Hiệu quả và sự đóng góp của
việc tạm ngưng/chấm dứt chăm sóc
lên tử vong trẻ sơ sinh
Lorayne Barton MD MPH
Joan E Hodgman MD
LAC+USC Medical Center Women’s & Children’s Hospital
of the Keck School of Medicine


Mục tiêu




Xác đònh đóng góp của việc tạm ngưng/chấm dứt chăm sóc
lên tử vong trẻ sơ sinh trong 10 năm tại khoa NICU tuyến
trung ương của bệnh viện chúng tôi: 1993-2002
Đánh giá các loại chăm sóc ở các trẻ đã tử vong theo các yếu tố sau:
 Cân nặng lúc sanh
 Tuổi thai
 Thời gian tử vong
 Năm tử vong


Tổng quan


Mặc dầu không thực hiện hay tạm ngưng chăm
sóc tích cực ngay sau sanh cho một số sơ sinh đã
được tiến hành trong khoảng 30 năm (có thể là
cả 1.000 năm), nhưng chỉ có một ít thông tin đã

được công bố về kết quả của những thực nghiệm
như thế trên tử vong ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi
trong vòng 3 thập kỷ qua.


Xem xét lại y văn của việc thực hành tạm
ngưng hay chấm dứt chăm sóc tại NICU


Duff & Campbell- NEJM - 1973






1615 trẻ nhũ nhi nhập khoa Hồi sức Sơ sinh (YaleNew Haven) – trong 30 tháng.
299 đã tử vong
Được chia làm 2 nhóm


Nhóm 1
256 (86%)
Tử vong khi được chăm sóc toàn bộ










Hô hấp
Sanh cực non
Bệnh lý tim
Đa dò tật
Khác

Tổng cộng



108
60
42
14
32



256







42.2 %

23.4 %
16.4 %
5.5 %
12.5 %
100 %


Nhóm 2
43 (14%)
Tạm ngưng / Không chăm sóc lúc đầu



Đa dò tật
Trisomy
Tim phổi
Thoát vò màng tủy-tủy sống
Dò tật hệ TK TW khác
H/C ruột ngắn



Tổng cộng











15
8
8
7
3
2

34.9 %
18.6 %
18.6 %
16.3 %
7.0 %
4.6 %



43

100.0 %










Tổng quan y văn của việc thực hành tạm
ngưng hay chấm dứt chăm sóc tại NICU


1993 - Hazelbroek, và cộng sự - Journal of Ped. Surg.
 Đánh giá phẩu thuật sơ sinh - Rotterdam, Netherlands
 529 ca nhập viện/4 năm, 52 tử vong






28 do bệnh lý nền
24 do tạm ngưng hay chấm dứt chăm sóc

Kết luận: đây là một vấn đề khó tranh luận nhưng là
một phần quan trọng cần đặt ra tai khoa ICU trong việc
chăm sóc và dạy học.


Đạo đức y khoa – Quan điểm cá nhân



1994- Doyal & Wilsher; Archives of Dis. Child.
Hình thành ý nghóa đạo đức của đònh nghóa
pháp y vềà những mối quan tâm nhiều nhất quyền con người.







1. Các tình huống được xét để chấm dứt chăm sóc.
2. Các tình huống sẽ dẫn đến chậm phát triển nặng
3. Các tình huống làm hạn chế nhận thức hay không
có khả năng tự chăm sóc cơ thể được
4. Các tình huống mà trạng thái thần kinh còn tốt
nhưng có khuynh hướng cơ thể tàn phế nặng


Xem xét lại y văn của việc thực hành tạm
ngưng hay chấm dứt chăm sóc tại NICU


Wall & Partridge - Pediatrics, 1997
 1609 trẻ nhập khoa NICU tại UCSF (San
Francisco) trong 3 năm
 165 tử vong
108 TH được chấm dứt chăm sóc (65%)
 13 TH không có sự chăm sóc ban đầu (8%)
 44 TH được chăm sóc tích cực đến khi tử vong (27%)



Tổng quan y văn (tt)







Trong 121 ca có 90 (74%) tử vong do CW & CNI
được thông báo đang trong tình trạng đe dọa hay
việc điều trò được đánh giá là không hiệu qủa.
Chất lượng cuộc sống là một trong những lý do đưa
ra để hạn chế sự chăm sóc: 62 ca (51%)
Chất lượng cuộc sống là lý do duy nhất để hạn chế
việc điều trò: 28 ca (23%)


LAC+USC CHÍNH SÁCH/THỰC HÀNH
-10NĂM


Chính sách trong nữa giai đoạn đầu - (1993-1997)


Hồi sức thường qui cho trẻ có CNLS ≥ 450 g vàtuổi thai ≥ 23 tuần

Chính sách trong nữa giai đoạn sau (1998-2002)






Không hồi sức thường qui cho trẻ CNLS < 500 g và tuổi thai < 24

tuần
Hồi sức thường qui cho trẻ có CNLS ≥ 600 g và tuổi thao ≥ 25 tuần
Trẻ với CNLS từ 500-599 g và tuổi thai 24-25 tuần là khoảng tranh
luận và việc quyết đònh dựa trên xem xét giữa mong muốn của cha
mẹ và tình trạng của trẻ.


LAC+USC CHÍNH SÁCH – CHÍNH THỨC- 1997


Đại cương








Sự quyết đònh dựa trên mối quan tâm nhiều nhất về đứa
trẻ của cha mẹ hay người đại diện của đứa trẻ

Trừ khi không đủ điều kiện về mặt pháp lý , cha mẹ là
yếu tố quyết đònh cho đứa con nhỏ của họ
Cha mẹ phải được thông báo đầy đủ về chẩn đoán, tiên
lượng và các yếu tố nguy cơ cũng như lợi ích của việc
điều trò.
Khi chưa có sự thống nhất thì việc hồi sức và điều trò vẫn
được thực hiện để duy trì sự sống cho đến khi vấn đề
được giải quyết.



LAC+USC CHÍNH SÁCH


Hướng dẫn cho chăm sóc trẻ tại phòng sanh








BS Nhi và BS Sản nên hội ý càng sớm càng tốt.
Không có khả năng sống ở trẻ < 24 tuần và < 500 g
Trẻ được đánh giá là không có khả năng sống do
sanh non thì không nên hồi sức.
Hồi sức thích hợp cho tất cả các trẻ trừ khi trẻ trong
tình trạng không thích hợp cho sự tồn tại.
Bất kỳ trẻ nào có nhòp tim, nhòp thở gắng sức hay cử
động tự ý đều cho là trẻ sanh sống và phải được
nhập vào NICU.


LAC+USC CHÍNH SÁCH – CHÍNH THỨC- 1997


Chăm sóc tại phòng sơ sinh









Phải thực hiện tất cả mọi biện pháp điều trò mà được đánh
giá là có hiệu quả
Các đề nghò điều trò nên dựa vào sự đánh giá thường xuyên
tình trạng của trẻ.
Điều trò hổ trợ có thể được chỉ đònh dựa vào tình trạng của
trẻ, và phải được thảo luận với cha mẹ bé trước khi thực
hiện
Có thể tạm ngưng chăm sóc nếu việc điều trò được cho là
không hiêu quả.


CÁC LÝ DO CHO SỰ THAY ĐỔI
QUYẾT ĐỊNH




Chúng tôi xem xét lại dự hậu sau 2 năm của 24
trẻ  600g còn sống (tổng số 104 trẻ), trong
khoảng 5 năm từ 1994-1998 của tất cả các trẻ
sanh tại bệnh viện.

Dự hậu thì tồi tệ.



Dự hậu trẻ ≤ 600g, sanh từ 1994-1998
LAC+USC BV Phụ sản. Sau 2 năm theo dõi








14 trẻ có phát triển tâm thần vận động không thể kiểm
chứng với MDI/PDI, 8 trẻ trong số đó bò mù. 5 trẻ khi
kiểm tra bò bất thường với cả hai MDI/PDI; 1 trẻ bất
thường với PDI, bất thường với MDI, 1 trẻ bình thường với
Gesell lúc 1 năm, nhưng không theo dõi tiếp được sau 2
năm; không có thông tin lúc 1
Bệnh lý thần kinh – thông nối VP - 29%
Có vấn đề về bú - 57%
Mở dạ dày ra da - 29%
Bệnh phổi mạn tính - 100%


CÁC LOẠI CHĂM SÓC


CNI - (không chăm sóc lúc khởi đầu) dành cho
những trẻ có các dò tật bẩm sinh gây tử vong
hay trẻ sanh cực non– nếu trẻ còn sống sau

vài phút thì áp dụng các biện pháp chăm sóc
thuận lợi tại phòng sơ sinh.


CÁC LOẠI CHĂM SÓC


CW - (chấm dứt chăm sóc) dành cho trẻ được
đánh giá là sẽ tử vong hay việc chăm sóc
được cho là không có hiệu quả, hoặc trẻ
không đáp ứng với hồi sức.


CÁC LOẠI CHĂM SÓC


TC - (chăm sóc toàn bộ) trẻ được chăm sóc
cho đến lúc tử vong - (tất cả trẻ này đều
không có chấm dứt sự chăm sóc).


Nguyên nhân tử vong – Đònh nghóa


ELBW – Tất cả trẻ < 500g & một vài trẻ < 600 g mà
không xác đònh được nguyên nhân gây tử vong.



CA – Bất thường bẩm sinh ≥ 500 g




PREM & COMP – tất cả những tình huống khác liên
quan đến sanh non; nhiễm trùng, IVH, RDS, NEC



KHÁC – các nguyên nhân không liên quan đến các tình
huống nêu trên như ngạt, phù thai nhi không do miễn
dòch.


Liên quan tuổi thai với tỷ lệ sống 50%
tại Mỹ


1960’s

30-31 tuần



1980’s

26-27 tuần



2000


24 tuần


Các loại chăm sóc ở trẻ SS đã tử vong
n= 380


CNI

43%



CW

28%



TC 28%


Caùc loaïi chaêm soùc trong 10 naêm
50
40
30
20
10
0

CNI

CW

TC


Các nguyên nhân gây tử vong trong
các loại chăm sóc
60

CNI

50

CW

40

TC

30
20
10
0

ELBW

CA


PREM &
COMP

OTHER


Yếu tố cân nặng khi sanh trong
các loại chăm sóc
80

<500 g

70

500-999 g

60

≥1000

50
40
30
20
10
0

CNI

CW


TC