hợp bao gồm các dây thần kinh sống được
tạo bởi rễ trước và rễ sau, hạch cạnh sống, một nhánh nhỏ của động mạch tuỷ
sống và một đám rối tĩnh mạch.. Sau khi tạo thành dây thần kinh sống (do rễ
trước và rễ sau hợp lại ở phía mặt bên của lỗ tiếp hợp), ngành sau của dây
thần kinh sống đi lên và chi phối khớp liên mấu. [18]
1.2.5.2. Các màng tuỷ và các khoang dịch tuỷ
Tuỷ sống được bảo vệ bởi ba lớp màng. Lớp ngoài cùng cứng nhất là
màng cứng bao phủ từ lỗ chẩm tới dưới mức đốt cùng S2, kéo dài dưới S2 tạo
các sợi cùng. Các màng cứng mở rộng hai bên bao phủ thần kinh sống khi
chúng đi ra khỏi ống sống và gắn sát vào xương ở lỗ tiếp hợp rồi liên tiếp với
bao dây thần kinh của các dây thần kinh ngoại biên.
Nằm bên trong màng cứng là màng nhện, nằm trong cùng là màng nuôi.
Các màng tủy tạo ra một số khoang trong ống sống, một trong số đó là
khoang thật và luôn luôn tồn tại, một số là các khoang tiềm năng, có thể mở
rộng để chứa dịch trong trường hợp bệnh lý hoặc can thiệp điều trị.
Khoang ngoài màng cứng: nằm ngoài màng cứng, giữa màng cứng và
mặt trong của ống tuỷ, lấp đầy bởi mỡ và đám rối tĩnh mạch màng cứng. Mất trở
kháng của không khí hoặc nước muối thường được sử dụng để xác định vị trí
của kim nằm đúng trong khoang ngoài màng cứng trong các thủ thuật tiêm
không dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh. Dây chằng vàng đóng vai trò quan
trọng trong hiện tượng mất sức cản, và nhiều biến thể giải phẫu khác nhau của
dây chằng vàng có thể dẫn tới một dương tính giả về vị trí của kim [19].
Khoang dưới màng cứng: nằm giữa màng cứng và màng nhện, là một
khoang tiềm năng. Trong quá trình tiến hành các thủ thuật liên quan tuỷ sống,
kim có thể đẩy màng nhện tách ra khỏi màng cứng thay vì xuyên qua màng
nhện, trong trường hợp này các chất tiêm vào có thể đi vào khoang dưới màng

cứng và giải thích mức độ thành công khác nhau của thủ thuật [20].


17

Khoang dưới nhện: nằm bên trong màng nhện, giữa màng nhện và màng
nuôi chứa dịch não tuỷ. Màng nhện và màng nuôi được gọi chung mà màng
tuỷ mềm (leptomeninges).
Như vậy có sư thông thương giữa lỗ tiếp hợp và khoang ngoài màng
cứng vì vậy tiêm thẩm phân vào vị trí này thuốc có thể lan vào khoang ngoài
màng cứng. Người ta cũng sử dụng lỗ tiếp hợp như là một đường vào trong
thủ thuật tiêm thẩm phân ngoài màng cứng.
Sư hiểu rõ về giải phẫu cột sống đặc biệt là các khoang, mạch máu là cần
thiết đối với các nhà can thiệp cột sống. Bất cứ ai trước khi thưc hiện thủ
thuật can thiệp đều phải hiểu rõ trước tiên về giải phẫu phức tạp vùng này
cũng như liên hệ những hình ảnh hai chiều thấy được trên chẩn đoán hình ảnh
với giải phẫu ba chiều trên bệnh nhân. Điều này giúp làm giảm thiểu các biến
chứng cũng như tăng khả năng thành công của thủ thuật.

Hình 1.8. Giải phẫu các màng tuỷ và liên quan vùng lỗ tiếp hợp [21]


18

Hình 1.9. Cắt dọc CHT chuỗi xung T1W cột sống thắt lưng [17].
(Khoang ngoài màng cứng được nhìn thấy tăng tín hiệu của mỡ)
1.3. Kiến thức chung về thoát vị đĩa đệm
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Thoát vị đĩa đệm gây nên các cơn đau thắt lưng với các triệu chứng
nhức, tê lan dọc từ thắt lưng xuống mông và chân khiến người bệnh rất khó

chịu, đau đớn.
Đau cột sống và đau rễ thần kinh là các triệu chứng nôi bật nhất của
bệnh. Đau thường tái phát nhiều lần, mỗi đợt kéo dài khoảng 1-2 tuần, sau đó
lại khỏi bệnh. Có khi đau âm ỉ nhưng thường đau dữ dội, đau tăng khi ho, hắt
hơi, cúi. Dần dần, đau trở nên thường xuyên, kéo dài hàng tháng nếu không
được điều trị.
Ngoài ra còn có cảm giác kiến bò, tê cóng, kim châm tương ứng với
vùng đau. Ðau, tê, mất cảm giác từng vùng ở mông, chân, bàn chân, trường
hợp nặng có thể bị liệt.


19

Ngoài ra bệnh nhân còn bị chế cử động cột sống như cúi ngửa, nghiêng
xoay. Khi rễ thần kinh bị tôn thương thần kinh tỏa bệnh nhân có thể không
nhấc được gót hay mũi chân. Dần dần xuất hiện teo cơ bên tôn thương. Nặng
hơn nữa, người bệnh thấy chân tê bì, mất cảm giác ở chân hay đại tiểu tiện
không kiểm soát được do rối loạn cơ tròn, rối loạn vận động hoặc thậm chí
liệt nửa người bên dưới
1.3.2. Các vị trí rễ thần kinh có thể bị chèn ép [13]
Ở bệnh nhân có triệu chứng của chèn ép rễ, có 4 vị trí cần nghiên cứu:
- Đĩa đệm: Đây là vị trí mà rễ thần kinh bị chèn ép hay gặp nhất. Thông thường
là do thoát vị đĩa đệm, hiếm khi gặp do hẹp ống sống.
- Rãnh bên
- Lỗ tiếp hợp: Hẹp vị trí này do thoái hoá khớp mấu sau, trượt đốt sống hoặc
do thoát vị đĩa đệm thể trong lỗ tiếp hợp thường một đĩa đệm tầng thấp thoát
vị di trú.
- Ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp, đôi khi do thoát vị thể ngoài lỗ tiếp hợp.

Hình 1.10. Các vị trí thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh [13]

1.3.3. Các thể thoát vị đĩa đệm
- Định nghĩa: thoát vị là sư dịch chuyển của các thành phần của đĩa đệm
có thể là nhân nhầy, một phần vòng xơ hoặt sụn ra vượt quá giới hạn của
khoang đĩa đệm gian đốt sống.


20

Hình 1.11. Đĩa đệm bình thường
- Phân loại:
+ Phình đĩa đệm – không được coi là thoát vị : phình ra đối xứng của
toàn bộ đĩa đệm hoặc phình lệch trục (trên 180º chu vi của đĩa đệm )

Hình 1.12. Phình toàn bộ và lệch trục của đĩa đệm
+ Thoát vi thể khu trú (< 90º đường chu vi đĩa đệm), diện rộng (90-180º)
+ Thoát vị thể đẩy: khi khoảng cách chân thoát vị nhỏ hơn đáy; thoát vị
thể lồi khi khoảng cách chân thoát vị lớn hơn đáy thoát vị.


21

Hình 1.13. Thoát vị thể lồi và thể đẩy
+ Thoát vị di trú : dịch chuyển xa hơn của thành phần đĩa đệm từ vị trí
thoát vị, có thể tách rời (hoàn toàn mất liên tục với đĩa đệm) hoặc không.

Hình 1.14. Thoát vị thể di trú
+ Thoát vị trên lát cắt ngang (axial):
•
•


Thể trung tâm: hiếm, do vị trí này dây chằng dọc sau dày
Thể cạnh trung tâm (bên): hay gặp nhất, do vị trí này dây chằng dọc sau

không dày
• Thể trong lỗ tiếp hợp: hiếm, chỉ khoảng 5-10%. Khi đĩa đệm thoát vị vào
vùng này thường bệnh nhân rất khó chịu do tại đây có một cấu trúc thần kinh
tinh tế gọi là hạch lưng của rễ thần kinh gây ra đau nghiêm trọng, đau thần
kinh toạ hoặc tôn thương các tế bào thần kinh nghiêm trọng.
• Thể ngoài lỗ tiếp hợp: hiếm gặp.


22

Hình 1.15. Các thể thoát vị đĩa đệm trên cắt ngang [13]

Hình 1.16. Hình ảnh TVĐĐ thể cạnh trung tâm [13].
(TVĐĐ L5-S1 trái chèn ép rễ S1 bên trái (mũi tên) trong rãnh bên, đĩa đệm
giảm tín hiệu trên T2W)

Hình 1.17. Hình ảnh TVĐĐ thể trong lỗ tiếp hợp có di trú lên trên (mũi
tên) [13]. (T2W cắt ngang và T1W cắt đứng dọc)


23

Hình 1.18. Hình ảnh TVĐĐ thể ngoài lỗ tiếp hợp (mũi tên xanh) [13].
(TVĐĐ L4-5, rễ thần kinh L4 bên trái bị đẩy ra phía sau do thoát vị (mũi
tên đỏ)
1.4. Tiêm ngoài màng cứng
1.4.1. Kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng

 Chỉ định: Đau thắt lưng kiểu rễ cấp tính hoặc mạn tính.
 Tiêm ngoài màng cứng: cho phép tập trung lượng lớn thuốc điều trị cũng

như lắng đọng chúng và lưu giữ chúng trong khoang ngoài màng cứng giúp rễ
thần kinh được tiếp xúc với thuốc trong một thời gian dài, tránh các tác dụng
không mong muốn của điều trị bằng Corticoid đường toàn thân [11]. Ngoài ra
một vài tác giả cũng đưa ra giả thuyết dòng chảy khi bơm thuốc giúp rửa trôi
các chất gây viêm cũng như giúp tăng khoảng cách giữa đĩa đệm – đốt sống
(nếu thuốc đi vào khoang ngoài màng cứng) giúp giảm xung đột.
Một nghiên cứu so sánh giữa tiêm ngoài màng cứng bằng corticoid và
saline cho thấy có hiệu quản giảm đau chân ngắn hạn (3-4 tuần) ở nhóm dùng
corticoid hơn là saline [22] và bupivacaine [23]. Không có hiệu quả lâu dài
hơn được đưa ra [24], [25]. Trong một số nghiên cứu gần đây [26] có hiệu quả
giảm đau chân ở bệnh nhân tiêm steroid sau 6 tuần và không có hiệu quả sau
3 tháng.
Bác sĩ có thể khuyến nghị một tiêm ngoài màng cứng như một điều trị bô


24

trợ trong điều trị bảo tồn, đặc biệt trong giai đoạn cấp của đau lưng – đau thần
kinh toạ [27]. Chỉ định trong đau lưng hoặc thắt lưng thứ phát do hẹp ống
sống, thoát vị đĩa đệm có hoặc không có triệu chứng đau kiểu rễ hoặc đau
lưng không rõ nguyên nhân.
Có 2 kĩ thuật tiêm ngoài màng cứng. (1) tiêm qua liên bản sống: mũi kim
se đi vào khoang ngoài màng cứng từ phía sau giống như là đặt catheter vào
khoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật sản khoa và (2) tiêm qua lỗ liên
hợp: mũi kim se đi qua lỗ liên hợp giữa 2 đốt sống nơi mà thần kinh sống chui
qua. Với tiêm NMC qua liên bản sống hầu như thuốc được giữ ở cùng sau của
tuỷ sống. Trong khi đó tiêm NMC qua lỗ liên hợp thuốc se vào gần các dây

thần kinh và các trung tâm rễ vùng cs lưng hơn (vị trí viêm) và có thể lan rộng
ra vùng bên và vùng trước của tuỷ sống, khoảng trống giữa dây thần kinh và
đĩa sống thoát vị. Các bác sĩ thường sử dụng tiêm qua lỗ liên hợp khi 1 rễ thần
kinh đơn độc bị ảnh hưởng bởi thoát vị đĩa đệm 1 bên đơn độc và sử dưng
tiêm qua bản liên đốt sống khi có vài rễ thần kinh ở 1 bên chân hoặc ở cả 2
bên chân như trong thoát vị thể trung tâm.
 Kĩ thuật tiêm:

- Sát khuẩn, trải săng
- Tiếp cận bằng một trong hai đường vào ( qua liên bản sống hoặc qua lỗ liên
hợp) và sử dụng chẩn đoán hình ảnh tại chỗ để xác định đầu kim, sử dụng
thuốc cản quang để khẳng định chính xác ở trong khoang ngoài màng cứng
- Tiêm thuốc gây tê và steroid.
- Tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh: máy CLVT hoặc chụp mạch. Các lát cắt CLVT
cung cấp hình ảnh giải phẫu, định hướng các bước thủ thuật, cũng như cung cấp
đường đi cưc kì cụ thể từ ngoài da, đo lường khoảng cách, độ sâu tới bao rễ hoặc
hạch thần kinh, góc kim [28], [29].
- Lưu ý: đường vào không chọc thẳng vào lỗ tiếp hợp mà tiêm ở mặt lưng và
bên để giữ khoảng cách với các mạch máu. Kiểm soát vị trí của kim : nên hút


25

kim chậm để tìm xem có máu trào ngược vào không, sau đó tiêm chất cản
quang để tìm tai biến chọc vào mạch máu [30].

Hình 1.19. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng
 Sử dụng thuốc:
•


Dexamethasone có tác dụng kéo dài. Thuốc tác dụng chống viêm mạnh, ít giữ
muối, tính an toàn cao. [31].
1.4.3. Các đặc tính dược động học của thuốc
Không có các nghiên cứu dược động học thưc hiện với dạng thuốc tiêm.
Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng hệ
thống. Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortisone gắn kết với protein huyết
thanh. Hydrocortison vượt qua được hàng rào rau thai. Hydrocortison được
chuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocortison và hydrocortisol, những chất này
được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp.
Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc với
phôi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể. Mặc dù không ghi
nhận trên ca lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát